1

BOLI METABOLICE I DE NUTRIIE

CURS PENTRU ELEVII COLILOR SANITARE
Autor: Dr. Mihaela Vasile, medic specialist, cadru didactic al colii Postliceale
Sanitare Sf. Vasile cel Mare Bucureti
2009 -2010
A. SEMNE I SIMPTOME SPECIFICE BOLILOR METABOLICE I DE
NUTRIIE

1. Greutatea corporal
Greutatea corporal este o caracteristic ce determin aspectul unui individ,
starea de sntate fizic i psihic, precum i calitatea vieii.
Formula greutii ideale la adult este: 50 + 0,75 * nlimea n cm + vrsta n ani/4
Totul nmulit cu 0,9 la femei.

2. Scderea n greutate
Scderea n greutate este o dereglare a strii de nutriie caracterizat prin oprirea
acumulrilor ponderale i/sau regresul acesteia.
Cauze:
-

Aport alimentar insuficient pentru vrst.

tulburri de absorbie.

apetit sczut, n caz de depresie sau alte probleme sociale.

boli cronice caectizante.

3. Creterea n greutate
Creterea n greutate este o tulburare a strii de nutriie caracterizat prin
cretere ponderal i acumulare de esut adipos n exces.
Cauzele:

Aport alimentar exagerat

Sedentarismul

Stresul

Boli metabolice

4. Polifagia
Polifagia reprezint ingerarea unei cantiti crescute de alimente datorit unui
apetit crescut.
Pacienii l descriu fie ca o senzaie de foame excesiv, fie ca o dorin
necontrolat de a mnca (ce apare de obicei n condiii de anxietate sau stres).
Trebuie luate n consideraie i conduita alimentar din mediul familial i accesul
facil la hran.
Trebuie difereniat de hiperfagie, care poate aprea n situaii fiziologice cum ar fi:
n perioada de convalescen, dup boli consumptive (boli nsoite de slbire,
anemie, slbirea forei musculare etc.), n eforturi fizice mari, la copii n perioada
de cretere (mai ales la pubertate), n sarcin; dar aceast hiperfacie este limitat
n timp.
Poate aprea n:
-

tulburri hormonale (hipertiroidism, hipercorticism sau boala Cushing, sindrom

premenstrual),

boli metabolice (diabet zaharat dezechilibrat; insulinom o tumoare

pancreatic ce secret cantiti mari de insulin),

afeciuni ale sistemului nervos central (tumori, traumatisme, encefalit), mai

ales cu afectarea hipotalamusului sau hipofizei,

tranzitul accelerat al hranei prin tubul digestiv (n hipersecreia gastric,

bypass intestinal, fistula gastro-intestinal),

parazitoze intestinale,

sindrom de malabsorbie (boala celiac, pancreatita cronic).

tulburrile psihice i afective, nevroze anxioase, n stadiile iniiale ale

depresiilor i n bulimie,

dup administrarea unor medicamente: antihistaminice, corticosteroizi,

antidepresive triciclice, ciproheptadina

alcoolism.

5. Poliuria
Poliuria reprezint o diurez mai mare de 2.000 ml n 24 de ore.
Poliuria poate fi:
-

Fiziologic, care are drept cauze: ingestia unor cantiti mari de lichide sau
a unor alimente cu aciune diuretic, emoii, frigul

Patologic n: stri febrile, hipertiroidism, crize dureroase, afeciuni renale

etc.

Poliuria trectoare este ntlnit n:

-

faza de defervescen a unor boli infecioase acute (pneumonie, febr tifoid)

la sfritul crizelor de angin pectoral, tahicardie paroxistic,

dup colicile renale, accesele epileptice sau isterice,

n urma tratamentului din insuficiena cardiac cu cardiotonice i diuretice.

Poliuria de durat se ntlnete n:

nefropatiile care evolueaz cu insuficien renal cronic (glomerulonefrita

cronic, pielonefrita cronic, scleroza renal, TBC renal)

afeciunile endocrine cum ar fi: diabetul zaharat decompensat, diabetul insipid,

hipertiroidism, hiperparatiroidism

6. Polidipsia
Polidipsia reprezint o senzaie exagerat de sete, calmat de o ingestie de buturi
din abunden.
Se ntlnete n:
-

Diabet insipid

Diabet zaharat

Alte boli metabolice

Cauze:
-

efort fizic solicitant

transpiraii abundente n caz de canicul, febr, emoii puternice, efort

fizic

vrsturi prelungite

diaree

hemoragii

arsuri

diurez mare stimulat de diuretice

ingestie de alimente cu coninut mare de sare

exces de alcool

uz de stupefiante, mai ales morfin

emoii pozitive puternice (bucurie exploziv, expansiv)

stres senzorial auditiv (zgomote puternice)

dup intervenii chirurgicale

dup clisme

la retragerea brusc a edemelor

7. Inapetena (anorexia)
Inapetena este scderea sau pierderea poftei de mncare.
Cauze:
-

obiceiuri alimentare greite (mese la ore neregulate, gustri ntre mese,

consumarea dulciurilor etc.).

Apare n:
-

cancer ,

tuberculoz

grip,

infecii ale cilor respiratorii nsoite de febr

boli digestive

diverse malformaii congenitale

8. Astenia fizic

Astenia este o stare general alterat a organismului caracterizat prin oboseal,

slbiciune, senzaie de sfreal, care nu cedeaz prin repausul la pat. n astenie
att capacitatea fizic ct i cea intelectual sunt reduse.
Trebuie difereniat de:
-

oboseala (oboseala face parte din tabloul asteniei dar dispare n

repaus)

surmenajul

lenea

plictiseala

apatia

abulia

curbatura

Clasificare:
1. Dup legtura cu activitatea depus:
-

Astenia de efort (apare dup oboseal sau surmenaj dac acestea nu

s-au compensat la timp prin odihn)

Astenia nelegat de efort (se instaleaz n carene vitaminice, de

minerale sau proteice sau n excese cu zahr rafinat i lipide, n urma
unor tulburri hormonale sau metabolice care denatureaz utilizarea
caloriilor sau n distrofiile musculare.

Astenii particulare provocate de stri astenizante (grip, alte viroze,

convalecen, hemoragii, traumatisme, avort, natere, oc moral,
depresie, insomnie, dureri fizice mari

2. Dup sfera afectat:

-

Astenia fizic (general, muscular)

Astenia mintal (intelectual, psihic)

Astenia senzorial (auditiv, vizual)

Astenia sexual

Astenii mixte

3. Dup intensitate
-

fatigabilitate

adinamie

4. Dup frecvena sezonier:

-

Astenie de primvar

Astenie de toamn

9. Transpiraii
Transpiraia este un proces fiziologic normal, prin care sunt eliminate prin piele ap
n proporie de 99% i 1% substane precum sodiul, potasiul, clor, fosfor, magneziu,
zinc, substane azotate neproteice, ce reprezent deeuri toxice rezultate din
procesele metabolice.
Secreia sudoral este produs de glandele sudoripare ce se afl n stratul profund al
pielii.
Cauzele transpiraiei abundente sunt:
-

Hiperhidroza care apare ca o reacie de aprare a organismului la

expunerea la cldura excesiv, scufundare n ap cald sau efort fizic
intens.

Boli febrile (cu temperatur peste 37C)

TBC pulmonar,

Bronite,

Reumatism,

Cardiopatii

Menopauza,

Tulburri vegetative,

Emoii,

Angina pectoral,

Colica renal,

Colica biliar,

Stri nervoase,

Fric,

Oboseala,

Efort intelectual intens,

Infarct miocardic,

Intoxicaii,

Hemoragii abundente,

Ru de mare,

Coma hipoglicemic la bolnavii diabetici,

Creterile brute ale valorilor tensiunii arteriale,

Rahitism,

Hipertiroidie,

Accident vascular cu hemiplegie,

Micoze.

10.

Xantoame

Xantoamele sunt leziuni cutanate reprezentnd depozite lipidice, colesterolice, ca

urmare a unei tulburri n metabolismul grsimilor; sunt mici tumori benigne ce
formeaz pete sau noduli subcutanai, adesea de culoare galben, uneori roie sau
brun.
Tipuri:
-

Xantomul eruptiv: pat proeminent de 1 - 4 milimetri, nconjurat de un

halou rou; apare brusc pe fese, abdomen sau pe spate.

Xantomul papulo - nodular diseminat: leziune foarte proeminent, glbuie

sau roietic, ce devine brun nchis, amplas pe zonele de flexie, pe
mucoasele bucal i laringeal, nervi i oase.

Xantomul plan: pat plan, galben sau galben portocalie, de dimensiuni

variabile; apare pe pleoape, cornee, iris.

Xantomul tuberos: nodul glbui sau roiatic, localizat mai ales la nivelul
coatelor, genunchilor, feselor i palmelor.

11.

Xantelasma

Xantelasma reprezint mici tumori benigne, cu aspect ceros, cu localizare la pleoapa

superioar i unghiul intern al ochiului.
Apare mai frecvent la femei i mai ales dup vrsta de 40 de ani.

Aspect: plci galbene - armii, bine delimitate, cu contur neregulat, abia

proeminente, care progreseaz lent, ajungnd la civa centimetri diametru, pot fi
unice sau multiple i sunt dispuse simetric.

B. PRINCIPALELE BOLI METABOLICE I DE NUTRIIE

1. DIABETUL ZAHARAT
Definiie
Diabetul zaharat este o boal metabolic complex, determinat genetic, cu evoluie
cronic, n care lipsa sau scderea insulinei eficiente determin scderea glucozei
celulare, urmat de hiperglicemie, glicozurie, cetonemie, cetonurie, deficit al strii de
nutriie, acidoz i com dac nu este tratat.
Etiologie
-

Factori ereditari, cu transmitere recesiv

Factori de mediu

Factori de stres

Obezitatea

Acromegalia

Sindromul Cushing

Hipertiroidia

Feocromocitomul

Fiziopatogenie
Modificrile fiziopatogenice sunt:
-

Blocarea transportului glucozei din spaiul extracelular n celul

Reducerea procesului de fosforilare a glucozei intracelulare

Utilizarea insuficient a glucozei n metabolismul celular

Utilizarea incomplet a acizilor grai i a aminoacizilor cu rmnerea lor la

stadiul de corpi cetonici, deci cetonemie urmat de cetonurie

Acumularea de corpi cetonici care duce la acidoz metabolic

Tablou clinic
Debutul:
-

Brusc, la copil cu scdere important n greutate iar la adult cu obezitate

Perioada de stare:
-

Polidipsie

Polifagie

10

Poliurie (la copil deseori enurezis)

Dac pacientul nu face tratament apar:

-

uscciunea tegumentelor i mucoaselor,

prurit

hipertricoz

Forme clinice
Existent 2 forme majore de diabet:
-

Forme de diabet primar (la care nu exist o boal asociat care s

determine dezvoltarea diabetului); OMS recunoate trei forme principale de
diabet zaharat primar:

Diabet imun de tip insulino-dependent (diabet zaharat tip 1)

Diabet non-imun de tip non-insulino dependent (diabet zaharat

tip 2)

Diabetul gestaional (de sarcin).

forme secundare de diabet (apare n cadrul unor boli):

Boal pancreatic

Tulburri hormonale

Post medicamentos sau substane chimice

Anomalii ale receptorilor insulinei

Sindroame genetice

Alte cauze

Tablou paraclinic
-

Hiperglicemie peste 120 mg% (recoltat a jeune)

Glicozurie

11

Testul de toleran la glucoz: se administreaz glucoz oral 70g/mp

suprafa corporal i se recolteaz probe la 30, 60, 90 i 120 min; o glicemie
este peste 120 mg% la 2 ore este semn de diabet

Insulina seric poate fi normal, moderat crescut (n fazele incipiente ale

bolii) i sczut ulterior.

Complicaii
Apar in cazurile de tratament incorect.
-

Gangren

Insuficienta dezvoltare a caracterelor sexuale secundare

Cataract

Retinopatie diabetic

Arterioscleroz cu leziuni renale

Nefropatie diabetic

Deshidratare

Cetoacidoz

Infarct miocardic

Angin pectoral

Accident vascular cerebral (AVC);

ntrzierea vindecrii plgilor la nivelul extremitilor

Neuropatie diabetic

Complicaiile injectrii zilnice a insulinei pot fi:

-

lipodistrofie,

lipomatoz,

alergie la insulin

Tratament
a) ngrijirile acordate diabeticului
-

se acord de ctre medicul diabetolog, medicul de familie sau asistenta

medical.

12

pacientul trebuie s fie educat s-i in singur diabetul sub control.

b) Dieta n diabet

n unele cazuri, la nceput, aceast boal poate fi rezolvat fr tratament

medicamentos, cu ajutorul dietei.
c) Tratamentul medicamentos

Tratamentul oral n diabetul zaharat tip 2:

o Sulfonilureice: stimuleaz pancreasul de a produce mai mult insulin
o Biguanide: scad producia hepatic de glucoz i cresc utilizarea
glucozei de ctre celule
o meglinide (repaglinida): stimuleaz eliberarea insulinei din pancreas

Tratamentul injectabil cu insulin n diabetul zaharat tip 2:

o trebuie nceput atunci cnd dieta, exerciiul fizic i terapia oral nu
reuesc s asigure un control glicemic bun
o schema i dozele se stabilesc strict individual
o se pot administra:
-

insulin cu aciune prelungit (seara la culcare), n asociere

cu antidiabetice orale.

insulin premixat o dat, de dou sau de trei ori pe zi.

insulin rapid nainte de mese asociat cu insulin cu

aciune prelungit, seara la culcare.

Tratamentul diabetului de tipul 1:

o Diabetul de tipul 1 este dificil de controlat: regim strict care include o
diet calculat cu grij, activitate fizic planificat, testarea la domiciliu
a nivelului de glucoz n snge i multiple injecii cu insulin zilnice.
d) Tratament preventiv
o Exerciii fizice regulate
o Prevenirea obezitii
e) Metode noi de tratament:
-

Transplant de pancreas

Transplant de celule productoare de insulin

13

Crearea unui pancreas artificial

Manipulri genetice

Complicaii:
a) Coma diabetic
Exist 2 tipuri de com diabetic:
-

coma cetoacidozic

coma hiperosmolar necetozic.

Aceste complicaii se instaleaz rapid i pot pune n pericol viaa pacientului,.

Coma cetoacidozic apare n majoritatea cazurilor la pacienii cu diabet zaharat tip
1, tratai cu insulin; este o stare de caren insulinic absolut cu producerea n
exces a corpilor cetonici.
Aceast com poate s apar ca prim manifestare a diabetului (coma inaugural):
-

prin ntreruperea tratamentului insulinic

prin scderea dozelor

n situaii cu necesar crescut de insulin: infecii, traumatisme, intervenii

chirurgicale, accidente, stres prelungit, sarcin etc.

Clinic
-

oboseal nejustificat,

sete tot mai intens,

scderea poftei de mncare,

dureri abdominale,

grea, vrsturi,

tegumentele i mucoasele uscate,

tensiune arterial cu tendin la prbuire,

puls tot mai rapid,

respiraie ce miroase a aceton (miros de mere putrede), cu respiraie

zgomotoas i modificri de comportament.

14

Paraclinic
-

Glicemia depete 300 - 400 mg/dl

O serie de parametri sanguini (sodiu, potasiu, pH) se modific

Tratament
-

n secie de terapie intensiv sub strict supraveghere medical.

elementul de baz al tratamentului este insulina.

se administreaz i soluii de rehidratare

Coma hiperosmolar apare, de obicei, la pacienii cu diabet zaharat tip II, n vrst,
sub tratament cu antidiabetice orale; este o complicaie sever, care pune n pericol
viaa pacientului i este greu de inut sub control.
Etiologie
-

limitarea aportului de lichide autoimpus (la btrni apare diminuarea

senzaiei de sete cu deshidratare consecutiv) sau la pacienii grav afectai
(cu infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, infecii severe), crora
nu li se asigur necesarul de lichide.

pierderea de lichide prin administrarea exagerat de diuretice sau prin

enterocolite acute, arsuri ntinse.

Clinic
-

polidipsie,

tegumente i mucoase uscate,

dezorientare temporo-spaial,

pareze,

tromboze venoase,

febr,

convulsii,

com.

Paraclinic
-

Glicemia este foarte ridicat, peste 600 mg/dl.

15

Tratament
-

internare

insulinoterapie

rehidratarea bolnavului

educaia acestuia pentru a se evita apariia acestor complicaii cu evoluie

posibil fatal

monitorizarea

atent

valorilor

glicemice

adaptarea

dozelor

medicamentoase atunci cnd apar evenimente noi cu risc (infecii, stres,

traumatisme, infarct).
b) Retinopatia diabetic
c) Angiopatia diabetic

16

2. DENUTRIIA
Definiie
Denutriia sau slbirea (sinonime: insuficien alimentar, malnutriia proteincaloric
sau distrofia alimentar) este starea patologic datorat unui dezechilibru ntre
procesele anabolice i catabolice ale organismului, cu bilan caloric i azotat negativ,
manifestat clinic prin deficit ponderal peste 15% din greutatea ideal, sau IMC <
18,5.
In funcie de gradul pierderii ponderale exist mai multe grade de denutriie, caexia
fiind cea mai sever form.
Clasificare
Denutriia poate fi:
-

Denutriie primar, care apare prin lipsa de aport (subalimentaie)

Denutriie secundar, cauzata de incapacitatea temporar sau

definitiv de a ingera sau utiliza principiile alimentare.

Din punct de vedere evolutiv, boala are 3 forme:

-

denutriie acut (post complet prelungit, cu diminuarea funciilor

vitale);

denutriie subacut, n care sunt prezente tulburri digestive (foame

dureroas, colici abdominale, arsuri esofagiene, colopatii), circulatorii
(HTA,

extrasistole,

osteoporoz),

bradicardie),

genitale

(amenoree,

osteoarticulare
scderea

(dureri

difuze,

potenei),

anemie

carenial i avitaminoze B2 i PP, tulburri de sensibilitate la nivelul

extremitilor (senzaii de frig, de cald, nepturi, arsuri), deficit imunitar
etc.;
Etiologie

denutriie cronic, rar i asociat, de regul, alcoolismului cronic.

17

Principalele cauze:
-

inaniie, rzboi, foamete, calamiti

anorexia, afeciuni ale cavitii bucale i ale dinilor, febra prelungit

consum exagerat de droguri, tutun i alcool

stresul

supuraii cronice, diarei, arsuri intinse, afectiuni renale, hipersecretie

sudoripara

consumul sporit de energie n perioadele de cretere

valorificarea deficitar a alimentelor (boli hepatice, diabet).

boli digestive: gastrectomia, colitele, cirozele hepatice, ulcerul etc;

boli neuroendocrine: caexia hipofizar, boala Basedow, boala Addison;

boli infecioase: dizenteria, febra tifoid etc;

boli cronice: cancerul, tuberculoza pulmonar, unele anemii, boli de sistem,

infecii etc;

abuz de toxice: alcoolism, tabagism;

arsuri, supuraii cronice, albuminurie;

anorexie psihic;

denutriia iatrogena prin prescrierea de regimuri neechilibrate, sumare, prin

abuzul consumrii anumitor medicamente etc.

Tipuri de slbire
n literatura de specialitate se discut despre 2 tipuri de slbire:
-

slbire stenic, care este o stare fiziologic

slbire astenic, care este boal (denutriia).

18

Slabul stenic este slab constituional. El i pstreaz vigoarea i fora de munc,

consum o raie caloric normal sau chiar exagerat.
Tablou clinic
Simptomatologia este variat i depinde de gradul de denutriie.
-

Slbirea este semnul principal.

Edemul carenial care poate masca slbirea.

Astenia nsoit de scderea rezistenei la efort i frig

Ptoze viscerale frecvente

Piele uscat, pr rar

Facies pigmentat, cu obraji emaciai, cu buze subiri i ochii nfundai

Limba depapilat

Alte semne: puls rar, hipotensiune, polakiurie i poliurie, edeme deplasabile cu

pozitia corpului, amenoree, scderea potenei sexuale la brbai, modificri
osoase, mai ales la nivelul coloanei vertebrale datorita osteoporozei si
osteomalaciei.

Uneori manifestari neurologice ca polinevrite, abolirea reflexelor, insomnie,

indiferenta, facies imobil.

Semne de avitaminoza B2 (glosit cu limb roie, depapilat, cheilit angular)

i uneori semne de pelagr (diaree, astenie, pigmentare, eritem).

Tablou paraclinic
-

hipoproteinemie,

hipoglicemie,

hipoclorhidrie,

hipocolesterolemie,

19

hipocalcemie

scderea fosforului

scderea metabolismului bazal.

Evoluie
-

receptivitate la ageni patogeni crescut ce determin apariia frecvent a

complicaiilor infecioase (grip, pneumonie, tuberculoz pulmonar)

cicatrizarea ntrziat a plgilor datorit scderii anticorpilor i activitii

deficitare a leucocitelor

Tratament:
1. Tratamentul dietetic:
-

const n realimentare sub supraveghere medical strict, pentru a preveni

complicaiile realimentrii.

Realimentarea se va face:
-

progresiv

fracionat

se ncepe cu cantitatea de calorii i proteine consumate de bolnav

se crete progresiv cu 500 calorii la 3 - 4 zile; proteinele se cresc cu 5 g la 2

zile, apoi la 4 zile, la 8 zile

se ating 3000 calorii i 200 g proteine/zi (2 - 2,5g/Kg corp/zi).

5 - 6 mese/zi

Se va prefer alimentaia oral.

Se recomand proteine cu valoare biologic mare, din lapte, ou, carne slab, lapte
praf.
Se administreaz alimente reduse ca volum, acidulate (stimuleaz apetitul).
Se vor respecta obiceiurile alimentare ale bolnavilor.

20

Meniul va fi variat.
Alimentele se vor prezenta pe rnd.
Este necesar suplimentarea de sruri minerale i vitamine.
Dup nceperea realimentrii, 5 - 7 zile greutatea rmne constant sau are loc chiar
scderea ei, datorit poliuriei. Urmeaz apoi o cretere ponderal rapid de 5 - 7 Kg,
cu ncetinirea creterii ei n continuare.
Dup atingerea greutii ideale i restabilirea strii generale se trece la un regim
alimentar normal.
Incidentele realimentrii
n realimentarea brusc: vrsturi, diaree, depleie potasic datorit tulburrii
motilitii digestive i a secreiei enzimatice a acestuia - boala de realimentare dat
de carenele vitaminice, ce apar prin aport caloric ridicat i rapid instituit, care crete
consumul de coenzime vitaminice; insuficien cardiac congestiv, edem pulmonar
acut la o ncrcare cu sodiu bine tolerat de individul normal, datorit eliminrii
reduse a sodiului; edemul de realimentare sau chiar decesul.
Alimentatia pe sonda nazogastric: cnd starea general este alterat cu astenie
fizic marcat i anorexie
-

se poate folosi i gastrostoma

alimentele se administreaz la 3 - 4 ore, sub forma unui amestec nutritiv

format din lapte, zahr, smntn, unt, ap, glbenu de ou

amestecul nutritiv standard conine 1cal/ml

sonda nazogastric se menine 15 zile

Alimentaia parenteral:
-

iv, la pacienii cu stare general grav, cu toleran digestiv absent sau

pentru suplimentarea cii orale de administrare.

scop: echilibrarea hidroelectrolitic, asigurarea unui aport caloric de 2000

calorii/zi i de principii nutritive.

21

aportul caloric se realizeaz prin perfuzie de glucoz 20%, 10%, 33%, emulsii
lipidice (Lipofundin, Intralipid).

aport proteic: perfuzii cu plasm, snge total, soluii de aminoacizi (Trovasol,

Aminoplasmal), hidrolizate proteice.

amestecuri de vitamine, minerale (Zn, Cu, Cr, Mn, K)

Complicaiile alimentaiei parenterale:

-

inflamaia, tromboza venoas

complicaii metabolice:
-

hipoglicemie

hiperglicemie, coma hiperglicemica hiperosmolara

acidoza metabolica

cresterea ureei sanguine

supraincarcarea lipidica

deficite minerale sau vitaminice.

2. Tratament etiologic
-

antibioterapie n infeciile severe

depistarea i tratamentul neoplasmelor

echilibrarea diabetului zaharat

tratamentul hipertiroidiei etc.

3. Alt tratament medicamentos

Medicaie anabolizant:
-

Insulin

Steroizi anabolizani: Naposim 5 20 mg pe 24ore

Nandrolon: Durabolin sau Decanofort i.m. o dat pe sptmn sau o dat

la 2 sptmni.

Medicaie orexigen:
-

Antagoniti histaminici i serotoninici: Cyproheptadina (Peritol) 12 16

mg/zi (3 - 4 tablete/zi)

Agoniti selectivi dopaminergici: Sulpirid 100 300 mg/zi

4. Tratament simptomatic

22

Antidepresive: Amitriptilina 25 - 50 mg/zi.

Anxiolitice

Antiemetice

5. Psihoterapie: pentru modificarea comportamentului alimentar

6. Cura hidromineral
-

ape minerale cu sulf, care stimuleaz secreia gastric: Slnic Moldova,

Bazna, Stoiceni, ape ce stimuleaz capacitatea de digestie intestinal
i de absorbie a hranei (Govora, Mangalia, Slnic Moldova).

7. Tratamentul complicaiilor
-

Tratament antibiotic pentru infecii

Tratamentul insuficienei cardiace

Tratamentul osteoporozei

Tratamentul amenoreei

23

3. OBEZITATEA
Definiie
Obezitatea este o afeciune cronic, larg rspndit, o dereglare a nutriiei,
caracterizat prin creterea greutii cu mai mult de 20% peste greutatea ideal
pe seama esutului adipos subcutanat i din alte esuturi, ce determin o
acumulare excesiv de grsimi n organism.
Parametrii antropometrici
1. IMC sau indicele Quetelet: cel mai util parametru folosit n definirea i
clasificarea obezitii.
IMC = greutate (Kg)/nlime (cm)
Valori normale: 18,5 - 24,9 Kg/m2
Denutritie: < 18,5 Kg/m2
Suprapondere: 25 - 29,9 Kg/m2
Obezitate: > 30 Kg/m2
Erori IMC apar la:
-

copii n perioada de cretere

persoane n vrst, la care nu se pot face msurri exacte de nlime

sportivi (foarte musculoi)

gravide

sindroame edematoase.

2. Calculul greutii ideale: formula Asigurrilor Metropolitane din New York

este preferat pentru c ia n calcul vrsta i sexul
Gi = 50 + 0,75 (T - 150) + (V - 20)/4
unde:
Gi = greutatea ideal;

24

T = nlimea n cm;
V = vrsta n ani.
Aceasta valoare este valabil pentru brbai. La femei rezultatul se nmuleste cu 0,9.
O greutate actual mai mare cu peste 20% din Gi definete obezitatea.
3. WHR sau IAF (Waist to Hip Ratio indice abdomino- fesier)
-

este raportul dintre circumferina abdominal (CA) msurat la jumtatea

distanei dintre apendicele xifoid i ombilic i circumferina fesier (CF)
msurat la nivelul trohanterului

valori normale: sub 0,85 la femei, la brbai sub 0,95

valori ale IAF peste limitele normale definesc obezitatea abdominal, chiar
dac IMC<25

4. Indicele abdominal: raportul dintre CA i nlime

Valori > 0,5 indic obezitatea abdominal i RCV crescut.
5. CA msurat la 1/2 distanei dintre rebordul costal i creasta iliac, pe linia
axilar mijlocie.
-

normal sub 94 cm la brbai i sub 80 cm la femei

6. Grosimea paniculului adipos n regiunea tricipital

> 20 mm la B i > 30 la F definete obezitatea.
7. Procentajul de grsime din organism
Valori normale:
-

12 - 20% la B

20 - 30% la F.

Obezitatea este definit de valori > 25% la B i > 33% la F.

Epidemiologie
In Romnia 59,3% din populaie are probleme cu greutatea din care 24,7% sunt
obezi iar 34,6% sunt supraponderali.

25

In SUA 24% din brbai i 27% din femei prezint obezitate.

Prevalena obezitii este dubl ntre 20 - 55 de ani i la femeile cu status socioeconomic sczut.
Cea mai mic prevalen a obezitii se raporteaz n China: 0,36 % la brbai i
0,86 % la femei.
Etiologie
Obezitatea este n general cauzat de 2 categorii de factori:
-

Factori exogeni:

alimentaie n exces - supraalimentarea ca rspuns la stress, sau

la emoii negative precum plictiseala, tristeea sau suprarea

Factori endogeni:

dereglri de metabolism:

Obezitatea hipofizar (boala lui Cushing)

Obezitatea tiroidian

Obezitatea Zondek (numit de ap i sare)

factorii genetici - rol important, dar fr a fi determinant. Este

cunoscut ca in familiile cu obezi riscul de obezitate este mai
mare. In 1994 s-a descoperit la oareci o gen legat de
obezitate. Aceasta produce leptina responsabil de senzaia de
saietate. Acest lucru nu s-a putut demonstra i la om.

modificri comportamentale: precum scderea activitii fizice,

tendina la sedentarism, acapararea individului n fata micilor
ecrane pentru perioade de timp tot mai mari, tendina de a
nlocui mesele regulate cu gustri, alimentaia tip fast-food,
consumul de alcool i buturi dulci.

Fiziopatogenie
-

mecanismul care st la baza obezitii este dezechilibrul energetic.

26

Clasificare
A. Dup criteriul cantitativ

Suprapondere: sub 10%; IMC = 25 - 29,9 kg/m2

Obezitate uoar (gradul I): +10 - 15%: IMC = 30 - 34,9 kg/m2

Obezitate moderat (gradul II): +10 - 20%; IMC = 35 - 39,9 kg/m2

Obezitate grav (gradul III): +20% i mai mult; IMC 40

B. Dupa dispozitia tesutului adipos

1. Obezitate gluteo-femural (ginoid sau de tip par):

-

Dispoziia esutului adipos la nivelul membrelor inferioare, coapselor,

abdomenului, pelvisului.

WHR < 0,85, IMC > 25.

este de obicei hiperplazic

rspunde greu la tratament

bolnavii au o musculatur puin dezvoltat, mnnc puin, chiar sub

necesarul caloric.

predispune la varice i poliartroze

2. Obezitate abdominal (android, central, de tip mr)

-

dispoziia adipozitii n jumtatea superioar a corpului

IAF> 1, IMC> 25

este de obicei hipertrofic, nsoit de supraalimentaie

frecvent la B, mai rar la F

musculatura este bine dezvoltat i activ

rezultatele terapeutice sunt favorabile

predispune la: HTA, CIC, DZ, gut, DLP, hiperinsulinism

3. Obezitate mixt: asocierea caracterelor celor 2 de mai sus.

4. Obezitate de tip Falstaff:
-

descris la B, abdomen balon, caricatural

IAF > 0,95

cauza: polifagia dar i un substrat ereditar

27

greu influenabil terapeutic, factor de risc CV

C. Dupa perturbarea histologic a esutului adipocitar

1. Obezitate hiperplazic:
-

ncepe n perioada de nou - nscut, pn la 18 - 20 de ani

n perioadele de supranutriie cnd apar adipocite noi

apare i la aduli cnd se depete capacitatea celulelor existente de a mai

crete n volum.

poate ajunge la aspect diform

de obicei este gluteo-femural.

prognostic ponderal defavorabil

prognostic vital favorabil

2. Obezitate hipertrofic:
-

debut la adult

rareori depete 40 kg de mas adipoas

aspect android de obicei

rspunde la regimul hipocaloric

prognostic ponderal favorabil

prognostic vital defavorabil.

3. Obezitate mixt: hipertrofic + hiperplazic:

-

debut la adultul tnr combinnd cele dou forme de obezitate.

D. Dup etiologie:

1. Obezitate primar
2. Obezitatea secundar altor boli:
-

Bolile endocrine: sindrom Cushing, insulinom, ovar polichistic, hipotiroidie

Boli hipotalamice: tumorale, inflamatorii, post-traumatice, vasculare, sindrom

adipozogenital

Sindromul Frolich Babinski: o boal familial sau esenial, ce apare la

ambele sexe prin afectare hipofizo diencefalic, cu adipozitate dispus la
nivelul trunchiului, la nivelul abdomenului inferior, pe rdcina membrelor
(umeri, coapse), cu extremiti distale subiri, la fete cu amenoree, hipotrofie

28

mamar i de organe genitale, iar la biei cu piele fin, feminin, pilozitate

pubian redus, organe genitale slab dezvoltate, intelect slab dezvoltat,
astenie, uneori genu valgum.
-

Sindromul Cushing: ce are drept cauze adenomul bazofil antehipofizar i

tumori sau hiperplazie de glande suprarenale; esutului adipos este dispus la
nivel troncular, cap, gt, ceaf, cu aspect de ceaf de bivol, cu membre
subiri, cu aspect de lmie nfipt pe scobitori, ce se asociaz cu acnee i
pilozitate accentuat, HTA i DZ

Obezitatea din insuficiena tiroidian: dispoziie difuz, dominnd la cap, fa,

gt, regiunea supraclavicular, trunchi, glezne, pumni, genunchi; facies buhit,
palid, cu fizionomie adormit, cu piele uscat, sprncene rare n 1/3 extern,
pr friabil, unghii casante, fiind de cauz tiroidiana sau hipofizar sau
hipotalamic

Obezitatea din insuficiena gonadic: poate s apar la ambele sexe: la F esutul adipos predominant pe abdomen n or i pe coapse, asociat cu
bufeuri, palpitaii, instabilitate psihic, mai rar semne de virilizare (voce
ngroat, hiperpilozitate); are drept cauz insuficiena ovarian, menopauza,
castrarea; la B esutul adipos are o dispoziie feminin, pe coapse i
abdomenul inferior, depozite mamare moi, flasce, corpul ia aspect feminin, cu
schi de sni, lipsa pilozitii, lipsa mustilor i a brbii, voce feminin, avnd
drept cauz insuficiena testicular (castrare, dup orhite) sau andropauza.

Obezitatea din diabetul zaharat: nu are particulariti, se nsoete de

simptomele DZ.

Obezitatea prin afectare hipotalamic: esut adipos pe trunchi, abdomen,

rdcina membrelor, neafectnd gtul, capul, cu instalare brusc, n cteva
sptmni; predomin la F, dup stress psihic, post-partum, dup
traumatisme craniene etc.

Tablou clinic
-

Cretere n greutate

Indicele de mas corporal crescut

Creterea circumferinei abdominale

Supraalimentare

Semne de suferin cardiac i/sau respiratorie

29

Lumbago

Modificri tegumentare: xantom, xantelasma.

Creterea ponderal are loc n trei faze:

faza static de preobezitate: energia ingerat se suprapune cu energia
consumat i greutatea rmne constant.
faza dinamic: energia ingerat depete energia consumat; excesul de
energie se stocheaz ca esut adipos.
faza static de obezitate: diferena dintre energia ingerat i cea consumat
scade progresiv pn la egalizare, atingndu-se faza de obezitate static.
Tablou paraclinic
-

glicemia pe nemncate,

testul de toleran la glucoz,

lipidele totale,

colesterolul cu fraciunile lui,

trigliceridele,

trei determinri ale acidului uric seric i urinar

hemoleucograma,

sodiul,

potasiul,

calciul

magneziul seric.

explorarea funciilor renal, hepatic,

radiografia toracic,

electrocardiograma de repaus i de efort,

ecocardiograma,

probe ventilatorii

compoziia gazelor sanguine.

ecografii abdominale i pelvine.

radiografia de a turceasc,

ecografia tiroidian,

30

hormonii tiroidieni i ali hormoni

consult ginecologic.

Complicaii
-

Complicaii metabolice:

Diabet zaharat

Dislipidemie

Gut

Complicaii endocrine:

hiperinsulinism

hipotiroidism

hipercorticism

hipogonadism.

Complicaii cardio-vasculare:

Hipertensiunea arteriala

Cardiopatia ischemic cronic (C.I.C.)

Insuficiena cardiac

Varice ale membrelor inferioare.

Complicaii respiratorii:

Hipoxemia

Hipercapnia

Apneea de somn

Pneumopatiile acute i bronite

Dispnee

Complicaii digestive:

Litiaz biliar

Angiocolecistite

Hernii diafragmatice

Ficat gras

Complicaii la nivelul aparatului locomotor:

Reumatismul cronic degenerativ

Laxitate ligamentar

Artrit gutoas

Complicaii genitale i obstetricale:

31

tulburri menstruale

impoten i scderea libidoului

toxemie gravidic

risc obstetrical

post-partum, retractia uterului este ntrziat, putnd s apar

hemoragii i stare de oc

riscul pentru fibrom uterin i pentru cancer uterin.

Complicaii neurologice i psihice:

cefalee, vertij, astenie fizic

tulburri psihice

Complicaii cutanate:

infecii

microbiene

fungice

(intertrigo

inghinal,

axilar,

submamar).

eczeme

xantomatoz.

Scderea calitii vieii:

prin multiplele asociaii morbide,

disconfort fizic i psihic,

probleme de inserie social, colar,

depresie cronic,

discriminri, stigmatizri,

limitarea posibilitilor de a-i alege mbrcmintea,

limitarea efecturii activitilor de fiecare zi,

efort de meninere a igienei,

limitarea accesului la scaune, bnci, treceri nguste n teatre,

magazine, cinematografe, restaurante,

limitarea mersului pe jos, a vieii sexuale,

reducerea perspectivelor de a obine o slujb

Sindromul X metabolic:

Tratament
Obezitatea este o afeciune cronic ce necesit tratament permanent.
Obiective:

32

Obinerea de cicluri de scdere ponderal i meninere

Pierdere n greutate din depozitele lipidice

Controlul tuturor factorilor de risc

Controlul complicaiilor i morbiditii

Ameliorarea calitii vieii

Creterea speranei de via.

Contraindicaii:
-

sarcina i lactaia

tuberculoza

hepatita cronic activ

nefropatiile cronice

ulcerul gastro-duodenal n faza dureroas

osteoporoza

colestaza

antecedente de anorexie nervoas, depresie

persoane cu mari oscilaii ponderale

obezitate de tip gluteo-femural (talie < 94 cm la barbati i < 80 cm la femei)

asociata cu comorbiditi.

Tratamentul presupune:
-

Optimizarea stilului de via

Terapie

Educaie

Monitorizare

Evaluare

Optimizarea stilului de via: este prima treapt n scderea ponderal

-

Diet hipocaloric

Exerciiu fizic

Interzicerea consumului de alcool

Renunarea la fumat

33

Dieta hipocaloric se va stabili n funcie de obiectivele terapeutice, patologia

asociat, posibilitile i cooperarea individului; va fi echilibrat n principii nutritive;
va exclude consumul de alcool; va exclude excesul de sare; va evita alimentele cu
densitate caloric mare, bogate n glucide i lipide; mesele vor fi fracionate (3 - 6/zi),
cu mic dejun obligatoriu.
Tipuri de diete hipocalorice:
Dieta de (-) 500 Kcal/zi fa de alimentaia anterioar: acest obiectiv se atinge
scznd consumul de grsimi; are ca efect scdere ponderal de 5 - 10 kg n 3 luni;
indicaii - IMC 25 - 29,9 Kg/m2.
Dieta de (-) 1000 Kcal/zi fa de alimentaia anterioar are ca efect o scdere
ponderal de 1 - 2 Kg/sptmn; indicat la pacienii cu risc crescut.
Dieta hipocaloric standard, de 1200 1300 Kcal este indicat n obezitatea cu risc
foarte crescut, cu IMC > 40 Kg/m2 i un aport caloric peste 4000 Kcal/zi.
Dieta prin reducerea consumului caloric la jumtate fa de consumul anterior;
indicat la persoanele cu nivel educaional sczut.
Dieta hipocaloric sub 800 Kcal/zi: indicat n cazuri cnd este necesar o scdere
rapid n greutate n timp scurt (1 - 2 luni); sub supraveghere medical strict pentru
c comport riscuri.
La majoritatea pacienilor, dieta singur duce la scderea moderat a greutii, cei
mai muli pacieni rectignd greutatea n 2 - 3 ani.
Exerciiul fizic:
-

Este necesar att n perioadele de slbire, ct i n perioadele de

ntreinere

Are urmtoarele roluri:

scdere ponderal, pe seama esutului adipos

reduce riscul de apariie a DZ tip 2 i a bolilor CV

menine controlul glicemic i al lipidelor serice

reduce valorile TA n HTA cu valori moderat crescute

34

crete tonusul i fora muscular, mobilitatea articular,

previne complicaiile osteo-articulare

combate stresul

reprezint al doilea consumator energetic dup metabolismul

bazal, ducnd la consumul a 15 - 30% din consumul
energetic zilnic

Trebuie efectuat regulat, 4 - 5 zile pe sptmna, 30 - 50 min/zi, de intensitate

moderat (mers pe jos n ritm rapid, dans, ngrijirea propriei grdini etc.);
exerciiile fizice aerobice, dinamice, cu implicarea multor grupe musculare
(not, tenis, gimnastic, jogging) efectuate regulat duc la reducerea masei
adipoase

Interzicerea consumului de alcool:

-

va fi evitat, datorit aportului caloric (1g alcool = 7 Kcal) i tulburrilor de

comportament alimentar

Renunarea la fumat:
-

Se va evita pentru c favorizeaz obezitatea abdominal i crete riscul

cardiovascular

Renunarea la fumat va fi supravegheat medical, pentru a evita creterea

n greutate, att prin creterea exerciiului fizic ct i prin scderea
aportului caloric.

Terapia farmacologic: are drept indicaii:

-

Cazurile de pacieni cu IMC > 30 Kg/m2 la care dieta, exerciiul fizic i

schimbarea comportamentului nu au dat rezultate

Cazurile de pacieni cu IMC > 25 Kg/m2 i asociate cu comorbiditi serioase,

la care dieta, exerciiul fizic i schimbarea comportamentului nu au avut
rezultate.

Medicaia vizeaz:
1. Scderea aportului caloric prin:

35

scderea ingestiei de alimente

scderea vitezei de golire a stomacului

scderea absorbiei intestinale

2. Creterea consumului de energie prin:

-

creterea termogenezei n esutul adipos brun

creterea consumului energetic de ctre muchi

creterea utilizrii energiei n alte esuturi

3. Aciune asupra depozitelor de grsime ale organismului:

-

scderea lipogenezei hepatice

creterea lipolizei n esutul adipos

4. Influenarea factorilor de risc corelai cu obezitatea: lipidele sanguine, tensiunea

arterial etc.
Medicamente utilizate:
-

Anorexigene periferice reprezentate de mucilagii, celuloz, care prin masa lor

creeaz senzaia de saietate.

Anorexigene centrale adrenergice, serotoninergice:

Serotonina faciliteaz saietatea; are aciune central, nu creaz

dependen.

Noradrenalina

inhib

ingestia

de

alimente;

nu

creaz

dependen.

Dopamina inhib ingestia alimentelor; creaz dependen.

Reductil (Sibutramina)
Mecanism de aciune
-

Scade aportul energetic prin stimularea centrilor satietii din hipotalamus, prin
inhibarea recaptrii serotoninei i noradrenalinei la nivelul receptorilor
postsinaptici.

Crete consumul energetic prin stimularea termogenezei.

36

Indicaii:
-

Obezitatea cu risc moderat si crescut

Obezitatea asociata cu DZ tip 2 sau DLP

Obezitatea asociata cu tulburari

de comportament alimentar (hiperfagie,

binge-eating s.a.)
-

Obezitatea asociata cu metabolism bazal scazut.

Efecte:
-

Scdere ponderala pe seama masei adipoase; n funcie de doz (10 sau 15

mg/zi) ntre 2 - 4 Kg/luna (5 - 11% din greutate dup 6 luni de tratament cu 10
mg/zi).

Reducerea taliei.

Reducerea riscului cariovascular att prin reducerea surplusului ponderal ct

i prin reducerea celorlali factori de risc (ameliorarea profilului lipidic i
glucidic).

Reduce nivelul seric al acidului uric

Reduce riscul rectigului ponderal.

Reacii adverse: sunt rare; apar la debutul terapiei i dispar dup prima lun de
tratament:
-

Grea, inapeten, insomnie, vertij, constipaie, uscciunea mucoasei bucale

nu s-a evideniat sindrom de abstinen, dependen, euforie

nu s-au evideniat modificri la nivelul valvelor cardiace, nu interacioneaza cu

alcoolul, contraceptivele orale, cimetidina.

Doze i mod de administrare:

-

Se administreaz n priza unic dimineaa; doza eficient este de 10 15

mg/zi

Se prevede o eficien este bun dac se obine o scdere ponderal peste 2

Kg n prima lun.

Peptide care reduc ingestia de alimente: Leptina, considerat molecula deceniului:

37

Acioneaz att prin inhibiia ingestiei alimentelor ct i prin creterea

consumului de energie

Sunt pacieni care prezint obezitate i nu rspund la tratamentul cu leptin

datorit unei afeciuni la nivelul receptorului (leptinrezisten)

Antagonisti ai NPY
Analogi de CCK
Glucagon like peptid 1 (GLP1)
Amylin
Antagonisti ai receptorului pentru melanocortin
Medicamente ce scad absorbtia intestinala a alimentelor:
Acarboza scade digestia i absorbtia glucidelor
Neomicina, Colestiramina scad absorbia lipidelor
ORLISTRAT (Xenical): este inhibitor selectiv al lipazei gastrointestinale, reducnd
digestia i secundar absorbia lipidelor, cu aproximativ 30%, ducnd la:
-

Reducerea greutii pe seama masei grase, cu aproximativ 10% pe an.

Reducerea taliei.

Reducerea riscului cardiovascular prin reducerea i a celorlali factori de risc:

TA, ameliorarea toleranei la glucoz, a profilului lipidic.

Rezultatele sunt paralele cu doza.

Reduce riscul rectigului ponderal dup ntrerupere.

Reacii adverse:
-

Digestive: steatoree, flatulen, diaree

n tratamentul ndelungat reducerea moderat a vitaminelor liposolubile n

plasma

Doze i mod de administrare:

-

1 tb = 120 mg.

38

Se administreaz 1 tb la mesele principale.

La mesele fr grsimi nu este necesar administrarea tabletei.

Medicamente ce cresc cheltuiala de energie:

Hormonii tiroidieni.
Cofeina.
Antagonistii selectivi ai receptorilor 2 adrenergici.
Sibutramina.
Alte medicamente n curs de investigare
TNF (Factorul de Necroza Tumorala) interfer cu aciunea insulinei i amelioreaz
rezistena la insulin.
Promotori specifici la nivelul genelor leptinei, receptorului pentru leptin i NPY.
Tratamentul chirurgical
Indicaii:
-

obezitatea morbid, n scopul de a ameliora apneea din timpul somnului,

incontinena urinar, osteoartrita, calitatea vieii

Proceduri:
-

chirurgie plastic: lipectomie, liposucie

micorarea stomacului: plicaturare gastric, balon gastric pentru saietate

precoce

by-pass gastro-intestinal ce mpiedic digestia i absorbia

Complicaii post-operatorii:
-

risc anestezic,

tulburri electrolitice,

insuficien hepatic,

litiaz renal,

39

artrite,

gut.

Educaia medical terapeutic

Se recomand teme precum:
-

Efectul obezitii asupra sntii

Beneficiile scderi n

Principiile terapiei, caracterul continuu al acesteia

Necesitatea schimbrii alimentaiei

Rolul exerciiului fizic

Se recomand bolnavul s-i noteze, periodic: greutatea, talia, alimentaia i

exerciiul fizic.
Se vor determina:
-

tipul de alimente consumate i cantitatea,

numrul de mese pe zi, locul i anturajul,

gndurile i emoiile asociate

Se vor depista astfel cauzele care duc la o alimentaie nesntoas i se vor

combate.
Comportamentul alimentar
-

Prevenirea alimentatiei automate, involuntare, in timpul cititului, scrisului,

vizionarii TV

Evaluarea situatiilor care pot duce la o disponibilitate crescuta de alimente:

iesiri la mese cu prietenii, zile festive etc

Se vor face pauze intre inghitituri

Evitarea pastrarii la vedere a unor alimente tentante

Cumparaturile se vor efectua dupa liste, nu in momente de foame.

Implicarea

familiei

in

sustinerea

psihologica

persoanei

recompensarea acesteia pentru modificarile de comportament.

Monitorizarea

obeze

si

40

indicatori antropometrici (I, G,IMC, CA)

stilul de via

tensiunea arterial

lipidele sanguine, glicemia

prezena bolilor cardiovasculare

alte complicaii

calitatea vieii

reacii adverse medicamentoase.

O scdere ponderal de 2 - 4 Kg pe lun este satisfctoare.

O cretere de 2 Kg n greutate impune restabilirea conduitei terapeutice.
Monitorizarea se va efectua la 1 - 2 sptmni la pacienii cu risc crescut, la 2
sptmni la cei cu risc moderat.
Evaluarea eficienei terapeutice
-

se va face anual la pacienii cu risc sczut i la 3 - 6 luni la pacienii cu risc

moderat i risc crescut, adaptndu-se de la caz la caz.

Profilaxia
Profilaxia primar
-

Se adreseaz ntregii populaii i are ca scop prevenirea obezitii.

Medicul de familie va viza n principal persoanele cu risc crescut de a dezvolta

obezitate: AHC de obezitate, DZ tip 2, DLP, HTA, persoane care i planific
renunarea la fumat, femei care i planific sarcina, femei la menopauz etc.

Msuri:
-

Instituiile de nvmnt se vor implica n inducerea unui stil de via sntos

al copiilor i tinerilor

industria alimentar va reduce densitatea caloric a alimentelor, coninutul n

grsimi al acestora, va nota coninutul acestora n calorii

factorii politico-economici s asigure ncurajarea sporturilor.

41

Profilaxia secundar:
-

Se adreseaz persoanelor deja obeze, fr complicaii

Se va ncepe managementul obezitii functie de excesul ponderal, pentru a

preveni sau ntrzia apariia complicaiilor.

Profilaxia teriar:
-

Se adreseaza obezilor cu complicaii deja instalate

Se urmrete att managementul obezitii, care poate preveni sau ameliora

complicaiile (HTA, diabet, guta, insuficiena cardiac).

42

8. DISLIPIDEMIILE
Definiie
Dislipidemia reprezint o tulburare a metabolismului lipoproteinelor plasmatice,
caracterizat prin creteri anormale ale unor fraciuni colesterolice, datorate fie
producerii excesive, fie metabolizrii i epurrii deficitare a acestora.
Orice form de dislipidemie reprezint un factor de risc cardiovascular prin
ateroscleroz. Importana ca factor de risc al bolii cardiovasculare este mai mare
dect a HTA sau a fumatului.
Societatea European de Cardiologie (2003) recomand meninerea colesterolul
seric total < 190 mg% i a LDL - colesterolului <115 mg% la persoanele sntoase
i a colesterolului total la < 175 mg% i a LDLcolesterolului < 100 mg/dl la pacienii
cu boli cardiovasculare manifeste sau cu diabet zaharat.
Obiectivele tratamentului dislipidemiilor sunt:
1. prevenirea apariiei dislipidemiei (prevenie primar);
2. tratamentul medicamentos pentru a preveni apariia bolii coronariene;
3. prevenia secundar.
Prevenia primar
Prevenia primar se refer la modificarea stilului de via al pacienilor:
-

reducerea sedentarismului (efortul fizic crete HDL- colesterolul),

diet srac n grsimi animale i zaharuri, cantiti mici de vin rou determin
creterea HDL- colesterolului i, prin efectul antistres, sedativ i antidepresiv,
pot duce la o ameliorare global a profilului lipidic.

Tratamentul medicamentos pentru a preveni apariia bolii coronariene

Metodele terapeutice sunt:
-

nefarmacologice

43

i
-

farmacologice.

Metode nefarmacologice:
-

Dieta: grsimile saturate i colesterolul alimentar sunt surse exogene de

colesterol plasmatic; colesterolul alimentar determin creterea tuturor
fraciunilor de colesterol; se recomand acizii omega-3-polinesaturai, care
se gsesc n uleiul de pete i care reduc riscurile cardiovasculare;

Exerciiul fizic

Evitarea consumului de alcool

Metode farmacologice:
-

Tratamentul axat pe spectrul lipidic

Tratament adjuvant

Tratamentul axat pe spectrul lipidic este tratamentul care modific absorbia

intestinal a colesterolului i a grsimilor alimentare, metabolizarea lipoproteinelor
sau epurarea lor: colestipol i colestiramina (efecte adverse severe: constipaie,
senzaie de plenitudine, creterea nivelului trigliceridelor), ezetimibe (este o
substan care se absoarbe digestiv i se metabolizeaz ntr-un derivat activ, care
scade colesterolul total, LDL-colesterolul, trigliceridele, apolipoproteina apo B; nu are
efecte digestive notabile), statinele, fibraii, acidul nicotinic i uleiul de pete.
Tipuri de dislipidemie
-

Hiperlipidemiile (creterea nivelului de lipide n ser) reprezentate, n principal,

prin:

hipercolesterolemie,

hipertrigliceridemie.

Hipolipidemiile (micorarea nivelului lipidelor n ser) fr consecine asupra

strii de sntate.
a) Hipercolesterolemia

44

Colesterolul este o substan gras, ceroas, produs la nivelul ficatului, dar care se
gsete i n anumite alimente de origine animal, precum produsele lactate, ou
sau carne.
Deci colesterolul seric este:
-

Endogen

Exogen

Cnd n organism se acumuleaz prea mult colesterol se formeaz plci de aterom

la nivelul arterelor (exemplu la arterele coronare, ducnd la ischemie coronarian).
Aceste plci determin apariia aterosclerozei.
Tipuri de colesterol
Colesterolul circul la nivelul sngelui ataat de o protein; acest complex proteincolesterol este denumit lipoprotein. Lipoproteinele sunt clasificate n:
-

lipoproteinele cu densitate sczut (LDL): LDL, denumit i colesterolul "ru",

poate determina apariia plcilor ateromatoase la nivelul peretelui arterelor.

lipoproteinele cu densitate crescut (HDL): HDL, denumit i colesterolul "bun",

ajut la eliminarea colesterolului "ru" din snge.

lipoproteine cu densitate foarte sczut (VLDL): VLDL colesterolul este similar

celui cu densitate joas (LDL), datorit coninutului crescut n lipide comparativ
cu cel de protein

trigliceridele: trigliceridele reprezint un alt tip de grsimi ce sunt transportate

n snge de o lipoprotein cu densitate joas. Excesele calorice, de alcool sau
zahr sunt transformate la nivelul organismului n trigliceride i depozitate in
celulele adipoase (grsoase).

Factorii ce influeneaz nivelul colesterolului seric

-

dieta: grsimile saturate i colesterolul din alimente duc la creterea nivelurilor

de colesterol din organism.

greutatea: obezitatea poate crete i nivelul de colesterol din snge.

exerciiile fizice: exerciiile fizice regulate pot duce la scderea nivelului de

colesterol "ru" din snge i la creterea celui "bun"

45

vrsta i sexul: pe msur ce un individ nainteaz n vrsta crete i nivelul

de colesterol din snge.

ereditatea: nivelurile de colesterol sunt determinate parial i genetic.

alte cauze: anumite medicamente i afeciuni medicale pot determina niveluri

crescute de colesterol.

Nivelul sanguin de colesterol

-

peste 20 de ani colesterolul sanguin trebuie msurat cel puin o data la 5 ani.

sunt 2 metode de msurare:

metoda clasic ce indic colesterolul total i HDL colesterolul.

metoda rapid, denumit i profil lipidic sau lipidograma, ce

msoar nivelurile de LDL, HDL, colesterolul total precum i
nivelul trigliceridelor.

Valori normale:
-

colesterol = sub 200 mg%.

LDL = 0 130 mg%

HDL = 35 180 mg%

Trigliceride = 40 140 mg%

Tratament
Tratament igieno - dietetic
-

reducerea din alimentaie a alimentelor cu coninut crescut de colesterol

evitarea fumatului pentru c scade nivelul de HDL

exerciiile fizice care duc la creterea nivelului de HDL colesterol

Tratament medicamentos
-

medicamente hipolipemiante:

statine

acid nicotinic i derivai

blocani ai acizilor biliari

fibrai.

46

b) Hipertrigliceridemia
Trigliceridele sunt un tip de grsimi ce se gsesc n snge. Ele constituie o surs
major de energie, iar n organismul uman grsimile se gsesc cel mai frecvent sub
aceast form.
Dup mas, organismul utilizeaz caloriile necesare pentru obinerea rapid de
energie. Caloriile n plus sunt transformate n trigliceride i, ulterior, sunt depozitate n
celulele adipoase pentru a putea fi utilizate mai trziu. Caloriile n exces sunt
depozitate sub forma de grsime, indiferent de tipul de alimente consumate
grsimi, carbohidrai sau proteine.
Consumul de calorii peste necesarul zilnic, determin creterea nivelul trigliceridelor
din snge. In cantiti normale, trigliceridele sunt utile organismului pentru asigurarea
strii de sntate.
Valori normale: 40 140 mg%
Etiologie
-

obezitatea

diabetul zaharat slab controlat

sedentarismul

consumul excesiv de carbohidrai (ex: pine, paste, cartofi etc.), dulciuri sau
buturi alcoolice.

hipotiroidismul

bolile renale,

unele tulburri ale metabolismului lipidic motenite

terapia de substituie cu estrogeni utilizat la femei la menopauza

medicamente ca: anticonceptionalele orale, diureticele, beta-blocantele (ex:

Metoprolol, Propanolol) i steroizii

Tablou clinic
-

este asimptomatic

dac este genetic, prezint depozite de grsimi la nivelul pielii, numite

xantoame

47

n cazuri rare poate aprea pancreatita, caracterizat prin: dureri abdominale

brute, intense, n bar, pierderea poftei de mncare, grea i vrsturi,
febr.

Tratament
Tratament igieno dietetic:
-

scderea n greutate,

consum limitat de dulciuri i grsimi,

reducerea consumului de alcool

activitate fizic

renunarea la fumat

reducerea cantitii de carbohidrai consumai i de grsimi nesntoase (ex:

slnina, carne de porc etc.)

reducerea sau renunarea complet la consumul de alcool

Tratament medicamentos:
-

Statinele sunt utilizate pentru scaderea LDL-ului si pentru cresterea HDL-ului.

Fibrai

Acidul nicotinic

Fibraii (derivai de acid fibric) trebuie administrai cu precauie n asociere cu

statinele, deoarece este risc crescut de a dezvolta o afeciune muscular grav,
amenintoare de via, numita rabdomioliza (distrugerea fibrelor musculare), ceea
ce mai departe poate duce la insuficienta renala (rinichii nu mai functioneaza).

48

9. HIPERURICEMIILE
Definiie
Prin hiperuricemii se nelege creterea valorilor acidului uric seric, peste 7 mg% la
brbai i peste 6 mg% la femei.
Acidul uric este produsul final al metabolismul nucleoproteinelor (purinelor).
Aportul rezult din ingestia de purine, din catabolismul nucleoproteinelor celulare i
din transformarea direct in acid uric a unei pri a purinelor sintetizate de organism,
plecnd de la substanele de care dispune (glicocol, glutamina, acid aspartic).
Eliminrile de acid uric se realizeaz prin degradare intestinal i eliminare prin
rinichi.
Acidul uric se gsete liber n plasm. Cnd ajunge la o limit de concentrare,
precipit. Precipitarea n esuturi provoac apariia tofilor gutoi. Aceast precipitare
este reversibil, tofii putnd fi redisolvai.
Frecven
Hiperuricemiile primare, apar la 3% dintre brbai (la femei mai puin).
Etiologie
-

eliminare renal i intestinal insuficient a acidului uric prin boli renale ca

insuficiena renal cronic, boala polichistic renal, pielonefrita cronic etc.

distrugere insuficient a acidului uric n organism prin catabolismul exagerat al

nucleoproteinelor celulare, care apare n poliglobulii, anemii hemolitice,
sindroame mieloproliferative, mielom, leucoza mieloid, neoplazii etc., cu
hiperproducie de acid uric endogen

supraalimentaia proteic n special purinic

dup

administrarea

de

diuretice

(salidiuretice,

diuretice

mercuriane,

acetazolamid), dup administrare de salicilat de sodiu sau aspirin

-

diabetul cu cetoacidoz, inaniie, obezitate

Clasificare

49

Din punct de vedere al mecanismele fiziopatogenice, hiperuricemiile se clasific n:

-

hiperuricemii primare (idiopatice)

hiperuricemii secundare.

1. Hiperuricemii primare:
-

hiperuricemia adultului

hiperuricemia copilului (boala Lesch, boala von Gierke)

2. Hiperuricemii secundare:
-

Hemopatii: poliglobulii, anemii hemolitice, hemofilia,

Neoplazii

Nefropatii: pielonefrita cronic, rinichi polichistic, insuficiena renal cronic

Endocrinopatii: boala Cushing

Alimentare: alimentaie hiperproteic

Iatrogen: diuretice, citostatice, etc.

Forme clinice
A. Guta
Definiie
Guta este o boal metabolic, caracterizat biochimic prin hiperuricemie, iar clinic
prin manifestri articulare acute sau cronice i prin leziuni viscerale, n special renale.
Este cea mai cunoscut manifestare a hiperuricemiei.
n trecut se numea podagra.
Etiopatogenie
-

inciden variabil (0,2 - 0,3 pn la 2 - 5% din totalul artropatiilor reumatice).

mai frecvent la sexul masculin, ncepnd de la 30 - 40 de ani.

50

la femei apare la menopauz sub forma cronic.

Factori cauzali:
-

abuzuri alimentare

sedentarismul

supraalimentaia hiperproteic

factorii genetici

Anatomie patologic
-

leziunea caracteristic este nodulul: de mrime variat (de la dimensiunea

unei alune, la cea a unei caise), localizat la nivelul articulaiilor sau
periarticular (la degete), ori la pavilionul urechii, numit tof gutos; acesta conine
acid uric, calciu i colesterol; aceste leziuni duc la distrucii osoase cu
formarea de geode.

Forme clinice
-

guta articular

guta abarticular

Clinic
Guta articular este forma clasic, obinuit, care prezint 5 etape evolutive:
1. Preguta; asimptomatic; este similar cu hiperuricemia familial.
2. Accesul acut de gut: apare la 50 de ani, la brbai i 60 de ani, la femei; se
delimiteaz factori favorizani i factori declanatori.
o factorii favorizani: profesiunile expuse la abuz alimentar, deci la
consum crescut de purine (buctari, osptari, mezelari, mcelari),
microtraumatisme repetate, abuz de alcool, ederea ndelungat la pat,
expunerea la frig i umiditate, reacii alergice, infecii acute, intervenii

51

chirurgicale, surmenaj fizic i intelectual, cure termale, roentgenterapie,

eliminare urinar sczut de acid uric.
o factorii declanatori: creterea brusc a uricemiei peste 6,4 mg%,
eliberarea n articulaii, de cristale din tofii cartilaginoi sau sinoviali,
care determin o reacie inflamatorie acut.
3. Faza prodroamal: apare la 65% dintre bolnavi i i se manifest prin
iritabilitate, astenie, insomnie, cefalee, dureri gastrice, colici ureterale, disurie,
poliurie; hiperuricemia poate lipsi.
4. Faza de localizare: n 70% dintre cazuri, guta este monoarticular; cu timpul
accesele se nmulesc i prind i alte articulaii; accesul acut ncepe brusc, de
obicei n plin noapte, rareori spre diminea cu durere violent, insuportabil,
localizat n 80% din cazuri la articulaia metatarsofalangian a halucelui, cu
tumefacie rapid, turgescena venelor, tegumente calde i foarte dureroase la
cea mai mic micare sau atingere, coloraie roie-violacee + manifestri
generale ca febr, frisoane, tahicardie, cefalee, grea, vrsturi, uneori flebit
n jurul articulaiei; durerile se reduc n timpul zilei i dispar dup 5 - 10 zile,
chiar fr tratament; cu timpul crizele devin mai frecvente, mai prelungite, mai
puin dureroase; adeseori sunt prinse i alte articulaii; perioadele dintre
atacuri sunt asimptomatice, dei boala progreseaz.
5. Stadiul cronic: se caracterizeaz prin accese frecvente la intervale tot mai
scurte, prin prezena tofusurilor gutoase la nivelul articulaiilor i prin apariia
artropatiilor uratice (la picior, glezn, genunchi, mn, cot, pumn); depunerea
de urai provoac leziuni degenerative, cu apariia de artroze secundare, cu
deformri i anchiloze fibroase, cu tumefieri i dureri permanente sau
exacerbate de micri.
Gutele abarticulare
-

apar sub forma afectrii tendinoase i a aponevrozelor palmare i plantare,

musculare (mialgii difuze), hipodermice, flebite, nevralgii, arteriopatii etc.
Teoretic orice esut poate fi impregnat cu acid uric.

Complicaii

52

Litiaza uric - n 25% dintre cazuri cu risc de infecie urinar

Nefropatia interstiiala gutoas - la circa 20% dintre bolnavi, manifestat prin

proteinurie, leucociturie i uneori hematurie microscopic.

Paraclinic
-

acidul uric seric este crescut

Evoluia
-

se caracterizeaz prin intervale asimptomatice i recidive dureroase,

perioadele asimptomatice tinznd s se scurteze sau s dispar.

Tratament
Obiectivele:
-

reducerea rapid a disconfortului i durerii,

profilaxia recidivelor atacurilor de gut

profilaxia complicaiilor

Tratamentul include mai multe etape.

Tratamentul igienico-dietetic
-

lichide abundente pentru a elimina aproximativ 2,5 - 3 litri de urin zilnic: se

beau cte 250 ml de lichid la 2 ore i 500 ml seara la culcare

se contraindic consumul de alcool, de ceai veritabil i cafea

regim hiposodat

se evit alimentele bogate n acid uric: carnea, mai ales cea de animal tnr
(pui, viel, miel, etc.) i de vnat, organele (creier, limb, ficat, rinichi, momie),
petele (scrumbii, sardele, heringi, crap, somn) i fructele marine (scoici,
caracatia,etc.), mezelurile, supele de carne sau oase (inclusiv piftia), cacao,
ciocolata, lintea, mazrea, fasolea, bobul, ciupercile, sparanghelul, conopida,
varza, spanacul, nucile, alunele, migdalele.

se recomand: lapte (preferabil degresat) i brnzeturi nesrate i

nefermentate, carne fiart (de animal adult: vac, gina, etc.) i pete fiert (de
cel mult 3 - 4 ori pe sptmn cte 100 g/zi), ou (unul la 2 - 3 zile), pine
alb, paste finoase, orez, legume i fructe n orice, grsimi i diverse dulciuri
n cantitate redus, mai puin prjiturile cu crem i foietajele.

Se recomand cure periodice de citrice (portocale, mandarine etc.)

53

tratament cu bicarbonat de sodiu (1 - 3 lingurie/zi).

n criz (primele 48 ore) regimul va fi compus din orez, paste finoase, supe
de legume, piureuri, fructe; preparare prin fierbere, fr sare i grsimi,
consum crescut de lichide.

evitarea sedentarismului

Tratamentul medicamentos:
-

Pentru diminuarea durerii i a inflamaiei:

antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS): ibuprofen, naproxen sau

indometacin.

colchicina

corticosteroizi

ACTH

Pentru prevenirea atacurilor recurente se administreaz medicamente care

scad concentraia acidului uric n snge:

ageni care grbesc eliminarea renal a acidului uric

allopurinol, care scade producia acidului uric endogen

colchicina,

Noile medicamente:

losartan

fenofibratul,

Tratament balnear:
-

ape minerale n staiunile Olneti sau Climneti-Cciulata, Pua, Piscul

Cinelui, Biboreni, Borsec, Buzia, Covasna, Malna.

B. Artrita cronic gutoas:

-

Se instaleaz dup 20 ani de la primul atac gutos

Se caracterizeaz clinic prin: tofi gutoi, leziuni distructive articulare ce merg pn

la anchiloz

Examene paraclinice:

Hiperuricemie

Radiologic: osteoporoz

54

Tratament:
Msuri igieno - dietetice:
-

repausul articulaiilor afectate

alimentaie srac n purine (viscere, mezeluri etc.); se va consuma carnea

fiart; dieta va conine proteine sub 0,5 g/kg corp/zi, lichide pentru a avea o
diurez peste 2 l/24h, legume i fructe pentru alcalinizarea urinii pn un pH
de 7

Tratament medicamentos
-

se administreaz cnd uricemia este peste 9 mg%

55

10.

HIPOGLICEMIILE

Definiie
Hipoglicemia este un sindrom clinic, de etiologie variat, caracterizat prin triada:
1. hipoglicemie
2. prezena simptomelor asociate cu hipoglicemia
3. dispariia sau ameliorarea semnificativ a simptomelor dup revenirea la
normal a glicemiei.
Clasificare
Principalele tipuri de hipoglicemie sunt:
a) n funcie de modul de instalare:
- hipoglicemii prin scderea rapid a glucozei n snge (hipoglicemia) - apare n
caz lips de ingestia de alimente timp de mai multe ore, cum ar fi, de exemplu,
perioada nopii; sunt frecvent asociate cu un nivel crescut de insulin n snge,
administrarea unor medicamente, consumul de buturi alcoolice, afeciuni ereditare
ce afecteaz metabolizarea carbohidrailor sau cu alte afeciuni medicale
- hipoglicemii prin scderea lent a concentraiei glucozei din snge
(hipoglicemie postprandial) - apare la un interval de 3 sau 4 ore dup ingestia
unei mese; poate fi determinat de deficiena ereditar a unei enzime sau de
ndeprtarea chirurgical, pariala sau total a stomacului.
b) n funcie de modul de evoluie:
- hipoglicemie uoar
- hipoglicemie medie
- hipoglicemie sever
Etiologie

56

cea mai frecvent cauz este diabetul zaharat, hipoglicemia aprnd ca o

complicaie a tratamentului (hipoglicemia diabetic), cnd se administreaz
doze prea mari de insulin sau a alte medicamente hipoglicemiante

cauze mai puin frecvente:

ingestia unor medicamente ca inhibitori de monoaminoxidaz,

sulfat de chinin, salicilaii (inclusiv aspirina),

afeciuni ale pancreasului, ficatului, rinichilor sau a altor organe,

boli ereditare ce afecteaz metabolismul.

Tablou clinic
Simptomatologia variaz n funcie de gravitatea scderii glicemiei.
La persoanele sntoase, glucoza sanguin se menine (ntre mese) n intervalul 70
- 110 mg%.
Hipoglicemia uoar
Simptomele apar cnd glicemia scade sub 60 - 65 mg%:
-

grea

senzaie imperioas de foame

iritabilitate, nelinite

extremiti reci, umede,

transpiraie excesiv

tahicardie

amoreli sau furnicturi la nivelul degetelor sau a buzelor

tremurturi.

Hipoglicemia medie
Simptomele apar cnd nivelul glicemiei ajunge sub 50 mg%:
-

schimbarea dispoziiei, precum iritabilitate, anxietate, nelinite sau furie

confuzie, incapacitate de concentrare, dificulti de gndire

tulburri de vedere,

ameeli

57

cefalee

slbiciune muscular,

adinamie

coordonare dificil

dificulti de mers

dificulti de vorbire, limbaj incoerent

oboseal, letargie sau toropeal.

Hipoglicemia sever
Simptomele severe apar cnd glicemia scade sub 30 mg%:
-

convulsii

pierderea contienei, com

hipotermie.

Hipoglicemia sever prelungit poate produce:

-

leziuni permanente la nivelul creierului

probleme cardiace,

deces

Tablou paraclinic
-

glicemia a jeun

glicemia dup post prelungit supravegheat: post prelungit de 48 - 72 ore,

sub supraveghere medical pn la apariia simptomelor caracteristice
hipoglicemiei moderate; dac la sfritul celor 72 de ore bolnavul are valori
normale ale glicemiei, se ncearc inducerea hipoglicemiei prin efectuarea
unor exerciii fizice timp de 30 de minute; acest test este poate determina i
cauza hipoglicemiei

testul meselor amestecate -. acest test poate confirma hipoglicemia

postprandial; bolnavului i se va oferi o mas asemntoare cu cea care a
determinat apariia simptomelor de hipoglicemie n trecut; glicemia se
msoar din 30 n 30 de minute pe un interval de 5 ore concomitent cu
observarea simptomelor de hipoglicemie;

insulinemia

58

peptidul C

examen sumar de urina pentru a evidenia corpii cetonici care pot crete n
post prelungit

investigaii imagistice:

echografia

rezonana magnetic nuclear (RMN), pentru a examina

stomacul, pancreasul i alte organe interne.

angiografie pentru a evidenia sau a localiza o eventual tumor.

testul oral de toleran la glucoz nu furnizeaz rezultate concludente n

hipoglicemii.

Tratament
Tratament de urgen:
-

spitalizare n hipoglicemiile severe

hipoglicemie sever se trateaz cu glucoz intravenos pn la normalizarea

nivelurilor glicemiei, tratament ce poate dura uneori cteva zile.

hipoglicemiile severe prelungite necesit i tratament adjuvant pentru a

preveni apariia edemului cerebral sau a altor complicaii.

hipoglicemia brusc instalat (acut) se trateaz prin ingestia unor alimente sau
sucuri bogate n zahr; acest tratament este suficient n cazul unui episod
izolat de hipoglicemie, determinat, de exemplu, de post prelungit sau efort fizic
susinut

n cazul hipoglicemiei determinat de o afeciune cronic conduita terapeutic

se va axa pe tratarea afeciunii determinante.

tratamentul de urgen al hipoglicemiei la diabeticii care nu pot nghii const

n administrarea unei injecii cu glucagon.

tratamentul de urgen al hipoglicemiei la persoanele ce nu efectueaz

tratament cu insulin nu necesit de obicei glucagon; exist ns situaii rare
n care acesta poate fi administrat.

dac hipoglicemia este provocat de o afeciune cronic aceasta va fi tratat

ca orice hipoglicemie acut.

59

sunt i afeciuni ce determin hipoglicemii care necesit intervenie

chirurgical (ulcerul gastric, tumorile pancreatice secretante de insulin
insulinom)

Tratament profilactic:
-

bolnavul trebuie sa avertizeze anturajul de posibilitatea apariiei unui episod

hipoglicemic astfel nct acetia s poat aciona n consecin.

anturajul unui diabetic trebuie instruit s apeleze la serviciul de urgen daca

acesta devine somnolent sau incontient sau n situaia n care nu tiu s
administreze glucagonul.

diabeticii ar trebui s poarte o brar special pe care s fie scris boala de

care sufer.

evitarea postului prelungit

evitarea administrrii acelor medicamente care favorizeaz hipoglicemiile

(beta blocantele, cotrimoxazol, aspirin, etc.).

schimbarea stilului sau de via n ce privesc: dieta, administrarea

medicamentelor i activitate fizic.

evitarea consumului cronic de buturi alcoolice.

educaie sanitar privind: situaiile ce pot determina scderea glicemiei,

recunoaterea simptomelor precoce ale hipoglicemiei

60

11.

INTOLERANA LA GLUTEN

Sinonime: Boala celiac, celiakie, enteropatie gluten sensibil, sprue celiac sau
sprue nontropical
Definiie
Intolerana la gluten este o afeciune autoimun, cronic a intestinului subire, ce
apare la persoanele cu o anumit predispoziie genetic, putndu-se manifesta la
orice vrst i evolund cu perioade de exacerbare i perioade de acalmie.
Patogenie
Procesul patogen este cauzat de intolerana la gluten (proteina prezent n cereale
precum gru, orz, secar i uneori ovz), fraciunea proteic toxic fiind mai ales
gliadina.
Cnd persoana cu intoleran la gluten consum produse ce conin gluten (alimente,
suplimente nutritive sau medicamente), sistemul imunitar al persoanei se
autoactiveaz i sintetizeaz anticorpi antigliadin pe care i secret la nivel
intestinal, determinnd o reacie inflamatorie la nivelul mucoasei intestinale.
Aceasta determin distrugerea vilozitilor intestinale, ce se aplatizeaz i
inflameaz, ceea ce duce la micorarea suprafeei de absorbie a intestinului subire
i afecteaz absorbia normal a nutrienilor, n special a grsimilor, a vitaminelor
liposolubile (A, D, E, K), a calciului, a fierului i a folailor. Acest proces se numete
sindrom de malabsorbie.
Etiologie
Factorul determinant:
-

nu se cunoate

totui cercetrile medicale din ultimii ani au identificat anumite gene care
definesc o predispoziie crescut pentru aceasta boal, a crei inciden este
mai mare n Europa.

Factori favorizani:

61

factorii de mediu, infeciile virale sau bacteriene pot declana diferite modificri
la nivelul intestinului subire, n cazul persoanelor predispuse genetic, apoi
ingerarea alimentelor care conin gluten declaneaz diferite reacii imune, ce
determin leziunile intestinale caracteristice bolii

Tablou clinic
Simptomatologia difer de la caz la caz, de la simptome uoare care trec deseori
neobservate, la simptome i complicaii severe.
La unele persoane, simptomatologia apare din copilrie, la altele apare la maturitate
i are caracter intermitent.
Simptomatogia este mai frecvent i mai intens la copii.
Aceste simptome sunt:

meteorism i disconfort abdominal din cauza unei absorbii defectuoase a

alimentelor la nivelul intestinului subire i al colonului;

dureri epigastrice, de intensitate redus;

scaune diareice, apoase, deschise la culoare, spumoase i urt mirositoare;

scaunele conin o cantitate mare de lipide i au un aspect lucios, strlucitor,
foarte aderent (steatoree);

scdere n greutate, n ciuda unui apetit normal sau chiar crescut cu un grad
de risc mai ales n rndul copiilor, care din cauza tulburrilor de absorbie, nu
asimileaz nutrienii, de aceea nu se dezvolt corespunztor vrstei;

fatigabilitate i slbiciune ca rezultat al slabei absorbii de nutrieni la nivelul

intestinului, precum i al deficitului de absorbie a fierului i folailor, care
determin anemie;

vrsturi care apar la un anumit interval de la ingestia glutenului, mai frecvent

ntlnite la copii;

62

crampe musculare, dureri osoase ca urmare a deficitului de absorbie a

calciului, afte ulceroase, erupii dureroase pe piele, numite dermatite, cu
aspect de herpes.

Tablou paraclinic
-

explorri imagistice:

endoscopie digestiv cu biopsie de mucoas intestinal subire

teste de snge i imunologice (anticorpii la gluten):

Ig A i anticorpii tisulari ai transglutaminazei (tTG);

Ig A i anticorpii EMA;

Ig A i anticorpii antigliadina (AGA);

Complicaii
Boala celiac poate duce la:

rahitismul la copii, osteopenie i osteoporoz la aduli;

infertilitate feminin i amenoree;

pubertate ntrziat;

infecii respiratorii recurente;

tulburri de memorie i concentrare;

tulburri psihice, precum iritabilitatea la copii i depresia la aduli;

anemie feripriv sau anemie macrocitar .

pierderea sarcinii i malformaii congenitale ale ftului,

atacuri de apoplexie sau convulsii

cancer de intestin subire, cancer al cavitii bucale sau al esofagului

limfom cu celule T (tumora maligna a tractului gastrointestinal)

63

Tratament
Tratament dietetic este singurul tratament:
-

excluderea glutenului din alimentaie:

evitarea alimentelor ce conin gluten:

cereale care nu conin gluten: orez si porumb.

gru, secar, orz i ovz.

consum de fructe i legume proaspete sau produsele pe baz de fibre

vegetale fr gluten pentru a evita constipaia

tratament cu ColonHelp (un compus din fibre de psylium i in de o calitate

superioar, precum i din oregano, chimen, coriandru, ptrunjel i argil),

64

12.

SINDROMUL X METABOLIC

Definiie
Sindromul X metabolic se definete prin asocierea dintre tolerana sczut la
glucoz, dislipidemie, hipertensiune arterial, obezitate i hiperinsulinemie.
Se mai numete: sindromul metabolic, sindrom X, sindromul rezistenei la insulin,
sindromul hipertensiunii sau sindromul excesului de catecolamine.
Fiziopatogenie
Factorul patogenetic comun al tuturor acestor tulburri se consider a fi rezistena
periferic crescut la aciunea insulinei i consecina lui fireasc, hiperinsulinismul.
Fiziopatologic se caracterizeaz prin:
-

obezitate abdominal (android)

toleran alterat la glucoz

dislipidemie (trigliceride i LDL crescute, HDL sczut)

hipertensiune arterial

hiperuricemie

hiperfibrinemie

creterea inhibitorului activatorului de plasminogen

Etiologie
Cauza comun probabil este rezistena periferic crescut la aciunea insulinei care
are drept consecin patologic boal coronarian i cerebro-vascular
Tablou clinic
1. Obezitate abdominal caracterizat prin:
-

exces ponderal de peste 20% din greutatea ideal,

sunt 2 tipuri de obezitate:

obezitate "abdominal" sau "android" n care dispoziia paniculului adipos se

face mai ales n regiunea abdominal i a trunchiului; obezitatea abdominal
se definete printr-un raport talie/old peste 0,80 la femei i 0,95 la brbai;

65

este determinat genetic; un rol important l are i aportul energetic mai mare
dect consumul obinuit.
-

obezitatea "ginoid" n care dispoziia esutului adipos se face mai ales

subcutanat sau la nivelul oldurilor.

distincia dintre cele dou forme de obezitate este simpl: se calculeaz

raportul

talie/old

mprind

numrul

de

centimetri

ai

circumferinei

abdomenului (msurat la nivelul ombilicului) la cei msurai la nivelul

oldurilor. n populaia general, raportul talie/old este cuprins, pentru 90%
din cazuri, ntre 0,65 i 0,85 pentru femei i 0,85 i 0,95 pentru brbai.
2. Tolerana alterat la glucoz
n fazele iniiale ale sindromului X tolerana la glucoz poate fi normal pentru c
rezistena periferic crescut la aciunea insulinei este "compensat" printr-o secreie
crescut de insulin, tradus prin hiperinsulinism.
Ulterior "decompensarea" toleranei la glucoz poate fi determinat de creterea
suplimentar a rezistenei periferice la aciunea insulinei, indus de exemplu de o
cretere n greutate sau de o cretere a lipidelor plasmatice.
n final se va ajunge la diabet zaharat clinic manifest.
3. Dislipidemie
Este determinat de 2 mecanisme:
-

hiperinsulinismul care este nsoit de o cretere a sintezei hepatice de VLDL.

ncetinirea i ndeprtarea din circulaie a particulelor VLDL.

ntrucat HDL provine din metabolizarea VLDL, valoarea colesterolului din HDL va fi
sczut. Asocierea hiper-VLDL cu hipo-HDL are cel mai mare potenial aterogen.
Creterea lipidelor plasmatice este un factor de cretere a rezistenei periferice la
aciunea insulinei, care ntreine i amplific hiperinsulinismul.
4. Hipertensiunea arterial

66

Apare mai trziu. Se explic prin aciunea stimulatoare a hiperinsulinismului asupra

sistemului nervos vegetativ simpatic ca i prin retenia de sodiu indus de
hiperinsulinism.
5. Hiperuricemia
Este o tulburare metabolic asociat frecvent cu hipertrigliceridemie, diabet zaharat,
obezitate, hipertensiune i consum crescut de alcool. Se definete ca o valoare de 2
ori mai mare.
6. Hiperfibrinemia
Fibrinogenul plasmatic este o protein plasmatic esenial n procesul coagulrii.
Hiperfibrinemia reprezint valori semnificativ crescute (peste 350 mg/dl).
7. Creterea inhibitorului activatorului de plasminogen
La baza procesului de formare a cheagurilor sangvine st o protein denumita
"fibrin". Aceasta formeaz o reea insolubil n ochiurile creia se depun hematii
formndu-se astfel cheagul. Cnd fibrina se acumuleaz n cantiti mari n snge
creste riscul de formare a cheagurilor.
Fibrinoliza reprezint procesul invers, de "dizolvare" a reelei insolubile de fibrin. Un
rol important n acest proces l are o enzim denumit "plasmina", n producerea
creia intervine un factor numit activator de plasminogen.
Activatorul de plasminogen poate fi inactivat de un alt factor: inhibitorul activatorului
de plasminogen. Prezena acestuia n cantiti crescute n snge determin
acumularea excesiv a fibrinei (care nu se mai "dizolv"), crescnd astfel riscul de
formare a cheagurilor.
Bolnavii cu sindrom metabolic trebuie s ndeplineasc cel puin 3 din urmtoarele
criterii:
-

valori crescute ale tensiunii arteriale (>130/85 mmHg)

valori plasmatice ridicate ale glicemiei a jeun (> 110mg/dl)

obezitate abdominal (circumferina abdominal >102 cm la brbai i > 88cm

la femei)

67

concentraia seric sczut a HDL-colesterolului (<104 mg% la brbai i <129

mg% la femei)

valori crescute ale nivelului seric al trigliceridelor (>169 mg%)

Tablou paraclinic

glicemia a jeun i glicemia post-prandial

testul oral de toleran la glucoz.

colesterolemia

HDL,

LDL,

trigliceridele

VLDL.

peptidul C este un indicator al produciei endogene de insulin.

examenul sumar de urin microalbuminuria care este un indicator precoce al

afectrii renale

proteina C reactiv ultrasensibil

insulina, determinat a jeun - nivel crescut.

Evoluie
Sindromul metabolic are o evoluie gradat, cu risc crescut de mortalitate prin boal
cardiac ischemic sau o alt afeciune cardiac.
Tratament
Principii:
-

controlul greutii corporale meninerea indicelui de mas corporal (IMC) <

25kg/m2

scderea trigliceridelor serice < 150 mg/dl

68

controlul tensiunii arteriale (tensiunea arterial sistolic <130 mmHg,

tensiunea arterial diastolic < 85 mmHg)

meninerea glicemiei a jeun < 100 mg/dl

creterea valorii colesterolului bun (HDL colesterol > 40 mg/dl si > 50 mg/dl la
femei)