PROBLEME DE NUTRIIE

LA PACIENTUL ONCOLOGIC

Lucian Miron
U.M.F. Gr. T. Popa Iai - Disciplina de Oncologie
 CURS 2. Rolul nutriiei n prevenia
cancerului

influena malnutriei i excesului ponderal n funcionarea fiziologic

obezitatea, factor de risc n cancer, rolul activitii fizice
alimentaia cu legume, fructe, plante, carnea roie i carnea
procesat
rolul protector al alimentaei
recomandri de prevenie a cancerului pe baza nutriiei

 Factori carcinogeni

Factori de risc contributori la inciden a cancerelor umane:

Alimentaie (35%)
Fumat (30%)
Factori legai de comportamentul sexual ( 7%)
Factori infecioi (15-20%)
Factori ocupaionali ( 4%)
Factori geografici (3%)
Poluarea atmosferic (2%)
Aditivi alimentari (<1%)
Medicamente (1%)
Produi industriali (1%)
Necunoscui (?)
 Alimentaia i obezitatea

Factorii legai de diet reprezimt circa 30% din cancerele din

rile dezvoltate i 20% din cele n curs de dezvoltare.

Obezitatea responsabil de 4% din cancere la brbai i 7% la

femei.

Diferentele mari dintre incidentele neoplaziilor in dierite

cancere si regiuni sugereaza ca factorii legati de dieta si stilul
de viata sunt factori-cheie pentru a explica aceste diferente.
Cancere n relaie cu obezitatea sunt: c. mamar, endometru,
colo-rectal, c. renal, esofag etc.
 Cancerele tipice n relaie cu obezitatea

Cancerul de endometru- exist o relaie puternic ntre obezitate i cancerul de

corp uterin Riscul de cancer de endometru la femeile cu un ctig ponderal de +
20Kg dup vrsta de 18 ani este de 5. Att obezitatea ct i ctigul ponderal sunt
asociate cu un risc crescut de cancer endometrial.
Cancerul de colon incidena cancerului de colon crete la brbaii i femeile
obeze.
Carcinomul renal- obezitaea prezint un mecanism nc neexplicat de cretere a
cancerului renal , mai ales la femei.
Cancerul esofagian de tip adenocarcinom- obezitaea est considerat a crete riscul
de cancer de adencarcinom esofagian odat cu creterea prevalenei refluxului
gastro-esofagian i dezvoltarea consecutiv a esofagului Barett ( leziune metaplazic
precusoare) a adenocarcinoamelor. Unele studii au indica c obezitatea contribuie la
creterea carcinomului esofagian independent de boala de reflux.
Alte cancere: care asociaz un risc mai sczut cu obezitatea sunt: cancerul
pancreatic ( risc x 2), carcinomul hepato-celular, cancerul gastric cardial ( datorat i
metaplaziei Barett), canceru ovarian i de col uterin (date lmitate) i limfoame; sunt
necesare alte studii pentru a defini complet aceste relaii.
 [TITLE]

Presented By Philip James Johnson, MD at 2013 ASCO Annual Meeting

 CURS 2. Rolul nutriiei n prevenia cancerului

- Influena malnutriei i excesului ponderal n funcionarea

fiziologic
- Obezitatea, factor de risc n cancer, rolul activitii fizice
- Alimentaia cu legume, fructe, plante, carnea roie i carnea
procesat
- Rolul protector al alimentaei
- Recomandri de prevenie a cancerului pe baza nutriiei

 Alimentatia si carcinogeneza

Alimentaia poate interveni n procesul de carcinogenez n circumstane precum:

a)Asigurarea unei surse de carcinogeni sau procarcinogeni: alimente ce conin substane
cancerigene sau acestea pot apare n procesul de prelucare a alimentelor sau prin pocesul de
conservare.
b)Favorizarea formrii de substane cancerigene: nitraii i nitriii a cror concentraie poate fi
ridicat n unele alimene sau n apa potabil sunt transformai n nitrozamine.
c)Modificarea efectelor carcinogenilor: alimentaia poate avea un rol protector mpotriva
carcinogenilor prin coninutul n fibre, vitamine i substane antioxidante (vitaminele C,E,A,
coenzima Q10, melatonina, seniul, zincul). Seleniul i vitamina E reduc riscul de cancer de
prostat.
d)Un regim alimentar bogat n fibre vegetale scade riscul de cancere de colon, cavitate oral,
esofag, stomac i plamn.
e)Un numr de studii au sugerat efectul protectiv al acidului folic n reducerea riscului de cancer
de colon. Acest efect poate fi explicat de dou teorii: (1) sinteza de donori de grupri metil
mediat de folat pentru metilarea ADN-ului i reglarea expresiei genice; (2) exist o conversie a
uracilului la tiamin facilitat de folat, mecanism implicat n repararea ADN-ului.
Substanele chimice: aminele heterociclice
 Carcinogenii chimic - clasificare

Varitate de substane carcinogene clasificate n 10 grupe:

Hidrocarburile policiclice aromatice (PAH)
Aminele aromatice
Nitrozaminele i nitrozamidele
Azo coloranii
Compuii hidrazo i azoxi
Carbamaii
Compuii halogenai
Produii naturali
Carcinogeni inorganici
Compui diveri ( agenii alkilani, aldehide, fenolii)
Acesti compusi au capacitatea de a fi sau deveni electronofilici (avizi de eletroni) care interacioneaz
cu gruprile nuclofilice ( bogate n electroni) precum ADN i proteine formnd fie aduci covaleni
fie leziuni oxidative.
Aceste tipuri de leziuni ADN, dac nu sunt reparate nainte de urmtorul ciclu de replicare a ADN
determin erori de replicare ADN i fixarea leziunii ca substituie nuclotidic. Dac compuii reactivi
electronofilici lezeaz proteine celulare cheie rezult citotoxicitatea i moartea celular necrotic
sau determin o reacie inflamatorie a micromediului care suine proliferearea i supravieuirea
celulelor iniiate.
Diol epoxide
 Metabolismul carcinogenilor

Activare i detoxificare prin 2 ci:

ETAPA I: Faza I de OXIDARE (activare metabolic)- prin enzime de faz I
care catalizeaz hiodroxilarea/oxidarea atomilor de carbon, nitrogen i atomii de
sulfur (cum ar fi mono-oxigenases, oxidazelor, reductases, dehidrogenases, i
esterazele) actioneaz introducnd sau mascarea grupe func ionale pe
substratul mam. Cel mai importanta component al fazei I sistemul enzimatic
este citocromul P450 mono-oxigenase CYP) CYP A1 o superfamilie constnd
din formarea de hemoproteine care catalizeaz oxidarea de atomi de carbon,
azot i sulf. Oxidarea prin P 450 enzimele pot produce fie compusi electrophili
instabi (epoxizi) sau compui stabili hidroxilai care pot servi ca substraturi
pentru enzimele de conjugare apoi transferaz. CYP1A2 demonmstreaz
expresie variabil.
FAZA II: faza a II- de CONJUGARE (detoxifierea a compusilor oxidani, polari
din faza I). Intervin Enzime precum: UDP-glucuronozil, sulfontransferaes,
metiltransferaza, glutatione S-transferazele i acetiltransferazele care
catalizeaz conjugarea metaboliilor sau conjugaii instabili astfel nct
produsele lor pot fi excretate . Ex: aflatoxina B1
Fazele carcinogenezei
STRUCTURA ADN

http://www.mun.
ca/biology/desmi
d/brian/BIOL225
0/Week_Two/1Ge
neW2b.html

17
 STRUCTURA ADN
ADN-ul - dou catene
polipeptidice, antiparalele
scheletul glucido-fosforic
Legturi
fosfodiesterice
Polaritatea legturilor
este 5 spre 3
Complementaritatea
bazelor azotate
A-T
G-C
legturile de hidrogen
2 per A = T
http://www.scritube.com">INFORMATIA GENETICA: ADN, ARN SI
3 per G C SINTEZA PROTEINELOR (NOTIUNI DE GENETICA
MOLECULARA)</a>

18
 Types of DNA damage and repair

Type of Single- Double- Bulky O6-

damage: adducts alkylguanine
strand strand
breaks breaks Insertions
& deletions
(SSBs) (DSBs)

Mismatch
repair

Repair Base Recombinational

Nucleotide- Direct
pathway: excision repair excision reversal
repair repair

HR NHEJ
Poly
Repair ADP
enzymes: ATM DNA-PK XP, MSH2, AGT
Ribose poly- MLH1
Polymer BRCA
merases

ase
 Conferinele INSTITUTULUI REGIONAL DE ONCOLOGIE IASI noiembrie 2014
1). Environmental risk factors:
Genotoxic diet, gut microbiom, intestine inflammation
agent
Mutagens

Inflammation

Cytokines:
IL-6; IL-1

Irrazabal T et al. Molecular Cell 2014; 54:309-314,20

Iniierea
Progresia = invazia local +angiogeneza +
metastazarea
Recomandari privind vitaminele
 Studiul european Norat

Norat a publicat un studiu european ce a inclus o populaie de 478 040 de

brbai i femei urmarrii ntre 1992 i 1998 (4,8 ani) observnd o corelaie
puternic ntre consumul important de carne roie sau transformat termic
( mai mult de 160g/zi) versus un consum mai scazut ( mai putin de 20g/zi)
si incidenta cancerului colo-rectal care este mai crescut cu 35% la cei care
consuma cantitati mai mari decarne rosie.

Din contra, comparand consumul crescut de carne de pete ( peste 80g pe

zi) versus un consum mai sczut a observat o diminuare cu 31% a riscului
de caner c acolo-rectal.
 The European Code Against Cancer o capanie de
reducere a cancerelor cu 15% prin educaie !

Prevenie primara:
1. A nu fuma
2. Limitarea consumului de alcool la 28g/zi adic sticl de vin i din
aceast camtitate la femei
3. Evitarea expunerilor exagerate la razele de soare.
4. Respectarea normelor de igien i protecie la locul de munc.
5. A se mnca pete, fructe i legume ca i alte alimente bogate n fibre.
6. Combaterea obezitii (efort fizic zilnic) i scderea grsimilor din
alimente.
Depistare precoce:
7. A se prezenta la medic n prezena celor 7 semne de alarm.
8. A se prezenta la doctor pentru aciunile curente de screening .
 Recomandri de prevenie a cancerului prin msuri de
diet American Institute Cancer Reserch
Condiia corporal
A fi ct mai slab posibil fr a atinge valori ale greutii sub limite normale
Activitatea fizic
A fi activ fizic cel puin cte cel puin 30 de minute n fiecare zi
Alimente i buturi care favorizeaz creterea ponderal
A se limita consumul de alimente cu coninut energetic crescut ( alimentele bogate n gsimi i /sau adugarea de zahr i/sau
srace n fibre)
Alimentele din plante
A mnca o cantitate ct mai mare de legume, fructe, cereale totale i psti (ex. fasole)
Alimente animale
Limitarea consumul de carne roie ( precum vit, porc i miel) i evitarea crnii procesate (conservate, prjite)
Buturile alcoolice
Dac totui se consum alcool se va limita cantitatea la dou pahare/zi la brbat i un pahar/zi la femei ( 1pahar = 10-13 g de
etanol))
Conservarea, procesarea i prepararea alimentelor
A se limita consumul de alimente srate i conservarea alimentelor prin srare (clorur de sodiu)
Suplimentele alimentare
A nu se utiliza vitamine, cofactori, microminerale, etc. pentru protecia mpotriva cancerului
Alptarea la sn
Este recomandat pentru femei s alpteze exclusiv la sn cel puin 6 luni i apoi s se diversifice alimentaia sugarului cu alte lichide
i alimente
Pacienii vindecai de cancer
Dup ncheierea tratamentului oncologic, pacienii vindecai trebuie s urmeze msurile de prevenie i supraveghere recomandate
Adaptat dup World Cancer Research Fund in Colaboration with AmericanInstitute for Cancer
Research in in Kampman E ESMO Nutrition and Cancer, 2011

 Alcoolul a fost clasificat ca

i carcinogen de Alcoolul
International Agency for
Reserch on Cancer (IARC)
n 2007
Consumul cronic de alcool
determin: cancere orale,
esofag, cancer mamar i
hepatic
Consumul cronic de alcool
determin 389.000 cazuri
de cancer anual n lume
Alcoolul i fumatul au
efecte sinergice. 2 + 2 = 5
Ghidurile actuale
recomand consumul a 28
g/zi aprox sticl de vin
la brbai i din aceasta
la femei
 CURS 3. Tulburrile de nutriie la pacientul
cu cancer

anorexia, pierderea ponderal i caexia- definiii, factori de risc

caexia primar, definiie, mecanisme fizio-patologice
modificri ale metabolismelor glucidic, lipidic i protidic
caexia secundar- impactul tratamentelor anticanceroase asupra
nutriiei: chirurgia, radioterapia, chimioterapia citotoxic i terapia
molecular intit

 Manutritia-conditie a cancerului

Reorganizarea metabolismului energetic reprezint o condiie esenial

asociat fenotipului malign care st la baza tulburrilor majore de nutriie
frecvente la pacientul cu cancer. Aceasta explic de ce tulburrile de nutri ie
(malnutriia) sunt frecvente la pacienii cu cancer manifestate prin: anorexie,
pierdere ponderal, topirea masei musculare (caexie) i scderea energiei
(astenie fizic).
Malnutriia este definit prin acea stare patologic manifestat prin deficitul
sau excesul unuia sau mai multor substane nutritive care poate antrena o
stare de denutriie sau de obezitate.
 a. Anorexia este definit ca pierderea dorinei de a mnca rezultat din
modificri ale mirosului, gustului (disgeusie), alterri selective de gust (ex.
aversiunea fa de preparatele din carne), saietatea precoce sau greuri i
vrsturi.
b. Pierderea ponderal este unul din factorii care definesc malnutriia la
pacienii cu cancer i reprezint o cauz major de morbiditate i
mortalitate. Este primul simptom care survine la 30%- 80% din pacienii cu
cancer mai ales n stadiile avansate de boal cnd devine sever (circa
15% din pacieni).
Nivelul pierderii ponderale depinde de tipul neoplaziei. Studiile clinice
actuale au demonstrat c o pierdere ponderal de mai mult de 5% din
greutatea premorbid previzioneaz un pronostic nefavorabil.
Pierderea a mai mult de 10% din greutatea iniial n decurs de 6 luni este
definit ca pierdere ponderal critic.
 Definiia caexei

Caexia este un sindrom multifuncional caracterizat de o

pierdere continu de mas muscular (cu sau fr pierdere de
esut adipos) care nu poate fi n ntregime oprit de terapia
nutritiv convenional i care conduce la o alterare progresiv
funcional
(Fearon, et al 2011)
CURS 3. Tulburrile de nutriie la pacientul cu cancer

CURS 3. Tulburrile de nutriie la pacientul cu cancer

- Anorexia, pierderea ponderal i caexia- definiii, factori de risc

- Caexia primar, definiie, mecanisme fizio-patologice
- Modificri ale metabolismelor glucidic, lipidic i protidic
- Caexia secundar- impactul tratamentelor anticanceroase asupra
nutriiei: chirurgia, Radioterapia, chimioterapia citotoxic i
terapia molecular intit
 Criterii obiective de definire a ca exei

Caexia poate fi afirmat la un pacient cu pierderea involuntar ponderal cu cel

puin 5% n 12 luni sau mai puin cu cel puin trei din urmtoarele simptome:
scderea forei musculare
oboseal
anorexie
scderea indicelui de mas corporal non adipoas ( low fat-free mass mass
index)
biochimie anormal: creterea markerilor inflamatori precum: proteina C
reactiv, IL-6, factorul de necroz tumoral alfa (TNF-), anemie (Hb
<12g/dL), valorile albuminei serice sczute (<3,5gL)
 Criterii diagnostice

Pierdere ponderal>5% n ultimile 12 luni (n absena privrii nutritive) SAU

Indexul de mas corporal (BMI)< 20Kg/m2; pierdere ponderal >2% la
pacienii cu pierdere ponderal prealabil SAU
Indexul suplimentar de mas scheletic cu sarcopenie (brba<7,26Kg/m2,
femei <5,45 Kg/m2) i pierdere ponderal >2%- depleia de mas muscular
 Precasexia neoplazica

Recent, European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) a

propus ca precaexia s pot fi diagnosticat n prezena simultan a:
- a): unei boli cronice,
- b) pierderea ponderal neintenionat de cel mult 5% n ultimile 6 luni,
- c) rspunsul inflamator cronic (biologic) i
- d) anorexia sau a simptomelor asociate anorexiei

Asocierea dintre anorexie cu caexia a condus la termenul de:

Sindrom anorexie-caexie (SAC), dei caexia nu apare asociat

ntotdeauna anorexiei.
SAC este un proces profund distructiv caracterizat prin pierderea masei
musculare scheletice i deteriorarea metabolismului glucidic, lipidic i
protidic n ciuda unui aport energetic i nutriional adecvat.
Malnutritia la pacientul
spitalizat

Malnutritia reprezint un dezechilibru celular intre

aportul de nutrienti si energia necesar organismului n
vederea creterii, meninerii si indeplinirii functiilor
specifice (OMS)
Malnutritia poate fi :
Actuala prezenta inca de la internare
Potentiala apare pe parcursul internarii si este de
cele mai multe ori iatrogena (de ex. postul alimentar
perioperator prelungit, stresul operator, medicamente cu
efecte Malnutritie
secundare digestive, etc.)
severa Pierdere in greutate > 10
15%

MALNUTRITIE BMI < 18 kg/ m2

Hospital Care | MIHAELA BARGAOANU | Page 39
Impactul prognosticului de malnutritie
Malnutritie

Morbiditate
vindecarea ranilor Mortalitate
infectii
complicatii Tratament
convalescenta
Durata de spitalizare

COSTURI CALITATEA VIETII

Norman K et al, Clin Nutr (2008) 27:5 - 15

Malnutritia influenteaza morbiditatea prin afectarea vindecarii ranilor si a sistemului imunitar,
avand ca impact cresterea ratei complicatiilor ifectioase si non-infectioase si o deteriorare general
a starii de convalescent. Cresc efectele morbiditatii prin cresterea mortalittii, duratei si
intensitatii tratamentului, precum si a duratei de spitalizare.
Aceste consecinte ale rezultatelor malnutritiei conduc la costuri crescute de tratament.

Hospital Care | MIHAELA BARGAOANU | Page

 Evaluarea global subiectiv a pacienilor

Statusul nutriional se bazeaz pe factori de risc importani precum:

Pierdere ponderal (>5% din greutatea iniial n perioad )
Nutriie necorespunztoare > 1lun
Prezena unor simptome care ar afecta alimentaia oral (disfagie,
disgeuzie)
Examen clinic (depleia de mas muscular i/sau de esut adipos ca
rezultat al malnutriei)
Prezena stresului metabolic care ar conduce la necesitilor metabolice
(febr, corticosteroizi)
Status de performan, stadiul bolii, vrsta, diagnosticul medical
Sunt 3 categorii: A- bine nutrit, B- moderat nutrit i C-denutriie sever
- se coreleaz cu markerii inflamatori
 Efectele caexiei

Efectele SAC sunt:

creterea riscului de morbiditate/mortalitate
scderea toleranei i rspuns nesatisfctor la tratament, fa
de pacienii nutrii normal
alterarea status-ului imun
creterea costurilor tratamentului
20% din pacienii oncologici decedeaz prin complicaii
asociate malnutriiei
 Parametri de evaluat

Parametri care trebuie evaluai:

Depleia resurselor musculare i de esut adipos
Aport nutritiv i verificarea axei intestin-creier, pofta de
mncare
Inflamaia i dinamica tumoral i hipoanabolismul
Tulburri neuro-cognitive i psiho-sociale
 Casexia primar

Caexia primar reprezint un sindrom metabolic determinat direct de

cancer n care modifcri complexe metabolice i modificrile
neuroendocrine survin n contextul unui status inflamator cronic indus de
prezena tumorii. Aceasta se datoreaz modificrilor metabolice/
rspunsului inflamator a tumorii, determinate de efectul direct al citokinelor
i altor mediatori ai procesului inflamator precum proteinele de faz acut
care induc efecte precum:
creterea consumului energetic
creterii sintezei de proteine de faz acut, ca urmare a
consumului proteinelor musculare
creterii proteolizei, lipolizei i tournover-ului glucozei
scderea proteinelor musculare, glicogenoliz i creterea
corpilor cetonici
 Casexia primara-mecanisme

Factorii multipli interacioneaz pentru a produce caexia canceroas incluznd

produse tumorale, hormoni i mediatori ai inflamaiei. Aceste interaciuni promoveaz
gluconeogeneza, reduce metabolismul i crete catabolismul. Patogeneza caexei
neoplazice este mediat de rspunsul inflamator determinat de creterea tumoral.
Mediatorii implicai n caexia neoplazic sunt: (1) citokine ca: interleukina (IL) -1,
IL-6, IL-8, factorul de necroz tumoral (TNF-, caexin), interferon- (IFN-) i
factorul ciliar neutropenic, (2) factori serotoninici, (3) neuropeptide hipotalamice:
neuropeptid (NPY) i factori corticotrofinici hipofizari i (4) peptide hormonale
precum: insulina, leptina, i glucagonul. Dou alte peptide eliberate de tumor par a
influena decisiv metabolismul protidic i lipidic: factorul inductor de proteoliz (FIP)
i, respectiv factorul mobilizator de lipide (FML). Factorul inductor de proteoliz
activeaz calea proteolitic a ubicvitinei inducnd proteoliza iar FML determin
mobilitzarea lipidelor rupnd acizii grai din esutul adipos. Pacienii prezint un
metabolism bazal crescut, cu scdrea masei corporale non adipoase (lean body
mass- LBM). Ficatul sintetizeaz proteine de faz acut care joac un rol esenial n
procesul inflamator i antiinflamator
 Modificrile metabolismului glucidic la
pacientul cu cancer

stocarea de glicogen
scderea nivelului sangvin de glucoz
creterea produciei endogene de glucoz prin gluconeogenez hepatic
scderea utilizrii musculare a glucozei
creterea utilizrii tumorale a glucozei, cu creterea produciei de lactat
rata crescut a recirculrii (tournover-ului) glucozei ( prin activarea ciclului
Cori)
intolerana la glucoz
rezistena periferic la insulin
 Modificrile metabolismului proteic

Modificrile metabolismului proteic la pacientul cu cancer includ:

balan de nitrogen negativ
creterea tournover-ului proteic general
scderea ratei de sintez i creterea catabolizrii proteinelor musculare
scheletice
creterea ratei de sintez proteic hepatic
Proteinele sunt implicate n structura esuturilor i neurotransmitorilor i reprezint cea mai
important component muscular. Necesarul zilnic de proteine la adultul normal este de 0,8-
1,0g/kg corp greutate: Proteoliza este crescut substanial la pacienii cu cancere, prin
hipercatabolism i topirea masei musculare nct necesarul de proteine crete la 1,5-1,8g/Kg
corp n absena insuficienei de organ.
 ETIOLOGIA CAEXIEI NEOPLAZICE

Anomalii mecanice/funcionale
ale aparatului digestiv
Cauze legate de tumor Glicoliz anaerob
Secreie de diverse substane
caectizante
Stilul de via
Cauze legate de pacient Anorexia i caexia de origine
neoplazic
Chirurgia
Cauze legate de tratament Radioterapia
Chimioterapia
 Modificrile metabolismului lipidic

scderea activitii lipazei lipoproteice

stocarea lipidelor
creterea lipolizei
creterea nivelului trigliceridelor serice
creterea tournover-ului glicerolului
Dieta lipidic este o surs ineficient de energie (1g lipide = aproximativ 9
kcal), reprezentnd 30-35% din necesarul zilnic de energie i de acizi grai
eseniali. Deoarece celulele tumorale sunt deficitare n enzime necesare -
oxidrii, utilizeaz n exces lipidele, spre deosebire de restul organismului
 8 aminoacizi eseniali asigurai prin diet
Aminoacizii sunt constituenii proteinelor fiind divizai n categoria eseniali i
neeseniali. Aminoacizii eseniali (ex. glutamina) sunt sintetizai n cantiti
suficiente n condiii normale, dar sinteza endogen nu poate compensa cererea
crescut. Suplimentarea exogen devine necesar.
Opt aminoacizi eseniali NU pot fi sintetizai endogen:
- isoleucina
- leucina,
- lisina,
- metionina,
- fenalanina,
- treonina,
- triptofan i
- valina i trebuie asigurai prin dieta artificial.
Glutamina aminoacid foarte important n consolidarea rspunsului imun i n
integritatea mucoasei intestinale, este sever deficient. Acest aminoacid este
utilizat foarte mult i de ctre tumor; exagerarea consumului de glutamin
poate accelera (pe modele animale) creterea tumoral.
 ASPECTE GENERALE

Anorexia i pierderea ponderal: rezultat al cancerului sau al

tratamentului?
Malnutriia protein-caloric
! corect: sindromul anorexie-caexie (SAC)
scdere ponderal involuntar + diminuarea masei musculare
afectarea statusului imun (predispoziie crescut la infecii)
tulburri organice - anemie, edeme, semne neurologice/digestive etc.

intensitatea nu se coreleaz ntotdeauna cu stadiul bolii !

Frecven, semnificaie:
simptome prezente la cel puin 1/3 din pacienii cu cancer

> 20% - deces prin complicaii nutriionale
rspuns la tratament i prelungirea spitalizrii (costuri )
afecteaz suplimentar calitatea vieii
o scdere ponderal de 5% scade supravieuirea cu 30-50%
 CAEXIA PRIMAR

Tulburri metabolice - procesul proinflamator sistemic

mediate de citokine tumorale
mecanism diferit fa de privarea alimentar:
rat ~ N (sau chiar ) a metabolismului bazal
creterea turn-over-ului proteic (PIF), lipidic (LMF) i glucidic
creterea lipolizei i oxidarea lipidic

Hipercatabolism tumoral
antreneaz accentuarea proteolizei

Pierderi proteice suplimentare (exsudarea unei tumori ulcerate, etc.)

agraveaz catabolismul proteinelor
 CAEXIA SECUNDAR

Tratamente oncologice:
accentueaz necesarul metabolic / agraveaz tulburrile
metabolice preexistente
efectele secundare interfer cu aportul alimentar i
absorbia intestinal

Tulburri emoionale i/sau psihice asociate

ex.: depresie, anxietate
tratarea acestora poate ameliora starea de nutriie a
pacientului
 TERAPII ONCOLOGICE - Radioterapia

RTE n funcie de regiune:

ORL:
odinofagia, disfagia, disgeusia, secreiei salivare, xerostomia,
greuri, vrsturile i mucozita (4 grade)
Torace:
disfagia, vrsturi, esofagit, fibroz, stenoz esofagian
Abdominal superior:
greuri, vrsturi, dureri abdominale i anorexie
Pelvin:
enterit tardiv, diareea acut i cronic, fibroza intestinal
ntregul corp:
vrsturi acute incoercibile
 TERAPII ONCOLOGICE Chimioterapia

Enterita acut
malabsorbie i diaree
Mucozit i esofagit (cancerele ORL, de esofag)
ingestie
Perturbarea gustului i mirosului
anosmie, disgeusie, percepiei gustului amar i srat,
percepiei gustului dulce, frecvent gust metalic
Greuri i vrsturi acute, tardive, anticipatorii
ingestie
Constipaia
medicaia antalgic opioid, citostatice (derivaii de Vinca),
medicaia antiemetic

CHT high dose: sepsis, vrsturi, astenie, epuizare, anxietate,

depresie.
 Terapiile oncologice Asocierea CHT-RT

Creterea complexitii tratamentelor multimodale se traduce i

prin creterea agresivitii efectelor secundare.

Cancerele ORL (40%): mucozit gr III-IV, xerostomie, disgeusie

Cancerul esofagian: disfagie
Cancerul rectal: rectit, anorexie, fibroz pelvin
Cancerul pancreatic: obstrucie biliar, greuri, vrsturi, vit. K
Cancerul bronho-pulmonar: esofagit
Cancerul de col uterin: anorexie, greuri, vrsturi, fibroz
pelvin
 CURS 4. Evaluarea nutritionala i conceptele de
baz ale nutriiei n cancer

evaluarea nutriional : anamneza, examen clinic, teste biochimice

energia i balana proteic la pacientul oncologic
msurarea compoziei corporale
necesitile nutriionale ale adultului
metabolismul energetic, carbohidrai, lipide i proteine ale apei i
electroliilor
bilanul nutriional la pacientul cu cancer

 Casexia criterii de definire

Caexia poate fi afirmat la un pacient cu pierderea involuntar ponderal cu cel

puin 5% n 12 luni sau mai puin cu cel puin trei din urmtoarele simptome:
scderea forei musculare
oboseal
anorexie
scderea indicelui de mas corporal non adipoas ( low fat-free mass mass
index)
biochimie anormal: creterea markerilor inflamatori precum: proteina C
reactiv, IL-6, factorul de necroz tumoral alfa (TNF-), anemie (Hb
<12g/dL), valorile albuminei serice sczute (<3,5gL)
 EFECTE NUTRIIONALE

Consecine tratament CHT sau RT:

perturbarea rspunsului la tratament
scderea toleranei la procedeele terapeutice
scderea aprrii imune
creterea morbiditii i mortalitii
creterea costurilor ngrijirii medicale

Tratamentul nutriional = principiu de terapie antitumoral

Scderea ponderal - factor predictiv al supravieuirii,

independent de statusul de performan i de stadiul bolii.
 Evaluarea nutrional la pacientul cu cancer

Evaluarea nutriional implic o apreciere mult mai detaliat a status-ului

nutriional al pacienilor oncologici care prezint deja simptome de
malnutriie datorit riscului crescut de evoluie ctre SAC.
Evaluarea nutriional implic:
msurarea balanei nutriionale (balana nutriional, aporturile alimentare i
pierderilor)
msurarea compoziiei corporale (indicele de mas corporal,
antropometrie)
msurarea activitii inflamatorii (proteina C reactiv, numrarea
leucocitelor)
msurarea funciilor (musculare [dinamometrie], funcia respiratorie, funcia
imun, etc).
 Cum identificm, diagnosticm i evalum
caexia n practic?
Screening- cutare la pacienii asimptomatici
_____________________________________________________________
Pierdere ponderal (>2%) cu activitate fizic (VAS)
Probleme de alimentaie/ poft de mncare

Diagnostic
_____________________________________________________________
Pierdere ponderal (>5%, 12 luni) n absena reteniei hidrice
SAU
Dac exist retenie hidric: msurarea direct a masei musculare
SAU
BMI<20 Kg/m2 pierdere ponderal
PRECEXIA i caexia refractar nu prezint criterii
 Anamneza i examinarea fizic

Anamneza i examinarea fizic Anamneza ofer repere-cheie n aprecierea

evalurii nutriionale (ex. gastrectomia parial poate conduce la sindrom de
dumping, diaree sau insuficien de folai, n timp ce pancreatita cronic
poate fi asociat cu steatoree i deficiene n vitaminele hidrosolubile).
Anamneza poate releva factorii posibili de malnutriie precum:
deteriorarea gustului, mirosului i poftei de mncare consecin a tumorii
sau/i terapiei
modificarea preferinelor alimentare, aversiunea pentru anumite nutrimente
probleme de nghiire
disfagie, odinofagie, obstrucie parial/total gastro-intestinal
saietatea precoce, greuri i vrsturi
leziuni orale, esofagit, xerostomie, disfagie, trismus
mucozit post chimio-radioterapie, enterit postradic
depresie, anxietate
durere
 2. Examinare clinic
- pierdere muscular (fose temporale scobite, omoplai proemineni, membre subiri)
- deficite nutriionale (koilonichia n anemia feripriv, keiloza in deficitul de acid folic, etc.)

3. Msurtori antropometrice
- nlime
- greutate
- grosimea pliului cutanat (msurat de regul la triceps, la jumtatea distanei umr-cot, la braul non-dominant)
- azotul din urina pe 24h (evaluarea catabolismului muscular)
4. Teste de imunocompeten (hipersensibilitate ntrziat )
- numrul de limfocite din sngele periferic
- testare cutanat la antigene comune
Perturbarea reaciilor imune nu este specific deficitelor nutriionale i este frecvent observat i la pacienii cu
cancer avansat dar cu o stare de nutriie bun.
5. Biochimie
- albumina seric (marker al strii de nutriie n absena inflamaiei)
- proteina C reactiv (CRP): protein de faz acut i marker al inflamaiei
- transferina seric
- prealbumina
- indicele de creatinin (raportul dintre cantitatea de creatinin eliminat n urina pe 24h de ctre pacient i
cantitatea de creatinin eliminat de un adult normal de aceeai vrst, nlime i sex)
 Diagnosticul caexiei

Pierdere ponderal>5% n 12 luni sau sau BMI <20Kg/m2

Masei musculare
Astenie
esut adipos
Biochimie:
- teste inflamatorii (CRP, IL-6)
- anemia (Hb <12g)
- nivel albuminei serice
 PRINCIPII DE EVALUARE

Criterii de evaluare a strii nutriionale

Parametrii de risc nutriional (screening) :
modificarea greutii (dependent de hidratare)

modificarea statusului funcional (strii generale)

modificarea status-ului simptomatic(apariia de simptome)

modificri ale constantelor biologice i markerilor proteici

viscerali (ex. albuminemia)

Mijloace de identificare a carenelor alimentare

anamnez i examen clinic
evaluarea scderii ponderale
interogatoriul alimentar
bilanul biologic
 PRINCIPII DE EVALUARE (contd)

1. Evaluarea scderii ponderale

Formula Lorenz:
Greutatea ideal = (T100) (T150/N), n care N = 2 la femeie i N = 1 la brbat

- scderea greutii cu - 10% = pierdere semnificativ

- 20% = limita apariiei consecinelor grave
- 30% = caexie
Msurtorile antropometrice
a. Grosimea pliului cutanat la nivelul tricepsului (GPT)
b. Circumferina medie a braului (CMB)
c. Indicele de mas corporal v.n. = 19-25

- Valorile obinute sunt raportate la o populaie standard, cu

aceleai caractere de vrst i sex.
 PRINCIPII DE EVALUARE (contd)

2. Interogatoriul alimentar

Permite reconstituirea obiceiurilor alimentare ale fiecrui bolnav

Este necesar:
a se cunoate numrul meselor consumate
a se determina alimentele excluse sau puin consumate
a se verifica respectarea echilibrului alimentar
a se identifica alimentelor bogate n calorii rele

Pacienii i evalueaz aproximativ consumul alimentar !

Bilan precis observarea metodic a alimentelor ingerate n

cursul unei zile
 PRINCIPII DE EVALUARE (contd)

2. Interogatoriul alimentar

NTREBRI CARE AJUT N IDENTIFICAREA

BENEFICIULUI NUTRIIONAL:

Localizarea / tipul neoplaziei determin perturbarea nutriional ?

Exist un proces inflamator reversibil asociat tumorii ?
Care este sperana de via a pacientului ?
Pacientul este deshidratat ?
Care sunt dorinele pacientului i ale familiei ?
A existat un instructaj dietetic anterior ?
Exist i o alt preocupare care poate altera imaginea corporal ?
 PRINCIPII DE EVALUARE (contd)

3. Bilanul biologic

Nivelele serice de:

- albumin, transferin nivelul pool - ului proteic
- prealbumin, proteine ce leag retinolul
! instituirea aportului nutritiv albumina dup 7-10 zile
transferina dup 4 zile

Nivelul proteinelor serice - afectat de:

bolile hepatice / renale, traumatisme, septicemii
modificrile lichidului extracelular
carena de fier
stresul

Funcia de aprare imunologic - valoare limitat

 PRINCIPII DE EVALUARE (contd)

3. Bilanul biologic
Testarea cutanat pentru hipersensibilitate tardiv
- anergia vrste avansate, hipoproteinemii severe, septicemii,
neoplazii, tratamente imunosupresoare, intervenii chirurgicale, RT

Scderea numrului absolut de limfocite

- CHT/RT, infecii, imunosupresoare

Indicele creatinin-nlime
- indicator al masei musculare scheletice
- 80% din valoarea standard
scdere semnificativ a masei corporale uscate
malnutriie protein-caloric (SAC)
 PRINCIPII DE EVALUARE (contd)
DATE CLINICE A B C
Scdere ponderal < 5% 5 - 10% > 10%
Alimentare Normal Deteriorare minim Deteriorare sever
Probleme de nutriie NU Minime Majore
Reducerea activitii NU Minime Majore
Vrst 65 ani > 65 ani > 65 ani
Escare NU NU DA
Febr / corticoizi NU Minim Crescut
Tratament antitumoral Risc sczut Risc mediu Risc crescut
Pierdere de esut adipos NU Minim Important
Pierdere muscular NU Minim Important
Edeme / ascit NU Minime Importante
Albumine (preCHT) > 3.5 g/dl 3.0 - 3.5 g/dl < 3.0 g/dl
Prealbumine (postCHT) > 18 mg/dl 15 - 18 mg/dl < 15 mg/dl

! Se determin scorul (A, B sau C) care a obinut cel mai mare numr de rspunsuri:
A = nutriie satisfctoare, B = denutriie moderat / risc de denutriie, C = denutriie sever
 INDICELE NUTRIIONAL PROGNOSTIC (INP)%-
aprecierea gradului de malnutriie
scor corelat cu morbiditatea i mortalitatea pacienilor
cuantific gradul de malnutriie evaluare corect n dinamic a
pacienilor

orienteaz decizia terapeutic prin identificarea pacienilor cu risc

crescut de apariie a complicaiilor
Parametru Adult normal Malnutriie
uoar moderat sever
% scdere ponderal 0% <5% 5-9% >10%
Albumin (g/dl) 3,5-5,8 3-3,5 2,4-3 <2,4
Transferin (mg/dl) 200-400 150-200 100-150 <100
Prealbumin (mg/dl) 16-43 10-15 5-10 <5
Leucocite (GA/mm 3) >2000 1200-2000 800-1200 <800
% + test cutanat 80 53 50 <50
CMB >40% 35-40% 30-34% <30%
GPT >40% 35-40% 30-34% <30%
Indice creatinin >90% 81-90% 61-80% <60%
Indice nutriional prognostic < 40% 41-50% > 50%
CMB = circumferina medie a braului, GPT = grosimea pliului cutanat la nivelul tricepsului
 INDICELE NUTRIIONAL PROGNOSTIC (INP)

IPN (%) = 158 16,6 (Alb) 0,78 (CT) 0,20 (NST) 5,8 (RCHT)
Alb = nivelul seric de albumin (g/100 ml),
CT = circumferina tricepsului (mm),
NST = nivelul seric de transferin (mg/100 ml)
RCHT = reactivitatea cutanat de hipersensibilizare tardiv
- sensibilizarea cutanat la 3 antigene
- 3 grade: 0 (nereactiv), 1 (induraie 1.5 mm), 2 (induraie 5 mm)

Risc nalt: INP 50%

intermediar: INP = 40%-49%
sczut: INP < 40%

INDICELE DE RISC NUTRIIONAL (IRN)

IRN = 1,519 (Alb) + 41,7 (G prezent / G obinuit)
IRN = 100 - normal
= 97,5100 - risc moderat
= 83,597,5 - malnutriie sever (Buzby et al.)
 NECESARUL NUTRITIV ZILNIC

1. Carbohidraii

Tumorile - afinitate crescut / utilizare ineficient

- Crete producia de glucoz hepatic ( 25-40%)
- Scade utilizarea glucozei musculare
- Crete utilizarea glucozei cu produciei de lactat
- Rezistena la insulin i reciclarea glucozei (ciclul Cori)

Restul corpului consum cantiti de carbohidrai

rata de consum a glucozei la un adult normal = 7 g/kg/zi
50% din necesarul caloric (1g/Kg/corp)

Fibrele vegetale trebuie incluse n alimentaie n cantiti

suficiente (stimuleaz peristaltica)
produii lor de metabolism (acizii grai cu catene scurte) sunt foarte
importani n nutriia intestinal
 NECESARUL NUTRITIV ZILNIC (contd)

2. Proteinele
Necesarul proteic mediu (NPM):
normal = 0,8 g/kg/zi (maxim 1,2-1,5 g/kg/zi)
pacieni cu cancer spitalizai = 1,5-2 g/kg/zi
Proteoliza - crescut substanial la pacienii cu cancere:
scderea masei musculare, pierderea proteinelor funcionale

Glutamina - sever deficient crete sinteza proteic

consolidarea rspunsului imun
integritatea mucoasei intestinale (utilizare de ctre tumor)
Arginina - amelioreaz supravieuirea n cancerele ORL

Leucina - factor activ care promoveaz creterea muscular

Creatina - crete masa muscular i energia (atlei)

 8 aminoacizi eseniali asigurai prin diet
Aminoacizii sunt constituenii proteinelor fiind divizai n categoria eseniali i
neeseniali. Aminoacizii eseniali (ex. glutamina) sunt sintetizai n cantiti
suficiente n condiii normale, dar sinteza endogen nu poate compensa cererea
crescut. Suplimentarea exogen devine necesar.
Opt aminoacizi eseniali NU pot fi sintetizai endogen:
- isoleucina
- leucina,
- lisina,
- metionina,
- fenalanina,
- treonina,
- triptofan i
- valina i trebuie asigurai prin dieta artificial.
Glutamina aminoacid foarte important n consolidarea rspunsului imun i n
integritatea mucoasei intestinale, este sever deficient. Acest aminoacid este
utilizat foarte mult i de ctre tumor; exagerarea consumului de glutamin
poate accelera (pe modele animale) creterea tumoral.
 NECESARUL NUTRITIV ZILNIC (contd)

3. Lipidele - creterea mobilizrii lipidelor !

Celulele tumorale - deficiente n enzimele -oxidrii

- lipide utilizate n exces - factor de mobilizare a lipidelor (FML)
- hipertrigliceridemie - supresia lipoproteinelor (LP), sinteza de leptin

Acizii grai 6 pn la 3 (acid eicosapentanoic)

ulei de pete - inhib factorul de inducie a proteolizei (PIF)
modificarea dietei n favoarea acizilor grai 3 amelioreaz rspunsul imun

CRESTEREA CONSUMULUI DE LIPIDE / CARBOHIDRAI

LIPIDELE PREFERENIAL LA PACIENII CU CANCER !
 NECESARUL NUTRITIV ZILNIC (contd)

CONSUM TOTAL DE ENERGIE (utiliznd greutatea actual) la non-obezi:

30-35 kcal/kg/zi - pacient ambulator
20-25 kcal/kg/zi - pacient la pat
2000-27000 cal (25 cal/kg: 50% carbohidrai, 15% proteine, 35% lipide)

Aportul caloric non-proteic

rata de consum a glucozei la un adult normal = 7 g/kg/zi
necesarul suplimentar de calorii se va administra sub form de lipide

emulsii lipidice 10% cu acizi grai eseniali ( 1000 ml / sptmn)

Reechilibrarea hidro-electrolitic
necesarul mediu de lichide = 30 ml/kg/zi
se administreaz - glucoz, ser fiziologic, soluie Ringer
- diuretice
 NECESARUL NUTRITIV ZILNIC (contd)

Necesarul caloric zilnic (NCZ)

ecuaia Harris-Benedict

Consumul energetic n repaus (CER) = NCZ x F

F este un factor de corecie (1,3 pentru pacientul ambulatoriu; 1,5 la
pacienii malnutrii care necesit reechilibrare)

evaluarea indirect a CER (mai corect) - msurtori

calorimetrice, pe baza schimburilor de gaze ntr-un
mediu cu temperatur constant
 Necesarul zilnic de calorii (NZC)

Necesarul zilnic de calorii (NZC) se poate calcula cu ajutorul formulelor Harris-Benedict.

Pentru barbai : NZC = 656 + [13.7 x G(kg)] + [5 x T(cm)] [6.8 x varsta (ani)]
Pentru femei : NZC = 655 + [9.6 x G(kg)] + [ 1.7 x T(cm)] [4.7 x vrsta(ani)]
Necesarul caloric este ulterior ajustat in functie de starea clinica a pacientului.
Necesarul caloric = NZC x F, unde factorul F poate lua diverse valori :
Stare clinica pacient Factor F
Pacient ambulator 1,3
Activitate fizica redusa/postoperator 1,2
Pacient cu febra 1 + 0,13 /grad Celsius
Pacient cu infecii majore 1,4 1,8
Deprivare alimentara 0,7
Necesarul zilnic de principii alimentare ( NZN) :
proteine : 1,5 2 grame/ kg/ zi (1 gram de azot = 6,25 grame proteina la 125-150 calorii)
glucoza : 7 grame/ kg/zi
lipide : cel putin 1000 mL emulsie lipidica 10% pe saptamana pentru evitarea deficitului de acizi
grasi esentiali
Necesarul caloric zilnic este de 35 kcal/kg/zi pentru intretinere sau de 45 kcal/kg/zi
pentru anabolism.
 NECESARUL NUTRITIV ZILNIC (contd)

Deficitul de vitamine i de minerale

preparate de multivitamine i multiminerale

vitamina K - administrat separat (risc de apariie a tulburrilor de
coagulare)
Necesarul zilnic de vitamine si minerale

Sodiu 60-120 mEq/zi

Potasiu 60-100 mEq/zi
Clor 60-120 mEq/zi
Magneziu 8-10 mEq/zi
Calciu 200-400 mEq/zi
Fosfor 300-400 mEq/zi
Zinc 2,5-4 mg/zi
Cupru 0,5-1,5 mg/zi
Crom 10-15 g/zi
Mangan 0,15-0,8 mg/zi
 NECESARUL NUTRITIV ZILNIC (contd)

Kilocalorii 20 kcal/kg (greutatea actual) - obezi

25-30kcal/kg - sedentari
25 kcal/kg - hipermetabolici
- malabsorbie

Lichide 1cm3/kcal sau 35ml/kg sau 1500ml/m2

1500ml/kg pentru primele 20 kg
+ 25 ml/kg pentru restul greutii corporale

Proteine 1,2 g/kg sptmnal

Se msoar sptmnal urina/24h pentru determinarea pierderilor azotate !
0,8g protein/kg = RDA adecvat n insuficiena renal
nedializat
 NECESARUL NUTRITIV ZILNIC (contd)

Elemente de diet controversate (care presupun un risc) :

Nici un tip de alimentaie (inclusiv regimuri de nfometare sau
hiperalimentaie) nu poate vindeca cancerul sau opri creterea tumoral!

Diete strict macrobiotice

ex.: dieta Gerson, Chaparrall, Peau DArco, Mistletoe

Diete hipervitaminozice / hiperminerale

vitamina A> 5.000 UI/zi
vitamina B6 >200 mg/zi
vitamina C > 250 mg/zi (poate altera excreia renal n cursul CT)
vitamina D > 1.600 UI/zi
Cr > 200 mg/zi
Fe > 15 mg/zi (dac fierul nu este evident deficitar)
Zn > 25 mg/zi

Antioxidani n exces (ex. -caroten)

dup Dobbin M. Nutrition for oncology patiens, n Bethesda Handbook of Medical Oncology 2005
CURS 5. Tratamentul tulburrilor de nutritie la
pacientul oncologic

obiectivele terapiei nutriionale in cancer

principii generale de tratament nutriional la pacientul oncologic
energia necesar i distribuia substanelor nutritive
mijloace de intervenie nutriional- suplimentarea nutriei orale
consilierea nutriional
terapia farmacologic a tulburrilor de nutriie

 OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
NUTRIIONAL
ameliorarea statusului nutriional
creterea calitii vieii
scderea morbiditii i mortalitii
creterea supravieuirii
ntrzierea creterii tumorale
meninerea greutii > ctigul ponderal
creterea toleranei la tratamentul oncologic
a menine i ameliora status-ul nutriional al pacientului pentru a permite iniierea i
meninerea terapiilor antineoplazice agresive
a crete capacitatea funcional i calitatea vieii pacienilor chiar i n cazul stadiilor
avansate de boal
creterea efectelor antitumorale i reducerea efectelor adverse ale tratamentului
oncologic multimodal
Concept fundamental: deoarece masa muscular este cheia activitii zilnice, masa
proteic (lean body mass) trebuie meninut pentru calitatea vieii !
 Modalitati de realizare a obiectivelor

Obiectivele nutriionale se pot realiza prin:

prevenirea i tratamentul efectelor secundarea ale tratamentelor oncologice

susceptibile s determine malnutriie
prevenirea sau combaterea pierderii ponderale
creterea complianei i minimalizarea disconfortului datorat alimentaei
ameliorarea eficacitii terapiei anticanceroase
ameliorarea forei fizice i a calitii vieii.
 NUTRIIA - PRINCIPII PRACTICE

I. Nutriional:
Combaterea concepiei greite a pacienilor i familiei conform
creia creterea aportului nutritiv ajut la combaterea tulburrilor
nutriionale; creterea consumului caloric singur nu determin
creterea ponderal la pacientul cu caexie canceroas

Meninerea greutii este un obiectiv mai important dect ctigul

ponderal ! Administrarea de alimente n mese reduse cantitativ dar
energetic-dense, frecvente, uor de consumat, este cea mai bun
opiune la pacienii care prezint saietate precoce i reducerea
apetitului

Se va da prioritate alimentaiei orale, ct vreme absorbia

enteral se menine, aceasta trebuie utilizat. ngrijirea cavitii orale
este prioritar.
IF THE GUT WORKS, USE IT

Se vor selecta pacienii cu component caectizant care ar putea

beneficia de nutriia enteral (NE) i de nutriia parenteral (NPT).
 Etapele de management a casexei neoplazice

n managementul caexiei neoplazice sunt propui patru pai:

evaluarea sistematic a cauzelor secundare ale tulburrilor de nutriie i

corecia acestora
asigurarea unui aport nutriional adecvat
tratamentul multimdal al caexiei
depistarea i managementul problemelor psiho-sociale asociate bolii
maligne
 Principii generale practice de nutri ie

Terapia nutriional la pacientul cu cancer are urmtoarele principii:

Creterea greutii corporale este benefic ct vreme se obine prin
creterea masei corporale non-adipoase (LBM)
Pierderea ponderal progresiv reprezint o parte component a biologiei
bolii canceroase.
Terapia nutriional nu poate prelungi supravieuirea n cazul n care
creterea tumoral nu poate fi controlat.
Majoritatea pacienilor i familiile acestora cred c statusul nutriional este
esenial n ciuda evoluiei bolii neoplazice, concepie fals deoarece
creterea consumului caloric singur nu determin creterea ponderal la
pacientul cu caexie neoplazic;
Meninerea greutii este un obiectiv mai important dect un ctig
ponderal !
 Consilierea nutritionala

Primul pas n terapia multimodal la pacienii oncologici este consilierea (sfatul)

nutriional.
n practica clinic, nutriia oral este prioritar la pacienii care pot tolera consilierea
nutriional agresiv, ceea ce nu mai este necesar la pacienii n stare terminal sau
la pacienii cu caexie manifest. Alimentarea oral a pacientului cu cancer este un
deziderat care trebuie meninut
Reechilibrarea unui pacient care se poate alimenta oral presupune: educarea
pacientului (consilierea), stabilirea unei diete atent supravegheate, administrarea de
suplimente alimentare care ar putea contribui cu circa 30% la creterea ponderal.
Raia alimentar evaluat prin consumul total energetic poate fi calculat la pacientul
non-obez utiliznd greutatea corporal actual:
-la pacientul ambulator: 30-35 kcal/kg/zi
-la pacientul imobilizat la pat: 20-25 kcal/kg/zi
MIJLOACE DE INTERVENIE NUTRIIONAL
Alimentaia oral
Reechilibrarea unui pacient ce se poate alimenta oral:
- educarea pacientului (consiliere)
- stabilirea unei diete atent supravegheate
- administrarea de suplimente alimentare (eventual)> 30%.

Raia alimentar zilnic se poate atinge n mai multe modaliti:

mbogirea alimentaiei cu produse concentrate

lapte praf, maionez, smntn, zahr, miere, ou, jambon mixat etc.

Schimbarea compoziiei alimentelor criterii:

varietatea alimentelor consumate, prezentarea i gustul acestora

alimente omogene, neiritante, calitate bun nutriional i bacteriologic

aport energetic suficient, fracionat pe tot parcursul zilei

Produse standardizate de completare a necesarului energetic

se pot utiliza imediat ce alimentaia oral devine mai redus

cantiti adaptate (gust, posibilitile pacientului) = 1-4 cutii sau pungi/zi
 MIJLOACE DE INTERVENIE NUTRIIONAL
Alimentaia per os n exces (hipernutriia)

Cnd este necesar nutriia suplimentat?

- terapia amelioreaz starea pacientului, dar determin scdere ponderal
- tumora mpiedic pacientul s se alimenteze atunci cnd dorete

Cum se asigur hiperalimentaia?

aport proteic = 1,5 g/kg/zi

aport energetic (proteine, lipide, glucide) = 2200-2800 kcal

Limitele hiperalimentaiei
- Cnd anorexia i scderea ponderal sunt n relaie cu cancerele avansate,
msurile nutriionale nu au nici o influen !

- A supraalimenta un pacient pentru care nu este posibil un tratament minim nu

este de dorit i nici justificat !

- Nu trebuie omise necesitile de confort ale pacientului !

 Ratia alimentara zilnica

Raia alimentar zilnic se poate atinge n mai multe modaliti:

a. mbogirea alimentaiei cu produse concentrate (lapte praf,
maionez, smntn, zahr, miere, ou jambon mixat etc.)
b. Schimbarea compoziiei alimentelor
Trebuie s in cont de urmtoarele criterii:
- varietatea alimentelor consumate, prezentarea i gustul acestora
- utilizarea de alimente omogene, neiritante, de bun calitate nutriional
i bacteriologic
- aport energetic suficient, fracionat pe tot parcursul zilei.
c. Utilizarea de produse standardizate de completare a necesarului
energetic care se pot utiliza imediat ce alimentaia oral devine mai redus.
 Masuri de dieta la pacientii care refuz
alimentaia

Urmtoarele msuri pot fi utile la pacienii care refuz alimentaia:

Se vor administra mici cantiti de alimente de mai mult de 6 ori pe zi, cnd acestea
sunt tolerate.
Se vor servi alimentele ct mai plcut posibil (aranjate pe platouri mici, care s arate
bine; nu se vor utiliza platouri mari, cu cantiti mari de mncare la vedere!),; masa
va fi servit ntr-o ambian plcut!
Alimentaia se va oferi imediat ce pacientul are poft de mncare.
Se prefer ca pacientul s mnnce ridicat din pat, ntr-o inut vestimentar i nu n
pijama!
Se va acorda atenie tratamentului stomatitei, xerostomiei, disgeuziei.
Vitaminele pot fi utilizate, dar nu n exces! Vitamina C este ineficace ca tratament
antitumoral, dar obinuit se poate administra dac nu substituie alte terapii probate
ca active sau dac dozele ingerate nu determin disurie, diaree sau saietate
 Miturile legate de dieta- dietele ludate

Tipuri de diet care nu au demonstrat un efect orexigen sau care

prezint riscuri sunt:
anumite diete strict macrobiotice (ex. Gerson, Peau DArco,
Mistletoe, Chaparall)
dietele hipervitaminozice / hipermineralizate (vitamina A > 5.000
UI/zi, vitamina B6 > 200 mg/zi, vitamina C > 250 mg/zi, vitamina D >
1.600 UI/zi; Fe > 15 mg/zi dac fierul nu este evident deficitar ,
Zn > 25 mg/zi sau crom > 200 g/zi) pot altera excreia renal n
cursul chimioterapiei.
Orice antioxidant administrat n exces (ex. -caroten) poate crea o stare
preoxidativ sau determin malabsorbia altor antioxidani (vitamina E < 800
UI/zi nu s-a dovedit duntoare la pacienii fr deficit de vitamina K, care
nu sunt tratai cu anticoagulante)
 NUTRIIA - PRINCIPII PRACTICE

I. Farmacologic:
Corticosteroizii sunt dovedii a aciona perioade scurte de timp prin
creterea apetitului, greutii corporale i a strii de bine, dar sunt ageni
catabolici ce induc topire muscular mai ales la pacientul neoplazic, astenic
i inactiv.

Progestinele (medroxiprogesteron acetat) crete pofta de mncare, starea

de bine i greutatea i reduce senzaia de epuizare (oboseal), dar
favorizeaz creterea esutului adipos mai curnd dect a masei musculare.

Agenii prokinetici (metoclopramid) sunt activi la pacienii cu vrsturi

cronice sau constipaie precum i la cei sunt n tratament cu opioizi.

Ali ageni cu activitate semnificativ sunt: thalidomida, oxandrolon i,

posibil ghrelin. Valoare limitat: ulei de pete, dronabinol ciproheptadin.

Miestria tratamentului cancerului presupune i creterea apetitului prin

tratarea constipaiei cu ageni prokinetici, progestine, androgeni (oxandrolon)
Corticosteroizii
Psihostimulentele precum metilfenidat (Ritalin) poate ameliora pofta de mncare la
pacienii cu depresie. Antidepresivele pot fi utile n anorexia datorat depresiei.
Acizii grai omega -3 polinesaturai din uleiul de pete cu componentul major acidul
eicosapentanoic (EPA) ce a demonstrat diminuarea pierderii ponderale prin inhibarea cii
ubicvitin-proteosom cu conservarea masei musculare. EPA n doz de 6g/zi timp de 12
sptmni stabilizeaz pierderea pomderal la pacienii cu cancer (ex. cancerul
pancreatic cu rat de pierdere de 2Kg/lun), EPA fiind i un stimulant al poftei de mncare
(20).
Talidomida a fost evaluat la pacienii cu cancer demonstrnd n doz de 200mg/zi, timp de
4 sptmni , capacitatea de a crete greutatea corporal i masa corporal non-
adipoas (LBM) la pacienii cu cancer esofagian. Talidomida ar exercita aceste efecte prin
blocarea genelor de reglare NK-B prin supresia kinazei IB.
Ali ageni cu activitate semnificativ sunt: oxandrolon i, posibil, ghrelin.
La pacientul caectic au fost depistate nivele sczute de carnitin i aceast modificare a
fost sugerat a juca un rol important n dezvoltara caexiei. Pe baza acestor date,
suplimentarea de carnitin (2-6g/zi) a fost testat n studii clinice determinnd ameliorarea
asteniei i calitii vieii (21).
Ageni precum: , hidralazin sulfat, ciproteron acetat, dronabinol, pentoxifilina i
ciproheptadina nu au demonstrat eficacitate n studiile clinice controlate
 TRATAMENTUL CAEXIEI NEOPLAZICE (contd)

Agenii anticatabolici
Pentoxifilina (derivat metilxantin) blocheaz TNF-
Hidralazin sulfat - inhib enzima PEC-CK, neoglucogeneza
Acizii grai polinesaturai - ACID EICOSAPENTANOIC (EPA)
inhib citokinele proinflamatorii, lipoliza, degradarea muscular

studiu multicentric - EPA (2-4 g/zi) vs. placebo

ctig ponderal

tendin la ameliorarea greutii la doza de 2 g x 8 sptmni
(J Clin Oncol 2006 vol 24 nr 21: 3401- 3407)
Acizii -3 polinesaturai
Thalidomida
efect pe pierderea ponderal i lean body mass

Melatonina
TNF scade caexia, RR la CHT, supravieuirea
TRATAMENTUL CAEXIEI NEOPLAZICE (contd)

Agenii anabolici
Corticosteroizii - antiemetic, greutatea, controlul durerii
Prednisolon - strii de bine, poftei de mncare
Dexametazona - cretere ponderal i a apetitului
Insulina - greutatea i masa muscular
Hormonii de cretere (GH, IGF-1) - pierderea proteic i de
mas muscular
Aminoacizii cu lanuri ramificate - modulatori ai metabolismului
proteic n NPT
Glutamina - aa neesenial ( la pacienii cu cancer)
Oxandrolon derivat de testosteron (aprobat de FDA) - ctig
ponderal
 TRATAMENTUL CAEXIEI NEOPLAZICE

Dieta - atent supravegheat

- evitarea alimentelor contraindicate
- alegerea tipului de alimente potrivit (facilitarea masticaiei i
deglutiiei)

Modificrile metabolice asociate caexiei canceroase - puin

modificate de aportul nutritiv

Studii pe animale
- blocarea aciunii TNF (anticorpi monoclonali) efect favorabil
- blocarea sintezei excesive de glucoz (hidrazin sulfat) ameliorarea
consumului depozitelor energetice organismului
! Deocamdat fr aplicaii n clinic.
 TRATAMENTUL CAEXIEI NEOPLAZICE (contd)

Anorexia agenii orexigeni: greutatea, pofta de mncare

megestrol acetat, medroxiprogesteron
dronabinol (Marinol) - marijuana (tetrahidrocanabinol)
delta-9-tetrahidrocanabinol [DHT] (extract cannabis) studiu randomizat
2006 - DHT vs. placebo - nici o diferen pentru apetit sau QoL)
ciproheptadin - agent antiserotoninergic / Ondansetron / Granisetron
dexametazon

Reglarea tranzitului intestinal

metoclopramid
laxative / antidiareice
tetrahidrocanabinol

Greurile i vrsturile
antagoniti serotoninergici (ondansetron, granisetron) cei mai eficieni !
metoclopramid, corticosteroizi, proclorperazin, prometazin, haloperidol,
droperidol
! Frecvent sunt necesare asociaii medicamentoase
 TRATAMENTUL SIMPTOMELOR
Disgeusia (modificarea gustului) - cel mai frecvent simptom postCHT
Cauzele principale ale alterrilor gustului:
a) cancerul
b) CHT (ex. Cisplatin - gust metalic)
c) tratamentele contra durerii
Mecanisme multiple: deficit de zinc
modificri morfologice de papile
neuropatia (platin, vincristina, taxanii)
medicaia antidepresiv
Examinare - testarea gustului (identificarea alimentelor puin
repulsive)
! mncruri mai frecvent refuzate - carnea, alimentele srate i/sau
foarte dulci

Tratament
- vitamin B, zinc (disgeusia pentru dulce), acid folic, acid -lipoic
- oprirea CHT (recuperare n 2 luni)
- consiliere nutriional
 TRATAMENTUL SIMPTOMELOR (contd)

Mucozita i stomatita post CT

igien bucal zilnic (periaj, antiseptice ex.: clorhexidin)
evitarea fumatului i consumului de alcool
splturi bucale cu soluie de bicarbonat
anestezice locale (ex.: xilin 2%)
antalgice
antivirale / antimicotice (n caz de suprainfecie cu HSV sau Candida)
- hidratare energic

Xerostomia
preparate de saliv artificial
pilocarpin

Complicaii digestive obstructive (datorate tumorilor / postoperator)

intervenie chirurgical (rezecie sau by-pass)
 Consilierea nutriional la pacienii cu RT

Consilierea nutriional i suplimentarea nutriional oral

cresc aportul nutritiv i previne pierderea ponderal asociat
RT i ntreruperea precoce a tratamentului (ONS= suplimentare
nutriional oral)
 Tipuri de nutriie artificial

Nutriia enteral (NE):

- sond naso-gastric (NG)
- sond de gastro-stom endoscopic percutan (GEP):
- pacieni ce necesit NE pe termen lung
- pacienii cu cancere ORL sau esofag cu RT+/- CHT
- sond de jejunostomie endoscopic percutan (JEP)

Nutriie parenteral (nutriie parenteral total - NPT)

CURS 6. Susinerea nutriional la pacientul cu
cancer n timpul tratamentului anticanceros

Nutritia enteral (NE): obiective, indicaii, contraindicaii, mijloace:

tubaj gastric, gastrostomia, jejunostomia, efecte secundare,
comlicaii, riscuri
Nutritia parenteral total (NPT): obiective, indicaii, contraindicaii,
efecte secundare, mijloace, soluii de nutriie parenteral, riscuri
 Nutriia enteral (NE)

Nutriia enteral (NE) este utilizat pentru administrarea suportului nutriional cnd
alimentaia oral nu mai este adecvat dar funcia gastro-intestinal este normal.
Nutriia enteral prezerv funcia intestinal i asigur alimentaia eficient. Necesit
un acces enteral dup decizia interdisciplinar la care pacientul i familia sa este
consultat.
NE reprezint calea preferat de administrare a alimentelor la pacienii cu tub gastro-
intestinal funcional. ( principiul If the gut works, use it! )(21).
Pentru pacienii cu dificulti de nghiire sau mucozit ( postradic sau
chimioterapie) se pot utiliza tuburi nazo-gastrice flexibile (calibru 8) cu durata de
pn la 3 sptmni sau gastrostomia (mai mult de 3 sptmni) care evit
obstacolul. Principalele indicaii sunt cancerele ORL, de esofag, sau tumorile
mediastinale, pacieni care primesc iradiere sau citostatice, cu rspuns obiectiv la
tratament, i la care alimentaia oral se face cu dificultate.
NE poate fi instituit i n scop paliativ, la pacienii care nu primesc tratament, care nu
se pot alimenta (tumori de tub digestiv superior), dei prezint un apetit normal i un
status de performan bun. Se utilizeaz formule de nutriie comerciale disponibile.
 Avantajele NE

Avantajele NE sunt:
menine funcional mucoasa intestinal
menine activitatea enzimatic normal la nivelul vilozitilor intestinale
pstreaz funcia de barier imun a mucoasei intestinale
menine echilibrul mediului bacterian intestinal
amelioreaz rezultatele dup radio- i chimioterapie
Pentru a fi eficace, nutriia enteral trebuie instaurat ct mai curnd posibil, naintea
nceperii tratamentului oncologic. Chirurgul poate aproba nceperea alimentrii n
curs de 4 ore prin plasarea sondelor de gastro-/jejunostomie.
Introducerea profilactic a sondelor gastro-intestinale poate reduce semnificativ
nivelul de pierdere ponderal n cursul radioterapiei i scade numrul complicaiilor
datorate deshidratrii, pierderii ponderale sau mucozitei.
Practica curent a demonstrat c nutriia parenteral trebuie instituit numai cnd
nutriia enteral, mai fiziologic, nu poate fi meninut
 MIJLOACE DE INTERVENIE NUTRIIONAL
Alimentaia enteral (contd)
Riscuri:

Nasogastric (NG) - risc de obstrucie, ntreinere dificil

Gastrostomia endogastric percutan (GEP)- de preferat !

- distensibilitatea i capacitatea de diluie a stomacului
- controlul piloric asupra tranzitrii alimentelor n duoden
- tuburile de gastrostom sunt uor de ntreinut
- permite folosirea unor nutrieni ieftini, de tip amestec
Jejunostomia risc crescut de apariie a sindromului de aspiraie
obstrucie tumoral la nivelul cilor digestive superioare (stomac,
pilor, duoden)

Beneficii: - menine echilibrul mediului bacterian

meninerea funcionalitii mucoasei intestinale, activitatea enzimatic
meninerea funciei intestinale (barier mucoas i imunologic)
ameliorarea rezultatelor dup CT-RT
 NUTRIIA ENTERAL
indicatii si scopuri

Obiectivele nutriiei enterale (NE) la pacientul cu cancer:

prevenirea i tratamentul subnutriiei
creterea efectelor antitumorale ale terapiei
reducerea efectelor adverse ale terapiilor antitumorale
ameliorarea subiectiv a calitii vieii

Cnd trebuie iniiat nutriia enteral ?

dac exist deja malnutriia
dac sunt anticipate tulburri de nutriie
< 60% din aportul alimentar normal pe o perioad >7 zile
 NE- Contraindicatii
Hiperalimentaia enteral nu este util n urmtoarele situaii:
deficit de nutriie minim
scdere ponderal survine la un pacient cu boal n evoluie care nu
rspunde la terapia activ (chimioterapie, radioterapie)
la pacienii care n curs de polichimioterapie , deoarece rata complicaiilor
(apreciat la 12%) precum: pneumotorax, tromboz i septicemie de cateter)
este inacceptabil [19].
Contraindicaiile NE sunt:
disfuncii severe gastrointestinale
ocluzie mecanic
hemoragie digestiv superioar
fistule intestinale
pancreatit acut
sindrom de malabsorbie sever
vrsturi repetate sau diaree (administrarea NE poate agrava depleia
lichidian)
Alimentaia enteral n cursul RT / asocierii RT+CHT

n cancerele ORL i esofagiene cu disfagie / mucit important se instituie

precoce NE pe sond.

Instituirea NE n cazul RT abdominale sau ca atitudine de rutin n cursul RT

altor regiuni NU se recomand!

NE n cursul CHT nu are nici un efect asupra rspunsului tumoral sau n

combaterea efectelor secundare CHT.
 Gastrostomia- sondele de gastrostomie percutan (PEG) au devenit o procedur
standard preferat la pacienii cu mucit sever pentru a preveni pierderea ponderal
i ntreruperea radioterapiei. Sondele percutane sunt de preferat fa de cele nazo-
gastrice la pacienii cu cancere ORL. Inseria profilactic a unui PEG este
recomandat la pacienii cu cancere ORL care trebuie supui chimio-radioterapei
concomitente care presupune un risc foarte crescut de mucozit.
Indicaiile sondei de gastrostom sunt:
pacieni care necesit NE pe termen lung
pacieni cu cancere de sfer ORL sau de esofag inoperabile n curs de radioterapie
pacieni care nu se pot alimenta suficient
Opiuni:
gastrostomie temporar, realizat intraoperator
gastrostomie endoscopic percutan (prin insuflare gastric de aer, iluminare
endoscopic transabdominal i introducerea firului ghid prin peretele abdominal)
Contraindicaii:
absolute: endoscopie imposibil
relative: prezena ascitei, coagulopatii, infecii intra-abdominale (14)
MIJLOACE DE INTERVENIE NUTRIIONAL
Alimentaia enteral
SE RECOMAND FORMULELE DE NUTRIIE STANDARDIZATE

Formule de nutriie enteral - 4 categorii:

1. Formulele mixate
- preparate de ctre pacieni
- tuburi de gastrostom cu diametru mare (#14 Fr)
- coninut caloric = 0,6-1,3 kcal/ml

2. Formulele de nutriie complet

- formule polimerice, sterile, izotone, cu proteine intacte, fr
lactoz
- sonde naso-gastrice/naso-jejunale, prin pompare continu
- coninut caloric = 1,5-2 kcal/ml
 MIJLOACE DE INTERVENIE NUTRIIONAL
Alimentaia enteral (contd)

3. Formulele cu compoziie chimic definit

- formule hiperosmolare, cu proteine hidrolizate sau aminoacizi cristalizai, fr
lactoz, cu reziduu uscat minim
- coninut caloric = 1 kcal/ml
- Indicaii: enterit radic sever, fistule intestinale i malabsorbie

4. Formulele modulare
- complexe de proteine / carbohidrai / grsimi, vitamine i minerale
- utilizate ca suplimente n combinaie cu alte formule enterale
- indicaii: disfuncii organice (insuficien hepatic sau renal)
 Alimentaia enteral - complicatii

Complicaii gastro-intestinale
ocluzie intestinal
sindroame de malabsorbie
Complicaii mecanice
eroziuni ale mucoaselor
astuparea sau deplasarea tubului
instalarea ocluziei intestinale
Complicaii metabolice
hiperglicemia
dezechilibrele electrolitice i ale balanei hidrice
Complicaii infecioase
pneumonita de aspiraie
proliferarea bacterian pe tubul de stom
celulita
abcesele parietale
n general, complicaiile asociate NE sunt mai puin severe dect cele ale NPT,
cea mai bun soluie fiind supravegherea atent a bolnavului stomizat,
pentru a preveni apariia lor.
 Indicaiile hiperalimentaiei enterale

Indicaiile hiperalimentaiei enterale sunt:

pacienii cu neoplasme curabile, dar care necesit un tratament agresiv care
perturb temporar tubul digestiv (ex. rezecie intestinal extins).
pacientul cu un neoplasm vindecat dar cu probleme nutriionale reziduale
(ex. fistule entero-cutanate).
pacientul care necesit aspiraie prelungit postoperatorie pe sond naso-
gastric mai mult de 4-7 zile, sau condiii care necesit excluderea aportului
oral.
pacienii cu malabsorbie sever, vrsturi, obstrucie esofagian de cauze
benigne, disfagie sever care nu este controlat prin diet.
pacienii cu diaree sever sau stomatit cronic asociate chimioterapiei,
care conduc la pierdere ponderal
NUTRITIA PARENTERALA TOTALA (NPT)
 NPT - definitie

Nutriia parenteral total (NPT) presupune la anumii pacieni, bine

selecionai, administrarea nutriiei pe calea unui cateter venos central ca
singur cale practicabil care poate asigura necesarul energetic zilnic pe
termen scurt (2-3 sptmni). NPT pe termen lung ( >3 sptmni) la
domiciliu se poate face utiliznd un cateter venos tunelizat subcutan (ex
cateter Hickman) sau un sistem de port implantabil (ex. Port-a-Cath)
(6,14)
NPT poate fi benefic la pacienii cu cancer cnd rspunsul la tratament
este favorabil, dar asociaz cu o morbiditate nutriional crescut, iar
tractus-ul gastro-intestinal nu permite administrarea oral a suportului
nutriional.
Utilizarea NPT trebuie limitat doar la pacienii cu malnutriie sever sau la
cei care, postchirurgical trebuie evitat ingestia oral pe o perioad mai
mare de 10 zile. NPT trebuie s precead sau s fie concomitent cu
terapia antineoplazic.
Nutritia parenterala
 Indicaiile NPT la pacienii oncologici pe
perioade lungi (spital, domiciliu)

NPT ESTE INDICAT LA:

- pacienii la care efectele secundare ale terapiei fac imposibil utilizarea cii
enterale i reprezint principalul impediment n refacerea statusului
nutriional
- pacienii ce rspund la terapia antitumoral
- pacienii oncologici cu malnutriie la care se estimeaz c evoluia natural
a bolii permite o perioad de activitate (aproape) normal
- pacieni tratai cu terapie antitumoral cu rspuns previzibil sau cu evoluie
> 6 -12 luni
 Indicatiile NPT
n principiu, NPT este indicat n cazurile n care nu se poate administra NE (nu aduce beneficii la
pacienii la care NE este posibil):
la pacienii cu malnutriie sever care nu necesit sau nu pot efectua intervenia chirurgical
imediat, sau care rspund la chimioterapia citotoxica
la pacienii cu stare de nutriie bun, dar cu complicaii gastro-intestinale postoperatorii (ocluzie
intestinal sau ileus, care poate persista timp de cteva sptmni dup interveniile pentru
cancer gastric sau pancreatic).
pacieni cu toxicitate gastro-intestinal secundar tratamentului care mpiedic alimentarea (NPT
trebuie nceput nainte sau concomitent cu CHT), fiind principalul impediment n calea refacerii
statusului nutriional i a restaurrii statusului de performan
pacieni cu tumori intratabile, dar la care se estimeaz c evoluia natural a bolii permite o
perioad de activitate (aproape) normal i meninerea unei bune caliti a vieii (supravieuire >
6-12 luni), pacieni cu cancere rapid progresive, ce nu rspund la tratament, i pacieni n faza
terminal fr indicaie de tratament antitumoral [13].
Indicaii speciale ale NPT sunt reprezentate de:
fistulele entero-cutanate creterea ratei de nchidere a fistulei
insuficiena hepatic post-chimioterapie ameliorarea encefalopatiei
insuficiena renal post-chirurgie/ chimioterapie
enterita acut dup chimioterapie sau radioterapie (mucozita, enterocolita prelungit)
sindromul de intestin scurt (deficit de nutrieni, demineralizare osoas, infecii de cateter)
alimentaie oral cu triptofan
Nutritia parenterala totala
Nutritia parenterala totala
 Contraindicatiile NPT

Contraindicaiile NPT sunt:

pacieni cu stare de nutriie bun sau malnutriie uoar, aflai
sub tratament chirurgical, radio- sau chimioterapic i care rspund
la tratament dar la care este preconizat o toxicitate gastro-
intestinal crescut ce ar perturba nutriia enteral 7-10 zile sau
mai mult.
pacieni cu boal rapid-progresiv, care nu rspund la
tratamentul
pacieni n faz terminal, fr indicaie de tratament oncologic
activ
 Complicatiile NPT

Fistulele entero-cutanate
crete rata de nchidere a fistulei
Insuficiena hepatic post CHT
ameliorarea encefalopatiei
Insuficiena renal postchirurgical/CHT
Enterita acut dup CHT sau RT
mucozita, enterocolita prelungit
Sindromul de intestin scurt
deficit de nutrieni, demineralizare osoas, infecii de cateter)
alimentaii orale cu Triptofan

NPT nu aduce beneficii la pacienii cu NE posibil !

NPT nu amelioreaz boala i nu reverseaz complet SAC,
dar poate ameliora scderea ponderal i pierderea tisular !
MIJLOACE DE INTERVENIE NUTRIIONAL
Alimentaia parenteral (contd)

Complicaii infecioase
infeciile de cateter - germeni Gram pozitivi, Gram negativi i fungi
manifestri clinice variabile (febr brusc instalat septicemie)

Complicaii mecanice
n cursul manevrelor de poziionare / prin tromboz pe cateter
ex.: hemo-/pneumotorax, embolie gazoas, aritmii etc.

Complicaii metabolice
Atrofia mucoasei intestinale, hipoplazia enterocitelor, transgresie
bacterian
- monitorizarea glicemiei, electroliilor i balanei hidrice
ex.: hiper-/hipoglicemie, hiperamoniemie, hiper-/hipomagneziemie,
hiperazotemie, hipofosfatemie, retenie de CO2, hepatocitoliz etc.
 Factori de luat in consideratie NPT

Factori care trebuie considerai cnd se recomand nutriia parenteral total

(NPT):
precizarea greutii corporale a pacientului i necesitile sale nutritive
motivele indicrii NPT
produsul de nutriie standardizat utilizat
rata de infuzie
adjuvantele utilizat (vitamine, micronutrimente, electrolii)
monitorizarea clinic biochimic
 MIJLOACE DE INTERVENIE NUTRIIONAL
Alimentaia parenteral (contd)

Soluiile cu Administrare Parenteral (SAP)

glucide soluie de glucoz hiperton (concentraie 20-30%)
lipide emulsii de ulei de soia cu concentraii de 20-30%
acizi aminai concentraiile disponibile = 7-30g N2/l
soluii ionice nu se vor injecta ca substane pure !
oligoelemente eseniale, dar la doze infinitezimale
vitamine disponibile n ampule injectabile I.V.

1 litru de SAP standard conine 42,5g protein i 850kcal (glucoz)

2 litri de SAP standard + 500 ml de soluie Intralipid 10% necesarul
caloric i proteic al unui adult de 50 ani, T= 180 cm i G = 70 kg
administrare - perfuzie I.V. continu (24 ore)
prevenirea trombozrii pe cateter - mici cantiti de heparin (1000 U/l soluie)
 Solutii de NPT
Parenteral nutrition (PN)
Peripheral Parenteral Nutrition (PPN)
Total Parenteral Nutrition (TPN)
MIJLOACE DE INTERVENIE NUTRIIONAL
Formule specializate de nutriie

Nutrieni speciali adugai dietelor enterale / parenterale

n curs de investigaie
rol important n imunitii i a morbiditii/mortalitii asociate CHT
studii clinice pe pacieni operai pentru cancere gastrointestinale:
inciden < a infeciilor i tulburrilor de cicatrizare
spitalizare mai redus la pacienii cu nutriie enteral

L-glutamina 1-2% - efect protector asupra tractului gastrointestinal

Arginina - efect imunostimulator

- efect de stimulare a secreiei STH, insulinei, glucagonului etc.
ARN - maturarea limfocitelor T (pe modelele animale)
Acidul gras 3 - interfereaz sinteza prostaglandinelor
- amelioreaz rspunsul imun (pe modele animale)
Studii randomizate prospective cu NE i NPT
la pacienii cu RT
Studii cu NP i TPN la pacienii cu CT
 CURS 7. Susinerea nutriional la pacienii cu cancere
avansate: starea terminal

- ce este starea terminal

- tulburarile de nutritie la pacientul oncologic n faza terminal
- criterii pentru considerarea iniierii, ntreruperii /sau renunarea la
nutiia artificial i hidratrii
- aspecte psiho-sociale ale nutriei
 PROBLEME ACTUALE

Hidratarea i nutriia - principalele direcii de ngrijire a pacientului

terminal

Refuzul de a se alimenta i de a bea = stadiu natural n evoluia

spre deces

Apetitul diminu gradual (zile / sptmni) pacientul refuz

toate alimentele sau fluidele orale

Presiunile membrilor familiei - doresc perfuzii I.V. i/sau

instalarea de mijloace de nutriie enteral artificial

PACIENTUL NU MOARE PENTRU C NU MNNC,

CI NU MANNC PENTRU C MOARE
 RECOMANDRI
Pacientul terminal nu necesit mijloace de nutriie invazive:
nu prelungesc supravieuirea
nu refac pierderea ponderal, astenia, epuizarea
nu cresc senzaia de bine
alimentaie oral pe ct este posibil!

Tubulatura de nutriie i perfuziile I.V.

Se vor evita! creterea distanei emoionale ntre pacient i familie

Foamea
rareori o surs de disconfort la pacientul terminal
reducerea aportului alimentar determin o stare euforic (!)

Hidratarea prin mijloace artificiale

exacerbeaz disconfortul
trebuie utilizat numai dac senzaia de sete este prezent i pacientul nu este
capabil s bea
crete dispneea
crete diureza creterea incontinenei urinare
crete probabilitatea vrsturilor
CONCLUZII
1. Tulburrile nutriionale, pn la caexie, sunt sindroame
multidimensionale determinate de suprapunerea unui numr mare
de factori care aparin tumorii / rspunsului organismului (inclusiv
umorali, nervoi i mecanici) i tratamentului oncologic.

2. Principiile de tratament includ:

- terapia cancerului

- identificarea cauzelor de caexie tratabile

- creterea apetitului (progestine [medroxiprogesteron] i

androgeni [oxandrolonat])
- program de consiliere nutriional

3. Creterea aportului alimentar prin mijloace artificiale (sonde de

alimentare, tehnici parenterale) nu este asociat, n general cu
creterea supravieuirii sau o calitate a vieii mai bun !