Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GASTROENTEROLOGIE
Prof Dr Vasile Drug
Programa analitică
30 ore curs (4 zile/sapt 2 ore) si 60 ore stagiu ( 4 zile/sapt)- 2-3 ore
stagiu L-J
.
1 Curs introductiv. Abordarea pacientului cu simptome digestive,
Particularităţile investigaţiilor paraclinice în gastroenterologie
2.Patologia esofagului, Boala de reflux GE, Tulburări motorii esofagiene,
Cancerul esofagian
3. Patologia stomacului şi duodenului , Sindrom dispeptic.
Gastritele, Ulcerul gastric şi duodenal, Cancerul gastric
4. Patologia si explorarea intestinului subţire Sindromul
diareic, Sindrom de malabsorbtie, Boala celiacă, Tumori benigne şi
maligne
5. Bolile inflamatorii intestinale
,
6. Patologia recto-colonică Sindromul de intestin iritabil, Diverticuloza,
Boala hemoroidala, Tulburari motorii
Programa analitică
8.Patologia pancreasului, Pancreatita acuta, Pancreatita cronica,
Cancerul pancreatic
9. Abordarea bolnavului hepatic. Sindroamele hepatice.
10 Hepatitele cronice virale
11 . Hepatitele cronice, alcoolice, autoimune, genetic-
metabolice, medicamentoase, Steatohepatita nonalcoolica
12. Ciroza hepatică
13. Tumorile benigne şi maligne hepatice
14. Hemoragia digestivă superioară şi inferioară
15. Patologia veziculei biliare
Resurse bibliografice
Clasice
New-wawe
https://www.ueg.eu/education/latest-news/
https://www.gastro.org
https://gi.org/
https://www.esge.com/
https://easl.eu/
https://medbook4u.com/
Youtube
ECOENDOSCOPIE
PH-ul Esofagian, Impedanța,
Bilitec, Manometrie
ABORDAREA PACIENTULUI
CU SIMPTOME DIGESTIVE
CONSIDERTII FIZIOPATOLOGICE
Afecţiunile esofagiene →se caracterizează prin
relaţia cu deglutiţia
Afecţiunile gastrice → simptome legate de secreţia
acidă
Afecţiunile intestinului subţire şi gros →alterarea
digestiei, motilităţii şi peristaltismului
Tractul digestiv afectat secundar:
- boli sistemice
- afecţiuni vasculare, inflamatorii,
infecţioase
- neoplazii
- tulburări metabolice, endocrine, medicamente
SIMPTOME DIGESTIVE
Disfagie,Pirozis, Regurgitație
Greață si vărsături
Hemoragie digestivă
Diaree și constipație
PERSOANE ASIMPTOMATICE –
cu risc crescut
DISFAGIA
Dificultate în înghițirea alimentelor (senzație
care împiedică trecerea alimentelor în pasajul
dintre gură în stomac)
Disfagie Orofaringiană - Odinofagie -
Disfagie esofagiană
DISFAGIA
Orofaringiana - (odinofagie – deglutiție dureroasă)
Afectare Neuromusculară (Accident vascular cerebral, Boala
Parkinson, Wilson, Tumori cerebrale, Polimiozită,
Amiloidoză, Lupus eritematos sistemic)
Leziuni mecanice locale: inflamații (faringită), tumori,
diverticul Zenker
Disfagia esofagiană
Tulburări de motilitate (achalazie, sclerodermie, spasm difuz,
nutcracher esophagus)
Leziuni mecanice intrinseci (stenoza benignă, carcinom, corpi
străini, diverticul esofagian, Inel Schatzki)
Leziuni mecanice extrinseci (anomalii mediastinale - cancer
pulmonar, adenopatii, pericardită, stenoză mitrală,
osteoartrită cervicală)
DISFAGIA
Debut (acut, cronic);
Totală sau parțială;
Paradoxală (acalazie).
Pirozis
(simptomul principal în refluxul
gastroesofagian)
3. DUREREA : durerea toracică anterioară
(tulburări de motilitate, cancer)
REGURGITAȚIE
ERUCTAȚIE
RUMINATIE
psihoză, anorexie
GREAȚA & VĂRSĂTURILE
-DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
Simptome metabolice: cetoacidoză diabetică, insuficiență renală
Insuficiență cardiacă
Cauze oculte :
Pancreatice, pulmonare, cancerul endocrin
Medicamente
Alcoolul
Drogurile ilegale (marijuana, derivații de opiu)
Sarcina
Simptome abdominale
DUREREA ABDOMINALĂ: - acuta
- cronică
DISPEPSIA
- Durere - disconfort prost definit, etaj abdominal
superior poate fi asociat cu greaţă, balonare,
distensie;
- schimbarea caracterului durerii;
- determină sediu, caracter, relaţia cu alimentaţia.
Durerea abdominală
Comună
Sistemul Reproducator
Masculin
Feminin
Abdomenul
Descrierea durerii abdominale
Locală
Generală sau difuză
Iradiere
Colică
Varice Esofagiene
Poate fi severă
Vărsături cu aspect de zaț de
cafea
Sânge parțial digerat
cronic
•Hipokalemie, hipercalcemie
•Hiperparatroidism, hipotiroidism
•Diabetes mellitus
•Boala Addison
•Sarcina
•Uremia
•Neurologice
•Antihipertensive
•Chimioterapice
•Diuretice
•Ioni metalici
•Fiziopatolologie incertă
Sindrom de intestin iritabil, Tranzit încetinit – constipație (STC)
Examenul fizic:
Inspecţia – colestaza
- deficit nutriţional;
-ascita
-tumori
Palparea- durere provocata, clapotaj, tumori
Percuţia; penumo-peritoneu, ascita
Ascultaţia – absenţa zgomotelor intestinale - ileus
- sufluri.
Tuşeul rectal.
Boala de reflux gastroesofagian
Boala de reflux gastroesofagian
Infectia cu H pylori
Alterarea barierei gastro-esofagiene
Alterarea motilitatii esofagiene
Relaxari tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior (RTSEI)
Apar independent de deglutiţie, nu se însoţesc de peristaltică esofagiană → cauza majoră atât a RGE
„fiziologic” cât şi „patologic”.
Hernia hiatala
Clearance-ul esofagian
Clearance-ul esofagian → proces în două etape:
clearance-ul de volum - depinde de eficienţa
peristalticii esofagiene
clearance-ul acid- depinde şi de rata secreţiei
salivare.
Perturbarea clearance-ului acid esofagian:
-pregnancy
-obesity
-smoking
-alcohol
-anticholenergic drugs
-nitrates
-NSAIDs
-corticosteroids
Epidemiologie
Epidemiologia BRGE
Pacienti cu simptome
severe de reflux
Complicatii BRGE
Pacienti adresati
medicului specialist
64
Morphopathology
*Macroscopic appearance:
-the oesophageal mucosa could be normal or presents:
erosion, ulcer, stenosis, erithema, oedema or Barrett’s
epithelium.
*Microscopical appearance:
-the normal squamous lining is replaced by columnar
mucosa which occurs as an adaptive response.
Barrett’s oesophagus presents areas of intestinal metaplasia.
CLASIFICAREA MONTREAL
Simptome tipice
-pirozis cel putin 2
episoade/sapt (simpt
usoare) 1 /sapt sever
-regurgitation
-altele- hipersialoree
https://www.youtube.com/watch?
v=lkLRBueUwUU
https://courses.ueg.eu/courses/course-v1:UEG+Diag
nosis+2018/about
https://www.ueg.eu/education/mistakes-in/
Mistakes in Barrett
Mistakes in esophageal motility
Atypical symptoms
-Could affect the respiratory system and oral
cavity.
retrosternal pain
loss of weight
upper gastrointestinal bleeding
anemia
dysphagia
Symptoms because of complications
esophageal neoplasm
Extraesophageal Manifestations of
GERD
Pulmonary ENT
Asthma Hoarseness
Aspiration pneumonia Laryngitis
Chronic bronchitis Pharyngitis
Pulmonary fibrosis Chronic cough
Globus sensation
Dysphonia
Other Sinusitis
Chest pain Subglottic stenosis
Dental erosion Laryngeal cancer
DIAGNOSTIC CLINIC- presumptiv→ prezenţa
simptomelor tipice de reflux (pirozis şi/sau regurgitaţie
acidă) la un bolnav cu vârsta sub 50 de ani, fără semne
de alarmă→ diagnosticul este stabilit numai pe bază
clinică, fără a recurge la explorări complementare
Esophageal Manometry
*Paraclinical examination
endoscopy: is the first method of investigation
indicated for patients with alarming symptoms .
COMPLICATIONS
BARRETT
ESOPHAGUS
Clasificarea endoscopică Los Angeles a
esofagitei de reflux- 4 clase
A B
≤ 5 mm > 5 mm
C D
confluent confluent
≤ 75% > 75%
82
Esofagita este prezentă la 30-50% dintre
bolnavii cu reflux gastroesofagian (RGE)
examinaţi endoscopic
Examenul histologic
Hiperplazia stratului bazal epitelial (mai mult
de 15% din grosimea totală a epiteliului )
Alungirea papilelor (mai mult de 66% din
grosimea epiteliului)
Esofag Barrett
= Metaplazie intestinală-necesita diagnostic
anatomo-patologic
E.B. scurt = metaplazie < 3cm în esofagul terminal
E.B. lung = metaplazie la 3 cm deasupra joncțiunii
eso-gastrice
Clasificarea Praga CM
Sex masculin, în vârstă
Afecțiune câștigată, secundară BRGE/interv. chir.
Stare precanceroasa, necesita urmarire endoscopica
in functie de gradul de displazie
Esofag Barrett
RADIOLOGY
Gastroesophageal X-Ray
Trendelenburg position
Hiatal Hernia
Stenosis
Radiological examination
has reduced value in making diagnosis
Limitations
Detailed mucosal exam for erosive
esophagitis, Barrett’s esophagus
Examenul radiologic
Schatzki's ring on barium esophagra
Schatzki's ring viewed endoscopically
pH monitoring
96
Indicaţiile actuale pentru monitorizarea pH-ului
esofagian, conform Asociaţiei Americane de
Gastroenterologie:
No Reflux Reflux
15 cm
6 impedance channels
2 pH channels
9 cm
7 cm
5 cm pH - 5 cm
3 cm
pH at tip
Adult with Gastric pH
Model ZAN-S62C01E
Digestive manometry
Used to register the variation of the intra-
luminal pressure and used in pathophysiology
study of GERD and for patients who have to
undergo anti-reflux surgery.
Esophageal manometry
Limited role in
GERD
Assess LES pressure,
location and relaxation
Assist placement of 24 hr.
pH catheter
Assess peristalsis
Prior to antireflux surgery
103
104
105
Evoluţia BRGE este în general benignă,
simptomele recidevează, necesită tratament de
întreţinere
Complicaţii:
- esofagita de reflux
- stenoza esofagiană benignă (peptică)
- sindromul Barrett (metaplazie
intestinală)
-adenocarcinom esofagian
- ulcerul esofagian
- perforaţia
- hemoragia digestivă superioară
Obiective tratament:
Recomandări posturale:
ridicarea căpătâiului patului, evitarea clinostatismului
postprandial și a unor mișcări care cresc presiunea
intraabdominală (ridicare de greutăți)
MĂSURI GENERALE
Evitarea medicamentelor care scad presiunea SEI
nitriţi,
anticolinergice,
progesteron,
antagonişti α-adrenergici,
agonişti β-adrenergici,
diazepamul,
SFINCTERUL ESOFAGIAN
INFERIOR
REFLUXUL BUZUNARUL DE ACID
ACID
CONTINUTU
L GASTRIC
Buzunarul de acid
postprandialNew algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux
disease, Tytgat G.N. Et al, Aliment Pharmacol Ther 27 , 249-
256
BUZUNARUL ACID
SI IMPLICATIILE IN TERAPEUTICA BRGE
Buzunarul acid persista sub tratament IPP1,2,3:
– pozitia sa este minim influentata3
– dar pH-ul creste de la 1 la 43
– corelatie clara intre pH-ul buzunarului si pH-ul refluatului 1,2,3
(confirma teoria “buzunarului acid” in patologia BRGE)
Esofagită severă
Manifestări uşoare
(evidenţiată la EDS) (clinic sau EDS)
Iniţiere terapie cu
IPP
Repetă tratamentul
Recurenţa simptomelor
motive economice
tineri cu simptomatologie severa
Magnetic sphincter augumentation
(MSA) (LINX)
Dezavantajele metodei:
Pacientul nu poate efectua RMN > 1.5 T
Risc de erodare în esofag - (0.3% la 4 ani de la poziționare;
majoritatea au fost îndepărtate printr-o combinație de tehnici
endoscopice și laparoscopice fără complicații serioase)
ACALAZIA CARDIEI
Caracteristicele esofagului:
esofag superior →musculatură striată- control cortex şi trunchiul
cerebral
esofag inferior →musculatură netedă- control trunchiul cerebral
esofag mediu →coexistă
ACALAZIA CARDIEI/FORME CU
OBSTRUCTIE DINAMICA ESOFAGIANA
Tulburare motorie de etiologie necunoscută ,
incurabila
Deficit de relaxare
Caracterizată manometric prin relaxarea
insuficientă sau absentă a SEI
Dispariţia peristalticii esofagiene normale →
înlocuită cu contracţii anormale
Incapacitatea SEI de a se relaxa la deglutiţie →
obstacol funcţional în calea alimentelor →
dilatarea progresivă a esofagului
Simptome: disfagie, dureri precordiale, scădere
ponderală
Acalazia →clasică= contracţii simultane de mică
amplitudine
→viguroasă=contracţii simultane de
amplitudine mare, repetitive
Epidemiologie:
- incidenţa 1-4/100.000 locuitori
-prevalenta 10/100.000loc USA
- boală a adultului, frecventă la 25-60 ani
Etiologie: autoimuna, viral imun,
neurodegenerativ
Morfopatologie
90%
peste 2 ani
apare pentru solide, lichide, agravată de stres
disfagie paradoxală (sub 50% din bolnavi)
stresul agravează disfagia
Durerea toracică
Retrosternală, iradiază
Sughiţul
Simptome pulmonare:
- secundare stazei esofagiene, aspiraţie
- tuse nocturnă
- wheezing
-bronşită, pneumonie, abces
Scădere ponderală- în luni şi ani de zile
Examenul obiectiv este normal
INVESTIGATII
Rx. torace → lărgirea mediastinului
→absenţa camerei cu aer a
stomacului
→ condensare câmp pulm mijlociu
Rx. baritat, sensibilitate 66%
→ bolusul baritat nu este propulsat
→ SEI nu se relaxează la deglutiţie
→ esofag dilatat, tortuos- sigmoid
→ îngustarea simetrică, regulată,
segment terminal 1-4cm- “cioc de pasăre”
Acalazia cardiei-examen radiologic
ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ:
OBLIGATORIE IN DISFAGIE
exclude alte afecţiuni (tumori, stenoze, hh, cancer
gastric, esofagita cu eozinofile)
examinează mucoasa esofagiană
esofag dilatat, resturi alimentare, lichide, esofagită
SEI contractat, depăşit uşor
Endoscopy
dilated esophagus with
food debrie
endoscope is passing
easily in the stomach
Acalazia cardiei- aspect endoscopic
Manometria esofagiana
standard
149
Manometric LES tracing of pull through in patient with achalasia
Manometric tracing of a patient with achalasia
Manometric tracing of a patient with achalasia
What is high resolution manometry?
Uses a multi-channel (21-32-36)
catheter to measure esophageal
pressure at very small distances (<2
cm)
“Real-time” spatial-temporal
processing with presentation of the
direction and the forces exerted at
the esophagus level
Electronic processing allows
cancellation of physiological
movement of SEI (sleeve electronic)
153
Figure 1 Example of topographic display of normal oesophageal
pressure data reconstructed from separate measurements at multiple
levels during a station pull-through. The pseudo-3D surface plot
displays the characteristic peaks and troughs of the peristaltic pressure
wave proceeding from the proximal oesophagus (background), until it
merges with the LES after-contraction (foreground). The contour plot of
the same swallow superimposed at the top of the figure demonstrates
how 3D data are represented using concentric rings at 10 mm Hg
intervals to indicate increasing amplitudes. (Reproduced from Clouse
Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.
and Staiano,22 154
with permission.)
Fox, M R et al. Gut 2008;57:405-423
High resolution manometry
155
Indications of High Resolution Manometry
Evaluation of dysphagia (after endoscopic
exclusion of an obstructive cause)
Non –cardiac chest pain
The new classification of esophageal motor disorders
Placing a pH-metry catheter
Preoperative evaluation in gastroesophageal reflux
disease
Useful in the diagnosis of scleroderma
Evaluation of functional significance of imagistic
anomalies (pharyngeal membrane)
156
Clasificarea Chicago v3
Acalazia
Tip 1: absența totală a peristalticii
Tip 2: presurizare panesofageală ≥20 %
IRP≥VN, absența DA
peristalticii sau deglutiții
spasmului Tip 3: contracții premature ≥20 % deglutiții Tulburări cu
NU obstrucția joncțiunii
DA
IRP≥VN, absența Obstrucție funcțională eso-gastrică eso-gastrice
achalaziei tip I-III -Obstrucție mecanică
NU -Variantă de acalazie
IRP=VN, absența peristal- DA
ticii sau DL ↓/ DCI↑ Tulburări
Spasm esofagian distal
NU -≥ 20% contracții premature majore de
Jackhammer esophagus
-≥ 20% din deglutiții cu DCI > 8000 mmHg.s.cm
peristaltică
IRP=VN, ≥50% deglutiții Absența peristalticii
ineficiente DA Tulburări minore
Motilitate ineficientă de peristaltică
-≥ 50% deglutiții ineficiente
NU
Peristaltică fragmentată
DA - ≥ 50% deglutiții fragmentate și ineficiente
IRP=VN, ≥50% deglutiții
eficiente Normal
IRP = presiunea integrată la relaxare
(media presională la joncțiunea eso-gastrică la deglutiție)
DCI = contractilitatea integrală distală (amplitudinea și durata contracțiilor peristaltice în esofagul distal)
DL = = latența distală
Chicago v4
MANOMETRIA ESOFAGIANĂ
Extraesofagiene:
complicaţii pulmonare- tuse nocturnă
- infiltrate pulmonare
- abces pulmonar
scădere ponderală, malnutruţie
Prognostic- benign.
TRATAMENT
Afecţiune incurabilă datorită:
degenerării fibrelor nervoase ale nervului vag
degenerare nucleului motor dorsal al vagului
pierderii celulelor ganglionare din plexul
mienteric
Scop tratament:- ameliorarea simptomelor
- îmbunătăţirea golirii
esofagiene
METODE TERAPEUTICE
Tratament medicamentos
Tratament endoscopic
- injectare toxină botulinică
- dilatare endoscopică
-POEM
Tratament chirurgical- miotomie chirurgicală
- clasic
- laparoscopic
TRATAMENTUL MEDICAL
Blocanţi ai canalelor de Ca (Nifedipina) 10-20 mg
per os, sublingual
Nitroglicerina 0,3-0,6mg sublingual
Isosorbit dinitrat 10-20-mg per os
Medicamentele se administrează cu 10-45 min.
înainte de masă!!!
Indicaţii: stadiul precoce, risc chirurgical şi de
dilatare crescut
Eficienţa- limitată, de scurtă durată
TRATAMENTUL ENDOSCOPIC
1.Injectare endoscopică de toxină botulinică
- imediat 95%
- pe termen lung 83%
Mortalitate 0,2-1%
Complicaţii: BRGE 10-20% →esofagită, stenoză peptică
Indicaţii:- tineri sub 18 ani
- contracţii
simultane, necoordonate
- ondulaţii multiple
ale peretelui
- pseudodiverticuli
- esofag în tirbuşon
- SEI normal
Contracţii terţiare, aperistaltice
Manometria:
- contracţii prelungite,
amplitudine mare, repetitive,
simultane
- în treimea inferioară a
esofagului
Endoscopia
- exclude altă cauză de
disfagie
- aspect de inele etajate
Manometric tracing of patient with diffuse esophageal spasm
(DES)
HRM - spasm
TRATAMENT
Medicamentos
Agenţi care relaxează musculatura netedă
- nitroglicerina sublingual, înainte de masă,
0,3-0,6mg
- isosorbit dinitrat 10-30mg, per os, înainte
de masă
- nifedipina 10-20mg, înainte de masă
Anxiolitice, sedative
Anticolinergice- valoare limitată
Endoscopic- dilatatii cu bujii Savary
Sclerodermia cu afectare esofagiană
Leziunile esofagiene canstau în:
- atrofia musculaturii netede
- incompetenţe SEI
- peretele esofagian subţire şi atrofic
Clinic:
Disfagie pentru solide
Pirozis, regurgitaţii
esofagită
Metode de diagnostic
Ex baritat:
192
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-anatomie patologică-
193
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-tablou clinic-
Asociază alte afecțiuni atopice: astm bronșic, rinită
alergică, dermatite atopice
Simptome
Disfagie cu impactare de alimente
Alte simptome:
Pirozis
Durere retrosternală
Examen fizic
Xeroză, polipi nazali, lichenificare piele, papule eritematoase
194
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-explorări paraclinice-
Biologic
-eozinofilie
-sindrom Endoscopie digestivă
inflamator superioară
-inele circulare-
Tranzit baritat trahealizare esofag
-stenoze sau inele -brazde longitudinale
etajate -pete albicioase-abcese
eozinofilice
-friabilitate mucoasă-
hârtie creponată
-stenoze
6 biopsii esofagiene
195
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-diagnostic pozitiv-
Suspiciune clinică
Aspect endoscopic
196
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-diagnostic diferențial-
Boală Crohn
Injurii caustice
197
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-tratament-
Nu există tratament curativ/specific
Dietă
Dietă elementală sau excludere alimente cu potențial alergogen
Diată cu excluderea alergenilor dovediți prin testare
Medicamentos
Corticosteroizi topic (oral)- fluticazonă/budesonid
Corticosteroizi sistemic (rar)- forme refractare- budesonid/prednison
Montelukast
Inhibitori de pompă de protoni- ATENȚIE -eozinofilie secundară!
Endoscopic
dilatare cu bujii pentru stenoze fibroase
198
CANCERUL ESOFAGIAN
a 9-a cauză de deces în lume, prin cancer
curabil în stadiul precoce, mortalitate mare în
stadiile avansate
se descriu două subtipuri histologice majore:
Variabilitate geografică
Examenul fizic:
adenopatii laterocervicale
adenopatie supraclaviculară
hepatomegalie tumorală
caşexie
ENDOSCOPIE DIGESTIVA SUPERIOARA
-examen histopatologic
evidenţiază leziuni - polipoid vegetante
- ulcerate
- infiltrativ stenozante
prelevare biopsii,histopatologie
- pseudoacalazie
- fistulă esotraheală, esobronşice
Ca. esofagian precoce
Indicaţii:
boala locoregională avansată sau metastaze
bolnavi cu risc chirurgical crescut
vârsta >75 ani
Contraindicaţii:
fistula eso-traheală
mediastinită
HDS recentă
Determină:
involuţia locală a tumorii
răspuns de scurtă durată
supravieţuire la 3 ani <10%.
Chimioterapie
Metodă eficientă pentru controlul bolii
localizat plus tratament chirurgical plus
radioterapie
Sensibil la chimioterapie
combinaţia CISPLATIN-5-
FLUOROURACIL
Răspuns 20-40%
Metode endoscopice de tratament paliativ
Folosite în disfagia malignă- cancer esofagian avansat
Metode mecanice:
- dilatare cu sonda cu balon sau cu bujii
- proteze metalice autoexpandabile
Metode termice:
- electrocauterizare mono şi bipolară
- terapie laser
- coagulare în plasmă de argon
Metode chimice:
- injectare de agenţi sclerozanţi (alcool absolut) în
masa tumorală
Terapia fotodinamică:
- cost ridicat
- inj. P..→conc. în ţes. tumoral
- lumina roşie laser → reacţie fotochimică
- necroză tumorală
PROTEZE ENDOSCOPICE
https://www.youtube.com/
watch?v=7FW_wOUUTT8