As dori sa aflu daca pot sa-i dau copilului meu de 1 an si 4 luni pufuleti Raspunsul ferm ar fi nu!

Pentru ca se poate ineca, dar si pentru ca dupa ce ca nu au nicio valoare nutritiva, mai sunt si periculosi pentru sanatatea micutului tau. De ce? Pentru ca prin tehnologia de fabricare expandare, prin colorantii pe care ii contin substante chimice, pot determina alergii, varsaturi, diaree etc. Pufuletii fac parte din categoria acelor alimente care contin atat de temutele E-uri! Suna imediat medicul pediatru daca: 1. 2. 3. 4. Copiii sub 3 sau 4 luni au diaree. Diareea la sugari persista timp de 3 zile sau mai mult. Scaunele contin sange sau puroi. Bebelusul tau are febra si varsa.

Semne ale deshidratarii: Deshidratarea la copii este o problema foarte grava si ar trebui sa-ti urmaresti intotdeauna copilul, ca sa fii sigura ca nu se deshitrateaza. Urmatoarele semne iti arta daca copilul tau este deshidratat: scaderea nivelului de urina: - Daca bebelusul tau nu are scutecul ud in decursul a 4-5 ore. - Mai putine scutece ude decat de obicei in decursul a 24 de ore. copilul are ochii uscati sau plange cu lacrimi putine sau chiar fara lacrimi. febra mare. abdomenul, ochii si obrajii sunt foarte trasi. este mai putin activ decat de obicei. este insetat. piele uscata, uscaciunea gurii i limbii. oboseala.

Manifestarile si metodele de tratament pentru diaree Cum iti poti da seama daca bebelusul are diaree Daca se intampla cateodata ca scaunul sa fie mai putin consistent decat de obicei, nu-ti face griji. Dar, daca scaunele devin din ce in ce mai frecvente, sunt apoase, cu urme de mucus sau sange si sunt de culoare galbena, verde sau foarte inchisa, bebelusul are diaree. Un nou nascut va avea in mod normal 8-10 scaune pe zi, iar un bebelus mai mare de la 2-3 ori pe zi pana la 1-2 ori pe saptamana. Scaunul diareic poate avea cateodata un miros neplacut. Scaunul normal la un bebelus care este alaptat are o culoare galbuie si o consistenta apoasa. Pentru ca scaunul bebelusului isi va schimba caracteristicile pe masura ce dieta lui se schimba, o observare atenta a modificarilor ce survin iti va spune daca ceva nu este in ordine. Un bebelus care este hranit cu lapte praf are 1-2 scaune pe zi, de consistenta untului de arahide, cu un miros specific. Aceasta categorie de bebelusi este mai predispusa acestui tip de afectiuni pentru ca nu beneficiaza de anticorpii care se afla in laptele matern. Cand bebelusul va trece la hrana solida si consistenta scaunului se va modifica. Daca dupa aceasta schimbare consistenta devine din nou apoasa inseamna ca bebelusul are diaree. Cum sa tratezi diareea Daca banuiesti ca bebelusul are o parazitoza, prima grija este sa il mentii hidratat. Daca bebelusul nu vomita, continua sa il alaptezi. Oricum, dupa ce ai luat aceste masuri trebuie sa consulti si pediatrul. Evita lichidele indulcite cum ar fi sucurile, apa cu zahar si sucurile nediluate de fructe.Toate acestea contin zahar care atrage apa in intestine si diareea se va inrautati.

Diareea nu este, de cele mai multe ori o afectiune grava, cu toate astea, aproximativ 9% din copii sub 5 ani ajung la spital, majoritatea din cauza deshidratarii, asa ca hidratarea trebuie sa fie principalul obiectiv atunci cand tratezi diareea unui bebelus. Cand e nevoie sa chemi doctorul Bebelusii se deshidrateaza foarte repede, asa ca trebuie sa chemi doctorul atunci cand copilasul: Are trei luni sau mai putin Vomita Are semne de deshidratare, cum ar fi gura uscata sau nu a mai udat un scutec de trei ore sau mai mult. Poti observa urme de sange in scaun Daca bebelusul are mai mult de trei luni si are o forma usoara de diaree insotita de febra, apeleaza la medicul pediatru. Semnele deshidratarii includ o scadere a frecventei urinarii cu urina inchisa la culoare, ochi injectati, refuzul de a bea, scaderea cantitatii de saliva, buze uscate, letargie sau stare de agitatie. Ar trebui sa consulti pediatrul si daca bebelusul refuza sa bea sau sa manance, are febra mai mult de 24 de ore, sange in scaun, abdomenul este moale la palpare si vomita. Diareea acuta infectioasa la copii Definitie: cresterea numarului de scaune pe zi si reducerea consistentei lor (moi sau apoase), cu sau fara elemente patologice, cum ar fi mucus, puroi sau sange. Cauzele : - infectii virale virusuri cu tropism digestiv, cum ar fi : Rotavirus, Adenovirus, Cocksakie virus, virusul Norwalk, Astrovirusuri etc.; infectii bacteriene Salmonella, Shigella, Yersinia, Escherichia Coli; Giardia lambli ; parazitoze intestinale helminti; alte infectii virale hepatite virale.

Aceste infectii au o frecventa mai mare in colectivitati, deoarece sunt foarte contagioase si se transmit usor, in special prin maini murdare, alimente sau apa contaminate. Simptomele includ inapetenta, greata, varsaturi, febra, dureri abdominale, flatulenta in primele 2-3 zile si diaree cu scaune frecvente moi sau apoase care pot contine elemente patologice ca mucus, sange sau puroi. In general, diareea virala este limitata la o perioada de 5-7 zile, uneori mai mult, pana la 10-14 zile, in cazul infectiilor cu enterovirusuri. Etiologia diareei poate fi determinata prin examene de scaun sau teste de sange. Tratamentul include, in principal, o dieta bazata pe lapte hipo- sau delactozat, solutii de rehidratare orala (ORS), orez, supa de morcovi, supa de legume, paine prajita, cereale, banane. Pentru copiii sub 4-5 luni, alimentati natural, nu se recomanda oprirea alaptarii si se pot adauga, la nevoie, solutii de rehidratare orala. De asemenea, se pot folosi si medicamente antidiareice, in functie de varsta copilului si severitatea simptomelor. In cazurile severe de diaree infectioasa, in special bacteriana, se pot folosi medicamente antiinfectioase sau antibiotice, in functie de rezultatele analizelor si sensibilitatea germenilor implicati. In orice caz, este foarte important sa fie hidratat copilul, deoarece diareea poate duce la deshidratare intr-un timp foarte scurt. In concluzie, copiii trebuie sa primeasca permanent un aport de lichide. Din punct de vedere epidemiologic, diareea acuta infectioasa afecteaza, in principal, colectivitatile de copii, avand o foarte mare rata de transmitere. Deoarece eliminarea virusurilor, bacteriilor si parazitilor se face in general prin fecale, calea de transmitere este fecal-orala, prin maini murdare, apa sau alimente contaminate. Debutul simptomatologiei poate fi treptat sau brusc, in plina stare de sanatate, cu febra, anorexie, greata, varsaturi, dureri abdominale difuze sau colicative, uneori localizate periombilical sau in fosele iliace, flatulenta, meteorism abdominal. Aceste simptome dureaza in general 1-3 zile, urmate de aparitia scaunelor diareice >4-5/zi, al caror aspect poate uneori sugera etiologia bolii. Infectiile cu rotavirus se intalnesc cel mai frecvent la copii (75% din cazuri), in special in colectivitati, putanduse declansa uneori mici epidemii si se caracterizeaza prin scaune lichide sau cu mucus si, uneori, striuri sanguinolente. Sunt, in general, autolimitate, eliminarea virusului facandu-se pe cale fecala, in aproximativ 5-7

zile. In cazuri rare poate duce la deshidratare, mai ales cand sunt asociate si varsaturile, iar copilul nu se poate hidrata eficient sau la copiii mici, sugari sau imunodeprimati. Infectiile cu Salmonella se caracterizeaza prin scaune lichide, urat mirositoare, in numar mare (>10/zi), iar boala apare dupa ingestia de alimente contaminate, mai ales in perioada calda (prajituri, creme, oua, sosuri, maioneza etc). Infectiile cu Shigella se caracterizeaza prin scaune cu elemente patologice mucus, puroi sau sange si stare febrila accentuata. In infectiile cu Escherichia coli apar scaune apoase, verzui, urat mirositoare, uneori cu sange. Giardia Lamblia determina aparitia unor scaune foarte urat mirositoare, asociate cu flatulenta, varsaturi, dureri abdominale si, uneori, prurit anal. Pentru a se determina eventualele cauze ale diareei, anamneza riguroasa este foarte importanta, se cer date despre alimentatia copilului, igiena, date epidemiologice (daca mai sunt afectati si alti membri ai familiei sau apartinand aceleiasi colectivitati). Examenul clinic ofera putine date de diagnostic, putandu-se evidentia uneori paloare, meteorism abdominal, borborisme, tegumente uscate, pliu cutanat lenes in cazul deshidratarii peste 5-10%, dureri abdominale difuze la palpare, uneori eritem fesier sau perianal. Diagnosticul pozitiv se stabileste prin examene ale scaunului, si anume: coprocultura, examen coproparazitologic, coprocitograma, amprenta anala (pentru evidentierea chisturilor de Giardia), teste diagnostice din scaun (pentru Rotavirus). In cazul diareei la copii, cea mai de temut complicatie este deshidratarea, care poate aparea rapid in lipsa unei monitorizari atente a evolutiei copilului. De asemenea, se citeaza si cazuri de intoleranta la lactoza, secundara infectiilor cu Rotavirus. Tratamentul: - igieno-dietetic- pentru evitarea deshidratarii si intretinerii diareei. Pentru copiii alaptati la san, nu se recomanda intreruperea alimentatiei naturale si, la nevoie, se pot adauga solutii orale de rehidratare intre mese (ORS). Pentru copiii care primesc formula de lapte si au multe scaune diareice/zi se poate folosi o formula de lapte hipo- sau delactozata pana la terminarea episodului diareic, dupa care se reintroduce treptat formula de lapte primita anterior. n cazul sugarilor mai mari de 4-5 luni, diversificati, si a copiilor mai mari de 1 an se poate institui un regim alimentar bazat pe orez fiert, mucilagiu de orez, supa de morcovi, supa de legume, cereale, carne fiarta, banana, mere coapte, paine prajita, biscuiti simpli, ceai de menta neindulcit. n toate aceste cazuri este foarte importanta hidratarea eficienta si corecta a copilului, pentru a a compensa piederile lichidiene prin scaun si varsaturi. In functie de severitatea diareei, la sugari regimul dietetic se poate etapiza astfel: - in primele 4 ore se administreaza solutii hidroelectrolitice pentru rehidratare; - perioada de tranzitie pana la 24 ore in care se administreaza apa plata, mucilagiu de orez sau supa de morcovi; - realimentarea dupa 24 ore cu lapte hipo- sau delactozat si alimentele mentionate anterior. Dupa unele opinii, se poate trece direct la realimentare, fara perioada de tranzitie. Tratamentul medicamentos cuprinde : probiotice pentru refacerea florei intestinale normale; antidiareice in functie de severitatea diareei si varsta copilului; medicamente ce reduc motilitatea tubului digestiv, dupa varsta de 2 ani; antiinfectioase; antibiotice in infectiile bacteriene, de preferinta dupa efectuarea coproculturii si antibiogramei. antiparazitare.

In paralel, se respecta igiena stricta si exista situatii in care trebuie recoltate probe si de la ceilalti membri ai familiei, uneori cu administrarea aceluiasi tratament.

Evolutia bolii este, de cele mai multe ori, favorabila odata cu instituirea regimului alimentar si a tratamentului etiologic, cu restitutio ad integrum. Diareea la copii mai mici de 11 ani Tratament ambulatoriu Imediat ce apare diareea la copil, este importanta prevenirea deshidratarii. Solutiile de rehidratare orala sunt folosite pentru preventia sau corectarea deshidratarii la copiii mici. Solutiile de rehidratare contin un amestec exact de sare, glucoza, potasiu si alte minerale ce ajuta la inlocuirea fluidelor organismului pierdute prin diaree. Este indicat ca aceste solutii sa fie tinute la indemana, astfel incat in cazul in care copilul are diaree sa poata fi inceput tratamentul cat mai precoce. Solutiile de rehidratare ajuta la preventia deshidratarii, dar nu vor opri diareea. Cantitatea de solutii de rehidratare depinde de gradul de deshidratare al copilului. Cu cat deshidratarea este mai severa, cu atat va fi nevoie de o cantitate mai mare de solutii. Nou nascuti si copii mai mici de 1 an Nu se va astepta pana cand apar semne de deshidratare pentru a incepe inlocuirea lichidelor pierdute: - cand copilul este alaptat natural, se va continua alaptarea la intervale mai dese pentru a inlocui lichidele pierdute; se administreaza solutii de rehidratare orala intre mese numai daca apar semne de deshidratare; - cand copilul este alimentat cu o tetina, se creste frecventa meselor pentru a inlocui lichidele pierdute; cantitatea de lichid suplimentar depinde de greutatea copilului si de gravitatea diareei (de exemplu, un nou nascut are nevoie de aproximativ 30 ml in plus la fiecare masa, iar un copil de un an, de aproximativ 90 ml in plus la fiecare masa); se dau solutii de rehidratare numai daca apar semne de deshidratare; - cand apar semne de deshidratare, cantitatea de lapte natural sau artificial sau solutie de rehidratare de care copilul are nevoie, depinde de greutate sau de gradul de deshidratare; se poate administra solutia de rehidratare cu lingurita sau cu tetina; se va continua administrarea acesteia pana cand scaunul revine la normal; - cand alimentatia normala a copilului contine si cereale, se pot inlocui fluidele pierdute cu cereale; se poate oferi mixtura de cereale dupa fiecare scaun diareic si, de asemenea, se poate da orice aliment care a mai fost administrat copilului inainte. Copiii intre 1 si 11 ani Pentru copiii mai mari, cu diaree, pot fi folosite solutiile de rehidratare orala, suc de portocale sau chiar apa, pentru a inlocui fluidele pierdute: - se da jumatate de ceasca (118,3 ml) pana la o ceasca (236,6 ml) de lichide dupa fiecare scaun diareic; - i se permite copilului sa bea cate fluide doreste. Daca diareea persista sau copilul este deshidratat, cea mai sigura abordare este folosirea solutiilor de rehidratare ca sursa principala de fluide: - cantitatea de solutii de rehidratare necesara depinde de greutatea copilului si de gradul de deshidratare; - se vor administra solutii de rehidratare pana cand scaunul revine la normal. - pot fi folosite cereale pentru a inlocui lichidele pierdute: se da jumatate pana la o ceasca de mixtura de cereale dupa fiecare scaun diareic; - se dau mese mici si frecvente, cel putin 6 pe zi, atata timp cat persista diareea; - cele mai indicate sunt alimentele usor digerabile, cum ar fi orezul, paste, fasole gatita, piure de cartofi, morcovi fierti, piure de mere, banane; - covrigii sau biscuitii sarati pot ajuta la inlocuirea sarii pierdute - trebuie evitate alimentele ce contin cantitati mari de zahar sau grasime. Cuprins articol Tratament ambulatoriu Indicatii generale Expectativa vigilenta Profilaxie Pregatirea pentru consultatieIndicatii generale - se evita sucul de mere, supa de pui, sifon, bauturi energizante, bautura racoritoare cu ghimbir sau ceai; aceste bauturi nu contin amestecul ideal de minerale si zahar necesare pentru inlocuirea fluidelor pierdute si pot agrava diareea; - nu se dau sucuri dietetice, deoarece acestora le lipsesc caloriile si mineralele de care copilul are nevoie; - la copilul cu varsta mai mare de un an, se poate da apa plata pentru inlocuirea lichidelor pierdute;

- nu se va retine alimentatia copilului: studiile au demonstrat prezenta unor episoade mai scurte de diaree la copiii hraniti cu alimente usor digerabile; - se evita bauturile si alimentele cu continut mare de zahar, cum ar fi sucurile, inghetata si dulciurile; - copiii care beau lapte de vaca pot continua aceasta alimentatie; - medicamentele pentru oprirea diareei vor fi administrate numai la indicatiile medicului specialist; - pielea din zona pampersului va fi protejata cu oxid de zinc sau alta crema, dermatita din regiunea acoperita de pampers fiind frecvent intalnita dupa diaree; - se spala mainile, inclusiv ale copilului, dupa schimbarea scutecului si inainte de fiecare masa; - copilul nu va merge la scoala sau la gradinita pana cand medicul specialist nu confirma faptul ca diareea este neinfectioasa. Expectativa vigilenta Sus Expectativa vigilenta Sus Se vor evalua simptomele din timpul tratamentului ambulator, urmarindu-se daca: - diareea se agraveaza in ciuda tratamentului - apar dureri abdominale - apare sange in scaun - se dezvolta semne de deshidratare - diaree insotita de febra ce dureaza mai mult de 3 zile - simptomele cresc in frecventa sau severitate. Balestra Mamma+ 500ml Buc Balestra& Mech Nu i se va permite copilului sa bea apa nefiltrata din lac sau apa curgatoare sau lapte nepasteurizat. Apa netratata sau laptele nepasteurizat sunt surse de infectii virale, bacteriene sau paraziti, cum ar fi Giardia Lamblia. Copilul nu se va spala pe dinti cu apa netratata, deoarece chiar si o cantitate mica din aceasta apa poate sa contina suficienti paraziti, virusuri sau bacterii pentru a determina aparitia diareei. Diareea se poate raspandi din cauza igienei precare: - se va asigura o igiena riguroasa a mainilor (copilul se va spala pe maini dupa fiecare scaun, inainte de fiecare masa, se va evita asezarea scutecelor folosite in apropierea suprafetelor unde se prepara sau se serveste masa); - copiii care sunt la scoala sau gradinita, vor fi retinuti acasa pana cand medicul specialist considera ca episodul diareic nu este infectios si nu poate fi transmis la ceilalti copii. Profilaxia intoxicatiei alimentare Intoxicatia alimentara este o cauza obisnuita de diaree la copii si adulti. Cele mai multe cazuri de intoxicatie alimentara pot fi prevenite prin cateva masuri de precautie la pregatirea si depozitarea alimentelor. Alimentele perisabile, cum ar fi ouale, carnea de pui, pestele, fructele de mare, lactatele, trebuie tratate cu multa grija. De asemenea, precautii suplimentare trebuie luate in cazul femeilor insarcinate, celor cu un sistem imun deficitar sau cu boli cronice, celor care pregatesc masa unor grupuri cu risc crescut, cum ar fi copii mici sau batrani. Pentru prevenirea intoxicatiilor alimentare se recomanda realizarea urmatorilor pasi: - prepararea alimentelor in conditii corespunzatoare - procurarea alimentelor din magazine sigure - depozitarea alimentelor in conditii corespunzatoare - urmarea indicatiilor de pe etichetele alimentelor - servirea alimentelor in conditii corespunzatoare - alimentele vor fi aruncate atunci cand exista dubii in privinta acestora. Pregatirea pentru consultatie Sus Pregatirea pentru consultatie Sus Parintii pot ajuta medicul specialist fiind pregatiti sa raspunda la urmatoarele intrebari: - perioada de timp de cand copilul are diaree - numarul de scaune diareice - descrierea scaunelor culoare, consistenta, miros neobisnuit, prezenta sangelui sau a mucusului in scaun - simptome insotitoare febra, varsatura, durere abdominala - medicamentele administrate copilului - administrarea frecventa de laxative - introducerea unui aliment nou in dieta copilului - expunerea copilului la adulti sau copii care prezinta diaree - ingestia de apa netratata (lac, fantana) - vizita in tari subdezvoltate

- expunerea la animale de ferma - prezenta fibrozei chistice sau bolii celiace la copil - prezenta oricaror factori de risc la copil. ratamentul medicamentos al diareei difera in functie de cauza diareei si se da doar la recomandarea medicului pediatru. Cauzele pot fi variate, de la infectii cu bacterii, virusi, paraziti pana la alergii, intoxicatii sau efecte adverse la anumite medicamente. Diareea nu inseamna un scaun mai moale. Daca scaunele bebelusului se modifica brusc, sunt mai numeroase si apoase, atunci putem spune ca este vorba de diaree. Bebelusii alaptati vor fi alaptati in continuare, iar bebelusii hraniti artificial vor primi o formula de lapte praf fara lactoza. Ce tratament sau regim pentru bebelusii alaptati cu diaree? Pentru bebelusii care au inceput diversificarea alimentatiei, regimul alimentar in caz de diaree este bazat pe orez fiert, branza de vaci, banane, mere coapte, supa de morcovi. Dupa ce scaunele se leaga, se mentine acest regim inca cateva zile, dupa care restul alimentelor se reintroduc treptat. 1.Crema de orez pentru regim Ingrediente 1 banana sau mar copt 2 linguri orez 1 varf de scortisoara Preparare Orezul se fierbe in apa. Crema de orez cu banana Orezul fiert se amesteca la mixer cu banana taiata in bucati. Crema de orez cu mar copt Merele spalate se coc intregi la cuptor. Merele coapte se curata de coaja, cotor si samburi. Dupa ce se racesc se amesteca bine cu orezul si scortisoara. Crema de orez este indicata in regimul pentru diaree la bebelusii peste 6 luni si copiii mici. 2.Crema de branza de vaci si mar copt Ingrediente 150g branza de vaci preparata in casa 3-4 mere 1 varf de scortisoara Preparare Merele spalate se coc intregi la cuptor. Merele coapte se curata de coaja si samburi. Dupa ce se racesc se amesteca bine cu branza de vaci si scortisoara. Crema de branza de vaci si mar copt este indicata in regimul pentru diaree la bebelusii peste 6 luni. Cum se prepara branza de vaci pentru bebelusi? DEFINITIE Cuvantul diaree este derivat din cuvantul grec diarrhoia, care inseamna pierdere de fluide pe cale digestiva (intestinala). In termeni clinici, diareea se refera fie la cresterea frecventei scaunelor, fie la scaderea consistentei acestora, respectiv caracterul apos al scaunelor care reprezinta totodata caracteristica esentiala pentru a defini scaunul diareic; sau ambele modificari: cresterea frecventei si caracterul apos al scaunelor. In functie de etiologie, frecventa scaunelor poate creste dramatic- de exemplu, in holera, peste 20 de scaune pe zi. Intr-o observatie clinica, care nu a fost holera, pe un copil de 1 an si 8 luni, acesta a prezentat 44 scaune/24 ore, evolutia a fost spre exitus.

Caracterul de acut al unei diareei este definit de evolutia acestei boli sub 2 saptamani. Diareea este in realitate expresia clinica majora a tulburarii transportului apei si electrolitilor la nivelul tubului digestiv, inclusiv a proceselor de absorbtie si secretie a acestora. Constienti de faptul ca diareea este o boala in care tulburarea transportului de apa si electroliti in intestin este elementul patogenic central, care de fapt o defineste si are cauze multiple, putem concepe totusi o definitie care sa se refere la consecintele acestui fenomen, respectiv modificarea consistentei scaunelor, asociata cu semne clinice datorate pierderilor de apa si electroliti pe cale digestiva. Aceasta modalitate de abordare a definitiei diareei confera multiple avantaje de ordin practic privind ingrijirea acestor pacienti. In lumina acestor date, diareea acuta este definita prin emisia a 3-5, sau mai multe scaune, in 24 de ore sau accelerarea tranzitului intestinal care depaseste de 2 sau mai multe ori numarul obisnuit de scaune din timpul ultimelor 4 saptamani anterioare. Episodul acut se considera incheiat in prima zi in care motilitatea intestinala a revenit la normal. Diareea acuta mai este definita si prin consecintele asupra organismului datorate pierderii de apa si electroliti pe cale digestiva. Aceste consecinte difera, in functie de severitatea si durata diareei, varsta copilului, starea lui de nutritie, eventualele boli asociate si evident si in functie de etiologie. In diareea acuta, pierderea de apa si electroliti duce la deshidratare acuta si tulburari ale echilibrului acidobazic. Sindromul de deshidratare acuta (SDA), in functie de gravitatea sa, apreciata prin pierderea acuta in greutate poate fi la randul sau clasificat in trei categorii, care de asemeni definesc 3 forme clinice de diaree acuta: -diareea acuta simpla sau usoara, in care SDA este echivalent cu pierderea a 0-5 % din greutatea corporala; -diareea acuta forma medie, in care SDA este echivalent cu pierderea a 6-10 % din greutatea corporala; -diareea acuta forma severa, in care SDA este 10 % pierdere din greutatea corporala. Definirea acestor 3 forme clinice de diaree acuta este deosebit de importanta, pentru practica, deoarece impune masuri terapeutice diferite - respectiv RHE pe cale orala pentru primele 2 forme, cu conditia unei bune tolerante gastrice, si RHE si acidobazica (AB) pe cale parenterala pentru forma severa. Diareea acuta este definita si prin cauza care o determina pentru ca de aceasta depinde atat boala propriu-zisa al carei tablou clinic, evolutie si tratament se deruleaza intr-un anumit fel - in stransa relatie cu agentul cauzal, de exemplu holera si diareea provocata de rotavirus, care sunt boli bine definite. Se poate chiar afirma ca etiologia defineste cel mai cuprinzator diareea si o incadreaza cel mai corect intr-o anumita entitate, ceea ce justifica prezentarea unor entitati clinico-etiologice de diaree, ca de exemplu diareea determinata de Escherichia Colli, Shigella Flexneri, vibrionul holeric, rotavirus, etc expresivitatea clinica fiind complet diferita in functie de agentul cauzal, neexistand o diaree globala, unica (ceea ce face sa nu aiba nici un fel de semnificatie expresii de tipul: boala diareica acuta = BDA). In practica, insa, este dificil sa se stabileasca cauza in toate cazurile de diaree acuta, pentru ca, in cca 20 % din cazuri, etiologia diareei nu este cunoscuta, in 40-60 % din cazuri etiologia este virala si necesita dotarea cu aparatura si personal calificat, existente doar in centre specializate; etiologia bacteriana, desi reprezinta cca 50 % din cazuri, nu poate fi intotdeauna demonstrata prin examene bacteriologice. Infectiile parenterale, reprezentate in principal de infectiile sistemice, infectiile tractului urinar, otita medie si otomastoidita, determina o diaree asociata (cu mecanisme complexe) care uneori poate chiar masca boala de baza (ITU etc) si care, de regula, evolueaza trenant sau recurent, iar vindecarea este conditionata de rezolvarea bolii principale. Greselile dietetice, care vizeaza in primul rand sugarul, includ atat aspecte de ordin cantitativ (supraalimentatia), cat si de ordin calitativ (nerespectarea principiilor selectivitatii, progresivitatii si adaptibilitatii in introducerea alimentelor de diversificare) pot determina aparitia de scaune diareice si varsaturi, a caror evolutie este benigna si autolimitata dupa corectarea greselilor alimentare, in majoritatea cazurilor. ABSORBTIA APEI Intestinul are o eficienta remarcabila, in ceea ce priveste capacitatea lui de a absorbi apa.

Intestinul subtire absoarbe marea majoritate din necesarul de lichide al organismului. Din acest motiv, bolile care afecteaza intestinul subtire au ca rezultat diarei severe care pot duce rapid la deshidratare acuta. In fiecare zi, intestinul adultului manipuleaza 7 litri de secretii endogene (salivara, gastrica, biliara, pancreatica, intestinala) si doi litri din ingestia de lichide. Din acest mare volum de apa, 3-5 litri sunt absorbiti prin jejun, 2-4 litri prin ileon si 0,6-1,2 litri prin colon. Numai 100-200 ml se pierd prin scaun in mod normal. Aceasta inseamna o eficienta de 93 % pentru absorbtia apei numai in intestinul subtire si de 98 %, pentru intreg intestinul, in conditii normale. Desi nu exista date la copil, se estimeaza ca eficienta absorbtiei apei este similara cu cea de la adult. Exista deci o variatie segmentara a capacitatii de absorbtie a apei si electrolitilor la nivelul tractului gastrointestinal care actioneaza atat in conditii fiziologice, cat si in conditii patologice. Astfel, in cazul imbolnavirii intestinului subtire, acesta absoarbe cca 1,5 litri din cei 8-10 litri care intra zilnic prin duoden, in schimb colonul va absorbi cea mai mare parte a restului de lichide, pentru ca, la nivelul colonului, in aceste conditii, absorbtia apei si electrolitilor creste de 2-3 ori. Rezulta ca diareea acuta poate avea originea fie in intestinul subtire, fie in intestinul gros, fie in ambele - aceasta din urma fiind eventualitatea cea mai severa. Sugarul are riscul maxim de a realiza sindromul de deshidratare acuta (SDA) consecutiv diareei acute. Copiii mari si adultii sanatosi au scaun zilnic in greutate in general sub 200 g. Ceea ce la sugar corespunde la mai putin de 10 g/kg. Sugarii sunt mult mai expusi de a prezenta sindrom de deshidratare acuta (SDA) pentru ca turnover-ul apei intrate si iesite din tubul digestiv este de 2 ori mai mare decat apa extracelulara, fata de adult, si, in plus, la sugarul mic mucoasa intestinala are tendinta de a fi mai permeabila pentru apa, ceea ce il face sa aiba pierderi mai mari in conditii patologice in comparatie cu copilul mare. Sugarul mai are si pierderi insensibile de apa mai mari ca la adult, febra apare mai frecvent si la valori mai mari, in tipul bolilor acute, ceea ce amplifica si mai mult pierderea de apa pe aceste cai. MECANISME DE ABSORBTIE Apa este absorbita pasiv la nivelul intestinului, intotdeauna ea urmand o substanta solubila anorganica (Na+, K +, etc) sau organica (glucoza, aminoacizi, peptide) care sunt la randul lor absorbite activ. In intestin, apa este absorbita prin 3 mecanisme de baza: - absorbtia NaCl prin schimb ionic Na+/H +(cationi) si Cl-/HCO- (anioni). Acest mecanism este prezent in intreg intestinul subtire, dar predomina in ileon si controleaza si pH-ul intracelular. - absorbtia numita electrogenicaa Na+, respectiv transportul activ al Na+ sustinut de ATP-aza Na+/K +, se realizeaza in intreg intestinul, dar predomina in colon. Na+ intra in celula printr-un gradient electrochimic. Acest mecanism de absorbtie a Na+-ului este, in mod obisnuit, lezat in cazul enteritelor infectioase acute, ceea ce are ca rezultat diareea. - absorbtia Na+ cuplat cu glucoza, aminoacizi si peptidele. Acest mecanism de co-transport este operativ in intestinul subtire, nu si in colon, si ramane intact in timpul majoritatii bolilor diareice acute. Prezenta glucozei in solutie amplifica absorbtia Na+ si a apei la niveluri de 3 ori mai mari, decat in absenta glucozei. Aceasta amplificare a absorbtiei de Na+ si apei cu ajutorul glucozei cuplate cu Na+ sta la baza rehidratarii orale in timpul bolilor diareice acute, cu solutii de tip gesol propuse de OMS. In circumstante normale, procesele absorbtiei pentru apa si electroliti predomina fata de secretia acestora, rezultand o absorbtie neta a apei. Diareea rezulta cand exista o alterare a acestor mecanisme. CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICA A DIAREILOR ACUTE Trebuie avut in vedere ca rareori actioneaza un singur mecanism fiziopatologic responsabil de producerea diareii, de regula sunt intricate mai multe mecanisme. Mecanisme fiziopatologice de producere a diareilor acute: -osmotic -secretoriu

-prin alterarea motilitatii -inflamatoriu Diareea osmotica survine cand o substanta absorbabila se afla in solutie, intr-o concentratie mai mare decat normal in lumenul intestinal. Aceasta altereaza gradientul de absorbtie al apei si favorizeaza retentia ei in lumenul intestinal. Diareea poate avea o componenta osmotica in anumite infectii enterice, asa cum sunt cele care lezeaza enterocitele, ducand astfel la malabsorbtia lactozei si a altor nutrimente. Exemplu: toxina Shiga, rotavirus, etc. Diareea secretorie survine atunci cand exista o secretie activa de apa in lumenul intestinal. Exemplul clasic este holera, dar exista multe alte infectii, ca si cauze neinfectioase: peptidele intestinale (peptidul vasoactiv intestinal=VIP) si gastrina; acizii biliari, acizii grasi, laxative; sunt si cauze congenitale (diareea clorata). Infectii care produc diaree secretorie prin toxina eliberata de ele: enterotoxina produsa de clostridium perfringens si clostridium difficile; toxina Shiga-like elaborata de Escherichia Coli, Staphylococcus aureus si unele specii de shigella. Au fost identificate si enterotoxine virale cu astfel de actiune. Rotavirusul invadeaza selectiv enterocitele mature, determinand o diaree osmotica. Rotavirusul produce si o enterotoxina virala, o glicoproteina-NSP4 care determina secretie clorata transepiteliala a enterocitelor criptice - ceea ce determina componenta secretorie a diareei pe care o provoaca. Alterarea motilitatii este o cauza mai putin obisnuita pentru diareea acuta. Hipermotilitatea poate duce la diaree secundara prin scurtarea timpului de absorbtie. Inflamatia poate determina diaree prin exudatie de mucus, proteine si sange, in lumenul intestinal, ceea ce duce la pierderea de apa si electroliti si astfel la diaree. Cea mai comuna cauza de diaree inflamatorie este infectia. Germenii enteropatogeni actioneaza fie prin invazia mucoasei intestinale, fie prin elaborarea de enterotoxina; inflamatia intestinului mai poate fi determinata si de boli cronice, de tipul bolii inflamatorii a intestinului sau boala celiaca. Diareea in asemenea boli este multifactoriala, un aport avandu-l si inflamatia mucoasei care duce la malabsorbtie. Substantele malabsorbite produc incarcatura osmotica in lumenul intestinal, rezultand diareea. ETIOLOGIA Diareeile acute la sugar si copilul mic sunt in marea majoritate a cazurilor, in practica, de cauza infectioasa, respectiv sunt gastroenterite infectioase. Acestea sunt determinate, in ordinea frecventei, de: virusuri, bacterii si, mult mai rar, de protozoare patogene. Etiologia este reprezentata de factori determinanti la care se asociaza si factori favorizanti. Factorii favorizanti sunt reprezentati de igiena deficitara individuala si a mediului ambiant, nivel scazut de educatie, in general, si de cunostintele igienico-sanitare ale mamei, in special, locuinta improprie, saracia, cu rol deosebit de important in evolutia severa a bolilor diareice la sugar, climatul cald, colectivitati aglomerate de sugari si copii de varsta mica. Varsta. Exista o susceptibilitate particulara fata de germeni, dependenta de varsta. Astfel, in cazul rotavirusului, se stie ca numarul receptorilor pentru rotavirus, situati pe enterocit, si pentru toxina termolabila a Escherichiei Coli, scad odata cu cresterea varstei, ceea ce evolueaza paralel cu scaderea susceptibilitatii la aceste infectii. Invers, infectiile cu Shigella sunt mai rare sub varsta de 6 luni, probabil din cauza absentei la varste foarte mici a receptorilor pentru toxina Shiga. Prematurii, in special cei alimentati artificial, sunt lipsiti de aparare impotriva germenilor patogeni prin absenta barierei imune enteromamare descrisa de Kleinemann, prezinta frecvent forme severe de infectii digestive si sistemice cu evolutie de multe ori fulminanta si cu caracter epidemic. Trebuie subliniat rolul favorizant pe care il are alimentatia artificiala pentru aparitia bolilor diareice cu evolutie grava la prematuri. Malnutritia sugarului si copilului mic favorizeaza de asemenea diarei frecvente si severe.

Calea fecal-orala si rolul mainii murdare sunt caile principale de transmitere a infectiei digestive cu majoritatea germenilor bacterieni si virali. Alimentele si apa contaminate pot determina adevarate epidemii de diaree. Infectiile nozocomiale din sectiile de nou-nascuti, de sugari sau prescolari din spitale sau unitati de ocrotire pot de asemenea evolua epidemic. Factorii favorizanti au in unele cazuri importanta mai mare decat factorul determinant, prin faptul ca pot impune o gravitate deosebita evolutiei. Acest lucru este demonstrat de faptul ca in tarile in curs de dezvoltare gastroenteritele infectioase raman in continuare cauza cea mai frecventa de deces la copilul sub 5 ani. Pe de alta parte, in tarile industrializate, diareile infectoase sunt in general benigne si cu evolutie autolimitata. Climatul de iarna favorizeaza infectia cu rotavirusuri, care atinge pana la 85 % din cauzele de diaree sub varsta de 3 ani in Canada si SUA, si numai 5-10 % sunt de cauza bacteriana. In sezonul cald, incidenta diareilor cu etiologie bacteriana ajunge la 20 %, frecventa imbolnavirilor cu rotavirus scade la 40 %. In zonele geografice cu climat rece, diareile determinate de paraziti sau protozoare sunt rare, frecventa lor creste semnificativ in zonele calde. Factorii determinati sunt reprezentati de bacterii, virusuri, paraziti si, mult mai rar, de fungi. TABLOUL CLINIC Cuprinde manifestari clinice generale, comune tuturor formelor etiopatogenice de diaree, si manifestari clinice specifice, provocate de un anumit agent etiologic. Pe acestea din urma le vom prezenta la capitolul diagnostic. -Debutul bolii este de regula acut -Scaunul diareic este simptomul obligatoriu al bolii, in absenta caruia nu se poate afirma diagnosticul. El se caracterizeaza in primul rand prin caracterul sau apos si in al doilea rand prin cresterea numarului scaunelor fata de numarul considerat normal la copilul respectiv. In plus, mai pot fi prezente in scaun si elemente patologice, respectiv mucus, puroi si sange. Prezenta mucusului indica implicarea colonului in procesul morbid. Scaunele diareice pot fi insotite si de alte manifestari clinice, care insa nu sunt obligatorii pentru diagnostic. Acestea sunt: -Varsaturile, cel mai frecvent alimentare, in unele cazuri, preced aparitia primului scaun diareic, reprezentand, in acest caz, asa-numita varsatura inaugurala. -Anorexia, prezenta in majoritatea cazurilor, agravand deshidratarea acuta si prin lipsa de aport. In alte cazuri, copilul este avid de lichide. -Febra insoteste de regula infectiile provocate de germeni bacterieni enteroinvazivi, dar poate avea valori inalte si in diareea acuta provocata de rotavirusuri. Agraveaza de asemenea SDA prin cresterea pierderilor insensibile de apa -Convulsiile apar in mod obisnuit la debutul dizenteriei si mai rar la debutul diareei provocate de Salmonella. -Durerile abdominale sunt prezente in majoritatea bolilor diareice; intensitatea lor difera, in functie de etiologia acestora, fiind blande sau moderate, in diareile provocate de rotavirus si Salmonella, cu caracter colicativ in diareea cauzata de Yersinia histolytica, si severa in diareeile determinate de Campylobacter, Shigella si Escherichia coli enterohemoragic. La sugar, durerile abdominale se manifesta prin tipat si agitatie. -Tenesmele- asociate sau nu cu prolaps de mucoasa anala apar, de regula, in diareeile enteropatogene, cel mai frecvent determinate de Shigella, Campylobacter, Escherichia coli enteroinvaziv si enterohemoragic si mai rar Salmonella. -Eritemul fesier este, de regula, prezent in diareile acute ale sugarului, care evolueaza cu un numar mare de scaune acide cu pH Majoritetea diareilor acute, mai ales daca sunt corect tratate, evolueaza intr-un interval de 3-7 zile. In acest timp, sau daca evolutia bolii este mai prelungita, pierderile de apa si electroliti pe cale digestiva se pot intensifica si duce la instalarea unui sindrom de deshidratare acuta (SDA) cu dezechilibre hidroelectrolitice si acidobazice cu diferite grade de severitate. Este de interes practic ca, inca de la primul contact cu un sugar sau copil mic cu diaree acuta, cand inca nu se cunoaste forma etiologica de boala, medicul sa recunoasca forma clinica de diaree, in functie de intensitatea

10

SDA, intrucat acesta ii permite sa aleaga metoda cea mai potrivita pentru reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica. Aceasta are caracter de urgenta si se poate realiza fie pe cale orala, fie pe cale parenterala, dupa caz. In functie de intensitatea SDA, apreciat dupa procentul scaderii in greutate, secundar deshidratarii, diareile acute se impart in 3 forme clinice: I diareea acuta simpla cu SDA echivalenta cu pierderea a 0-5 % din greutatea corporala, II diareea acuta forma mediecu SDA echivalenta cu pierderea a 6-9 % din greutatea corporala, III diareea acuta forma severa cu SDA echivalenta cu 10 % pierdere din greutatea corporala. Se intelege ca la tabloul clinic al unui sugar sau copil cu diaree acuta se adauga si semnele clinice ale SDA care difera in functie de cele 3 grade de severitate: -forma usoara (SDA -forme medii (SDA 6-9 %) - scadere evidenta in greutate, agitatie, ochi incercanati, facies indispus, suferind, fontanela anterioara deprimata, pliul abdominal lenes -forme severe (SDA 10%) - realizeaza un tablou clinic particular dominat de 3 elemente: semnele intense de deshidratare acuta, suferinta central nervoasa (agitatie ce poate merge pana la convulsii si somnolenta ce poate merge pana la coma) si colapsul anhidremic. DIAGNOSTIC Se realizeaza in etapa clinica, pe baza datelor anamnestice, pe particularitatea scaunelor diareice, pe consecintele acestora asupra organismului (SDA, stare toxiinfectioasa, varsaturi, etc ) si pe datele de laborator absolut necesare pentru certitudinea diagnosticului etiologic. DIAGNOSTICUL IN ETAPA CLINICA Tabloul clinic depinde de varsta copilului si de virulenta agentului infectios. Unele aspecte din istoric sunt importante, pentru ca ele pot orienta spre diagnosticul etiologic -mediul in care a fost expus pacientul: locuinta cu starea de igiena, expunerea profesionala (gradinita, scoala, aniversari in locuri publice, etc.); calatorii n zone endemice pentru germenii patogeni ai diareei; animal favorit (de casa, curte etc); - manevre zilnice de ingrijire in colectivitati de sugari si copii mici favorizeaza infectia cu rotavirus, criptosporidie, giardiaza etc. -obiceiuri culinare, produse lactate nepasteurizate, consum de carne si peste crud sau incomplet tratate termic (in sange), ceea ce poate sugera Salmonella, Staphylococcus aureus, Escherichia Coli enterohemoragic, Clostridium perfringens, -febra care sugereaza infectia cu bacterii invazive (Salmonella, Shigella, Campylobacter, virusuri enterice, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica) -diaree cu caracter familial recent, prin expunere la un aliment posibil contaminat si infectant, poate sugera date importante pentru diagnostic. -simptome care apar in primele 6 ore sugereaza ingestia unei toxine de Staphylococcus aureus sau Bacillus cereus. -simptome cu debut intre 8 si14 ore sugereaza infectia cu Clostridium perfringens; -simptome care apar dupa 14 ore de la ingestie sugereaza infectia cu agenti virali, in special daca varsaturile sunt simptome predominante, sau infectia cu Escherichia Coli enterotoxigen sau enterohemoragic; -utilizarea recenta de antibiotice - pune problema infectiei cu Clostridium difficile - un organism imunocompromis sugereaza posibilitatea unei infectii nozocomiale cu germene conditionat patogen.

11

Manifestarile clinice in bolile diareice au anumite particularitati, in functie de segmentul de intestin afectat exclusiv sau predominant. Bacteriile enterotoxigenice, virusurile si dintre paraziti-giardia lamblia care predominant afecteaza intestinul subtire sunt exemple de germeni patogeni care determina diaree apoasa, deci de tip enterotoxigen si care poate duce rapid la SDA. Examenul microscopic al scaunelor (coprocitograma) releva absenta eritrocitelor si a leucocitelor. Bacteriile de tip enteroinvaziv afecteaza intestinul gros si determina un sindrom clinic caracterizat prin scaune mucopiosanghinolente ceea ce este particularitatea diareilor acute de tip enteroinvaziv. Coprocitograma arata, de obicei, prezenta eritrocitelor si a leucocitelor in numar mare. Cel mai frecvent implicati sunt germenii din grupul Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli enteroinvaziv si enterohemoragic. Exista si unii germeni patogeni care afecteaza deopotriva intestinul subtire si intestinul gros, asa cum sunt germenii din grupul Salmonella si Yersinia. Tabloul clinic in aceste situatii se caracterizeaza printr-o paleta mai larga de manifestari, de la diaree apoasa, pana la o colita franca. Sunt si alte particularitati de manifestare clinica: vibrionul holeric se prezinta sub diferite tablouri clinice in functie de virulenta speciei infectante. Entamoeba histolytica invadeaza intestinul gros, producand o diaree de tip invaziv cu particularitatea unui numar mic de leucocite polimorfonucleare in scaun. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR Diagnosticul etiologic al diareilor infectioase se realizeaza in principal prin studiul specimenului fecal prin mai multe tipuri de investigatii: coproculturi (culturi bacteriologice), culturi virale sau examinarea directa, cu microscopul electronic, al culturilor virale, identificarea antigenelor agentului patogen (virusuri, bacterii, paraziti sau toxine); reactie in lant a polimerazei (PCR) poate identifica unii germeni patogeni din specimenul de scaun. Prin unele tehnici de imunodiagnostic, se pot detecta rapid in specimenele de scaun V.holeric Q1 si O139. Unele boli pot fi diagnosticate prin cresterea titrului de anticorpi serici - metoda este de regula retrospectiva si deseori imprecisa. Culturile bacteriene in scaun in majoritatea cazurilor sunt negative, mai ales cand se practica ca un examen de rutina, dupa 2-3 zile de la internare, cand probabilitatea unei culturi pozitive este extrem de scazuta. Pe un studiu personal pe 200 de cazuri de sugari si copii mici internati intr-o sectie de Pediatrie cu diagnosticul de diaree, coproculturile bacteriene au fost pozitive in doar 8,5 % din cazuri. In SUA, in epidemii de gastroenterita, in numai 50 % din cazuri s-a confirmat diagnosticul etiologic, si aceasta in laboratoare specializate. Toate acestea cresc deosebit de mult costul unei coproculturi pozitive. Procentul coproculturilor pozitive poate fi crescut, daca sunt utilizate criterii predictive clinice: scaune diareice aparute la contactii pacientului, febra, prezenta convulsiilor la debutul bolii, varsaturi, dureri abdominale, tenesme, diaree mucopiosanghinolenta sau, cand sunt prezente leucocite PMN in scaun; se va tine seama de istoricul bolii, grupul de varsta si sezonul. Daca s-a decis efectuarea coproculturii, aceasta va fi orientata in principal pentru a se identifica: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia si E.Coli O157H7. Depistarea tipurilor enteropatogen sau enteroinvaziv de E.Coli necesita laboratoare specializate, iar pentru identificarea formelor aderente de E. Coli este necesara biopsie intestinala. Durata pana la obtinerea rezultatului, in cazul unei coproculturi standard, este de cel putin 72 de ore, la care se mai adauga 24 de ore, pentru determinarea sensibilitatii germenilor la antibiotice (antibiograma). Pe langa cresterea costurilor, aceasta face ca rezultatul unei coproculturi pozitive sa soseasca prea tarziu, pentru a mai fi utila intr-un anumit caz de diaree acuta, care, in acest interval de timp, de obicei este vindecat. Pentru multi practicieni, nu este clar astazi (9 V 2003) daca identificarea agentului cauzal este intotdeauna necesara, daca avem in vedere ca majoritatea diareilor infectioase sunt autolimitate. Nu este inca un consens in

12

aceasta problema. Oricum, se considera ca practicarea de rutina a coproculturilor are o mica valoare, atunci cand este practicata la pacienti dupa ce acestia au fost spitalizati. In plus, spre deosebire de ouale de paraziti, care de cele mai multe ori au o eliminare intermitenta, germenii enteropatogeni sunt eliminati in mod continuu in scaun. Aceasta face ca o coprocultura negativa sa fie ca atare si sa nu o consideram fals negativa. Rezulta ca repetarea coproculturilor este rareori necesara. Oricum, atunci cand o recomandam, coprocultura se va face la internare, si cu precadere la anumite categorii: pacienti imunodeprimati, HIV+, care prezinta asocieri morbide, care au boala inflamatorie a intestinului (pentru diagnostic diferential) si la anumiti salariati din sectorul alimentatiei publice, pentru a-si putea relua serviciul dupa ce a prezentat scaune diareice. Coprocitograma este o tehnica uzuala, care stabileste un diagnostic prezumtiv in diareea infectioasa, ca urmare a examenului microscopic al scaunului. Germenii patogeni enteroinvazivi determina prezenta leucocitelor PMN si a eritrocitelor. Testul se considera pozitiv, daca exista un numar de PMN mai mare de 10 pe camp. Bacteriile cu actiune enterotoxigena, virusurile si bacteriile care determina toxiinfectiile alimentare, toate asociind scaune diareice apoase, prezinta putine elemente celulare in scaun si coprocitograma ramane de regula negativa. Unele bacterii enteropatogene de tip enteroinvaziv si anume: Salmonella, Yersinia si in colita pseudomembranoasa, cauzata de Clostridium difficile, au manifestari variabile la examenul microscopic al scaunului iar coprocitograma este neconcludenta pentru prezenta infectiei bacteriene la nivelul intestinului, ca urmare a evaluarii numarului leucocitelor PMN in scaun. Determinarea lactoferinei fecale, printr-un test de aglutinare latex, care este un marker mai precis pentru leucocitele fecale, nu are inca o aplicare practica unanim acceptata. Examenul coproparazitologic nu se recomanda de rutina la pacientii cu diaree acuta, el neavand justificare sub raportul cost-eficienta. Exista totusi unele situatii, in care se recomanda si examenul coproparazitologic la asemenea pacienti: -diaree recurenta si/sau persistenta (poate fi determinata de giardia lamblia, cryptosporidium si entamoeba histolytica; -diaree aparuta ca urmare a unor calatorii in regiuni muntoase etc., care pot fi asociate cu giardia lamblia, cryptosporidium si cyclosspora; -diaree aparuta la sugarii si copii mici din centre de zi, in general din colectivitati deschise-giardia lamblia, cryptosporidium; -diaree aparuta la homosexuali (giardia lamblia, entamoeba histolytica si inca o intreaga varietate de paraziti); -diaree sanghinolenta cu coprocitograma negativa sau neconcludenta, sub aspectul numarului de leucocite PMN (poate fi asociata cu amoebiaza intestinala). Se recomanda ca specimenele de fecale care urmeaza sa fie examinate coproparazitologic sa fie recoltate spatiate intre ele de cel putin 24 ore si in numar de cel putin trei, pentru excretia de oua de paraziti care poate fi intermitenta, fata de eliminarea germenilor patogeni, care este continua. Examenul endoscopic al colonului nu se recomanda in mod uzual in diareile acute la copil. Acest examen poate fi insa util in anumite situatii la copilul mare si adult: - pentru diagnosticul diferential intre boala inflamatorie a intestinului si diareea acuta. - pentru diagnosticul infectiei cu Clostidium difficile, prin observarea pseudomembranelor. Extinderea larga a tehnicii ELISA pentru determinarea toxinei A a redus timpul pentru diagnostic in infectia cu C. difficile - ceea ce a facut sa scada interesul pentru examenul endoscopic la acesti pacienti; - la pacientii imunocompromisi care au risc pentru infectii oportunistice (CMV); - la pacientii cu colita ischemica - la care diagnosticul este nelamurit dupa etapa clinica si cea radiologica. TRATAMENT

13

Rezolvarea sindromului de deshidratare acuta reprezinta si trebuie sa fie prima preocupare a medicului intr-o diaree acuta, aceasta fiind urmata de realimentare concomitent cu stabilirea unui tratament etiologic si eventual si a unui tratament simptomatic. In cele mai multe cazuri, dat fiind predominanta etiologiei virale, acest tratament etiologic nu este necesar (practic, el nu exista). Pe un studiu mai vechi, pe 240 de cazuri de diarei acute, survenite la sugari, in 66% din cazuri nu a fost necesar tratamentul etiologic. In consecinta, planul terapeutic al unei diarei acute se formuleaza astfel: Reechilibrarea hidroelectrolitica, Realimentarea, respectiv regimul dietetic Tratamentul etiologic (daca este cazul) Tratamentul simptomatic (neobligator) I. Reechilibrarea hidroelectrolitica: Diareea usoara si medie (SDA 0-9 %) Pe cale orala cu GESOL (OMS) In conditii de toleranta digestiva buna In primele 4-6 ore: GESOL 10-20 ml/kg/ora sau GESOL 50-100 ml/kg Ulterior: GESOL 50 ml, sub varsta de 2 ani si 100 ml peste varsta de 2 ani pentru fiecare scaun modificat emis in continuare Nu se va depasi 2/3 GESOL din ratia de lichide /24 de ore, iar restul de 1/3 ceai sau solutie glucozata 5 %. Alegerea tipului de saruri pentru rehidratare orala (ORS) depinde de zona geografica si diagnosticul etiologic al diareei. In regiuni in care exista holera in mod obisnuit, se utilizeaza ORS hiperosmolar cu o concentratie mai mare de sodiu, asa cum este ORS tip OMS. In majoritatea tarilor vestice, unde rotavirusul este cauza cea mai frecventa a diareii la copil, se va alege ORS cu o osmolaritate de aproximativ 250 mOsm/l, carbohidrati 25 g. si sodiu 45 mOsm/l (exemplu Pedialyte, Infalyte, Cerelyte). Se apreciaza ca in SUA terapia de rehidratare orala este masiv subutilizata, in ciuda avantajelor pe care le ofera, in shimb cei care trateaza pacientii cu boli diareice suprautilizeaza hidratarea pe cale intravenoasa. Se estimeaza ca o hidratare orala corecta ar putea reduce spitalizarea copiilor cu 100.000/an. Unele solutii utilizate la sportivi pentru a inlocui pierderile de apa si electroliti prin transpiratie excesiva: ca de exemplu Gatorade nu sunt echivalente cu ORS, dar, totusi, si ele pot fi folosite la pacienti cu diaree - forma usoara si la varste mai mari. Un adjuvant pentru rehidratarea cu ajutorul ORS se considera ca ar putea fi acetorphan, respectiv, racecodril, care este un inhibitor al enkefalinazei, cu actiune antisecretorie si antidiareica. Acetorphan-ul scade hipersecretia intestinala, dar nu are efect asupra motilitatii. Scade volumul si numarul scaunelor si reduce durata diareei. Are si unele efecte secundare: hipokaliemie moderata, ileus si bronhospasm. Utilizarea de rutina a acetorphan-ului mai necesita inca evaluari, in special in ceea ce priveste frecventa si severitatea efectelor secundare. II. Realimentarea Recomandari: -preparate dietetice si nu lapte de vaca 1/2 sau lapte praf integral -nu alimentatie completa -sugar alimentat natural sub 5-6 luni: san la cerere

14

Pentru sugarii sub varsta de 5-6 luni: Realimentare dupa 4-6 ore de la RHE orala cu lapte dietetic cu cantitati mari 40-50 % din ratie plus aliment de tranzitie: supa de morcov (SM), mucilagiu de orez (MO), arobon In 2-3 zile ratia completa + 50 ml GESOL pentru fiecare scaun diareic emis in continuare Pentru sugar alimentat natural San la cerere in continuare + 50 ml GESOL pentru fiecare scaun diareic emis in continuare Pentru sugarii in varsta de peste 6 luni Incepe la 4-6 ore dupa RHE Mese integrale de alimente antidiareice: 2 mese a orez pasat + branza de vaci (OP+BV) + 5% zahar; 1-2 mese SM + carne mixata (CM)+/- 5 % zahar; si lapte corespunzator varstei pentru formele usoare + 50-100 ml (peste 2 ani)GESOL pentru fiecare scaun diareic emis in continuare, in rest ceai +5 % zahar sau glucoza 5% Dupa normalizarea scaunelor, in 1-2 zile alimentatia corespunzatoare varstei. III. Tratamentul etiologic In diareile enteroinvazive - La primul contact ci bolnavul, se recomanda chimioterapice sau antibiotice po. Criteriul este experienta medicului. Dupa 72 de ore, in functie de coprocultura si antibiograma, daca nu s-a vindecat. In diareile enterotoxigene Fara tratament etiologic la internare Ulterior in functie de: coprocitograma cu > 10 leucocite/camp si coprocultura. Terapia empirica cu antibiotice suntem uneori nevoiti s-o recomandam la primul contact cu bolnavul, din cauza absentei unor metode de testare rapida pentru diagnosticul etiologic al infectiilor enterice. In general, s-a constatat ca terapia empirica, de rutinacu antibiotice nu a modificat semnificativ evolutia bolii la pacientii neselectati si nici nu a redus timpul mediu de negativare a culturilor la cei infectati de pilda cu Salmonella. Rezultatele au fost mai bune la pacientii considerati ca au forma severa de boala. In ciuda acestor observatii, se considera ca terapia empirica cu antibiotice trebuie avuta in vedere la pacientii care se prezinta cu un tablou clinic al bolii care sugereaza etiologia bacteriana a diareei, respectiv: febra, diaree mucopiosanghinolenta sau scaunele sunt apoase, dar prezinta hemoragii oculte si cresterea numarului de leucocite PMN in fecale. Se mai recomanda terapia empirica cu antibiotice la pacientii cu scaune frecvente, peste 8/zi, care au SDA, simptome care dureaza mai mult de o saptamana, la cei imunocompromisi. Unii practicieni recomanda pentru terapia empirica cu antibiotice o quinolona (ciprofloxacina), timp de 3-5 zile. Noi preferam, in aceste situatii, biseptolul. Terapia specifica cu antibiotice se face pe baza izolarii germenului patogen cauzal si a antibiogramei. IV. Tratamentul simptomatic (neobligator) Medicamente cu actiune antiperistaltica (inhiba motilitatea intestinala) asa cum sunt Loperamidul (Imodium) sau diphenoxylat (lomotil) pot fi recomandate numai in diareile acute dovedit neinfectioase, si numai pentru 1-

15

maxim 2 zile. In consecinta, pacientii nu trebuie sa fie febrili, scaunele sa nu contina mucus, puroi si sange (eritrocite si leucocite PMN absente in coprocitograma). Diphenoxylatul are efecte asupra SNC asemanator cu opiaceele si poate avea si efecte secundare colinergice. Ambele medicamente pot favoriza dezvoltarea unui sindrom hemolitic uremic, la pacientii infectati cu E.Coli enterohemoragic. Pacientii astfel tratati trebuie atent monitorizati clinic si biologic, pentru ca pot favoriza pareze intestinale, sechestrare de lichide in lumenul intestinal, exacerbarea infectiei si chiar perforatie intestinala. Bismut subsalicilat (sub diverse forme farmaceutice) poate fi util unor pacienti la care varsaturile apar ca semne dominanate in tabloul clinic. Smecta in doza de 1,5 g, de 1-2 ori pe zi, timp de trei zile, il consideram un tratament simptomatic util in diareeile acute la sugar si copilul mic Probioticele, bacterii care sa recolonizeze intestinul cu flora bacteriana saprofita. Ar scurta evolutia diareei. Nu sunt recomandate de rutina, ci ca o terapie alternativa. Probioticele s-au dovedit utile in tratamentul infectiei cu C.difficile, diareea calatorilor si diareea acuta nespecifica la copil. In formele severe de diaree acuta, cu SDA -10 %, reechilibrarea hidroelectrolitica se va face in mod obligator pe cale endovenoasa. RHE si AB pe cale endovenoasa Indicatii: - Diaree acuta forma medie + varsaturi - Diaree acuta cu SDA > 10 % - Diaree acuta severa care va duce rapid la SDA >10 % Principii: Primele 24 de ore: combaterea colapsului cardiovascular existent sau iminent si acidoza (15-30 minute): 1. Umplerea patului vascular cu solutie Ringer lactat sau ser fiziologic 10-20 ml/kg sau %deshidratarii 1/4 G Terapia alcalina: bicarbonat de sodiu 8,4 %3-6 mEq/KG izotonizat cu 2 volume sol. Glucozata 5 %. Metoda standard: PEV: total lichide iv =A 100 ml/kg/zi +1/2 din pierderi + pierderi actuale (eventual) +hidrolizat aminoacizi 20 ml/kg (eventual) ORAL: restul pana la 200 ml/kg/zi prin : ceai + 5 % glucoza, glucoza 5 %, lapte dietetic (eventual) A doua zi Total lichide iv (sol. Glucoza 5 %): rata de intretinere 100 ml/kg + 1/2 pierderi Oral: restul lichidelor pana la 200 ml/kg/zi sub forma de aliment dietetic aliment de tranzitie. Electroliti: Na, K, Ca 1-2 mEq/kg (intretinere) A treia zi Total lichide iv: rata de intretinere glucoza 5 %. Oral: restul de lichide pana la 200 ml/kg/zi sub forma de aliment dietetic + aliment de tranzitie Electroliti: Na, K, Ca 1-2 mEq/kg (intretinere) A patra zi : aport total pe cale orala.

16

CONCLUZII 1. Diareea acuta continua sa fie o problema de sanatate publica, prin morbiditatea si mortalitatea crescute, in special in mediile sociale defavorizate 2. Etiologia este dominata de virusuri si in principal de rotavirus in diareile acute ale sugarului si copilului mic. 3. Etiologia bacteriana este responsabila de formele enteroinvazive. 4. In cca 20-30%, etiologia ramane neconcludenta. 5. De retinut valoarea practica mare pentru diagnostic si tratament a coprocitogramei. 6. Reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica este tratamentul cel mai important 7. Rehidratarea orala cu solutii tip gesol isi pastreaza intreaga valoare si actualitate, in ciuda faptului ca este foarte putin utilizata in lume si in tara noastra. oala diareica este una din cele mai frecvente probleme intalnite la un copil in primul an de viata. In aceasta perioada copilul este foarte vulnerabil la actiunea microorganismelor din mediu. Inca din primele zile de viata, cand copilul incepe sa manance, in tubul digestiv se realizeaza colonizarea. In intestin exista microorganisme nepatogene, care nu determina boala, si care realizeaza un echilibru in flora intestinala participand la procesele de digestie impreuna cu secretiile mucoasei digestive. In anumite conditii (alergii, alte boli, malnutritie, igiena precara, varsta sub 1 an, tratamente indelungate cu antibiotice) se produc dezechilibre bacteriene la nivelul intestinului (dismicrobisme), iar pe fondul unei imunitati scazute organismul vine in contact cu alte bacterii din mediu care sunt patogene sau conditionat patogene, adica determina imbolnavire. Altadata, microbii sunt atat de puternici incat provoaca afectarea severa a starii de sanatate a unui organism initial integru. Este cazul enteritelor determinate de Shigella, Salmonella, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic), unele specii de Escherichia coli, Campilobacter pylori, Clostridium sau Vibrio cholerae. Infectiile digestive pot fi de natura bacteriana, virala, parazitara sau virala. Inafara de cauzele infectioase ale diareei la sugar, exista si cauze de natura neinfectioasa sau care sunt manifestari generale ale altor boli. De exemplu: scaunele moi daterminate de schimbarile calitative ale dietei copilului, intolerante sau alergii alimentare, diareea provocata de antibioterapia prelungita, sau scaunele diareice din cadrul tabloului clinic al bolilor respiratorii acute. Un copil alimentat exclusiv la san poate avea de la 1 la 5-6 scaune pe zi de culoare galben aurie si consistenta alifiei. Copilul alimentat artificial are scaune mai pastoase, galbene si mai putine, uneori chiar unul singur, alteori are predispozitie la constipatie. Ca diaree trebuie considerat orice scaun cu modificare de consistenta, culoare si miros. Astfel scaunele pot fi apoase, mucoase, grunjoase, grasoase, sanghinolente, galbene sau verzui, urat mirositoare. De retinut ca boala poate fi precedata de existenta unui eritem fesier sau o stare generala proasta cu inapetenta. Odata cu instalarea diareei apar si durerile abdominale, varsaturi, meteorism abdominal, starea de agitatie, in stadiile mai avansate apare deshidratare, letargie, refuzul lichidelor. Uneori febra poatelipsi n cazul scaunelor diareice, alimentatia naturala nu se intrerupe daca nu exista o dovada certa ca sanul mamei este cauza infectiei digestive a copilului (este cazul mastitelor si abceselor mamare). Chiar si atunci, sub supravegherea medicului si tratament adecvat completat cu igiena riguroasa a sanilor, se poate continua alimentatia naturala. In boala diareica este foarte importanta hidratarea copilului care se incepe imediat prin administrarea de ceai mai putin indulcit sau deloc, se mai poate da GESOL care este o solutie de glucoza si saruri. Hidratarea se continua atata timp cat exista scaune diareice. Pentru ameliorarea tranzitului digestiv se pot folosi supa de morcov sau mucilagiul de orez. Daca sugarul este alimentat artificial, se poate trece la formule de lapte delactozat care irita mai putin mucoasa intestinala, dar asta dupa ce a trecut episodul acut iar scaunele incep sa se normalizeze. In boala diareica este necesar un consult medical care se completeaza obligatoriu cu analizele de laborator (in primul rand coprocultura). Dupa stabilirea cauzei de boala, uneori si inainte daca afectiunea este destul de severa incat sa nu mai suporte amanare, se trece la tratament antibiotic si simptomatic (antidiareice,

17

antitermice), sub supravegherea medicului. In acelasi timp este necesar un regim alimentar. Initial se suspenda cam toate alimentele solide. Nu e bine sa fortam copilul daca nu vrea sa manance. In prima zi e bine sa nu se dea decat ceai de menta sau pojarnita, apoi daca starea generala permite se reintroduc treptat, in cateva zile, alimentele solide, ultimele fiind carnea si alimentele bogate in grasimi (lapte obisnuit, unt, smantana, carne grasa, etc). In general se respecta cam aceleasi reguli ca la diversificarea alimentatiei unui bebelus alimentat pana atunci numai la san. Introducerea alimentelor se face treptat si consta in preparate cu putine calorii: orez pasat, piure de morcovi, mere coapte sau rase, supa de zarzavat strecurata, putina branza de vaci amestecata cu mucilagiu de orez, carne de pui slaba fiarta mixata in supa de morcov. Nu se folosesc condimente, se poate folosi sare dupa gust. Toleranta digestiva este testata progresiv, (uneori se prelungeste 4-5 zile) iar in cazul reaparitiei diareei se trece la regim, eventual se reconsidera tratamentul. Uneori tratamentul este indelungat, ingreunat de recidive sau de microbi cu rezistenta la tratamentele obisnuite. Complicatiile ce pot apare sunt: deshidratarea, hemoragia digestiva, diseminarea infectiei (septicemia, meningita), cronicizarea, malnutritia, anemia. CUM TRATAM DIAREEA LA COPII GENERALITATI: Daca numarul scaunelor copilului a crescut (brusc sau progresiv) si nu mai arata ca si cele cu care erati obisnuita pan acum, schimbandu-si culoarea (verde), devenind mai apoase, cu urme de mucus sau sange atunci copilul dumneavoastra are diaree. Limitele largi ale normalului ( de la sugar cu scaune solide la 2-3 zile pana la sugar cu 4-5 scaune pe zi, de consistenta moale) fac foarte dificila definitia diareei. ETIOLOGIE: Cauze determinate: 1. Infectii: domina etiologia diareei acute: germeni enteropatogeni (Escherichia coli, genul Salmonella, genul Sigella, genul Vibrio); germeni facultativ patogeni( Staphilococcus, Proteus, Pseudomonas, Streptococcus, Klebsiella etc). 2. Virale: rotavirusul, parvovirusuri, virusul rujeolic etc. 3. Parazitare: protozoare, monilii s.a. Cauze neinfectioase: erori dietetice cantitative (subalimentatie sau supraalimentatie) sau calitative, antibioterapie prelungita, alergie etc. Cauze favorizante: ingrijire deficitara, varsta mica(sugar mai mic de 3,4 luni, prematur). TABLOU CLINIC: inapetenta, iritabilitate, somn superficial, eritem fesier, stagnare/scadere ponderala, varsaturi(pot lipsi sau pot fi frecvente), febra (prezenta adesea prin deshidratare). Aparitia scaunelor diareice (de la 2-4 pana la peste 100 in 24 ore) cu continut apos sau purulent, sanguinolent, culoare verde etc. Fiti foarte atenti la semnele de deshidratare care pot duce la scadere ponderala rapida: piele si mucoase uscate, buze si limba "arse", pliul cutanat pesistent (la nivelul abdomenului), globii oculari incercanati, infundati in orbite, fontanela anterioara deprimata, urinare in cantitata mica, sete. TRATAMENT SI DIETA: Copilul trebuie supus unui regim in aceasta perioada: - La sugarul sub 4 luni, alimentat natural, cu forma usoara sau medie de diaree, dupa o terapie hidrica de 4-6 ore si eventual o scurta dieta de tranzitie cu supa de morcovi sau decoct de orez, copilul se pune la san; durata suptului poate fi initial mai scurta, completarea laptelui putandu-se face cu solutia de rehidratare, supa de morcovi sau decoct de orez. Exista autori care nu indica suprimarea suptului pe tot parcursul evolutiei bolii. -Daca sugarul este hranit cu lapte praf, inlocuiti laptele cu unul fara lactoza. Este posibil ca bebelusul sa nu accepte acest lapte, si atunci tot ce puteti face este sa hidratati copilul cu apa plata sau cu ceai de menta. - La sugarul sub 4 luni, alimentat artificial, in primele 4-6 ore se administreaza solutie de rehidratare si/sau supa de morcovi, decoct de orez. Dupa aceasta perioada se incepe realimentarea cu un preparat de lapte adaptat diluat cu decoct de orez, incepand cu 1/3 din cantitatea totala in prima zi si ajungand progresiv (in 3 zile) la cantitatea integrala de lapte. -La sugarul peste 6 luni, se administreaza saruri de rehidratare in ceai sau decoct de orez in primele 3-6 ore, ulterior se face realimentarea cu preparate din branza de vaci, orez pasat, carne fiarta, paste fainoase, mar, banane, vegetale (morcovi), gutui (fierte sau compot) in functie de varsta. Laptele se introduce dup 3 zile, initial 1/3 din cantitatea totala, ulterior complet. - La copilul in varsta de peste un an, dupa o scurta dieta hidrica (ceai, solutie de rehidratare) se urmeaza cu preparate de branza, orez, cereale, fructe, vegetale. Diareea usoara este suportata de catre copil foarte bine, putand observa i dumneavoasta ca sugarul se comporta normal, este activ si se joaca aproape tot timpul, dar, daca diareea dureaza mai mult de 2-3 zile, mergeti cu copilul la medic, desi acesta nu prezinta altfel de simptome.

18

In cazul in care, dup 24 de ore, bebelusul se simte mai rau, vomita, are urme de sange in scaun, are febra, nu vrea sa manance sau sa bea, mergeti de urgenta cu el la medic. Nu uitati ca, in perioada in care copilul are diaree, principala grija a dumneavoastra trebuie sa fie aceea de a preveni deshidratarea copilului. Hidratarea copilului este foarte importanta, asadar incercati prin toate metodele posibile ca sugarul sa bea cat mai multa apa sau ceai. REHIDRATAREA: In absenta semnelor de deshidratare masurile dietetice sunt suficiente. - In caz de deshidratare moderata (pierdere n greutate sub 7%) se recurge la rehidratarea orala cu saruri de rehidratare completata pe parcurs cu produsele dietetice. - Cantitatea de lichide necesara este: intre 1-5 luni- 180-200 ml/kilocorp/24 ore.Administrarea lichidelor se face esalonat in 7-10 mese pe zi. peste 5 luni 150-170 ml/kilocorp n primele 24 ore 120-140 ml/kg/24 ore ulterior. Lichidele de rehidratare trebuie sa aiba temperatura mediului ambiant si se administreaza in cantitati mici si repetate in primele 6 ore (20 ml la 15 minute) cu lingurita sau biberonul. Ulterior, cantitatea de lichide administrata/masa se creste progresiv. Daca sugaru(copilul) varsa, administrarea lichidelor se face cu lingurita (la 30 minute dupa varsatura) : 1 lingurita la 5 minute, crescand treptat cantitatea si marind intervalele. Antidiareice: HIDRASEC: (plicuri de 10mg, sau 30mg) - sugari 1-9 luni : prima zi 10mgx4/zi, zilele urmatoare 10mgx3/zi.(se dizolva in putin ceai sau apa plata) - sugari 10-30 luni: prima zi 20mgx4/zi, zilele urmatoare 20mgx3/zi. - copii peste 3 ani: prima zi 30mgx4/zi, zilele urmatoare 30mgx3/zi . Nu se administreaza in dizenterie acuta cu sange in scaun si febra mare, intoleranta la fructoza, insuficienta renala sau hepatica sau in sindrom de malabsorbtie al fructozei si galactozei. SMECTA : (plicuri cu 3g/plic) - pt. 0-1an : 1 plic/zi. - pt. 1-2 ani: 2 plicuri/zi. - peste 3 ani: 3 plicuri/zi. Continutul unui plic se dizolva in apa sau orice aliment lichid sau semilichid. Antibioterapia este indicata doar in anumite situatii: etiologie bacteriana demonstrata, infectii sistemice, sugar sub varsta de 3 luni, sugari cu evolutie defavorabila dupa 3-4 zile de tratament dietetic si simptomatic, forme grave de BDA(boala diareica acuta) etc.

19