Urgene gastrointestinale

2
Sindromul acut de vrstur
Vrstura, unul din reflexele protectoare cele mai primitive
Simptom foarte frecvent n patologia pediatric
Apare n afeciuni abdominale obstructive/neobstructice i n afeciuni extraabdominale
diverse (SNC hipertensiune intracranian; intoxicaii, boli metabolic, renale, infecioase,
endocrine, respiratorii, tulburri sau boli psihice)
Apare n boli acute/cronice
Uneori poate fi singura manifestare clinic a bolii (infecii de tract urinar!!)
Poate fi sever, repetat (sindromul vrsturilor ciclice), sau persistent, cronic (boli
metabolice, afeciuni SNC
Fiziopatologie
Reflex coordonat de centrul medular al vrsturii, aflat sub control cortical
Coborre violent a diafragmului, contractura peretelui abdominal i relaxarea cardiei, cu
refluxul coninutului gastric n esofag.
Obstrucia inferior de poriunea a 2-a a duodenului (ampula Vater) vrsturi bilioase
Vrsturile repetate pot deveni bilioase n absena obstruciei (reflux duodenogastric)
Leziunile neobstructive ale tractului GI pot produce vrsturi majoritatea afeciunilor
intestinului subire, pancreatice, hepatice sau ale tractului biliar
3
Afeciuni gastrointestinale neobstructive
Esofagita, achalazia
Gastroenterita: infecioas, eozinofilic; supraalimentaie; intolerane digestive, ulcer peptic
alergia a proteinele laptelui de vac, soia
Hematom duodenal
Sindrom Reye, hepatita
Peritonita, hemoperitoneu
Apendicita, diverticol Meckel ulcerat, enterocolita necrotic, boala celiac, parazitoze
Pancreatita, colica biliar, colecistita, litiaza biliar
Etiologie
Afeciuni gastrointestinale obstructive
Atrezie de esofag, stricturi esofagiene, inele vasculare, sclerodermie
Stenoza hipertrofic de pilor, stricturi gastrice, duplicaii gastrice, plicatur gastric, corp
strin intragastric, boala granulomatoas cronic, membran antral
Atrezie duodenal, pancreas inelar
Malrotaie, volvulus, atrezie ileal, ileus meconial, invaginaie intestinal, hernie inghinal,
sindrom aderenial, stenoze intestinale (boala Crohn)
Dop meconial, boala Hirschprung, atrezie de colon, imperforaie anal, stenoz rectal,
megacolon toxic (colita ulceroas), tumori abdominale
4
Afeciuni neurologice
Hipertensiune intracranian (tumori,
chiste, edem, hidrocefalie, hemoragie,
pseudotumor cerebri)
Migrena
Meningita
Sindrom convulsiv

Afeciuni renale
Infecia de tract urinar
Colica renal, litiaza renal
Hidronefroza
Glomerulonefrita
Insuficiena renal
Acidoza tubular renal

Afeciuni metabolice
Erori nnscute de metabolism
(galactozemie, intolerana la fructoz,
intolerana la lactoz, acidoza lactic,
anomalii ale metabolismului AA,
acizilor organici), ciclului ureei
Boli endocrine
Diabet zaharat (cetoacidoza)
Insuficiena corticosuprarenal

Afeciuni respiratorii
Tusea convulsiv
Pneumonie
Sinuzita
Faringita

Boli imunologice
Boala gref contra gazd
Boala granulomatoas cronic

Alte cauze
Intoxicaii alimentare, medicamentoase
(teofilina, digitala, ipeca, chimioterapie)
Ru de micare
Afeciuni ale urechii medii, otita medie
Sarcin
Anorexia nervoas, bulimia
Sindromul vrsturilor ciclice
5
Vrsturile pot sau nu s fie asociate cu grea
Reflexul prin care apar vrsturile este complex, determinnd o descrcare autonom
(salivaie, paloare, transpiraii, tahicardie) care poate precede vsrtura
Regurgitaia trecerea coninutului stomacului n esofag i cavitatea bucal care apare fr
efort muscular (diafragm, perete abdominal), nu se asociaz cu simptome din partea
sistemului nervos autonom sau alte manifestri (copilul se alimenteaz imediat); bulimie,
hiperalimentaie, voluntar (yoga)
Ruminaia regurgitarea involuntar a alimentelor recent ingerate, fr efort de vrstur,
mestecarea i renghiirea acestora; sindromul Sandifer copii ntre 18-36 luni (retard mental
sever posibil debut mai tardiv), cu ocazia ingestiei alimentelor, nsoit de micri repetitive
de rotaie a capului (torticolis spasmodic), extensia gtului, bolboroseli, spasme ale
membrelor, hipotonie sever, cu durata de 1-3 min, pn la 10/zi; ; deficit de cretere n
greutate; RGE sau hernie hiatal cu esofagit de reflux, vrsturi cu striuri sanguinolente,
anemie feipriv (pierderi repetate de snge n cantiti mici)
Hemoptizia (expectorarea de snge sau sput sanguinolent), hematemeza (vrstura cu
snge prosapt sau digerat), hipersalivaia, expectoraia (sputa), vomica (evacuarea unui
coninut patologic - puroi, lichid din chistul hidatic rupt - dintr-o cavitate din parenchimul
pulmonar sau cavitatea pleural)
Manifestri clinice
Diagnostic diferenial
6
Factori precipitani: infecii, stress psihic sau fizic
Debut de obicei ntre 2-5 ani (dar i la adult sau sugar); dimineaa la sculare, prodrom cu
grea, paloare, intoleran la zgomote sau lumin, letargie, cefalee; la muli bolnavi durere
abdominal, diaree, febr (dificulti de diagnostic)
Teorii: migren, dezordini mitocondriale, disfuncie autonomic
Peste 80% din copii au o rud de gradul I cu migren; muli copii au ulterior migrene
Tratament: antiemetice, hidratare
Prevenie: modificarea stilului de via, medicaie profilactic (Ciproheptadin, Propranolol,
Amitriptilin, Fenobarbital)
Sindromul vrsturilor ciclice
Criterii de diagnostic (Societatea Nordamerican de Gastroenterologie Pediatric
Toate criteriile trebuiesc ndeplinite
Cel puin 5 episoade la orice interval, SAU minim 3 episoade ntr-un intreval de 6 luni
Episoade repetate de grea i vrsturi intense cu durat de o or 10 zile care apar la
intervale de cel puin o sptmn
Vrsturile n timpul episodului apar cu frecven > 4 ori/or cu durat > o or
ntre episoade starea clinic este normal
Excluderea altei afeciuni
7
Complicaie Fiziopatologie Istoric, examen fizic, investigaii de
laborator
Metabolice Piredere de lichide Deshidratare
Pierdere de acid clorhidric Alcaloz, hipocloremie
Pierdere de Na, K Hiponatremie, kipopotasemie
Nutriionale Pierdere de calorii , anorexie Malnutriie
Sindrom Mallory-
Weiss
Eroziuni la jonciunea esogastric Hematemaz
Esofagit Vrsturi cronice esofagit peptic Arsuri retrosternale; hemoragii oculte n
scaun (Hemocult, Gastrocult)
Aspiraie n caz de tratament cu sedative Pneumonie de aspraie
oc Pierdere important de lichide Deshidratare; acidoz metabolic
Pierdere de sange (hematemeza) Hipovolemie, anemie
Pneumomediastin,
pneumotorax
Presiune intratoracic crescut Rx toracic
Peteii, hemoragii
retiniene
Presiune intratoracic crescut

Numr de trombocite normal
Complicaii
8
Clasa terapeutic Medicament Dozaj
Reflux gastroesofagian
Antagoniti dopaminici Metoclopramid 0,1-0,2 mg/kg la 6 ore, PO/IV
Chimioterapie
Antagoniti dopaminici Metoclopramid 0,1-0,2 mg/kg la 6 ore, PO/IV
Antagoniti serotoninergici 5-HT
3
Ondansetron 0,15-0,3 mg/kg IV/PO la 8 ore
Granisetron 10 g/kg IV la 4-6 ore
Fenotiazine (efecte adverse
extrapiramidale, hematologice)
Proclorperazin 0,3 mg/kg PO la 6-8 ore
Clorpromazin > 6 luni: 0,5 mg/kg PO/IV la 6-8 ore
Sterozi Dexametazon 0,1 mg/kg PO la 8 ore
Canabinoide Tetrahidrocanabiol 0,05-0,1 mg/kg PO la 6-8 ore
Ru de micare, afeciuni vestibulare
Antihistaminice Difenhidramin 1 mh/kg PO la 6-8 ore
Anticolinergice Scopolamin Aduli: 1 patch/3 zile
Tratamentul medicamentos al vrsturilor
9
Criza adrenal
Steroizi Cortizol 2 mg/kg IV bolus urmat de
0,2-0,4 mg/kg/or IV ( 1 mg/kg IM)
Sindromul vrsturilor ciclice
Analgezice Meperidin 1-2 mg/kg IV/IM la 4-6 ore
Anxiolitice- sedative Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg IV la 6 ore
Antihistamine, sedative Difenhidramina 1,25 mg/kg IV la 6 ore
Profilactice antimigrenoase
Blocani |-adrenergici Propranolol 0,5-2 mg/kg PO la 12 ore
Antihistaminice Ciprohepatdina 0,25-0,5 mg/kg/day PO la 8-12 ore
Antidepresoare triciclice Amitriptilina 0,33-0,5 mg/kg PO la 8 ore, crescut progresiv la
3 mg/kg/day dup nevoie; EEG la nceperea
tratamentului, monotorizarea nivelului plasmatic
Antiepileptice Fenobarbital 2-3 mg/kg seara la culcare
Contraceptive orale cu
coninut mic de estrogen
Episoade
catameniale
10
Sindromul dureros abdominal acut
Exist mari variaii la copii n ceea ce privete percepia durerii i tolerana la durerea
abdominal (aceeai boal, caracteristici diferite ale durerii abdominale)
Un copil poate percepe durerea abdominal funcional la fel de intens ca i o durere de
cauz organic (afeciuni diferite, acelaei caracteristici ale durerii abdominale)
Distincia ntre durerea abdominal de cauz organic/funcional este extrem de
important pentru luarea unei decizii terapeutice corecte
Durerea abdominal care sugereaz o cauz organic important este frecvent asociat cu:
- vrsta < 5 ani
- febr
- pierdere n greutate
- vrsturi bilioase sau sanguinolente
- icter
- hepatosplenomegalie
- localizare a durerii alta dect periombilical (spate, flanc, etc)
- durerea care trezete copilul din somn
- iradierea durerii spre umr, regiunea inghinal sau spate
- VSH accelerat, leucocioz, proteina C reactiv crescut
- anemie
- edeme
- istoric familial de boal inflamatorie intestinal (IBD) sau de boal celiac
11
Durerea visceral (fibre C)
durere ru localizat, difuz, surd
resimit n dermatomerul de la care promete inervaia organul afectat; adesea durerea i
sensibilitatea la palpare nu coincid ca localizare cu organul afectat !!
- ficat, pancreas, tract biliar, stomac, intestin subire proximal durere epigastric
- intestin subire distal, cec, apendice, colon proximal durere periombilical
- colon distal, tract urinar, organe pelvine durere suprapubian
cec, colon ascendent, colon descendent uneori durerea resimit la nivelul leziunii,
datorit mezocecului/mezocolonului scurt
localizarea progresiv a durerii este un indicator valoros pentru diagnostic; apendicita
determin iniial durere n regiunea periombilical care se localizeaz ulterior n cadranul
abdominal inferior drept
iradierea durerii poate fi de asemenea util pentru diagnostic:
- colica biliar - spre unghiul inferior al omoplatului drept
- durerea pancreatic spre spate
- colica renal spre regiunea inghinal de aceeai parte
peritonita durere abdominal generalizat, rigiditate (abdomen de lemn), aprare
muscular, hiperestezie cutanat

Durerea somatic (fibre A)
intens, ascuit, bine localizat
dac viscerul afectat vine n contact cu organe somatice (peritoneul parietal, peretele
abdominal) durerea este localizat la acest nivel
12
Durerea referit
afeciuni extraabdominale, apare datorit proieciei comune centrale a cilor senzoriale
venite de la organul afectat i peretele abdominal
ex. pneumonia durerea din pleura parietal resimit la nivel abdominal
Etiologia durerii abdominale acute
Cel mai important aspect este excluderea unei urgene chirurgicale !!!
La copiii < 2 ani durerea abdominal are mai frecvent o cauz organic
Durerea abdominal recurent este cel mai frecvent de cauz neorganic (90% din cazuri)
Durerea abdominal acut sau recurent poatea avea cauze abdominale sau extraabdominale
Caracteristicile durerii neorganice (funcionale)
Simptome nespecifice care au caracteristici diferite n timp
Tipic neasociat cu alte simptome (dei vrsturile i cefaleea pot fi prezente)
Ameliorarea simptomelor n weekend, vacane colare
Localizare periombilical, greu de caracterizat de ctre copil
Perioade lungi de remisiune, reapariie fr cauze evidente sau legat de episoade stressante
Starea general ntre episoadele dureroase este bun, cretere normal n greutate
Caracteristici psihologice: copii interiorizai, excesiv de preocupai de coal/neglijeni
Mediu familial: prini hiperprotectori, ali membri ai familiei sau cunotine cu boal organic
familii dezorganizate, abuz sexual
13
Apendicita acut
Invaginaia intestinal
Sindrom aderenial
Perforaie intestinal
Volvulus
Torsiune de testicol/ovar
Infarcte splenice
Diverticul Meckel
Peritonita
Hernie ncarcerat
Hematoame intramurale
Hematom splenic/hepatic
Hemoperitoneu
Pseudochist pancreatic
Abces abdominal
Durerea abdominal acut
de cauz chirurgical
Durerea abdominal acut
de cauz potenial chirurgical
Durerea abdominal acut de cauz medical abdominal
Enterocolit bacterian
- Campylobacter
- Salmonella
- Shigella
- Yersinia
Enterit viral
Enterocolita ulceronecrotic
Hematom duodenal
Ulcerul peptic
Pancreatita
Limfadenita mezenteric
Hepatita
Colecistita
Litiaza biliar
Ileusul adinamic
- medicamente
- cauze metabolice
- postraumatic/postoperator
Ascita
Boala inflamatorie pelvin
Zona zooster
Traumatism
Abces parietal
Hernie
Durerea de perete
abdominal
14
Durerea abdominal acut de cauz
medical abdominal (continuare)
Sarcin ectopic
Boli maligne
- Leucemie
- Limfoame
- Tumori solide ruptur,
hemoragie
Ocluzie arterial mezenteric
Insuficien arterial mezenteric
Infecia de tract urinar
Urolitiaz
Sindom nefrotic
Sindrom hemoliticouremic
Glomerulonefrita acut
Intoxicaii alimentare
Intoxicaia cu plumb
Faringit
Pneumonie
Pleurezie
Pericardit
Infacrt miocardic
Diabet zaharat (cetoacidoz)
Mononucleoz infecioas
Aritmii acute
Vasculite
- Purpura Henoch-Schnlein
- Boala Kawasaki
- Lupus eritematos sistemic
- Poliarterita nodoas
Reumatismul articular acut
Sepsis
Hemoliza
Sicklemia
Durerea abdominal acut de cauz
medical extraabdominal
15
Afeciune Caracteristici Diagnostic
Pancreatita
acut
Debut acut, epigastric sau n cadranul superior stng
iradiere posterioar n bar, constant, acuit, grea,
vrsturi, sensibilitate la palpare
Amilaza i lipaza serice
tripsinogen, ECHO
Obstrucia
intestinal
Debut acut sau progresiv, periombilical abdomen
inferior, iradiere posterioar, alternana colicilor cu
perioade de linite, distensie abdominal, constipaie,
vrsturi bilioase, zgomote intestinale acentuate
ECHO
Apendicita Debut periombilical cu localizare ulterioar n cadranul
inferior drept, acuit, constant, iradiere posterioar,
sau pelvin (apendice retrocecal), grea, vrsturi,
sensibilitate la palpare, febr
Leucocitoz cu neutrofilie,
VSH accelerat
Invaginaia
intestinal
Debut acut, periombilical abdomen inferior, sub form
de crampe cu plns intens i flexia membrelor inferioare
pe abdomen, alternnd cu cu perioade de linite,
hematochezie,
ECHO, Rx abdominal pe gol,
tueu rectal (prezena
sngelui proasp, absena
materiilor fecale)
Urolitiaza Debut acut sau brusc, loja renal, unilateral, iradiere
spre organele genitale, intens, intermitent, hematuri
ECHO, Rx abdominal pe gol
Infecia de tract
urinar
Debut acut sau brusc, lojile renale bilateral sau
suprapubian, surd sau ascuit, febr, sensibilitate
condrocostal, disurie, polakiurie
Urocultur
Caracteristici ale durerii abdominale acute Afeciuni abdominale
16
Afeciune Caracteristici Diagnostic
Faringita acut Durere n cadranul inferior drept, poate mima
apendicita acut, fr sensibilitate la palpare, febr,
disfagie
Examinarea faringelui n toate
cazurile de durere abdominal
acut
Pneumonie/
pleurezie
dreapt

Durere n cadranul inferior drept, poate mima
apendicita acut, junghi toracic, febr, tuse, dispnee,
poziie n decubit lateral de partea pleureziei
Examen fizic: submatitate sau
matitate lemnoa, MV diminuat
sau absent, raluri crepitante,
frectur pleural, Rx toracic
Pericardita
acut
Durere epigastric acut, durere precordial, tuse,
dispnee, febr
Frectur pericardic, ECG,
ECHO cardiac, Rx toracic
Limfocitoza
acut benign
Durere abdominal difuz, vrsturi, infecie de tract
respirator, febr moderat
Leucocitoz cu limfocitoz
Purpura
Henoch-
Schnlein
Durere abdominal difuz sau colicativ, poate
precede apariia purpurei, atrit
Hemoragii oculte n scau,
numr normal de trombocite
Diabet zaharat Durere abdominal acut, poate mima apendicita
deshidratare, sete cu poliurie, halen acetonemic,
vrsturi, respiraie Kussmaul
Hiperglicemie, glicozurie,
cetonurie, acidoz metabolic
Reumatismul
articular acut
Durere epigastric sau n cadranul inferior drept care
poate precede apariia artritei
Faringite repetate n
anecedente, titru ASLO crescut
Caracteristici ale durerii abdominale acute Afeciuni extraabdominale
17
Diareea acut este o malabsorbie temporar (<14-21 zile) a apei i electroliilor, exprimat
prin eliminarea de scaune n cantitate mai mare (>10 g/zi NN, 20 g/zi sugar, >200 g/zi copii
>3 ani), numr mai mare (n general >5/zi), care pot conine alimente nedigerate sau produse
patologice (mucus, puroi, snge)

Observaie: diareea cronic poate avea un debut acut sau episoade acute n evoluie
Boala diareic acut
Definiie
prima cauz de morbiditate i mortalitate pe glob
mult mai frecvent n rile subdezvoltate; diareea acut prin ap contaminat cu diverse
microorganisme (waterborne diarrhea), mecanism de transmitere fecal-oral, OMS: 4% din
bolile care apar zilnic la nivel mondial, 1,8 milioane decese anual
diareea acut - 4 milioane decese anuale la copii
agenii virali cauza cea mai frecvent la copii
enterobacteriile cauz mai frecvent n regiunile tropicale (travelers diarrhea), factori
favorizani: vrsta mic, deficite imune, malnutriie, alimentaie artificial, nivel
socioeconomic aczut
Epidemiologie
18
Parazii (n general diaree cronic)
- Giardia lamblia,
- Entamoeba hystolitica,
- Schistostoma mansoni,
- Ballantidium coli,
- Strongyloides stercoralis,
- Trichiuris trichiura,
- Isospora belli and hominis

Fungi (extrem de rar)
- Candida albicans

Infecii extraintestinale (diaree
parenteral)
- Infecii respiratorii (broniolit,
bronchopneumonia, otit,
mastoidit)
- Infecii de tract urinar
- Meningit
- Sepsis
Etiologie cauze infecioase
Infecii gastrointestinale cauza major

Bacterii
- E.coli (enterotoxigen ETEC, enteroinvaziv EIEC,
enteropatogen EPEC, enterohemoragic EHEC)
- Salmonella (thyphi, parathyphi A i B, nonthyphi)
- Shigella (flexneri, sonnae, boydi, shiga)
- Vibrio (cholerae, parahaemolyticus, foetus)
- Yersinia enterocolitica
- Campylobacter
- Clostridium perfringens
- Stapfiloccocus
- Aaeromonas hydrophila
- Plesiomonas shigelloides
Virusuri pn la 80% din cazuri
- rotavirusuri
- parvovirus-like
- enterovirusuri (ECHO 2, 6, 7, 8, 11, 14, 18, 19,
coxsackie A i B, poliovirusuri)
- adenovirusuri 11 i 18
- coronavirusuri, calicivirusuri, CMV
19
Greeli alimentare
- cantitative: diareea de foame, supraalimentaia
- calitative: diluii incorecte de LP, alimentaie necorespunztoare vrstei, (formula de
LP, alimente solide exces de fructe, legume sau sucuri

Medicamente
- antibiotice cu spectru larg: Ampicilin, Tetraciclin, Lincomicin, Clindamicin, etc;
(Clostridium difficilae, Enterocolita pseudomembranoas)
- coleretice; derivai iodai; sruri de fier; ageni -blocani

Ingestie de toxine care contamineaz alimentele toxiinfecia alimentar
- S.aureus,
- B.cereus,
- Clostridium perfringens,
- Salmonella, Shigella,
- C.jejuni,
- Y.enterocolitica,
- ETEC,
- V.parahaemolyticus,
- Citrobacter,
- Pseudomonas
Etiologie cauze neinfecioase
20
Mecanism secretor: perturbarea secreiei apei i electroliilor n intestin
Mecanism osmotic: pretena de substane osmotic active n intestin (malabsorbie, laxative)
Alterarea motilitii intestinale: toxine bacteriene

Bacteriile
enterotoxigene secreie intraluminal de ap i electrolii, diaree apoas (holeriform)
(V.cholerae, ETEC, Salmonella enteritidis, S.thyphimurium)
enteroinvasive: penetrarea superficial n mucoas (Shigella, EIEC, unele Salmonella)
enteropatogene: penetrarea profund i multiplicare n mucoasa intestinal (Salmonella,
unele serotipuri de E.coli, Yersinia enterocolitica); scaune dizenteriforme (snge, mucus,
puroi), diseminarea sistemic a infeciei bacteriene

Virusuri - leziuni ale epiteliului mucoasei, mecanism osmotic i secretor

Parazii - Giardia lamblia: malabsorbie (invazia mucoasei, deficit enzimatic)

Infeciile parenterale - mecanismul nu este precizat (afectarea motilitii intestinale, tulburri
secretorii, endocrine, metabolice)

Antibiotice - enterocolita pseudomembranoas (Clostridium difficilae) enterotoxine, diaree
apoas cu snge i mucus i pseudomembrane
Fiziopatologie
21
Diaree: aspect (apoas, mucus, snge, puroi, pseudomembrane), caracter (exploziv), miros
Simptome asociate : febr (diaree infecioas), vrsturi, anorexie, dureri abdominale,
distensie abdominal, eritem fesier, scdere n greutate
Semne i simptome specifice:
- shigelloza tenesme, prolaps rectal, distensie i sensibilitate abdominal, zgomote
intestinale accentuate, scaune iniial apoase n cantitate mare, apoi de volum mic, cu
snge i mucus, inodore, sindrom neurologic (40% - convulsii, cefalee, letargie, confuzie,
redoare a cefei, halucinaii), SAD, hiponatremie sever (SIADH), sepsis, CID, anemie
hemolitic, SHU, deces 20-50%
- salmoneloza febra enteral (tifoid i paratifoid), debut insidios, scaune cu aspect de
sup de mazre, febra crete n trepte devenind neremitent (n platou) la 40C,
fatigabilitate, letargie, delir, stupor, bradicardie discordant cu febra, hepatosplenomegalie
pete rozate pe abdomen, metastaze septice osoase, meningealae, intravasculare
- holera diaree profuz apoas nedureroas cu aspect de zeam de orez, miros de pete,
uneori cu mucus, fr snge, deshidratare precoce sever, uneori n < 24 ore
- E.coli 50% din cazurile la sugarii < 3 luni, 80% din cazurile la sugarii < 8 luni; forme
epidemice n seciile de NN; foarte contagioas, rat mare de mortalitate; scaune frecvente
apoase explozive, miros fad, febr absent sau mic; EIEC similar cu dizenteria; EPEC
diaree mucoas fr sange cu evoluie prelungit; EHEC fr febr, colit hemoragic
sindrom hemoliticouremic (HUS)
Manifestri clinice
22
Diaree simpl fr deshidratare sau deshidratare minim (pierdere <5% din greutatea
anterioar), stare general relativ bun
Diaree sever deshidratare 5-10%, acidoz metabolic, diselectrolitemii
oc hipovolemic deshidratare >10%
Severitatea diareei acute
Investigaii paraclinice
Coprocitogram pe lam, coloraia Wright sau Lffler leucocite n diareea infecioas
enteroinvaziv sau enteropatogen, formula leucocitar, eritrocite n diareea enteropatogen,
eozinofile n infeciile parazitare sau alergiile alimentare
Bacterioscopie direct pe lame native n cmp nchis pentru holer, coloraie gram pentru
stafilococ, albastru de metil pentru ciuperci
Coproculturi cu antibiogram
Antigene virale metode imunologice
Hemoculturi n diareea enteropatogen (S.thyphi and S.parathyphi, E.coli, Campylobacter,
rarYersinia, i Aeromonas, extrem de rar Shigella)
Reacia Widal pentru Salmonella
Examen coproparazitologic, coproantigene parazitare
Examen toxicologic i microbiologic al alimentelor i apei
23
Diareea de tranziie a NN din primele 2-3 zile de via, 6-7 scaune/zi, mucoase, verzui-glbui,
Diareea postprandial din primele 3-4 luni de via la sugarii alimentai natural, scaune
frecvente n cantitate mic, galben- aurii, 2-6/zi, cu miros aromatic, uneori imediat dup mas,
cretere normal n greutate
Diareea de foame: agiaie, plns, cretere deficitar n greutate, malnutriie, scaune n
cantitae mic, mucoase, verzui
Diareea prin supraalimentaie: regurgitaii, vrsturi, flatulen, distensie abdominal,
cretere exagerat n greutate
Diareea calatorului: cea mai frecvent boal a cltorilor, 10 mil/an, 20-50% din cltori; 80%
bacterii enteropatogene, cel mai frecvent E.coli ETEC (E.coli, Shigella, Salmonella,
Campylobacter jejuni, Vibrio parahaemolyticus, Aeromonas hydrophila); 20% virusuri (la copii
70%), rar parazii (Giardia lamblia, Cryptosporidium)
Diagnostic diferenial
Tratament
Tratamentul dietetic

OMS: este mult mai important meninerea unui status nutriional bun dect reducerea cu
orice pre a numrului de scaune sau a volumului acestora deoarece vindecarea mucoasei
intestinale (funcional i anatomic) este dependent n mare msur de starea de nutriie; n
timpul diareei, 60% din alimentele ingerate sunt nc absorbite. Dietele restrictive tradiionale
Induc foame, creaz o stare hipercatabolic, ntrzie vindecarea i predispun la malnutriie
24
Alimentaia la sn nu trebuie ntrerupt fiind continuat paralel cu hidratarea oral
(tolerana la lactoz este conservat la copiii alimentai natural)
Alimentaia artificial se ntrerupe nu mai mult de 8-12 ore fiind nlocuit cu hidratarea oral
Soluiile de hidratare oral
- soluii izotonice care conin glucoz i electrolii;
- 50 ml/kg administrat n 4 ore n caz de deshidratare uoar,
- respectiv 100 ml/kg n 6 ore n caz de deshidratare moderat;
- sau 10-15 ml/kg/or
- n primul trimestru 175 ml/kg/zi, n trimestrul II 150 ml/kg/zi, n trimestrul III
125 ml/kg/zi, n trimestrul IV 100 ml/kg/zi, peste 1 an 5% din greutate
Reluarea alimentaiei anterioare ct mai precoce, eventual la nceput cu diluii > de LP,
excluderea pentru cteva zile a zahrului, uleiului vegetal
Rehidratarea IV doar n caz de vrsturi, fatigabilitate, distensie gastric, com sau n caz de
diaree sever (vezi SAD)
Tratament patogenic
Hidrasec (Racecadotrilum) aciune antisecretorie
Eubiotice Lactobacillus acidophilus, Bacillus subtilis
Gesol stimuleaz asborbia de ap i electrolii ( antagonism fiziologic)
Smecta (argil) absorbia i eliminarea germenilor i toxinelor
Trimebutin (Debridat) reglator al motilitii pe tot tractul gastrointestinal , stimulator n
caz de hipomotilitate, spasmolitic n caz de hipermotilitate
Imodium (opioid sintetic) crete absorbia, scade secreia, scade motilitatea intestinal
25
Tratament etiologic
Diaree infecioas cu germene necunoscut, de tip enteroinvaziv (dizenteriform)
- Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, EIEC
- antibiotice PO rezorbabile: Ampicilin, Cloramfenicol, TMP/SMZ, Ciprofloxacin
- sau antibiotice IV: Ampicilin n caz de vrsturi

Diaree infecioas ce germene necunoscut de tip enterotoxigen (neinvaziv)
- antibiotice PO nerezorbabile: Rifamixina, Colimicin, Furazolidon, TMP/SMX

Diaree cu germene bacterian cunoscut
- Shigella: TMP/SMX, Ampicilin, Ceftriaxon, Ciprofloxacin, Ofloxacin PO/IV
- V.cholerae: Tetraciclin sau Doxiciclin, TMP/SMX, Eritromicin, Furazolidon PO
- Salmonella: forme septicemice (febra tifoid i paratifoid), formele nonsepticemice
la NN i sugari, n caz de evoluie potenial sever (boli maligne, imunodeficien,
leziuni valvulare, anevrisme); Ampicilin, Amoxicilin, TMP/SMX, Cloramfenicol,
Cefotaxim, Ceftriaxon, fluoroqinolone, PO/IV
- Campylobacter: Eritromicin PO
- Clostridium difficilae: Vancomicin, Metronidazol PO/ IV
- Yersinia enterocolitica: Ampicilin, Tetraciclin PO
- E.coli: Rifamixina, Ampicilin, Cefalosporine, aminoglicozide PO/IV
26
Hemoragia digestiv nalt (superioar)- HDS
- convenie: sediul deasupra ligamentului Treitz (fixeaz D IV la diafragm)- acest
criteriu nu este valabil n toate situaiile
- cavitate bucal, esofag, stomac, duoden
- hematemez: vrstur cu snge proaspt (hemoragie activ) sau n za de cafea
prin aciunea sucului gastric i intestinal asupra sngelui
- melen (scaune negre-verzui prin oxidarea Fe, cu aspect de pcur)
- mai rar hematochezie (snge proaspt rou n scaun) dac hemoragia nalt este
masiv, rapid (> 0,5 ml/min) iar pasajul sngelui este rapid (< 14 ore)

Hemoragia digestiv joas (inferioar) - HDI
- intestin subire sau intestin gros, rect
- hematochezie (snge proaspt rou n scaun)
- melen dac sediul hemoragiei este n poriunea superioar a intestinului subire,
iar pasajul sngelui n intestin este lent (> 14 ore)
- mai rar melen dac sediul hemoragiei este mai jos dar sngerarea este lent
(< 0,5 ml/min)

Prezena sngelui n intestin stimuleaz de obicei peristaltismul intestinal; rareori hemoragia
digestiv se asociaz cu constipaie
Hemoragia digestiv (HD)
27
Epidemiologie
HD la copil este rar - 10-20% din cauzele de prezentare la medic, HD sever rar la copil
In seciile de urgen, HDS reprezint 6-20% din cauzele de prezentare; frecvena HDI ?
(hemoragia reectal 0,3% din bolnavi)
Etiologie
Grup de vrst HDS HDI
Nou nscui Boala hemoragic a NN
Snge matern nghiit
Gastrita de stress
Coagulopatie
Fisuri anale
Enterocolita ulceronecrotic (prematuri)
Malrotaie cu volvulus

Sugari Esofagita (RGE)
Gastrita (H.pylori), AINS
Fisuri anale
Invaginaie intestinal
Alergia la proteinele laptelui de vac
Copii mici Ulcer peptic
Gastrita (H.pylori)
Popilpoza juvenil
Diverticul Meckel
Ulterior Varice esofagiene (HTP prin
tromboz de ven port sau atrezie
de ci biliare)
Varice gastrice
Polipoza juvenil
Boal inflamatorie intestinal (Crohn, RUH)
Diaree infecioas (E.coli, Shigella, C,difficilae)
Leziuni vasculare
28
Etiologia hemoragiei digestive la copil
ingestie de snge matern
leziuni prin intubaie endotraheal
esofagit de reflux (RGE, hernie hiatal)
ulcer de stress (20% n seciile NN)
medicamente AINS, Heparin,
Indometacin, Dexametazon
gastroenterite bacteriene/virale
alergie la proteinele LV sau soia
invaginaie intestinal, volvulus
diverticul Meckel
enterocolita ulceronecrotic (prematuri)
boala Hirschprung
sindrom hemoliticouremic
diateze hemoragice (boala hemoragic a
nou nscutului, CID)
malformaii atreriovenoase
fisuri anale
epistaxix nghiit
sindrom Mallory-Weiss (vrsturi, tuse)
varice esofagiene (HTP tromboz de ven
port, atrezie de ci biliare intrahepatice)
ulcer peptic (AINS, corticosteroizi)
gastrita cu H.pylori, sindrom Zollinger-Ellison
ingestie de substane corozive
gastroenterite bacteriene/virale
enterocolit pseudomembranoas
invaginaie intestinal
diverticul Meckel (2% n popupaie)
boala inflamatorie intestinal
diateze hemoragice (purpura Schonlein-
Henoch, CID)
malformaii arteriovenoase, hemangioame
hiperplazie limfonodular
sindro hemoliticouremic
abuz sexual
polipoza colonic juvenil
Nou nscut i sugar
Copil mic
29
Etiologia hemoragiei digestive la copil
snge nghiit (epistaxis sau sngerare
oral)
esofagit
varice esofagiene
ulcer de stress
sindrom Mallory-Weiss
gastroenterite bacteriene/virale
ingestie de substane toxice
ingestie de corp strin
diverticul Meckel
boal inflamatorie intestinal
purpura Hennoch-Schonlein
enterocolita pseudomembranoas
polipi juvenili
fisuri anale
malformaii vasculare
chiste duplicative
snge nghiit
varice esofagiene
sindrom Mallory-Weiss (vrsturi, tuse)
ulcer peptic sau ulcer de stress
ingestie de substane corozive
gastroenterite bacteriene/virale (E.coli,
Shigella)
enterocolit pseudomembranoas
(Clostridium difficilae)
diverticul Meckel
boala inflamatorie intestinal (boala Crohn,
colita ulceroas), vasculite
teleangiectazia ereditar
abuz sexual
boal hemoroidal
fisuri anale
polipoza colonic
boal gref contra gaz
Precolar
Adolescent
30
Examen fizic
Semne de oc: frecvena cardiac, TA n clino- i ortostatism, timp de recolorare a patului
vascular, frecvena respiratorie, diureza
Tegumente purpura, echimoze, hemoragii la locurile de puncie (CID); pete maronii
perioral (polipoza juvenil Peutz-Jeghers); desen venos vizibil (HTP)
Examinarea orofaringelui i foselor nazale (epistaxis, eroziuni post ingestie de substane
caustice, leziuni traumatice)
Examinarea abdomenului zgomote intestinale hiperactive HDS, absente obstrucie
(invaginaie, volvulus) sau peritonit (enterocolita ulceronecrotic); sensibilitate cu/fr
palparea unei mase abdominale (invaginaie)
Hepatomegalie + splenomegalie + icter HTP
Fisuri anale, hemoroizi, fistule (boala Crohn), semne de abuz sexual
Tueu rectal bnd - polipi, mase tumorale, hemoragii oculte
Investigaii biologice i paraclinice
Grup sanguin, Rh
Hemoleucograma: Hb, HCT, leucocite, formula leucoitar, trombocite
Timp de sngerare
Coagulograma: Quick, INR, TPPA, timp de trombin, fibrinogen, D-Dimeri
31
Transaminaze, proteine + ELFO, bilirubina (hepatopatie)
Ionograma, ASTRUP, glicemie
Uree, creatinin
Ac anti-H.pylori, sau teste rapide (CLO)
Sond nazogastric n HDS pentru aprecierea importanei i severitii hemoragiei
Esofagogastroduodenoscopie n caz de HDS activ cu biopsie pentru H.pylori
Monitorizarea pH-ului esofagian (RGE)
Enteroscopie, endoscopie cu capsul video
Rectoscopie, colonoscopie n caz de HDI
ECHO-grafie abdominal (invaginaie intestinal)
Radiografie abdominal pe gol (pneumatosis intestinalis sau aer portal n Enterocolita
ulceronecrotic, pneumoperitoneu n perforaie intestinal)
Coproculturi (E.coli, Shigella), teste imunologice pentru Rota/Adenovirusuri
Hemoragii oculte n scaun (peoxid): Hemocult i Hematest - HDI, Gastrocult HDS;
rezultate fals + carne, fier, vegetale ca sfecla, spanac, fructe ca struguri, etc.
Hemoragii oculte: teste radionucleare cu
99m
Tc radioactiv (flux pn la 0,1 ml/min) Diverticul
Meckel; arteriografie (flux pn la 0,5 ml/min) cu embolizare i administrare intrarterial
de vasoconstrictoare
Investigaii imagistice cu substane de contrast (NU n situaii de urgen)
Investigaii biologice i paraclinice
32
Elemente de prognostic negativ:
Paloare, sete, febr
Tahicardie (semnul cel mai precoce)
Tahipnee > 20 respiraii peste normalul vrstei
Hipotensiune arterial ortostatic

Hemoragie sever:
Pierderea acut a cel puin 15% din volumul sanguin (cca 80 ml/kg);
Pierderea de snge calculat = (Hb normal Hb actual) x 100/Hb normal
Hipotensiune arterial ortostatic: TA clinostatism TA ortostatism > 20 mm Hg

Stadiile clinice de severitate sunt dependente de importana sngerrii
- Stadiul I > 15% din volumul sanguin: tahicardie, timp de recolorare s 2 sec.
- Stadiul II 20-25% din volumul sanguin: hipoTA ortostatic, timp de recolorare
N/prelungit
- Stadiul III 30-35% din volumul sanguin: timp de recolorare N/prelungit, oligurie
(diureza < 1 ml/kg/or), semne neurologice (confuzie, letargie), vrsturi
- Stadiul IV 40-50% din volumul sanguin: hiopTA n clinostatism, puls periferic
absent, stupor, com

Aprecierea severitii hemoragiei digestive
33
PoziieTrendelenburg la 30-40
ntreruperea alimentaiei orale
Sond nazogastric cu aspirarea coninutului gastric i lavaj gastric cu ser fiziologic la
temperatura camerei, 3-5 ml/kg, repetat la 10-15 min. pn la orpirea hemoragiei
Monitorizare FC, TA, FR, SaO
2
, diurez (sond vezical)
Hemoragie masiv cu istabilitate hemodinamic vezi ocul hemoragic
Tratament
Msuri generale
Msuri specifice
Boala hemoragic a nou nscutului: forma cu debut precoce (tratament al mamei cu
Fenobarbital, Fenitoin, Izoniazid, Warfarin) sau coagulopatii congenitale - Vitamina K 1 mg
IM sau perfuzie cu 1-5 mg, plasm prospt congelat (PPC); forma cu debut tardiv (atrezie
de ci biliare, hepatitneonatal) Vitamina K IM/IV periodic
Enterocolita ulceronecrotic (90% prematuri) ntreruperea alimentaie orale, alimentaie
parenteral, decompresiune prin sond de aspiraie nazogastric, antibioterapie
(Penicilin G + Gentamicin sau Cefotaxim + Genmtamicin + Amoxicilin), transfuzii de
PPC, trombocite, MER, tratament chirurgical
Gastrita de stress: tratament de resuscitare pentru reducerea hipoxiei, aspiraie
nazogastric, blocani ai receptorilor H2 sau inhibitori de pomp de protoni
34
Tratament
Msuri specifice
Esofagita peptic prin RGE: alimentaie mai solid, poziie semieznd 30 min. dup mese
- anti-H
2
Ranetidin, Nizatidin, Famotidin;
- inhibitori de pomp de protoni Omeprazol, Lanzoprazol
- ageni prokinetici -Metoclopramid
Ulcerul peptic: infecia cu H.pylori - antibiotice n asociere
- Amoxicilin 30 mg/kg la 8 ore + Claritromicin 15 mg/kg n 2 prize
- asociat cu Omeprazol timp de 7-10 zile
- apoi Omeprazol pn la o lun
Varice esofagiene:
- endoscopie cu ligatura varicelor pe inel elastic sau scleroza varicelor
- eec sonda Blakemore cu balon pentru tamponada temporar
- tratament de prim intenie - Octreotid (Sandostatin) 0,5 -5 g IV bolus, urmat de
0,5 - 5 g/kg/or
- tratament de a doua intenie Vasopresin 0,3 UI n PEV cu durata 20 min., urmat
de PEV continu cu 0,4 UI/m
2
/min; ntreinere cu Propranolol 0,5-1 mg/kg/zi
- unt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS)
Invaginaie intestinal: clism cu bariu, ser fiziologic sau aer, eficient n 90% din cazuri;
eec - tratament chirurgical
35
Insuficiena hepatic acut (fulminant)
Definiie
Sindrom clinico-biologic acut de etiologie divers, afectnd copii anterior sntoi, fr
factori de risc recunocui de boal hepatic, determinat de necroza masiv a hepatocitelor sau
de compromiterea funcional sever a hepatocitelor, cu afectarea important a funciilor
hepatice de sintez proteic, a funciei excretoare i a celei de de detoxifiere.
La aduli, encefalopatia hepatic este un criteriu esenial pentru diagnostic
La copii, encefalopatia hepatic este dificil de detectat, tardiv sau absent;
La copii, criteriile definitorii curent acceptate sunt urmtoarele :
- evidenierea biochimic a afectrii hepatice acute (durat < 8 spt.)
- absena unei boli hepatice cronice
- coagulopatie prin deficit de sintez hepatic, definit prin timp de protrombin (Quick)
> 15 sec. sau INR (international normalized ratio) > 1,5 necorectate prin administrarea
parenteral de vitamin K, n prezena encefalopatitei hepatice indiferente SAU
- timp Quick > 20 sec. Sau INR > 2 indiferent de prezena sau absena enecefalopatiei
hepatice
36
Excepii
Insuficiena hepatic la natere : afectare hepatic prenatal , chiar ciroz hepatic
(hemocromatoza congenital, tirozinemie tip I, infecii virale congenitale)
Boala Wilson poate debuta aparent cu insuficien hepatic fulminant (5% din cazuri) la
copii mai mari anterior asimptomatici (adesea n contextul anemiei hemolitice)
n unele cazuri de insuficien hepatic, n special n forma idiopatic, encefalopatia hepatic
apare tardiv, la 8 - 28 spt. dup apariia icterului
Etiologie
Hepatitele acute virale (A, B, D i E), n special asocierea VHB + VHD
Hepatita cronic cu VHC n cazul suprainfeciei cu VHA
Alte infecii virale virusul Epstein-Barr (EBV), herpes simplex (HSV), adenovirusuri,
enterovirusuri, virusul citomegalic (CMV), parvovirus B19, human herpesvirus-6 (HHV), i
virusul varicello-zosterian (VZV) pot de asemenea produce hepatite fulminante la copii
Hepatita autoimun (5% din cazuri): anticorpi antinucleari (ANA), anti-muchi neted,
microzomali anti ficat-rinichi, antigen solubil hepatic; biopsie heaptic (celule gigante)
Limfohistiocitoza hemofagocitic (HLH) diferite defecte genetice; debutul declanat de
infecii virale (n special herpesvirusuri), boli maligne, transplant; alterarea funciilor celulelor
NK i limfocitelor T citotoxice cu hemofagocitoz necontrolat i hiperproducie de citokine,
| feritinei serice i trigliceridelor, + fibrinogenului
37
Insuficiena hepatic fulminant idiopatic (40-50% din cazuri la copii): apariie sporadic,
etiologie necunoscut (virusuri neidentificate, boli metabolice nediagnosticate? )
Medicamente i substane chimice hepatotoxice:
- supradozare de acetaminophen (paracetamol) cea mai frecvent cauz la copii i
adolesceni n SUA i Anglia; supradozare de fier
- reacii idiosincrazice (hipersensibilitate neimunologic la medicamente, fr
legtur cu toxicitatea farmacologic): AINS, valproat de sodiu, izoniazid,
tetraciclin, halotan
- intoxicaia cu ciuperci necomestibile: Amanita phalloides
- intoxicaia cu etnobotanice (kava Piper methzsticum)!!!!
Ischemia i hipoxia n cadrul:
- bolii hepatice veno-ocluzive (chimioterapie n doze mari anterior TM)
- insuficienei cardiac sever
- malformaiilor congenitale de cord cianogene
- ocului
Anomalii metabolice
- boala Wilson (deficit de ceruloplasmin)
- deficitul de o1- antitripsin
- galactozemia
- tirozinemia erediar tip I
- intolerana ereditar la fructoz
- hemocromatoza congenital
- defcete ale |-oxidrii acizilor grai (sindromul Reye)
- deficite ale transportului mitocondrial de electroni
38
Manifestri clinice
Icter progresiv (icterul este simptomul de debut n majoritatea cazurilor)
Alimentaie dificil, anorexie, vrsturi, dureri abdominale, febr, foetor hepatic
Ficat mic/mare/normal; scderea dimensiunilor ficatului fr ameliorare clinic
Sindrom hemoragipar: n absena sepsisului sau CID, necorectat prin administrarea
parenteral de vitamin K n 8 ore dup administrare; n faza tadiv CID + hiperfibrinoliz
Ascit
Fiziopatologie
Hepatitele virale (1-2% din cazuri); efect hepatocitotoxic direct al virusului i prin rspuns
imun mpotriva antigenelor virale; la 1/3 1/2 din bolnavii cu hepatit cu VHB i insuficien
hepatic Ag HBs devine negativ la cteva zile de la debut i adesea nu mai au nivel
detectabil de ADN VHB n ser (rspuns hiperimun la infecia viral)
Formarea de metabolii hepatotoxici medicamente: paracetamol, izoniazid
Depleia substratului intracelular implicat detoxifiere, n special glutation antioxidant,
previne efectele toxice ale speciilor reactive de oxigen (boli prelungite, malnutriie)
Ali factori: regenerare hepatocitar deficitar, alterarea perfuziei parenchimului hepatic,
endotoxinemie, alterarea funciilor reticuloendoteliale hepatice
Encefalopatia hepatic: | ammoniemiei, apariia de fali neurotransmitori, creterea
activitii receptorilor GABA (acid -aminobutiric), |nivelului seric al compuilor endogeni
benzodiazepine-like (prin reducerea clearance-ului hepatic)
39
Manifestri clinice
Encefalopatia hepatic la copii poate fi dificil de recunoscut, tardiv sau absent:
- iniial dificulti de alimentaie, iritabilitate, tulburarea ritmului de somn-veghe
- modificrile mentale apar n max. 2 spt. de la apariia icterului la majoritatea bolnavilor;
somnolen, i/sau confuzie, rspuns ntrziat la stimulii dureroi; asterixis (flapping tremor)
la copiii mai mari
- n cteva zile sptmni, starea progreseaz spre com, ascit, edem cerebral (tonus
muscular crescut, hipertensiune arterial, convulsii, agitaie, reflex fotomotor ntrziat),
postur de decorticare sau decerebrare
Investigaii de laborator
Bilirubina direct crescut
Transaminaze normale sau crescute (n special n boli metabolice) sau chiar sczute odat cu
progresia necrozei hepatocitare
Amoniemie crescut (dar coma hepatic poate apare la bolnavi cu valori normale!!)
Timp Quick i INR crescute, care nu se normalizeaz dup administrarea de vitamin K
Hipoglicemie (n special la sugari), hiponatremie (de diluie), hiperkaliemie, alcaloz
respiratorie sau acidoz metabolic
Creatinina, fosfatemia crescute (valoare prognostic)
Investigaii virusologice (VHB, VHD, VHA, VHC, VHE, EBV, CMV, HHV, VZV)
40
Tratament
Tratament specific:
- N-acetilcistein (acetaminophen)
- aciclovir (HHV)
- prednison, azatioprin (hepatit autoimun)
- pleconaril (enterovirusuri)

Tratamentul n majoritatea cazurilor de hepatit fulminant este suportiv
Nu exist un tratament specific de inducere a regenerrii hepatocitelor
Contraindicarea agenilor nefrotoxici, benzodiazepinelor (opiaceele pot fi tolerate)
Tratamentul n secii de terapie intensiv, se va lua legtura cu serviciile n care se poate
efectua transplant hepatic
Evitatarea hipervolemiei (max. 2 l/m
2
) cu monitorizarea PVC; SF, glucoz
Monitorizarea glicemiei i corectarea hipoglicemiei cu glucoz 10-20%
Monitorizarea electroliilor i corecie (suplimentare de calciu, fosfor i magneziu IV),
hiponatremie de diluie
Tratamentul coagulopatiei: vitamin K parenteral, plasm (atenie la suprancrcarea
volemic); plasmaferez; transfuzii de trombocite (meninerea Tr > 50.000/mmc); rFVIIa
nainte de plasarea unui CVC sau dispozitiv de monitorizare a presiunii intracraniene
(edemul cerebral este o complicaie extrem de periculoas n caz de encefalopatie hepatic);
blocani ai receptorilor H2, inhibitori de pomp protonic (prevenirea hemoragiei GI)
41
Tratamentul disfunciilor renale (50% din bolnavi!!): sindromul hepato-renal secundar (HRS),
necroza tubular acut (ATN), nefrotoxicitatea indus de droguri, azotemie prerenal
monitorizarea fluidelor i funciilor renale, meninerea diurezei (evitatrea paracentezei cu
extragerea unui volum mare de lichid fr administrarea de plasm pentru refacerea volemiei)
transplantul hepatic este tratamentul ideal n caz de HRS; dializa peritoneal, hemodializa,
hemofiltrarea au eficien redus, vasoconstricia splanchnic cu creterea pefuziei renale
medicaie temporar n ateptatea transplantului hepatic (Telipressin, analog al
Vasopressinei)
Tratamentul edemului cerebral (80% din bolnavi!!!): poate determina modificri neurologice
permanente, herniere i deces; monotorizarea presiunii intracraniene; evitarea manipulrilor
care cresc presiunea intracranian, poziie cu capul ridicat, corecia hipotermiei, hipercapniei,
respiraie mecanic cu hiperventilaie moderat; Manitol (presiune > 30 mm Hg)
Monotorizarea i tratarea infeciilor bacteriene (sepsis, pneumonie, peritonit, infecii de tract
urinar); 50% din bolnavi dezvolt infecii severe, cel mai frecvent cu bacterii gram pozitive
Encefalopatia hepatic este precipitat de: hemoragia GI, infecii, constipaie, sedative,
dezechilibre electrolitice, hipovolemia
- corectarea hipoglicemiei, hipokaliemiei, hiponatremiei
- restricionarea aportului proteic (scderea amoniemiei)
- lactuloz PO sau n clisme pentru inducerea diareei
- blocani H2 sau inhibitori de pomp protonic prevenirea hemoragiei GI
- antibiotice nerezorbabile (neomicin, rifaximin) pentru reducerea florei intestinale
responsabile de producerea amoniacului
- flumazenil (antagonist al benzodiazepielor)
42
Prognostic
Rata de supravieuire n cazul supradozei de acetaminophen, hepatit fulminant cu
VHA, VHB - 50-60%
Insuficiena hepatic acut idiopatic sau forma fulminant a bolii Wilson remisie
spontan doar la 10-20% din bolnavi
Complicaiile majore: edem cerebral, sepsis, hemoragii severe, sindrom hepatorenal, necroz
tubular acut cu insuficien renal acut
Principala cauz de deces: edemul cerebral cu herniere
Factori de prognostic negativ: vrsta < 1 an, encefalopatie sever (com), INR > 4
i necesitatea dializei nainte de transplantul hepatic
Transplantul hepatic ortoptic total: unica metod de tratament efectiv al insuficienei hepatice
acute (indicaie de transplant hepatic n cca. 10% din cazuri); indicat la valori ale INR > 4;
alte variante implantarea de hepatocite de cultur; transplant segmentar de ficat;
transplant hepatic auxiliar (parial); xenogref; ficat artificial etc.
43
Hepatopatii mitocondriale - Sindromul Reye
Hepatocitele sunt bogate n mitocondrii care asigur necesarul energetic pentru multiplele
procese metabolice care se desfoar la nivelul ficatului
Defectele funciilor mitocondriale pot duce la:
- alterarea fosforilrii oxidative (OXPHOS)
- creterea produciei de specii reactive ale oxigenului (ioni de oxigen, peroxid)
- alterarea altor funcii metabolice
- activarea mecanismelor de moarte celular
Boli mitocondriale primare mutaii n genele mitocondriale
Afeciuni mitocondriale secundare factori exogeni, mutaii n gene non mitocondriale
- sindromul Reye
- acid valproic ( sindrom Alpers sau deficit de citochrom-c oxidaz)
- cianuri
- amiodaron
- cloramfenicol
- fier
- antimicin A
- toxina Bacillus cereus
- analogi nucleozidic (antimetabolii): aciclovir, citarabin, entecavir (VHB, HIV)
- alte situaii stress oxidativ mitocondrial: colestaz, steatoz hepatic, deficit de
o1-antitripsin, boala Wilson
44
Sindromul Reye
Form de hepatopatie mitocondrial secundar, afeciune potenial fatal (rata mortalitii
> 40%!!!) care determin modificri n numeroase organe, n special creier i ficat, produce
hipoglicemie sever i leziuni anatomopatologice caracteristice
Afeciunea apare la copii cu predispoziie genetic, dup o infecie viral (grip, varicel);
adesea dup administrarea de aspirin (dar nu exclusiv)
Din punct de vedere clinic i biologic se caracterizeaz prin:
- afeciune viral preexistent care pare s se fi vindecat;
- apariia unui sindrom acut de vrstur,
- encefalopatie rapid progresiv (convulsii, com, deces)
- hepatomegalie moderat de consisten ferm
- absena icterului, valori normale ale bilirubinei; coagulopatie, hiperamoniemie,
transaminaze crescute
Biopsia hepatic: steatoz microvezicular n absena modificrilor inflamatorii sau a
necrozei hepatocitare
Tratament: la ora actual nu exist o terapie medicamentoas eficient pentru hepatopatiile
mitocondriale; s-au propus agenii antioxidani, vitamine, droguri receptoare de electroni,
transplantul hepatic este singura terapie curativ
Decesul survine de obicei prin herniere secundar edemului cerebral; bolnavii care
supravieuiesc prezint recuperare integral a funciilor hepatice dar trebuiesc investigai
i atent monitorizai pentru defecte de oxidare sau transport al acizilor grai; sunt posibile
sechele neurologice uoare sau moderate n special la sugari.