Curs

Cancerul
gastric
 EPIDEMIOLOGIE

Cancerul gastric (CG) reprezinta a doua cauza

de deces prin cancer in lume (12,1% din
totalitatea deceselor prin cancer) si a doua sau
a treia neoplazie ca frecventa.

 ETIOLOGIE
Principalii factori asociati cu risc crescut de CG sunt:
nutritionali
- consumul scazut de grasimi si proteine
- consumul de carne sau peste sarat
- consumul crescut de nitrati
- dieta saraca in vitaminele A si C
de mediu
- preparare insuficienta a mncarii
- lipsa refrigerarii
- dieta hidrica saraca
- profesie: industria cauciucului, mine de carbuni
- fumatul
! alcoolul nu a demonstrat o relatie cauzala cu aparitia CG
 ETIOLOGIE
sociali
- conditie socio-economica precara
iatrogeni
- interventii chirurgicale anterioare pe stomac,
in special pentru ulcer gastric.
! tipul interventiei nu influenteaza riscul relativ
infectiosi
- Helicobacter pylori este detectat in 90% dintre
neoplaziile gastrice de tip intestinal, in 32% din
leziunile de tip difuz si in limfomul gastric.
 ETIOLOGIE
genetici
- anomalii ale genei p53, observate in > 60% din CG
-
alterarea genei APC in >50% dintre adenocarcinoamele
bine diferentiate
- amplificarea oncogenei c-met in CG avansat .

leziuni premaligne
- gastrita cronica atrofica sau hipertrofica (boala Mnetrier)

- anemia pernicioasa
- indivizi cu grup sangvin AII (CG predominant de tip
infiltrativ, mai rar exofitic)
- metaplazia intestinala (80% din piesele de rezectie in
Japonia)
 HISTOLOGIE

90-95% adenocarcinoame

5% leiomiosarcoame, limfoame, tumori

carcinoide, carcinoame

2-3% GIST (tumorile gastro-intestinale

stromale)
 TOPOGRAFIE

Localizarea cancerelor la nivelul stomacului

este distala in 40% din cazuri, proximala in

35% din cazuri si la nivelul corpului gastric in
25% din cazuri.
 HISTOLOGIE
Recomandare ESMO 2005:

Diagnosticul de cancer gastric trebuie

bazat pe biopsia gastroscopica /
chirurgicala, iar histologia se va formula
in acord cu clasificarea OMS.
 DIAGNOSTIC
Examen clinic
astenie, paloare
dureri minime (jena, disconfort) epigastrice si/sau
abdominale
disfagie (CG cardial)
pierdere ponderala, anorexie/satietate precoce
(linita plastica)
eructatii,varsaturi (CG antral)
hematemeza (10-15%), melena/hemoragii oculte in
materiile fecale
masa tumorala palpabila in epigastru
adenopatie metastatica supraclaviculara stnga
(semnul Virchow-Troisier)
 INVESTIGATII PARACLINICE
Probe biologice

- anemie hipocroma hiposideremica

- anemie Biermer

- markeri tumorali (ACE, AFP, CA19.9)

 INVESTIGATII PARACLINICE
Examen endoscopic
- Gastrofibroscopia
- prezenta tumorii de diferite aspecte (vegetanta, ulcerata,
linita plastica)
- tumorile submucoase infiltrative sau extensia
extramurala la nivelul nervilor vagi pot fi detectate prin
alterari functionale (peristaltism anormal, scaderea
distensibilitatii peretilor gastrici, tulburarea functiei pilorice)
- Ecografia endoscopica (sonde de 7.5-12 MHz) complementara
examenului CT
- extensia in profunzime
- statusul ganglionilor regionali, perigastrici
 INVESTIGATII PARACLINICE
Imagistica

-radiografia abdominala cu substanta de contrast:

- leziuni de 5-10 mm):
- pierderea mobilitatii peretelui gastric
- defecte de umplere (imagini lacunare)
- alterari ale mucoasei cu imagine de ulceratie si/sau zona extinsa de
rigiditate a peretelui gastric (linita plastica)

- tomografia computerizata (torace, abdomen, pelvis)

- extensia tumorii primare
- implicarea ganglionilor limfatici regionali
- metastaze la distanta

- scintigrafia osoasa - metastaze osoase ?

- pacienti simptomatici, cu dureri osoase sugestive
- asimptomatici, dar cu valori crescute ale fosfatazei alcaline
 INVESTIGATII PARACLINICE
Chirurgia exploratorie
- laparoscopia (asociata sau nu cu ecografia laparoscopica)
- detecteaza metastazele oculte hepatice sau
peritoneale
- permite o stadializare cu o acuratete mai mare (este
complementara evaluarii CT)

- laparotomia exploratorie determina extensia bolii cu mult

mai mare exactitate dect examinarea CT.
 De retinut!

Ulcerele persistente refractare la

tratament trebuie prompt evaluate

radiologic (examen baritat) sau

endoscopic !
Clasificarea stadiala TNM AJCC/UICC 2002 (editia a 6-a) a CG
T (tumora primara)

Tx tumora primara nu poate fi evidentiata

To fara evidentierea tumorii primare
Tis carcinom in situ (tumora intraepiteliala, fara invazia laminei propria)
T1 tumora invadeaza lamina propria sau submucoasa
T2 tumora invadeaza stratul muscular sau subseros
T2a tumora invadeaza muscularis propria
T2b tumora invadeaza subseroasa
T3 tumora invadeaza seroasa viscerala peritoneala
T4 tumora invadeaza structurile adiacente (splina, colonul transvers,
ficatul, diafragmul, pancreasul, peretele abdominal, glanda suprarenala,
rinichiul, ansele intestinului subtire, retroperitoneul)
Clasificarea stadiala TNM AJCC/UICC 2002 (editia a 6-a) a CG
N (adenopatiile loco-regionale)

Nx ganglionii regionali nu pot fi evidentiati

No fara metastaze in ganglionii regionali
N1 metastaze in 1-6 ganglioni limfatici regionali
N2 metastaze in 7-15 ganglioni limfatici regionali
N3 metastaze in mai mult de 15 ganglioni regionali

ganglionii regionali sunt cei situati de-a lungul marii si micii curburi, arterei
gastrice stngi, hepatice comune, splenice, celiace, si ganglionii
hepatoduodenali. Alte adenopatii intraabdominale (retropancreatice,
mezenterice, paraaortice) sunt clasificate drept metastaze la distanta. )
Clasificarea stadiala TNM AJCC/UICC 2002 (editia a 6-a) a CG

M (metastazele la distanta)
Mx nu se evidentiaza metastaze la distanta
Mo fara metastaze la distanta
M1 metastaze la distanta prezente
 GRUPAREA PE STADII
Stadiul 0 Tis No Mo
Stadiul IA T1 No Mo
Stadiul IB T1 N1 Mo
T2a/b No Mo
Stadiul II T1 N2 Mo
T2 N1 Mo
T3 No Mo
Stadiul IIIA T2a/b N2 Mo
T3 N1 Mo
T4 No Mo
Stadiul IIIB T3 N2 Mo
Stadiul IV T4 N1-3 Mo
T1-3 N3 Mo
Orice T Orice N M1
 PROGNOSTIC

Supravietuirea la 5 ani in CG local avansate este

redusa la 5-15%, in ciuda eforturilor constante de
ameliorare diagnostica si terapeutica.
Circa 20% dintre pacienti se prezinta cu boala
rezecabila.
Riscul de recidiva loco-regionala sau la distanta este
mai mare de 80%, chiar dupa gastrectomia curativa
 PROGNOSTIC

Factorii asociati cu prognostic nefavorabil sunt:

vrsta avansata
localizarea proximala
pierderea ponderala >10%
aspectul de linnitus plastica
grad histologic scazut (G3-4)
invadarea a >4 ganglioni limfatici
tumori aneuploide (flowcitometrie)

infiltrarea peretelui gastric (invazia sau nu a seroasei)

prezenta metastazelor ganglionare
 PRINCIPII DE TRATAMENT
CHIRURGIA
Tratamentul chirurgical este
unica solutie cu intentie curativa.

Obiectivele tratamentului chirurgical

-confirmarea rezecabilitatii,
-rezectia extinsa,
-stadializarea patologica ct mai corecta,
-refacerea continuitatii tubului digestiv si a
functiei gastro-intestinale.
 APRECIEREA POSIBILITATILOR DE REZECTIE

Laparoscopia
in cazul tumorilor nerezecabile, laparoscopia
reduce morbiditatea, timpul de spitalizare si
costurile de diagnostic.

Echografia laparoscopica reuseste sa identifice

leziunile cu risc crescut de recidiva (T3-4), care
necesita tratament chimioterapic neoadjuvant.
 EXTENSIA REZECTIEI

Limita de siguranta oncologica = 5 cm

Gastrectomia subtotala este preferata celei totale, care
nu aduce nici un beneficiu pentru supravietuire si este
grevata de o morbiditate ridicata.

Gastrectomia totala in:

(a) cancerul treimii superioare (proximale) a stomacului
(b) infiltrarea tumorala difuza sau tumora de corp
gastric cu extensie pna la 6 cm spre cardia sau pilor
+ rezectie esofag inferior + omentectomie
 EXTENSIA LIMFADENECTOMIEI

Trebuie excizati cel putin 15 ganglioni limfatici

Limfodisectie D1 - adenopatiile paracardiale si
perigastrice
Limfodisectie D2 - limfadenectomia include lanturile
limfatice situate de-a lungul arterelor celiace, gastrica
stnga, splenica si hepatica

Limfodisectia D1 este acceptata; se recomanda

limfadenectomie D2 fara splenectomie si
pancreatectomie distala.
 Rezectia organelor adiacente

In complicatii:
-ocluzii,
-perforatii in cavitatea peritoneala
-penetrarea in organele vecine.

Splenectomia nu este indicata de rutina datorita ratei

crescute a complicatiilor ulterioare, cu exceptia extensiei
tumorale directe
 Tratamentul chirurgical paliativ

Indicatiile chirurgiei paliative sunt:

durerea, hemoragia, disfagia si
ocluzia.

Tehnica operatorie consta in
rezectia gastrica paliativa sau by-
pass-ul intestinal.

 Tratamentul loco-regional:
Radioterapia
Radioterapia adjuvanta
Carcinomul gastric este relativ rezistent la
radioterapie (RT).
Radioterapia poate scadea rata recidivelor locale
dar nu amelioreaza supravietuirea ca modalitate
unica postoperatorie. RT postoperatorie poate fi
preconizata la pacientii care nu sunt candidati
pentru chimioterapie.
.
 Radioterapia paliativa

La pacientii cu recidiva locala / metastaze,

se utilizeaza uneori doze moderate de RT
externa, mai degraba in scopul paliatiei
simptomelor dect al ameliorarii
supravietuirii.
 Tratamentul sistemic
Chimioterapia
5 fluorouracil (5- FU)
Singur (monochimioterapie)
sau in asocieri de citostatice
(polichimioterapie)
Chimioterapia intraperitoneala

Intraoperator sau

perfuzie peritoneala

hipertermica continua
 GHID ESMO 2008

Chimioterapie preoperatorie

Chirurgie

Chimioterapie postoperatorie
Tratamentul bolii metastatice

Chimioterapie paliativa
 Tratamentul bolii recidivate

Chimioterapie paliativa

Terapie laser endoscopica leziuni

obstructive

Radioterapie paliativa
 Monitorizare
Nu exista dovezi care sa arate ca monitorizarea
intensiva conduce la ameliorarea prognosticului.

In caz de simptomatologie sugestiva:

-anamneza,
-examinare fizica
-analize sanguine.

Evaluarile imagistice sunt indicate in cazul

pacientilor candidati pentru
chimioterapie/radioterapie paliativa