Istoria naturală a cancerelor:

cancerogeneza
Prevenţia cancerelor

Lucian Miron
Catedra Oncologie., UMF “GR.T. Popa” Iasi
 Cuprins

 Etiopatogeneza cancerelor: cancerogeneza prin agenţi fizici,

biologici şi chimici.

 Fazele carcinogenezei: iniţiere, promoţie şi progresie tumorală

 Genetica cancerului: oncogene, gene supresoare de tumori, genele

de reparare a ADN

 Prevenţia primară in cancer

 Carcinogeneza

 Carcinogeneza este definită ca procesul multistadial prin care o celulă

normală dobândeşte proprietăţi ce permit dezvoltarea fenotipului malign,
ca rezultat al interacţiunilor multiple între factori exogeni şi endogeni
(genetici, hormonali, imunologici, metabolici).

 Carcinogen poate fi definit ca un agent a cărui administrare la animalele de

experienţă determină o incidenţă semnificativ crescută statistic a
neoplaziilor, de unul sau mai multe tipuri histologice, faţă de animalele
neexpuse

 Carcinogeneza umană poate fi împărţtă în trei mari categorii:

- carcinogeni fizici;
- carcinogeni biologici;
- carcinogeni chimici.
 Fenotipul malign
Autonomia faţă de semnalele de creştere

Reducerea sensibilităţii Independenţa faţă de

la apoptoză semnalele inhibitorii

Cancer

Dezvoltarea şi
menţinerea unei Invazia şi
vascularizaţii tumorale metastazarea
(angiogeneză)

Potenţial nelimitat de creştere

Adapted from Hanahan, et al. Cell 2000

Hanahan & Weinberg: „HALLMARKS of cancer: the NEXT generation”. Cell, 2011
Cele 6 „capacități definitorii ale celulelor maligne”
au rezistat la „proba timpului” și
permit înțelegerea logică a complexității cancerelor
Capacități noi

Reprogramarea Eludarea distrugerii

metabolismului energetic imune

Instabilitate genomică Inflamația

și mutații ce promovează tumora

Fenomene favorizante
5
 “Lecţiile” epidemiologiei

 2 aspecte sunt relevate de epidemiologie:

- Cancerele nu sunt distribuite întâmplător; factori măsurabili

influenţează distribuţia cancerelor în populaţii

- Cauzalitatea cancerelor este multifactorială- factorii exogeni şi

endogeni contribuie la dezvoltarea cancerelor
 Factori carcinogeni

Factori de risc contributori la inciden ţa cancerelor umane:

 Alimentaţie (35%) variatii 10-70%
 Fumat (30%)
 Factori legaţi de comportamentul sexual ( 7%)
 Factori infecţioşi (11%-20%)
 Factori ocupaţionali (4%)
 Factori geografici (3%)
 Poluarea atmosferică (2%)
 Aditivi alimentari (<1%)
 Medicamente (1%)
 Produşi industriali (1%)
 Necunoscuţi (?)
 Principiile carcinogenezei
 Carcinogeneza este un proces multistadial, în fiecare etapă cu
numeroase evenimente genetice

 PRINCIPII:

- Există o variabilitate individuală între indivizi privind răspunsul la

expunerea de carcinogeni

- Expunerea la carcinogeni este difuză, afectând suprafeţe (epitelii) mari

care vor fi predispuse la carcinogeneză în sedii multiple, având ca rezultat
posibilitatea apariţiei unor cancere multiple (teoria „carcinogenezei în
câmp” – descrisă iniţial în 1950, pentru cancerele sferei ORL)
 Carcinogeneza -principii

 Carcinogeneza umană poate fi împărţtă în trei mari categorii:

- carcinogeni fizici;
- carcinogeni biologici;
- carcinogeni chimici.
 PRINCIPII:

- Există o variabilitate individuală între indivizi privind răspunsul la

expunerea de carcinogeni

- Expunerea la carcinogeni este difuză, afectând suprafeţe (epitelii) mari

care vor fi predispuse la carcinogeneză în sedii multiple, având ca rezultat
posibilitatea apariţiei unor cancere multiple (teoria „carcinogenezei în
câmp” – descrisă iniţial în 1950, pentru cancerele sferei ORL)
 Carcinogeneza

 Carcinogenii fizici (3-5%): - radiaţii ionizante

- radiaţiile solare (UV)
- fibre minerale: azbest şi erionit

 Carcinogeneza virală (15%-20%)

 Carcinogeneza chimica (65%)

I. Factorii fizici (3-5%)
Radiații ionizante
 Radiaţile ionoizante- bomba atomică

Un “ The life Spann Study” 80 000 supravieţuitorii ai bomei atomice a

relevat 3 importante concluzii:

1. Leucemiile sunt cele mai frecvente cancere induse de radiaţii

( la 4 ani), apoi tumorile solide x2 la 50 de ani)
2. Vârsta este un factor de risc important, copii sunt cei mai afectaţi
3. Riscul de cancer creşte liniar cu doza de iradiere primită

Ex. Persoană de 30 de ani iradiată prezintă risc de cancer de 47%

până la vârsta de 70 de ani.
 Radiaţii ionizante

Radiatiile ionizante sunt definite ca acele forme de propagare a energiei in mediu, radiatii
cu energie suficientă pentru a ioniza moleculele prin deplasarea electronilor din atomi

A. Electromagnetice ( wave):
radiaţiile X sau fotonii
radiaţii gamma-Ϫ
B. Particulate formează radiaţii ionizante.
 electroni - radiaţii beta sunt facicole de electroni
 protoni,
 α-particles
 neutrons şi ioni de carbon prinn interacţiune cu nucleii atomilor cărora le cedează energia,
aceste radiaţii produc protoni de recul, particule alfa şi fragmente nucleare grele ce vor ioniza materia
 Radiaţii ionzante- mecanism de acţiune

A. Acţiune directă-generarea de electroni cu rupturi monocatenare (SSB) sau dublu-

catenare (DSB), deleţii şi translocaţi
DNA → [DNA+ + e_ ] → DNA• (efect direct)

B. Acţiune indirectă prin interacţiunea cu molecula de apă şi formarea de radicali

liberi oxidativi:
H2O → H2 +O2
H2O →e→ -OH →e→ H2O2→O2- →e→02 ( ROS)
radical hidroxil peroxid hidrogen radical superoxid
Aceşti radicali (ROS) determină leziuni ale ADN: deleţia primară, translocaţii,
inversarea secvenţelor ADN (efectul de radiobioliză a apei)
H₂o →[ H2O+ + e-] →•OH + ADN→ADN• + H2O (efect indirect)
Radioliza apei este schematizata prin urmatoarea
ecuaţie:

H₂o →H2, H2O2, eaq- , H• ,OH•, HO2• , OH⁻, H3O

Acest fenomen are loc in 10⁻8 secunde dupa absorbtia energiei radiante.
Cantitatea de radicali liberi formati depinde de natura radiatiei si de tipul
ţesutului parcurs
Radicalii liberi formați prin radioliza apei sunt foarte reactivi capabili
să produca suplimentar deteriorarea ADN-ului, pe lângă deteriorarea
produsa in mod direct prin absorbția directă de energie a ADN. Acest
mecanism este menționat ca " acțiunea indirectă” a radiațiilor, pentru a o
distinge de " acțiunea directa a radiației. " . In cazul iradierii cu radiatie
gamma ponderea celor doua efecte este egala, in timp ce in urma iradierii
cu neutroni va predomina efectul direct.
Calea directa si calea indirecta de actiune a radiatiilor ionizante sunt
schematizate in ecuatiile de mai jos :
ADN → [ADN+ + e_ ] → ADN• (efect direct)
H₂o →[ H2O+ + e-] →•OH + ADN→ADN• + H2O (efect indirect)
Mecanisme de acţiune asupra ADN
 Types of DNA damage and repair

Type of Single- Double- Bulky O6-

damage: adducts alkylguanine
strand strand
breaks breaks Insertions
& deletions
(SSBs) (DSBs)

Mismatch
repair

Repair Base Recombinational

Nucleotide- Direct
pathway: excision repair excision reversal
repair repair

HR NHEJ
Poly
Repair ADP
enzymes: ATM DNA-PK XP, MSH2, AGT
Ribose poly- MLH1
Polymer BRCA
merases
ase
Leziuni ADN post radioterapie
 Single strand  Double strand
breaks breaks

 Pr Y.-J.
STRUCTURA ADN

http://www.mun.ca/bi
ology/desmid/brian/B
IOL2250/Week_Two
/1GeneW2b.html

20
 STRUCTURA ADN
 ADN-ul - două catene
polipeptidice, antiparalele
 “scheletul” glucido-fosforic
 Legături
fosfodiesterice
 Polaritatea legăturilor
este 5’ spre 3’
 Complementaritatea
bazelor azotate
 A-T
 G -C
 legăturile de hidrogen
 2 per A = T
http://www.scritube.com">INFORMATIA GENETICA: ADN, ARN SI SINTEZA
 3 per G C PROTEINELOR (NOTIUNI DE GENETICA MOLECULARA)</a>

21
 Radiatii ionizante- rupturi ADN
 Alterarea secvenţei ADN = mutaţie,
 Mutaţiile pot fi: subtile o bază înlocuieşte pe alta ( tranziţii- o purină cu
purină, sau transversii o purină cu pirimidină), sau grosire: translocaţii,
deleţii, rupturi cromozomale, inserţii tranziţii şi transversii
 5-10% din mutaţii conduc la cancer
Carcinogenii sunt mutageni !
 Leziunile directe ale ADN induse de radiaţiile ionizante sunt: deleţia primară,
translocaţia, inversiunea secvenţelor de ADN, rupturi cromozomiale cu defecte de
reparare, sau amplificarea secvenţelor de ADN (mecanisme de activare a
oncogenelor).

 Aceste mutaţii pot afecta gene de control al sintezei ADN sau reparării ADN,
inducând instabilitate genică, iar aceasta, la rândul său la creşterea probabilităţii
erorilor în replicarea ADN în cursul ciclurilor subsecvente. Aceasta are ca finalitate
modificări în expresia oncogenelor sau activarea genelor supresoare tumoral.
Evenimentele finale sunt activarea protoncogenelor şi/sau inactivarea GST
Efectul carcinogenezei radice este dependentă
de vârstă
 Inducerea cancerului prin radiaţii este dependent de vârstă.

Exemple: iradierea gl. mamare în timpul adolescenti şi 20 de ani este mai

frecvent asociata cu cancer de san decat după varsta de 40 de ani.

Distribuția după vârstă de radiații cancere radioinduse

 similar la modelul incidenta natural apărute.

Există o relație intre doza și inducerea cancerului. Acest lucru se datorează probabil
cantitatea de deteriorarea ADN-ului sunt cauzate; la doze mai mici, celulele pot
supravietui în timp ce la doze mai mari, mutatii letale domina
 Radiaţiile solare (UV)

 Lumina UV pot fi clasificate în trei tipuri, în funcție de lungimea de

undă:
- UVC cu lungimi de undă cuprinse 240 - 290 nm,
- UVB variind de 290 - 320 nm, - cea mai cancerigenă
- UVA cuprinse între 320 și 400 nm.
UVC nu este în lumina soarelui, care ajunge pe pământ, pentru că este
rapid absorbit de atmosfera terestră.
UVB pare a fi în primul rând responsabil pentru inducerea cancerului
de piele dupa expunerea la soare.
 Determină mutaţii directe ale ADN-ului mediată de UVB.
În pilea umană penetrarea este superficială, mai puţin de
1 mm în profunzime.
 Lumina UV- în special UVB!

 A) Efectul direct al UVB and UVC este mediat determină apariţia

mutaţilor de tip dimerizare pirimidinelor (ciclobutan- pirimidină şi
pirimidin-pirimidonă); formarea dimerului de pirimidină crează o îndoire
a helixului ADN şi ADN-polimeraza nu mai poate citi configuraţia ADN şi
polimeraza include un reziduu “A” dimerii de ciclobutan-pirimidină
reprezintă 80% din mutaţiile UVB.

 Cel mai important dimerul ciclobutan-pirimidină (fotoprodus 6-4)

 B) Efecte indirect prin specii oxidative şi imunosupresie acţiune asupra
celulelor Langerhans
Melanomul malign
 Rolul azbestului şi erionit
Azbestul este un grup complex de fibre minerale naturale de siliciu, fiecare cu
structură unică, compoziţie şi reactivitate chimică diferite. Cele două subgrupe
distincte principale de fibre sunt chrisotil (serpentinate, lungi) şi amfiboli (scurte,
drepte).

 Efect direct “stres oxidativ”- majoritatea acestor efecte sunt datorate proceselor
oxido-reductive (având ca suport ionii de fier din structura chimică a fibrelor de
azbest), care eliberează radicali liberi de oxigen (ROS=) reactivi’= induce leziuni
ale ADN (inclusiv mutaţii tip DSB şi deleţii ale crs. 1p, 3p, 6q, 9q, 13q, 15 şi 22q),
perturbă mitoza şi segregarea cromozomilor inactivarea unor GST cu rol crucial
în controlul ciclului celular şi apoptozei, fie activarea de protooncogene ( fos, jun,
met, fra-1); acestea stimulează proliferarea celulelor mezoteliale prin mecanisme
auto-/paracrine ce implică supraproducţia factorilor de creştere tisulari: factor de
necroză tumorală alfa (TNFα), factor de creştere epidermal (EGF), plachetar
(PDGF), hepatocitic (HGF), keratinocitic (KGF) etc. GENERAREA DE ROS

 Efectul indirect: ca rezultat a fagocitozei fibrelor de azbest şi eliberării de

citokine, cu inducerea unui răspuns inflamator.
Inflamaţia poate la rândul său facilita creşterea, selecţia clonală şi expansiunea
celulelor cu mutaţii, precum şi angiogeneza
 Tipuri de azbest

Serpentine Amphibole
(93% of commercial use) (7% of commercial use)
Actinolite, Amosite, Anthophyllite,
Chrysotile Crocidolite, Richterite, Tremolite
Factori de risc

• Asbestos is a generic term for a group of six mineral

silicates
• Asbestos fibers are:
• Very strong
• Highly flexible
• Resistant to breakdown by acid, alkali,
water, heat, and flame
• Non-biodegradable
• Environmentally persistent
Factori de risc
• Azbestul
• ROS
• Secreţie de TNFα> activare NFκB (nuclear factor kappa-
light-chain-enhancer of activated B cells ) > supravieţuire
după mutageneză
• Sinteză de AP1 (transcription factor activator protein 1)–
stimularea proliferării şi favorizarea fenotipului malign
• Cocarcinogen: SV40 = inductor al AP1
 II. Carcinogeneza biologică (15%)

Virusuri cancerogene: 15-20% din cancere

 Virusuri ADN:
 Papillomavirusuri [HPV]: col uterin, orofaringe, cancere anale
 Epstein-Barr virus [EBV] : limfom malign Burkitt,
 hepatitis B virus [HBV]- hepatocarcinomul
 Herpes virus - Sarcomul [KSHV]
 Virusuri ARN:
 Retroviridae:
 human T-lymphotropic virus (HTLV)
 human immunodeficiency virus (HIV)
 Flaviviridae
 hepatitis C virus (HCV)
 Helicobacter pylori
 Human Papillomavirus (HPV)

 70 de tipuri distincte genetic de HPV, din care 150 sunt

cancerigene: 16,18, 33,34, 44
Unele tipuri (de exemplu, 1, 2, 4, și 7) provoca papiloamelor
scuamoase benigne (negi) la om
 Geneza a mai multor tipuri de cancer:
carcinom cu celule scuamoase de col uterin
regiunea ano-genitala
cancer oropharyngian și cancer laringian
E6 și E7 spori degradarea p53, provocând un bloc in apoptoza
și scăderea activității de inhibitor ciclului celular p21. E7
asociază cu P21 si impiedica inhibarea acesteia a ciclin
Structura genomului HPV
 Carcinogeneza HPV

Efectul de proteine ​HPV E6 si E7 pe ciclului celular. E6 și E7 spori degradarea p53,

provocând un bloc în apoptoza și a scăzut activitatea inhibitorului ciclului celular p21. E7
asociază cu p21 si previne sa de inhibare a complexului Cyclin/CDK4; E7 se poate lega la
RB, restricție eliminarea ciclului celular.Efectul net al HPV E6 si E7 proteine ​este de a
bloca apoptoza și înlăturarea restrictionări la proliferarea celulelor
(see Fig. 7-29). (Modified from Münger K, Howley PM: Human papillomavirus
immortalization and transformation functions. Virus Research 89: 213-228, 2002.)
Oncogene HPVmutagene prin inserţie
Genomul HPV
Cancerul de col uterin
Epstein-Barr Virus

Ilustrarea schemei prin

care EBV induce limfomul
Burkitt.
 [TITLE]

Presented By Philip James Johnson, MD at 2013 ASCO Annual Meeting

Virusul hepatiei B
Ciclul HBV
 Virusul hepatitei B- mutageneza inserţională

 HBV este un hepadnvirus - Virionul const[ne ADN dublu spiral

3,5kb cu anvelopa lipidică. Genomul conţine 4 gene:
- Gena C – “ core protein”= HBc
- gens P- codifică ADN polimeraza
- gena S- codifică antigenul de suprafaţă (AgHBs)
- gena X codifică proteina X cu funcţie necaracterizată- inserţie
mutaţională integrarea în genom şi dereglarea genelor endogene→
instabilitate genomică tinte posibile: gena telomerase revers
transcriptase (TERT) şi MLL4 gene.
HBx este o secvenţă de 115 aa un acid pleiotropic transcritor- in
citoplasma activează”în cascadă” expresia a factorilor transcriptori
NF-κB, NF AP şi AP1 dereglând mai multe procese celulare precum
proliferarea celulară şi apoptoza şi alte căi de semnal.
HBV lucrează in cooperare cu aflatoxina cre este un carcinogen chimic
 [TITLE]

Presented By Philip James Johnson, MD at 2013 ASCO Annual Meeting

 Virusul hepatitei C

 HCV este un retrovirus cu un singur lanţ de ARN care NU se

integrează în genomul gazdei
 Carcinogeneza HCV este determinată de procesul inflamator cronic
indus de distrugerea celulară şi fibroza hepatică
 Activarea căile de semnal precum p38, MAPK şi NF-κB care
elibează alte citokinne şi alterarea apoptozei. Alte activări de căi
biologice prin inflamaţie includ proteinele non structurale de tipNS3
şi NSSA ce acţionează prin stres oxidativ.
 Un rol direct ?- in cooperare cu HCB- core protein E1 şi E2+
sttatoza in absenţa procesului inflamator
 [TITLE]

Presented By Philip James Johnson, MD at 2013 ASCO Annual Meeting

 [TITLE]

Presented By Philip James Johnson, MD at 2013 ASCO Annual Meeting

 Participarea inflamaţiei cronice in cancer

Factorii asociaţi cu inflamaţia cronică determină efecte promotoare asociate cu

inflamaţia cronică, imunitatea şi efecte antitumorale. Citokine: TNF, IL-1, IL-6, IL-8,
IL-17 si VVEGF, STT-3, NF-kB, HIF, beta catenina/Wnt. Colita, bronsita, hepatita,
bronsita.
 Hepatocarcinogeneza- un proces multistadial
HCC

Hepatitis C Dysplastic Nodules

Hepatitis B
Ethanol
NASH Liver Cirrhosis
Cholestatic

Normal liver
 Carcinogeneza hepatica

 Procesul inflamator cronic- inflamatia cronică ca răspuns la obezitatea care

iniţiază sindromul metabolic si stimulează progresia de la statoză la
sindromul non achoolic fatty disease (NAFLD)
 TNF activează proto-oncogene precum NF-κB, JNK, mTOR şi kinase de
semnal extracelular.
 IL-6 extercită efecte proliferative şi antiapoptotice prin activarea STAT3.
[TITLE]
Hepatocarcinogeneza
 Mecanismul
oncogenezei
retrovirusurilor

Ciclul de replicare retrovirale începe atunci când glicoproteine ​retrovirale plic se leaga de receptorii
specifici celulare si medieze fuziune a membranelor celulare virale și, ca rezultat eliberarea de
capsida virale în celulă.Retrovirale ARN genomului este apoi neacoperite, inversa transcrise în o
copie ADN dublu catenar, și integrate în genomul celulei gazdă, în cazul în care acesta își are
reședința ca un provirus. Transcrierea rezultatelor provirusuri în producerea de ARN viral, care pot fi
traduse in proteine ​virale. Aceste proteine ​virale împacheta, apoi ARN-ului viral genomice în virioni
infectiosi, care sunt eliberate din celula. (Caracteristici generale comune de retrovirusuri sunt
ilustrate, există variații ale proceselor de teze de retrovirusuri între diferite.)
Carcinogeneza indusă de ARN virusuri
 Mecanismele carcinogenezei virale
 Virusul poate provoca modificări directe oncogenetic de numeroase
mecanisme, inclusiv următoarele:

 - activarea de protooncogene→oncogene în celula normală;

  -inhibarea gena supresoare funcție care afectează modificările
epigenetice, de exemplu, de metilare cauzând inhibarea
transcriptiei;
  - consolidarea deteriorarării ADN-ului - care acționează sinergic cu
cu mutaţiile iie, induse de radiaţii
- apoptoza inhibarea celulelor deteriorate;
interfereze cu mecanismele de repararea ADN-ului;
• rezistent la gazdă ale organismului mecanismelor imune efectoare
 Helicobacter pylori

 Carcinoame gastrice şi limfoame gastrice

Tratamentul infecției cu H. pylori cu rezultate antibiotice in regresie a
limfomului, în cele mai multe cazuri
Tulpinile de boala cauzatoare de conţin o "insulă de patogenitate" care
conține cagA (gena citotoxina asociat A), gena și un sistem secretorie, care
injecteaza proteine ​cagA în celulele gazdă
O altă genă asociată cu virulenta este Vaca, care codifica o toxina care
cauzeaza vacuolizare celulară şi apoptoza.
 Infecția este asociată cu adenocarcinoame gastrice de tip intestinal, printr-o
secvență care implică gastrite cronice, atrofie multifocala cu secreția de
acid gastric mai mic, metaplazie intestinală, displazie, si carcinom
III. Carcinogeneza chimică (65%)
 Carcinogenii chimic - clasificare

Varitate de substanţe carcinogene clasificate 113 agenti în 10 grupe:

 Hidrocarburile policiclice aromatice (PAH)
 Aminele aromatice
 Nitrozaminele şi nitrozamidele
 Azo coloranţii
 Compuşii hidrazo şi azoxi
 Carbamaţii
 Compuşii halogenaţi
 Produşii naturali
 Carcinogeni inorganici
 Compuşi diverşi ( agenţii alkilanţi, aldehide, fenolii)
Acesti compusi au capacitatea de a fi sau deveni electronofilici (avizi de eletroni) care interacţionează
cu grupările nuclofilice ( bogate în electroni) precum ADN şi proteine formând fie aducţi covalenţi
fie leziuni oxidative.
Aceste tipuri de leziuni ADN, dacă nu sunt reparate înainte de următorul ciclu de replicare a ADN
determină erori de replicare ADN şi fixarea leziunii ca substituţie nuclotidică. Dacă compuşii reactivi
electronofilici lezează proteine celulare –cheie rezultă citotoxicitatea şi moartea celulară necrotică
sau determină o reacţie inflamatorie a micromediului care suţine proliferearea şi supravieţuirea
celulelor iniţiate.
Substanţele chimice: aminele heterociclice
Diol epoxide
 Metabolismul carcinogenilor

Activare și detoxificare prin 2 căi:

ETAPA I: Faza I „oxidare, reductiva si hidrolitica –(„activare metabolică”)- prin
enzime de fază I care catalizează hiodroxilarea/oxidarea atomilor de carbon,
nitrogen şi atomii de sulfur (cum ar fi mono-oxigenases, oxidazelor, reductases,
dehidrogenases, și esterazele) HEPATIC prin intermediul Citocromului P450.
Cel mai importanta component al fazei I sistemul enzimatic este citocromul P450
mono-oxigenase CYP) – CYP A1 o superfamilie constând din formarea de
hemoproteine care catalizează oxidarea de atomi de carbon, azot și sulf.
Oxidarea prin P 450 enzimele pot produce fie compusi electrophili instabi
(epoxizi) sau compuși stabili hidroxilaţi care pot servi ca substraturi pentru
enzimele de conjugare apoi transferază. CYP1A2 demonmstrează expresie
variabilă.
FAZA II: faza a II- „de CONJUGARE” (detoxifierea a compusilor oxidanţi, polari
din faza I). Produce compusi inactivi care se pot elimina biliar si renal. Enzime
precum: UDP-glucuronozil, sulfontransferaes, metiltransferaza, glutatione S-
transferazele și acetiltransferazele care catalizează conjugarea metaboliţilor sau
conjugaţii instabili astfel încât produsele lor pot fi excretate . Ex: aflatoxina B1
Fazele carcinogenezei
 Faza I-a „de activare” a unui carcinogen

 În faza I, o varietate de enzime acționează pentru a introduce grupe

reactive și polare în substraturi lor. Una din modificările cele mai
comune este hidroxilarea catalizată de citocromul P-450-dependent
care oxideză ţinte multiple.

 Aceste enzime complexe pot acționa pentru a încorpora un atom de

oxigen în hidrocarburi neactivate, care pot duce fie la introducerea de
grupări hidroxil sau mecanismul de reacție a P-450 oxidaze obținute
N-, O-și S-dezalchilarea substraturi. prin reducerea oxigenului
citocrom-legat și generarea unei specii oxyferryl foarte reactive,
conform schemei următoare:
 Faza II-a de metabolizare a aunui
carcinogen
 Faza II - conjugare

În reacțiile ulterioare de fază II , acești metaboliți xenobiotice activate sunt

conjugate cu specii încărcate cum ar fi glutation ( GSH ) , sulfat , glicină , sau
acid glucuronic . Site-uri pe medicamente care apar reacțiile de conjugare sunt
carboxil ( - COOH ) , hidroxil ( - OH ) , amino ( NH2 ) , și sulfhidril ( - SH )
grupuri . Produse de reacții de conjugare au crescut greutate moleculară și tind
să fie mai puțin activi decât substraturi lor , spre deosebire de faza reacții I,
care de multe ori produc metaboliți activi . Adaosul de grupe anionice mari
( cum ar fi GSH ) detoxifica electrofile reactive și produce metaboliți mai
polari care nu pot difuzează prin membrana , și poate , prin urmare , să fie
transportat activ .
Aceste reacții sunt catalizate de către un grup mare de transferaze amplă
specificitate , care, în combinație pot metaboliza aproape orice compus
hidrofob care conține grupe nucleofil sau electrofil [ 1 ] Una dintre cele mai
importante clase de acest grup este . Cea a glutation S - transferazele ( GST ) .
Enzima MechanismInvolved [ 8 ] co-factor [ 8 ] Localitate [ 8 ]
methylationmethyltransferaseS -
Faza III- a de metabolizare a unui carcinogen
 Etapa III - modificarea continuare și excreția

 După reactii de faza II, conjugaților xenobiotice poate fi metabolizat

în continuare. Un exemplu : glutation conjugă la acetilcisteină
(acidul mercapturic) conjugați Aici, γ-glutamat și reziduuri glicin în
moleculă glutation sunt îndepărtate prin gama glutamil
transpeptidazei și dipeptidases.. În etapa finală, reziduul cistina din
conjugat este acetilat.
Conjugați și metaboliții acestora pot fi excretate din celule în faza a
III-a metabolismului lor, cu grupe anionice care acționează ca
etichete afinitate pentru o varietate de transportatorii membrana de
proteine ​rezistenței multidrog (MRP) familie . Aceste proteine​​sunt
membri ai familiei transportatorilor ATP-casetofon obligatorii și pot
cataliza de transport ATP-dependente de o mare varietate de anioni
hidrofobe și, astfel, să acționeze pentru a elimina produsele de faza
II, la mediul extracelular, în cazul în care acestea pot fi metabolizat
sau excretat mai mult.
Model conceptual al carcinogenezei prin
fumul de ţigară:
PKA, protein kinase A.
 Benzopyrene DNA adducts

Aducţii ADN
 Erori frecvente la nivel ADN
Mutaţiile frecvente la nivel sunt:
- Pierderea unei baze purinice sau pirimidinice (AP) site-uri (site-uri
abasic);
- Modificări de bază, cum ar fi alkylarea sau deamidations care
transformă citozina, adenina și guanina la uracil, hipoxantin și xantină,
respectiv.
- Mutageneza fotochimică prin lumină UV poate genera dimeri
pirimidinice, dimerii astfel de pirimidină cyclobutane (CPDs) și (6-4)
pirimidină photoproducts pyrimidone (6-4PPs).
- Agenți chimici și specii reactive de oxigen (ROS) poate modifica
baze.
Erori de replicare și de conversii de bază pot genera perechi de
nucleotide nepotrivire.
Eșecuri în metabolismul ADN-ul normal de topoizomeraze și nuclează
sau radiații ionizante poate genera monocatenar și dublu-pauze
Strand.
FAZELE CARCINOGENEZEI
Iniţierea
 Iniţierea- primul pas în carcinogeneză
 Iniţierea este procesul rapid ireversibil prin care se produc modificări
„discrete“ dar permanente ale ADN–ului celular sau alterarea ireversibilă a
structurii genetice a unei celule, rezultând o celulă cu potenţial evolutiv
spre o clonă malignă.
Cel puţin trei funcţii celulare sunt importante în iniţiere:
 metabolizarea carcinogenului,
 repararea ADN-ului şi
 proliferarea celulară.

Caracteristici iniţierii:
- mutaţie ireveersibilă
- mutaţia este “fixată” în succesiunea generaţiilor celulare
- mutaţiile sunt cumulative
 II. Promoţia- al doilea pas

 Promoţia este al doilea pas al carcinogenezei. Promoţia este procesul prin care
celula deja iniţiată dobândeşte capacitatea de diviziune selectivă şi de expansiune
clonală prin dereglarea creşterii şi diferenţierii.
 Expansiunea clonală a unei celule iniţiate ca o consecinţă a evenimentelor care
modifică expresia genelor prin care conferă celulelor deja iniţiate un avantaj
de proliferare „selectivă”.
Promorii celulari prezintă următoarele trăsături
 Nu sunt mutageni şi nu sunt per se carcinogeni
 Îşi mediază efectele biologice fără activare metabolică
 Determină reducerea perioadei de latenţă pentru formarea tumorală după
expunererea la un iniţiator tumoral.
 Cresc numărul tumorilor formate

 Determină geneza tumori în asociaţie cu un iniţiator a cărui acţiune nu este

suficientă singură să inducă carcinogeneza.
Fazele carcinogenezei umane
 III. Progresia

 Progresia tumorală este descrisă ca stadiul prin care o leziune benignă

devine capabilă de creştere necontrolată, invazia ţesuturilor adiacente şi a
forma metastaze la distanţă.
 În timpul progresiei, tumorile dobândesc abilitatea de:

- creştere, distrugere a matricii extracelulare

- invazie a stromei
- angiogeneza
- locomoţie
- metastazare
Acentuarea instabilităţii genice şi alterarea cariotipului reprezintă emblemele
progresiei
Progresia = invazia locală +angiogeneza +
metastazarea
Ruleta mutaţiilor genice
GENELE CANCERULUI
- 1. Proto oncogene
- 2. Genele supresoare de tumori (GST)
- 3. Genele de reparare ADN
  Analiza recentă A ÎNTREGULUI GENOM al celulelor
canceroase,
în diferite tipuri de tumori maligne:

a) Modificările genetice, foarte numeroase (˃1.000 !), sunt distribuite aleator în

genom:

 unele, relativ puține, afectează gene „cheie” = „GENE CANCER” (~400) →

dereglarea mecanismelor de control a proliferării celulare → tumoră
(„driver mutations” = mutații conductoare/ transformante);

 altele nu influențează proliferarea („passenger mutations”).

88
1. ONCOGENELE
 Genele care contribuie la instalarea fenotipului
malign
 Tumorile rezultă din suprapunerea proceselor care controlează: creşterea,
localizarea şi mortalitatea celulelor. Controlul normal al mecanismelor care conduc
la cancer se produce prin mutaţii la nivelul a 3 categorii de gene:
1. Proto-oncogene- acesteaa codifică componentele căilor de semnalizare, în
forma lor mutantă care le face „oncogene dominante” stimulând proliferarea
celulară

2. Genele supresoare de tumori (GST) care codifică proteine a căror funcţie

pierdută conduce la de-reglarea controlului ciclului celular în sensul inhibării
progrsiei celulelor , degradăii proteinelor, aderarea celulkară şi mortalitatea; În
general exacerbează comportamentul inhibitor.

3. Genele de reparare a ADN- sunt gene ale căror proteine menţin

integritatea genomică şi împiedică mutaţiile spontane prin pierderea funcţiilor cu
promovarea instabilităţii genice.
 1. Oncogenele
 Oncogenele sunt gene mutante care joca un rol esential in formarea
tumorilor, acestea actioneaza dominant jucând un rol esenţial în
controlarea proliferării celulare, codificarea factorilor de creştere şi factorii
transcripţionali. Acestea promovează creşterea autonomă a celulelor
canceroase iar corespondentul lor celular normal se numesc
protooncogene.
„Dominant” se referă la caracteristuica prin care o mutaţie la nivelul unei
singiure alele poate determina un efect.
 Oncogenele se formează când protooncogenele sunt modificate (mutate).
Genele celulare normale sunt denumite protooncogene, iar variantele lor
activate - oncogene celulare (c-onc). Activarea acestor gene este rezultatul
unor mutaţii cu câştig de funcţie.
 Aceste gene stimulează continuu, exagerat creşterea conducând la
creşterea necontrolată şi la transformarea malignă. Oncogenele au efect
dominant la nivel celular ca atare o singură alelă mutantă (activată) este
suficientă pentru modificarea fenotipului celular. În prezent, sunt
cunoscute peste 100 de oncogene.
 1. ONCOGENELE

 Rezultă prin activarea

activare
protooncogenelor ←mutații /
hiperexpresie. câștig
n o x A funcție ↑ONCOPROTEINE
 Activarea oncogenelor ← mutații
dominante ce determină „câștig Proliferare
Protooncogene celulară
de funcție” (represate) crescută
Ex. SRC, RAS, MYC,
 “DOMINANT” – o mutaţie într-o ERK

alelă determină un efect. Inhibitori ai:

Inhibitori ai oncoproteinelor
transcripției • Ac. Monoclonali
 Produc cantități mari de (umanizați)
oncogenelor:
oncoproteine* → proliferare • oligonucleotide • Ac. scFv
celulară crescută. antisens („intracorpi”)
• ribozime • aptameri
(oligopeptide
scurte) 94
 Activation of oncogenes = sustained proliferation
(exacerbarea capacității proliferative)
Celulă
stromă Cantități crescute (ex., VEGF) ← AVASTIN
paracrin Factori de creștere

Receptori TK
x Activare fără ligand (ex. EGFR) ← ERBITUX
autocrin
Hiperpexpresie (ex. HER2) ← HERCEPTIN
INHIBITORI:
RAS Cantități crescute • Ac. Monoclonali
Proteine
semnalizare (umanizați)
Activare fără MEK
intracelulară • Ac. scFv (intracorpi)
receptori x
MAPK
• aptameri

Factori de CANTITĂȚI
transcripție CRESCUTE
ONCOPROTEINE
ACTIVARE GENE

PROLIFERARE CELULARĂ ACTIVARE A ONCOGENELOR

95
 1. Oncogenele- gene proproliferative

PROTO-ONCOGENE ------------- ONCOGENE

~ 150 de oncogene identificate in cancere
Mecanismele de activare ale oncogenelor sunt:
 -Mutaţie punctiformă;
          - Translocație cromozomială la o parte activă a genomului;
- Amplificarea (realizarea de copii multiple ale c-ONC);
- Inserarea unui virus oncogen la un loc adiacent;
- Eliminarea / pierderea unei gene, segment cromozomiale sau a
unui cromozom întreg;
- Supresia / pierderea controlului gena supresoare.
 Mecanismele de activare a oncogenelor

 1. Activarea oncogenelor prin mutaţii punctiforme: RET, RAS

 2. Activare prin mutaţii cromozomlale
 3. Activare oncogene pin translocaţii cromozomiale- gena BCL-ABL
(LMC)
 4. Activarea oncogenelor prin amplificare genică: MYC şi ERB
 5. Activare de oncogene prin pierderea expresii genelor mARN
(reglarea posttranscriptională a exoresiei genice)
 6. Activarea oncogenelor prin nserţie virală: HTLV1
 Categorii de oncogene

1. Factori de creştere: PDGFB

2. Receptori factori de creştere: EGFR (Her2)
3. Proteine de semnalizare intracelulară: a. proteine tirozinkinazice-
tirozinkinaze- ABL,SRC
b. serintreozinkinaze-
AKT1,RAF1,MOS,PIM1
c. care cuplează GTP
4. Factori de transcripţie: AP1 şi translaţia ADN
5. De remodelare a cromatinei- modificarea gradului de condensare a
cromatinei: MLT1 (AALL1)
6. Reglatori ai ciclului celular: BCL2, BCL-XL
Secreţia factorilor de creştere celulari
 Factorii de creştere celulari

 Factorii de creştere celulari (growth factors) sunt polipeptide produse de

celule care stimulează sau inhibă prolifearea fie pe aceiaşi celulă sau pe
alte celule.

 Interacţinează cu celula prin receptori în membrana celulară

 Factori de creştere: Epidermal (EGF), al Plachetelor (PDGF), Fibroblastic

(FGF), Insulinic (IGF)

 Receptorii factorilor de creştere prezintă o porţiune extracelulară,

transmembranară şi intracelulară)
Activarea EGFR poate implica activarea căilor de
semnal în amonte care includ K-ras
 [TITLE]

Presented By S. Gail Eckhardt, MD at 2011 ASCO Annual Meeting

 Exemplu: supraexpresia receptorului HER2
in cancerul mamar

HER2 is overexpressed in
~ 25% of breast cancers

Normal (1x)
~ 25,000-50,000 HER2
receptors

Overexpressed
HER2 (10-100x)
up to ~ 2,000,000
HER2 receptors

Pegram MD, et al. Cancer Treat Res. 2000;103:57-75.

Excessive cellular division
Ross JS, et al. Am J Clin Pathol. 1999;112(suppl 1):S53-S71.
Slamon DJ, et al. Science. 1987;235:177-182.
 Categorii de oncogene

1. Factori de creştere: PDGFB

2. Receptori factori de creştere: EGFR (Her2)
3. Proteine de semnalizare intracelulară: a. proteine tirozinkinazice-
tirozinkinaze- ABL,SRC
b. serintreozinkinaze-
AKT1,RAF1,MOS,PIM1
c. care cuplează GTP
4. Factori de transcripţie: AP1
5. De remodelare a cromatinei- modificarea gradului de condensare a
cromatinei: MLT1 (AALL1)
6. Reglatori ai ciclului celular: BCL2, BCL-XL
 Transducţia semnalului

Transducţia semnalului la nivel celular se referă la semnalizarea de la

exteriorul celulei în interiorul celulei pe calea:

 mişcării ionilor în interiorul sau spre exteriorul celulei prin canalele ionice
cu modificarea potenţialului electric al celulei care este convertit în semnal
prin celuă

 cuplarea ligant-receptor determină evenimente precum fosforilarea prin

intermediul tirozinkinazelor şi/sau serine/ troninkinaze; fosforilarea
proteinelor determină modificări în activitatea enzimelor şi conformaţei
proteice.

Activarea acestor căi conduce la: proliferare celulară, diferentiatiere,

migration/motilitate, adeziune, perturbarea apoptozei, supravieţuire lungă
şi activarea transcripţiei genice.
Căi de semnal biologic la nivelul celulei
maligne
Mecanismele de control ale ciclului celular
 Căile de semnal celulare
„ O cale a cancerului”
cancerului” poate fi definită ca un sistem reglator a cărui activare sau inactivare de o mutaţie
genetică sau sau epigenetică este esenţială pentru dezvoltarea unui cancer uman .

Aceste „ căi ale cancerului” includ:

 calea MAPK ( în majoritatea cancerelor) implică oncogenele RAS, RAF, MEK şi ERK necesară pentru
proliferarea celulelor normale ca şi a multor tipurii de celule canceroase.
 calea P13 K ( oncogenele PI3K, AKT şi genelke supresoare PTEN, CTMP) funcţioneaază în controlul
metabolismului celular, particular în cel al transportului şi utilizării glucozei şi în reglarea creşterii celulare,
particular în biosinteza proteinelor şi prevenirea apoptozei. Aceste căi implică activarea receptorilor
tirozinkinazici.
 calea TP53-
TP53- proteina p53 este în centrul reţelei implicate în activări inactivări; implică oncogenele MDM2,
HDM2 şi genele supresoare TP53, ATM,BAX.
 Calea RB1 ce implică oncogenele ciclina D1, CDK4(MYC) şi genele supresoare p16,p15,p57. p16,p15,p57.
 Calea TGFß (în carcinoame, leucemii , sarcoame de părţi moi) include inactivarea genelor supresoare
SMAD2, SMAD4, RUNX).
 Calea Jak/STAT ( în anumite carcinoame, leucemii şi limfoame) implică oncogenele STAT3,i STAT 5 şi
genele suprsoare STAT1, SOCS1
 Căile NFκB ( în leucemii şi carcinoame) implică oncogenele REL şi gena supresoare CYLD
 Calea WNT ( colon, mamar gastric, hepatic) oncogene:WNT1, ßcatenin, genele supresoare APC, AXIN.
 Calea SHH ( cancere cutanate, cerebrale, plămân), oncogene SHH, SMO, GLI1, genele supresoare
PTCH1, PTCH2 şi SUFU.
 Calea NOTCH ( exprimată în limfoamele T, unele carcinoame), implică oncogenele şi genele supresoare
NOTCH1.
 Activarea acestor căi conduce la: proliferare celulara, diferentiatiere, migration/motility, ade ziune,
perturbarea apoptozei apoptosis, enhanced survival si activarea transcriptei genice
 Proliferarea celulară- etape
Celula normala necesită semnale de stimulare a creşterii pentru a prolifera.
Aceste semnale sunt transmise pe calea receptorilor transmembranari, care
se leagă de liganzi precum factorii de creştere, componentele matricii
extracelulare, molecule de adeziune intercelulare şi moleculele de
interacţiune

Proliferarea celulelor normale parcurge următoarele etape:

 1. legarea unui factor de creştere de un receptor specific localizat la nivelul
membranei celulare
 2. activarea limitativă şi tranzitorie a factorului de creştere care activează un
semnal de transducţie prin sinteza unei proteine la nivelul feţei interne a
membranei
 3. transmiterea unui semnal de transducere prin intermediul citozolului prin
intermediul mesagerilor secundari sau a intermediul moleculelor de senal care
activează direct transcripţia
 4.inducţia şi activarea unor factori reglatori nucleari care iniţiază transcripţia ADN.
 5.Intrarea şi progresia celulei în cadrul ciclului celular, având ca rezultat diviziunea
celulară.
.
Căile de semnal esenţiale la nivel celular
 Calea protein-kinazelor: ligant (factor de creştere→receptor→
activare→dimerizare→autofosforilare→ RAS/RAF/ MEK/
MAPK→activare factor de transcripţie nuclear→ expresie
genică

 Calea fosfatidil-inositol-3-kinaza: PTEN/ PI3K/ AKT/ mTOR

 Protein kinaze C (PKC)

 calea Ras-Raf-MEK-MAPK
 calea P13K-Akt-TOR
 calea PKC
2. GENELE SUPRESOARE DE TUMORI
(GST)
 [TITLE]

Presented By Martine J. Piccart-Gebhart, MD, PhD at 2012 Annual Meeting

 2. Gene supresoare de tumori (GST)
 Genele supresoare de tumori (GST) determină inhibarea proliferării
celulare. Versiunile mutante GST din celulele canceroase au activitatea
pierdută. Ambele copii alele trebuie să fie inactivate înainte ca funcţia
genei supresoare de tumori să fie pierdută, rezultând absenţa unei proteine
normale (recesive). > 40 GST identificate in genom!
 GST sunt gene care blochează dezvoltarea neoplaziilor maligne
prin reglarea creşterii şi proliferării celulare. GST sunt deci gene normale a
căror funcţie este inactivată prin mutaţii care trebuie să se producă în
ambele alele.
 RECESIV= ambele alele alegenei trebuie sa fie mutate (pierdute ) ca
defectul fenotipic să apară
 Două evenimente sau mutaţii trebuie să se producă în prima şi apoi în a
doua alelă . (inactivare alelică)
 Sunt gene recesive-. studiile citogenetice au permis identificarea mai
multor mecanisme de inactivare a celei de-a doua copii a unei gene
supresoare a creşterii tumorale în cancerele ereditare:
Mecanisme de inactivare a celei de-a doua copii
a alelei unei GST
 Deleţii
 Recombinări somatice
 Pierderea unui cromozom asociată cu duplicaţia cromozomului restant
 Creşterea expresei unor gene micro ARN
 Pierderea heterozigozităţii (LOH)

CLASIFICARE:
- Receptori membranari- PTCH
- Proteine citoplasmatice- APC, NF1
- Proteine nucleare. TP53, RB1,VHL, WT1 ( gene gatekeper- “portar”)
 Genele suprsoare de tumori (GST)-
antiproliferative
 Genele supresoare tumoral (GST) sunt gene gene normale recesiv care
sunt inactivate prin mutaţii în două alele și suprimarea fenotipului malign.
Negativ reglementa promovarea gene. > 40 GST în genomului!
mecanismul de:
         - Eliminarea cromozomial
         - Somatice recombinările
         - Pierderea cromozomial

Categorii:

 GENE GATE KEPPER (Gene portar) de reglare-implicate în controlul

ciclului celular: APC, VHL, p53, Rb, WT, PTEN, NF1, BRCA1, BRCA2
(repararea ADN-ului, transcriere).

 GENE CARE TAKER sau “îngrijitor” - "de reparare", implicate în funcția de

stabilitate genomice, de reparare prin excizie nucleare: XP-A, hMSH2,
hMSH ​LH1 (ADN mismach de reparații), WRN-H (genomicstability), BRM
(sensibilitate la rupere cromozom), FANC, TTD-A radiosensibilitate (
 GENELE SUPRESOARE TUMORALE (GST)
(„GATKEEPERS” – „portar” )
 GST în mod normal: → două mutații recesive:
blochează proliferarea celulară NN→Na→aa
și activează apoptoza pierdere
funcție
 GST sunt inactivate prin ax xa PROTEINE
Proliferare Reducerea
două mutații recesive → ANORMALE
Gene supresoare celulară apoptozei
pierderea funcției proteinelor Tumorale. crescută
codificate* Ex. PTCH, APC,
NF1,TP53
 Unele persoane se nasc cu o Mutații germinale →
mutație germinală (Na) →PG la Terapie genică: predispoziție genetică
cancer → cancere ereditare și • inserția unor la cancer
familiale GST (ex., TP53)

118
 Sustragerea (insensibilitatea) la supresorii
proliferării

Blocare
Activarea
Program
antiproliferativ ciclu proliferării
celular în
interfază
celulare
GST : gena RB ↔ gena TP53 *proteine pRB + p53
ANORMALE Activare
Blocarea
senescen
apoptozei
ță și
apoptoză
Semnale Semnale
inhibitorii inhibitorii
extracelulare intracelulare

matrice celule vecine alterare ADN

120
 GENELE SUPRESOARE TUMORALE (GST)
(„GATKEEPERS” – „portar” )
 GST în mod normal: → două mutații recesive:
blochează proliferarea celulară NN→Na→aa
și activează apoptoza pierdere
funcție
 GST sunt inactivate prin ax xa PROTEINE
Proliferare Reducerea
două mutații recesive → ANORMALE
Gene supresoare celulară apoptozei
pierderea funcției proteinelor Tumorale. crescută
codificate* Ex. PTCH, APC,
NF1,TP53
 Unele persoane se nasc cu o Mutații germinale →
mutație germinală (Na) →PG la Terapie genică: predispoziție genetică
cancer → cancere ereditare și • inserția unor la cancer
familiale GST (ex., TP53)

121
 Inactivarea genelor supresoare - ipoteza “celor
două lovituri”

Revisiting the two-hit hypothesis. In Knudson's classic “two-hit” hypothesis of

retinoblastoma (bottom left), loss of both tumor suppressor alleles is required for tumor
progression. In the PTEN paradigm (top center and bottom right), one hit is sufficient for
cancer susceptibility, whereas a double hit actually opposes tumorigenesis through induction
of irreversible growth arrest (senescence).
 3. GENELE DE STABILITATE (reparare, „caretakers” )
4. GENELE LANDSCAPERS („peisagist”)
ʘ ͜ ʘ͠
5. GENELE micro ARN “oncomics”
T
Replicarea ADN și diviziune CLONĂ PROLIFERARE U

ʘ ͜ ʘ͠
CELULARĂ M
INTENSĂ O
MICROMEDIU
Proteină ʘ ͜ ʘ͠ R
Semnale Ă
inhibitorii
Reparare
ARN
GENE DE
”oncomirs” STABILITATE
ONCOGENE GENE (repararea ADN)
(activarea SUPRESOARE („caretakers”)
protooncogenelor)
DE TUMORI GENE
„gatekeepers” LANDSCAPER
micro ARN

GENE DE SENESCENȚĂ /
REGLARE MOARTE
CELULARĂ
INSTABILITATE GENOMICĂ:
favorizează apariția de noi mutații și
123
aberații cromozomiale
 3. Gene de reparare-”caretakers”
 Genele de reparare ale ADN afectează proliferarea sau supravieţuirea indirect prin influenţarea
capacităţii organismului de a repara leziuni neletale în alte gene incluzând protooncogenele,
genele supresoare tumoral şi genele care reglează apoptoza .

 Unele defecte în mecanismele de reparare a ADN pot predispune la mutaţii în genom şi astfel, la
transformarea neoplazică. Această predispoziţie la mutaţii se numeşte fenotip mutator iar
genele implicate în mecanismele de reparare se numesc şi gene mutator.
 Cu unele excepţii, sunt necesare mutaţii în ambele alele ale genelor de reparare ale ADN pentru
a induce ceea ce se numeşte instabilitate genomică - adică capacitatea de achiziţii sau reparare
a mutaţiilor în absenţa unor factori cauzatori. În acest sens, genele mutator pot fi considerate
gene supresoare. Incapacitatea mecanismelor de reparare a ADN poate predispune la mutaţii
 În celulele canceroase mutaţiile au fost identificate în genele care reglează ciclul celular
(protooncogene şi genele supresoare de tumori) sau de reparare a leziunilor ADN ( genele de
reparare).
 Mutaţiile funcţionale ale genelor de reparare ale ADN accelerează acumularea mutaţiile genelor
supresoare şi protooncogenelor.
 De exemplu, gena ATM (pe cromozomul 11) codifică o proteină implicată în detecţia leziunilor
ADN, cu un rol important în progresia celulei în ciclul celular. Rupturile dublu-catenare (DSB)
multiple conduc la o rată crescută a rearanjamentelor cromozomiale determinând sindroame
precum sindromul ataxie telangiectazie asociat cu ataxie cerebeloasă progresivă, creşterea
incidenţei anumitor malignităţi precum: limfoamele şi leucemiilor şi creşterea răspunsului la
tratamentul cu radiaţii ionizante .
 Rupturi ADN
 Single strand  Double strand
breaks breaks

 Pr Y.-J.
 Genele de reparare
protejează de acţiunea
mutagena si instabilitatea
genica
 Liniile de apărare contra mutaţiilor ADN

 Sunrt 3 linii de apărare care care protejează contra mutaţiilor ADN:

- alimentaţia- consumul de antioxidanti (legume,

fructe)

- metabolosmul celular- faza de conjugare- enzimele

celulare (ex. superoxid dismutaza)

- genele de reparare ale ADN (genele “caretaker”)

 3. Genele de reparare ale ADN “care
taker”

Sunt 5 tipuri de reparare a defectelor (mutaţiilor) ADN:

1. Reparare într-un singur timp (one step repair)

2. Reparare prin excizia nucleotidelor (base excision repair)
3. Reparare prin excizia bazelor (base excision repair)
4. Repararea defectelor de împerechere (mismatch repair)
5. Repararea prin recombinare (recombinational repair)
Eşecul mecanismelor de reparare
 Fiecare celula are 2 copii ale
BRCA1 si BRCA2

BRCA2
BRCA1
 Incidenta mutatiilor BRCA1/2
 1 in 800 women in the general population
 5-10% of all women with breast cancers
 ~18% of women with breast cancers <50 and one close relative with
breast cancers <50
 2% of all women of Ashkenazi Jewish ancestry
 Mutația BRCA1/2 crește riscul pentru cancerul
mamar debutat precoce
40 ani 50 ani 70 ani

Riscul in populatia generală 0.5% 2% 7%

Risc ereditar 10%-20% 33%-50% 56%-87%

Angelina Jolie has double mastectomy due to cancer
gene

14 May 2013, Angelina Jolie reveals she had

preventive double mastectomy after discovering
cancer gene
"But it is one I am very happy that I made. My
chances of developing breast cancer have dropped
from 87 percent to under 5 percent. I can tell my
children that they don’t need to fear they will lose
me to breast cancer."
 3. Gene de reparare: BRCA-1 caretaker

Rolurile genei BRCA-1:

- Repararea ADN-ului defecte

             - Inactivarea cromozomului X
             - Repararea mutatiilor TP53
            - Instabilitate genică
Poly(ADP-Ribose) Polymerase ( PPARP)
genes
PARP Inhibitors in Clinical Development
 4. Gene de stabilitate- gena supresoare p53
“gardianul genomului”
“gatekeeper”

 Gena p53 este inactivată in 70% din tumorile maligne prin:

- deleţie şi mutaţie punctuală
- inactivare prin oncogena celulară
- inactivare prin oncogeneză virală
U.M.F IAŞI
CARACTERISTICI FAVORIZANTE
INSTABILITATE GENOMICĂ
 Caracteristica esențială a tumorilor
→ achiziția celor 8 capacități
distinctive
 Determină creșterea ratei
mutațiilor:
 creșterea sensibilității la
agenții mutageni;
 alterarea unor componente a
sistemului de menținere a
integrității genomului;
 compromiterea sistemului
supresor care monitorizeză
integritatea genomului și
declanșează apoptoza.
ZILELE ONCOLOGIEI IEȘENE
INFLAMAȚIA TUMORALĂ
 Inflamația tumorală, prezentă din stadiile
inițiale ale tumorii (!), are efect paradoxal
de stimulare a progresiei tumorilor
incipiente → furnizează molecule bioactive:
 factori de creștere → ↑proliferarea
 factori de supraviețuire → ↓apoptoza
 factori proangiogenetici
 enzime extracelulare
Favorizează
angiogeneza,
invazia,
metastazarea
139
5. Genele landscaper (peisagist)

 Genele landscaper codifică produsul genelor care controlează micromediul în care

celulele cresc. Creşterea celulelor depinde atât de interacţiunile intercelulare cât şi
interacţiunea dintre celulă şi proteinele matricii extracelulare. Aceste mecanisme îşi
exercită controlul prin reglarea proteinelor matricii extracelulare, a markerilor
celulari de suprafaţă, moleculelor de adeziune celulară şi factorilor de creştere
celulară.

 Produsul codificat de aceste gene contribuie la creşterea tumorală prin

supravegherea micromediului stromal conducând la proliferarea celulară
necontrolată

 Celulele comunică unele cu altele atât prin contact direct cât şi prin intermediul
moleculelor implicate în transducţia semnalului biologic. Anomalii ale celulelor
stromale provenind din produsul genelor codificate de defectul genelor landscaper
pot induce anomalii ale creşterii celulare în epitelii, conducând la la apariţia
carcinoamelor.
 ÎN CANCER SUNT IMPLICATE 5 CATEGORII DE GENE
(„driver mutations” – mutații conductoare)
ʘ ͜ ʘ͠

T
Replicarea ADN și diviziune CLONĂ PROLIFERARE U

ʘ ͜ ʘ͠
CELULARĂ M
INTENSĂ O
MICROMEDIU
Proteină ʘ ͜ ʘ͠ R
Semnale Ă
inhibitorii
Reparare
ARN
GENE DE
STABILITATE
ONCOGENE GENE (repararea ADN)
(activarea SUPRESOARE („caretakers”)
protooncogenelor)
DE TUMORI GENE
(„gatekeepers”) LANDSCAPER
micro ARN

GENE DE SENESCENȚĂ /
REGLARE MOARTE
CELULARĂ

141
Activare de oncogene, inactivare de gene
supresoare= cancer
Cancerul o boală a perturbării semnalelor
biologice

 Creşterea celulara, metabolismul, moarte, diferențiere, invazia circulație și

sunt controlate de cai de semnalizare intracelulara.
Semnalizare intracelular este mecanismul prin care semnale prezente în
mediul extracelular sunt transmise / interpretate de celula.
Aceste indicii externe pot fi factori de creștere care semnalează o celula pentru
a imparti, proteine ​extracelulare matrice care promovează supraviețuirea,
hormoni care schimba metabolismul celular, de citokine care instrui celula
pentru a diferenția, sau semnale care promovează motilitatea si capacitatea de
invazive.
Aceste cai sunt inițiate de liganzi obligatorii la, și acționând receptorii lor
inrudit, care sunt, de obicei, proteinele membranare plasmatice.
Activarea receptorilor inițiază o cascadă de evenimente de semnalizare,
inclusiv activarea kinazelor proteice și / sau lipide, precum și recrutarea de
proteine ​adaptor, activarea factorilor de transcriptie și schimbări în
citoscheletului.
 Conferințele INSTITUTULUI REGIONAL DE ONCOLOGIE IASI – noiembrie 2014
1). Environmental risk factors:
Genotoxic diet, gut microbiom, intestine inflammation
agent
Mutagens

Inflammation

Cytokines:
IL-6; IL-1β

Irrazabal T et al. Molecular Cell 2014; 54:309-314,144

BOALA CANCEROASĂ ESTE O BOALĂ A GENELOR LA
NIVEL CELULAR !
 produsă de multiple mutații somatice și
modificări epigenetice, dobândite;
2 tipuri de mutaţii genice:
- a) activarea genelor responsabile de coordonarea proceselor
celulare- activarea de oncogene
- b) inhibarea proliferării celulare- inactivarea de GST

 prin aceste evenimente, o clonă celulară capătă un set comun

de capacități distinctive și

 formează o tumoră,

 care evoluează multistadial, crește necontrolat și diseminează.

145
 Derereglarea oncogenelor şi genelor
supresoare în cursul progresiei tumorale
I. ONCOGENE activate prin:
- mutaţii punctuale
- amplificare genică “Caracter dominant”
- translocaţii cromozomiale 1 eveniment este
- expresia unei oncogene virale suficient
II. GENE SUPRESOARE DE TUMORI (GST) sunt inactivate de:
- dubla deleţie genică “Caracter recesiv”
- mutaţii punctiforme şi deleţia genică 2 evenimente
- pierderea expresiei genice sunt necesare
. Interacţiune cu o oncogenă celulară activată
- interacţiune cu o oncogenă virală activată
 NORMAL ʘ ͜ ʘ͠
DEZVOLTAREA
EMBRIONARĂ
CREȘTEREA
Replicarea ADN și diviziune CLONĂ

ʘ ͜ ʘ͠
ÎNLOCUIREA CELULELOR
MICROMEDIU SENESCENTE ȘI
Proteină ʘ ͜ ʘ͠ REPARAREA LEZIUNILOR
Semnale
inhibitorii
Reparare
ARN

GENE DE
STABILITATE CONTROLUL
GENE GENE ANTI-
PROLIFERATIVE PROLIFERATIVE (repararea ADN) PROGRESIEI
(protooncogene) (supresoare) PRIN
GENE CICLUL
LANDSCAPER CELULAR
micro ARN

GENE DE SENESCENȚĂ /
REGLARE MOARTE
CELULARĂ

CONTROL GENETIC AL PROLIFERĂRII ȘI CREȘTERII CELULARE

147
 A). În CANCER se produc multiple
mutații somatice și modificări epigenetice,
dobândite

 MUTAȚIILE SOMATICE:
 modificări în secvenţa de nucleotide/ structura ADN
(informaţia genetică);
 se produc:
 postnatal (dobândite),
 spontan ─ în cursul replicării ADN sau diviziunii ─ și/sau
 sub acțiunea unor agenți mutageni exogeni sau endogeni;
 sunt definitive,
 se acumulează în timp → creșterea frecvenței cancerelor la vârsta a
III-a.

148
 MODIFICĂRILE EPIGENETICE= Modularea expresiei
genelor fără mutatii ! Modificările epigenetice sunt REVERSIBILE !!!
 NU interesează secvenţa de nucleotide a ADN (informaţia
genetică) (“epi”= în plus) ci modifica expresia genelor.
 Acestea remodelează conformația cromatinei (ADN+histone),
producând:
 2 cai majore de epigeneză:
1. modificarea proteinelor asociate ADN care ajuta la
impachetarea in nucleu
 decondensarea cromatinei → ACTIVAREA unor gene
o acetilarea histonelor,
o 2. adaugarea de radicali metil la bazele de cisteină lângă
guanină în regiunea promotoare- regiunile inactivate sunt
hipermetilate cele cu dommenii active sunt hipometilate.
149
 Modificări epigenetice
 Termenul de epigenetic se referă la orice informaţie implicată în
reglarea expresiei genelor ce NU codifică secvenţa însăşi a ADN şi care
poate fi transmisă în succesiunea generaţiilor de celule odată cu
diviziunea celulară.

 Epigenetica implică reglarea proceselor critice intracelulare care

modifică informaţia genetică în genom utilizând alte informaţii decât
secvenţa ADN.

 Reglarea epigenetică implică cel puţin trei mecanisme interconectate:

(1) metilarea ADN
(2) modificările posttranslaţionale ale histonelor şi
(3) alterările cromatinei ce acţionează la distanţă precum
modificările proteinelor specifice care se leagă de secvenţele
insulatorii.
b) Modificările epigenetice (potențial reversibile !) sunt mai numeroase
decât mutațiile somatice.

b) Numai un număr limitat de modificări genetice (mai puțin de 10) sunt

absolut necesare inițierii creșterii tumorale (obișnuit 2-4 mutații) și
supraviețuirii / expansiunii tumorii (5-6 mutații)

 Nu se știe încă dacă este importantă ordinea achiziției sau combinația

lor

151
From genomic divergence to
behavior convergence

Hannahan. Cell 2000

Hannahan. Cell 2011
 MODIFICĂRI EPIGENETICE-
modificare expresiei genelor:

INACTIVARE GENE
(de ex., genele
antiproliferative)

Metilarea ADN

promotor

MODIFICĂRI
REVERSIBILE !!!
condensarea
cromatinei →
INACTIVAREA Inhibitori ai:
- metilării ADN (azacitidina; decitabina).
GENEI
- histon-dezacetilazelor –HDAC (ex., acidul hidroxamic)

153
Conferința INSTITULUI REGIONAL DE ONCOLOGIE IASI – noiembrie 2014

2). Sequential accumulation of acquired genetic and

epigenetic changes in specific genes.

 The changes are produced by three major genetic

mechanisms („mutator pathways”) :
 chromosomal instability (CIN);
 microsatellite instability (MSI);
 CpG island methylator phenotype (CIMP)

 Loss of genomic stability is a key molecular step

in cancer formation

Coppede F, Lopomo A, Spinsi R, Migliore L. Genetic and epigenetic biomarkers for diagnosis,
prognosis ant treatment of colorectal cancer. World J Gastroenterol 2014; 29: 943-956
154
Conferința INSTITULUI REGIONAL DE ONCOLOGIE IASI – noiembrie 2014

1. Chromosomal instability (CIN)

 The most common form of genomic instability (70% of CRCs);

 It is defined by accumulation of multiple chromosomal

abnormalities → oncogenes activation, loss of tumour
suppressor genes → activating pathways critical for
CRC tumourigenesis.

 CIN is a marker of poor prognosis in CRC

(especially 18q deletion)

Walther A et al. Association between chromosomal instability and

prognosis in colorectal cancer: a meta-analysis. Gut. 2008; 57: 941-950
155
 EVOLUȚIA MULTISTADIALĂ A CANCERELOR

 Nu există gene specifice a căror mutații să conducă la dezvoltarea

unui anumit tip de cancer.
 Cancerul este determinat de mutații multiple care afectează însă
numai anumite gene (oncogene + GST)

 Fiecare tip celular este caracterizat printr-o combinație de mutații,

în care o anumită „genă gatekeeper” are un rol dominant (ex., APC
– cancere acolo-rectale; VHL – cancere renale.

156
Breast Cancer subtypes based on transcriptional genes

profiling
 CRC: Understanding progression

Presented By Alan Venook at 2014 ASCO Annual Meeting

Conferința INSTITULUI REGIONAL DE ONCOLOGIE IASI – noiembrie 2014
BACKGROUND
 Multiple genetic and epigenetic changes =
activation of oncogenes and loss of function of tumour
suppressor genes = CRC is a genomic disease
 Colorectal tumourigenesis is a multi-step process
Updated model proposed by Vogelstein
(1990)

Normal epithelium Early adenoma Late Carcinoma

160
adenoma
Irrazabal T et al. Molecular Cell 2014; 54:309-
Colorectal Cancer
 Colon cancer carcinogenesis

Loss of Activation Deletion Loss of Other

APC of K-ras of 18q TP53 alterations

Hyper- Inter-
Normal Early Late
proliferative mediate Carcinoma Metastasis
epithelium adenoma adenoma
epithelium adenoma

Adapted from Fearon ER. Cell 61:759, 1990

 Cancerele au o evoluție multistadială determinată, probabil, de o
secvență de evenimente genetice, în care anumite evenimente sunt
mai frecvent asociate cu un anumit stadiu evolutiv (ex., cancerele
acolo-rectale).

163
 Slide 8

Presented By Alan Venook at 2014 ASCO Annual Meeting

Cancerogeneza in cancerul colo-rectal
166
Cancerul mamar-fazele carcinogenezei
Cancerul bronho-pulmonar
 ‹›

Furnizarea și integrarea informațiilor moleculare complete în tratamentul

cancerului
169 CONFIDENTIAL
 Tumor-Tissue Samples

Tissue Bank Pathology Lab Biomarker

The New Family of Diseases Perception / Molecular Portraits
 Signature & mutational processes
in human cancer
Alexandrov LB et al . Nature 2013, 500, 415

Prevalence of somatic mutations across cancers

 Slide 21

Presented By Laura Chow at 2015 ASCO Annual Meeting

 Slide 10

Presented By Roman Thomas at 2014 ASCO Annual Meeting

EXACT chemosensitivity testing Ergebnis
Tehnologia de secvențiere ‹›

• Secvențiere tip next-generation

– Folosind platforma Illumina HiSeq2000 NGS
– Sunt necesare programe bioinformatice sofisticate, putere
semnificativă a calculatorului şi capacitate de stocare a datelor
– Poate detecta simultan:
• Înlocuitori de bază ai mutațiilor
• Mici deleții/inserții
• Rearanjamente
• Copii ale numărului de modificări
– Sensibilitatea şi specificitatea pentru țesutul FFPE este >99%,
pentru > 5% frecvență alelică

176
Secvențierea de ultimă generație poate fi utilizată pentru a
identifica toate modificările prezente în genele cancerului ‹›

Fluxul de lucru al genomului de cancer profilat

14-21 zile

177
Folosirea secvențierii de ultimă generație pentru a oferi un profil
‹›
genomic optimizat în vederea luării deciziilor clinice

Testul bazat pe secvențiere Next-Generation al companiei Fondation Medicine

•Un profil molecular complet
– Analiză moleculară optimizată pentru a detecta toate categoriile de modificări
cunoscute
•Precis şi de încredere
– > 99% sensibilitate şi specificitate
Cantitate mică de țesut, probe de rutină
– Necesită doar o cantitate mică de ADN aflată de regulă în probele de tip FFPE, de
rutină
Acționabil (driver)
– Raport interpretativ, aprobat de către experții în oncologie şi genomică, ce
faciliteză includerea celor mai recente descoperiri molecurare în vederea
îngrijirii pacientului
•Oferă mai multe opțiuni de tratament
– Identifică ~ 3X mai multe modificări genomice față de panelurile țintite obișnuite
sau teste “hotspot”.

178
 ‹›

179 CONFIDENTIAL
 [TITLE]

Presented By Martine J. Piccart-Gebhart, MD, PhD at 2012 Annual Meeting

 Cancerogeneza- rezumat
 Carcinogeneza umană este un proces multistadial atât la nivel fenotipic
cât şi genotipic, care reflectă acumularea unui număr de alterări genetice
ce conduc la transformarea progresivă a celulei normale spre o celulă
malignă.
 Acest proces de durată poate fi arbitrar împărţit în mai multe etape:
iniţierea tumorală, promoţia tumorală, conversia malignă şi progresia
tumorală.
 Cancerul este o boală cu mecanism genetic activ la nivel celular. Alterările
genetice pot lua forma mutaţiilor, deleţiilor sau amplificărilor ADN, dar
pot fi întâlnite şi rearanjări cromozomiale sau alterarea numărului de
cromozomi.
 În acelaşi timp, cancerul este o boală a alterării expresiei genice, incluzând
o arie complexă de evenimente epigenetice (modificări în statusul de
metilare a ADN, rezultând în activarea/supresia unor gene din regiunea
respectivă).
 Progresia de la un ţesut normal spre un cancer invaziv are loc în decurs de
5-20 ani şi este influenţată atât de factori de mediu, cât şi de factori
genetici (ereditari sau nu), metabolici, hormonali sau imunologici
 Concluzii
 Cancerul este o boală a genelor la nivel celular
 Majoritatea carcinogenilor sunt mutageni
 Acumularea mutaţiilor în timp este responsabilă pentru transformarea unei
celule normale în celuaă malignă.
 Mutaţia în promoter-ul genei determină alterarea reglării sale iar mutaţia
regiunii de codare alterează funcţia sa prin modificaea produsului.
 Carcinogenii includ: radiaţiile, agenţi infecţioşi şi substanţele chimice
 Activarea oncogenelor (mutaţii ale protonocogenelor) & inactivarea genelor
supresoare de tumori
 Apoptoză, autocrinie, independenţa la semnalele replicative, angiogeneză,
invazie şi metastazare
 Celula trebuie considrată în micromediul său-rolul micromediului (stromei) în
progresia tumorală
 Analiza genomului în totalitate
 Celula stem
PROFILAXIA CANCERULUI
Conferința INSTITULUI REGIONAL DE ONCOLOGIE IASI – noiembrie 2014

„Superior doctors prevent the disease;

Mediocre doctors treat the disease before evident;
Inferior doctors treat the full-blown disease”

(Attr. Nai-Ching, first Chinese

medical text, 2600 BC)

185
 Prevenţia primară

 Prevenţia primară, conform definiţiei Organizaţiei Mondială

a Sănătăţii (OMS) este „depistarea pacienţilor înainte de
declanşarea bolii”.
 Scopul principal al prevenţiei primare îl reprezintă
diminuarea frecvenţei cancerelor prin identificarea şi,
eventual, suprimarea factorilor de risc
 Prevenţia primară se poate concentra pe întreaga populaţie
(strategia populaţională) ca şi spre populaţiile cu risc (strategii
populaţionale cu risc crescut) şi strategii individuale (la persoanele
cu risc crescut). Circa 50% din cancerele actuale ar putea fi
prevenite!
 Metode de prevenţie primară

 Educaţie sanitară
 Norme de reglare a carcinogenilor profesionali
 Măsuri fiscale
 Restricţii publicitare la factori carcinogeni
 Restricţii temporo-spaţiale a consumului de toxice
Un pachet de tigări din Australia
 “The European Code Against Cancer” o capanie de
reducere a cancerelor cu 15% prin educaţie !

Prevenţie primara:
1. A nu fuma
2. Limitarea consumului de alcool la 28g/zi adică ¼ sticlă de vin şi ½ din
această camtitate la femei
3. Evitarea expunerilor exagerate la razele de soare.
4. Respectarea normelor de igienă ţi protecţie la locul de muncă.
5. A se mânca peşte, fructe şi legume ca şi alte alimente bogate în fibre.
6. Combaterea obezităţii (efort fizic zilnic) şi scăderea grăsimilor din
alimente.
Depistare precoce:
7. A se prezenta la medic în prezenţa celor “7 semne de alarmă”.
8. A se prezenta la doctor pentru acţiunile curente de screening.
 Recomandări de prevenţie a cancerului prin
măsuri de dietă
Condiţia corporală
 A fi cât mai slab posibil fără a atinge valori ale greutăţii sub limite normale
Activitatea fizică
 A fi activ fizic cel puţin câte cel puţin 30 de minute în fiecare zi
 Alimente şi băuturi care favorizează creşterea ponderală
 A se limita consumul de alimente cu conţinut energetic crescut ( alimentele bogate în găsimi şi /sau adăugarea de zahăr şi/sau
sărace în fibre)
Alimentele din plante
 A mânca o cantitate cât mai mare de legume, fructe, cereale totale şi păstăi (ex. fasole)
Alimente animale
 Limitarea consumul de carne roşie ( precum vită, porc şi miel) şi evitarea cărnii procesate (conservate, prăjite)
 Băuturile alcoolice
 Dacă totuşi se consumă alcool se va limita cantitatea la două pahare/zi la bărbat şi un pahar/zi la femei ( 1pahar = 10-13 g de
etanol))
Conservarea, procesarea şi prepararea alimentelor
 A se limita consumul de alimente sărate şi conservarea alimentelor prin sărare (clorură de sodiu)
Suplimentele alimentare
 A nu se utiliza vitamine, cofactori, microminerale, etc. pentru protecţia împotriva cancerului
Alăptarea la sân
 Este recomandat pentru femei să alăpteze exclusiv la sân cel puţin 6 luni şi apoi să se diversifice alimentaţia sugarului cu alte lichide
şi alimente
Pacienţii vindecaţi de cancer
 După încheierea tratamentului oncologic, pacienţii vindecaţi trebuie să urmeze măsurile de prevenţie şi supraveghere recomandate
Adaptat după World Cancer Research Fund in Colaboration with AmericanInstitute for Cancer
Research in in Kampman E ESMO Nutrition and Cancer, 2011  
