DIAREEA CRONICA

Ciora Cosmin
Institutul de Boli Digestive si Transplant Hepatic
Fundeni
 GENERALITATI

Definitie – prezenta a peste 3 scaune de consistenta

scazuta in 24 de ore, cu durata de peste 4
saptamani

BILANT - 2000 ingestie + saliva 1500 + gastric 2500 +

biliar 500 + pancreatic 1500 + intestin subtire
1000 = 9000 ml / 24 h
- absortie: 8000 intestin subtire + 850 intestin
gros + 150 scaun = 9000 ml / 24 h 
EPIDEMIOLOGIE – la copil 3-20%
- 5 % tarile dezvoltate
- tarile subdezvoltate au multa diaree acuta
inclusiv mortalitate precoce din aceasta cauza
CLASIFICARE
Secretorie
Osmotica
Malabsorbtiva
Inflamatorie
Tulburari de motilitate 
Spirala sindromului diareic
 Diareea osmotica
• Clinic - NB normalizarea scaunului la stop alimentatie
Osmolaritatea scaunului >> osmolaritatea plasmei (prapastie
osmotica)

• Cauze exogene
• 1. Laxative – PEG, lactuloza
• 2. Antiacide cu MgOH2
• 3. Alimente - Manitol, Sorbitol, Xilitol ( chewing gum )
• 4. Medicamente – colchicina, colestiramina
 Diareea osmotica

Cauze endogene
A Congenitale
5. Deficit de dizaharidaze congenital : lactaza , zaharaza
Lactaza = cea mai frecventa: lactoza ramane nedigerata
intraluminal => cresc P cOsm ;in colon desfacuta de flora ferment
=> Ac grasi lant scurt
6. Insuficienta pancreatica (fibroza chistica)

B Dobandite
7. Deficit de dizaharidaze dobandit-postenteric
8. purgative osmotice Mg So4, Mg (OH)2
9. Insuf pancreatica, boala celiaca, sdr poluare bacteriana,
 Diarea secretorie
• Malabsortia, secretia activa, malabsortia si secretia activa a
electrolitilor din/in lumen - exces de fluid in MF.
• CLINIC - diaree apoasa > 1000 ml / 24 h
- osmolaritatea scaun = osmolaritatea plasmei
- scaunul NU se modifica la regim sau post
- scaunul NU contine produse patogene ( sange, puroi,
mucus, materii nedigerate )
• ANATOMOPATOLOGIE =NU modificari histopatologice - doar
edem
 Diareea secretorie
• CAUZE EXOGENE

• 1. Laxative – fenolftaleina, aloe, senna

• 2. Medicamente – diuretice (furosemid), teofilina, h tiroidieni
agenti colinergici (glaucom), IEC, inhibitori H2, IPP, salicilati, saruri
de aur
• 3. Agenti toxici – metale, insecticide, ceai, cafea, cola, etanol
• 4. Toxine bacteriene – stafilococus aureus, clostridium
perfringens
 Diareea secretorie
• CAUZE ENDOGENE

• 5. Congenitale – boala incluziilor volizitare

• 6. Enterotoxine bacteriene: tipic Vibrion Holeric (prin enterotoxina
B se leaga de mb apicala si creste permeabilit ), E. Colli toxigenic,
• 7. Laxative endogene - Ac biliari primari ( colic, chenodeoxicolic ),
secundari ( deoxicolic) = efect catartic, hidroxiacizi grasi ( la
malabs AG in ileon terminal flora ii transforma in hidroxiac grasi )
8. Tumori endocrine secretante - peptide ( VIP- sdr holerei
pancreatice ) , hormoni ( calcitonina, serotonina ) PG ( cresc secr,
scad abs, cresc motilit ), adenomul vilos
 Diareea malabsortiva
(steatoreea)
Cauze
• Maldigestie intraluminala
• Malabsorbtie mucosala
• Obstructie postmucosala-transport
• Cauze mixte
 Diareea inflamatorie

• CLINIC - DA produse patologice ( mucus, puroi, sange )

• Este determinata de malabsortie si cresterea secretiei de apa
si electroliti
Etiologie:
BCR, RCUH
Colita microscopica, medicamentoase (saruri de AU)
Enterita cu eozinofile, alergii alimentare (b celiaca)
Infectii parazitare, virale, bacteriene
Enteropatiile prin pierdere de proteine
Enterita radica, chimioterapia(mucozita)
 Diareea prin tulburari de motilitate

ETIOLOGIE
Scaderea motilitatii prin tulburari de inervatie ( DZ,
rezectii vagale )
Poluare bacteriana, inflamatia mucoasei
Cresterea motilitatii ( tireotoxicoza, carcinoid ) => scadere
timp de contact
Golire rapida a colon in intest iritabil
 CLINICA
• Examen obiectiv- apreciaza severitatea sdr diareic, apreciaza
deficitele hidroelectrolitice si nutritionale si face consideratii
etiologice
• Tegumente – hiperpigmentare, rush cutanat, flushing, eritem
nodos, artrite, ulceratii bucale
• Adenopatii
Tumori osoase, desmoide = polipoza colonica,
Abdomen - distensie, mase T, ascita, hepatomegalie
Leziuni ano-rectale : B crohn (TR obligatoriu)
Alte ( tiroida- noduli tiroidieni, etc )
 CLINICA
• SIMPTOMATOLOGIE
Sindron coprologic: numarul si cantitatea scunului
- nr cresc = leziuni IS, nr scazut = leziuni colon
- aspectul scaunului (pastos, semipastos,prod patologice
(SANGE?) grasimi, resturi alimentare)
Momente si conditii asociate- ziua (functional) , alimentatie
(deficit enzimatic), emotii (intestin iritabil)
Fenomene digestive asociate- dureri abdominale (organic),
scadere ponderala
Tenesme rectale (T rect), greata (bacterii), distensie abdominala
(enteropatie gluten), incontinenta
Fenomene generale - febra ( inflamatie ), scadere ponderala
Factori agravanti, ameliorare, cauza iatrogene
Factori epidemiologici - calatorii
 PARACLINIC

1. Teste de screening
HLG completa- anemie, leucocitoza, eozinofilie
Biochimie de screening- status hidroelectrolitic si nutritional,
hipo sau disproteinemie, afectare hepatica, renala
2. Teste terapeutice- tratament initial, cazurile fara diagnostic,
cele fara raspuns la terapia specifica
 PARACLINIC

3. Teste de confirmare a diagnosticului

• Analiza scaunului- determinarea osmolaritatii scaunului, a
greutatii scaunului, teste de hemoragii oculte, leucocite
fecale, examen coproparazitologic, coproculturi,
determinarea de grasimi fecale in scaun, screening ptr
laxative
• Teste sangvine- VIP, gastrina, TSH, calcitonina, glucagon, ac
anti gliadina, endomisium, reticulari, haplotip HLA, , ANCA,
ASCA, Ac anti HIV, AutoAc+colagenze
• Teste urina: 5 HIA (t neuroendocrine), metanefrina
(feocromocitom), histamina(mastocitoza)
 PARACLINIC

3. Teste de confirmare a diagnosticului

• Teste functionale: test la D xiloza, test Schilling, malabs
lactoza, sdr de poluare bacteriana, de apreciere a functiei
exocrine pancreatice
• Teste de determinare a abuzului de laxative
4. Examene radiologice- cu substanta de contrast (BCR,
diverticuloza, T, fistule), arteriografia (ischemie), CT, IRM
5. Examene endoscopice- EDS, EDI, enteroscopie (biopsie)
videocapsula
 Diaree organica/functionala

Functionala:
durata lunga, absenta scaderii ponderale semnificative (5kg),
absenta diareei nocturne, ameliorarea dupa defecatie

Organica:
durata scurta sub 3 luni, diaree nocturna, debut relativ brutal,
scadere ponderala importanta, VSH crescut, anemie,
hipoalbuminemie, volum fecal peste 400ml/24 ore
 Diareea de cauza neprecizata

1/3 din diareile cronice se dg pe baza istoricului, anamnezei,

ex obiectiv si testelor initiale
1/3 se dg pe baza testelor specifice
1/3 diaree de cauza neprecizata
Cauze frecvente: utilizare de laxative, BII, colita microscopica,
colagenica, incontinenta de materii fecale, SII, alergii
alimentare, sdr de poluare bacteriana

20% au abuz de laxative

 Colita microscopica

Diaree apoasa fara sange

Colon normal radiologic si endoscopic

3 forme: limfocitara (LIE), colagena , mixta

Diagnostic biopsia de colon 95% din sigmoid

Tratament simptomatic, corticoterapie, AZA, chirurgie

 MALADIA LAXATIVELOR
DEFINITIE - ingestie masiva prelungita de laxative nerecunoscuta
ETIOLOGIE
Teren - femei, profesii para-medicale, tulburari psihice
ANATOMIE PATOLOGICA
ingrosari de perete, stergere pliuri in jurul valvulei I-C
atrofie mucoasa, inflamatie , sclerolipomatoza seroasa
melanoza colica - Antrachinone absorbite - histiocite in corion
cu lipofuscina si melanina
CLINICA - diaree, anorexie,denutritie,tulb.cardiace, renale
LABORATOR - radiologie, endoscopie, electroliti, evidentierea
laxativului
TERAPIE - oprire laxativ, tratamentul afectiunii psihice
 Principii terapeutice

• NB = CAUZA
• REGIM ( Nu in cea secretorie )
Corectia deficitelor nutritionale
A. Diareea blanda-moderata
  Subsalicilat de bismut (AI, bactericid)
  Opioide = loperamida, codeina, morfina (megacolon toxic,
dependenta, deprima respiratia)
  Argile = SMECTA
  Agenti hidrofilici ( Psyllum, Methilcelulloza ) (dilueaza si elimina
bacteriile, enterotoxinele)
  Anticolinergice = scobutil (megacolon toxic, depresia SNC)
Silicati- kaolin (leaga toxinele)
Colestiramina- chelator acizi biliari (medicamente, vitamine)
 Principii terapeutice

B. Diareea moderat severa

Octreotid
Clonidina
Fenotiazine
Ca Blocanti
Antiserotoninergici
Indometacin
Corticosteroizi
 Diareea moderat severa
Medicament Mecanism Efecte adverse Indicatii

Octreotide Supresia secr celulare
neurohormonale
Efect antisecr usor
Afect motilitatea (scade
peristaltica, dilatatie)
Supresia secr pancreatice
(steatoree)
Intarzie golirea vezicala
(litiaza)
Supresia secr insulinice
(hiperglicemie)
Carcinoid, VIP-om, alte
tumori neuroendocrine
Diaree secretorie
inexplic
Ocazional in sindr de
intest scurt

Agonist alfa adrenergic, usor Hipotensiune ortostatica, Diaree diabetica, diareea

Clonidina la sevraj opioid,diaree
efect antisecr., afecteaza depresie,
motilitatea HTA rebound, secr de cauza
neprecizata
Hipotensiune posturala,
depresie, Diskinezie tardiva

Fenotiazine VIP-oame, alte tumori

Usor antisecretor, afect Hipotensiune ortostatica,
motilitatea efecte cardiace neuroendocrine,

Blocante ale Efect antisecr slab,

canalelor de Ca afecteaza motilitatea
Tumori neuroendocrine
Medicament Mecanism Efecte adverse Indicatii
Inhibitorii Scad secretia gastrica Encefalopatie, Sindr Zollinger-Ellison
ATP-aziei H K si toxicitate medulara, Mastocitoza sistemica
Antagonistii H2 efecte
antiandrogenice
(cimetidina)
Antagonisti H1 Scade secretia intestinala Somnolenta

Antagonisti Scade secretia intetsinala

serotoninici Toxicitate medulara
Afecteaza motilitatea Mastocitoza sistemica
Metilsergide, Scade flushing
Diskinezie tardiva
Ketanserin

Indometacin Carcinom medular

Inhiba sinteza prostaglandinica si Ulcere gastrice si tiroidian, adenom vilos,
secretia, usor efect proabsorbtiv intestinale, etc
enteropatie
AIDS,tumori
neuroendocrine

Glucocorticoizi Antiinflamator, proabsorbtiv Sindr Cushing Boli intestinale

iatrogen inflamatorii
 CONSTIPATIA CRONICA

Ciora Cosmin
Institutul de Boli Digestive si Transplant Hepatic
Fundeni
 Definitie

Incetinirea tranzitului intestinal, dificultăţi la defecaţie.

Mai putin de 3/sapt mai mult de 3 luni
Subiectiv
• evacuare incompletă
• efort la defecaţie
• durere abdominală în timpul scaunului
Obiectiv
• număr scăzut de scaune (< 3/săpt.)
• MF cu conţinut scăzut de apă
• durata defecaţiei > cu 25%
Epidemiologie

frecv. creşte cu vârsta

în medie 1,2 -2% (SUA) - 4-5% (65-75 ani)
6-7% (> 75 ani)
de 3 x mai frecvent la femei decât la bărbaţi

Fiziopatologie şi Patogenie

Încetinirea tranzitului colonic

Tulburarea defecaţiei
Încetinirea tranzitului colonic

Tulburarea activităţii miogene

Tulburări ale SN enteral
• Tulburări congenitale: B. Hirschsprung
• Leziuni câştigate – infecţioase, toxic-medicamentoase
Leziuni ale SN simpatic şi parasimpatic

Tulburarea defecaţiei
Neuropatia diabetică
Toxic-medicamentoasa: - citostatice
Rectocel anterior (± ruptură de perineu)
 Clinica

Cantitatea scaunului: N = 35 – 225 g/24 h - SUA, Europa = 100

– 200 g/24h - Africa, Asia = 450-500 g/24h - < 35 g = sigur
constipat
Consistenţa scaunului:
- apă = 70% (N)
- apă < 60% → încetinirea tranzitului
Nr. scaune: - Normal = 3/săpt. → 3/zi
Dificultatea evăcuării
Efort care necesită > 25% din durata defecaţiei.
Evacuare incompletă
 Diagnostic paraclinic
1.Explorari radiologice: irigografie, tranzit baritat

2.Rectosigmoidoscopia

3.Colonoscopia daca:
irigografia nu este concludentă
materii fecale cu produse patologice

4. Demonstrarea încetinirii tranzitului intestinal

5. Demonstrarea tulburărilor defecaţiei manometrie,

defecograma
 Complicatii
Colonice
• ps-obstrucţia colonică acută (Sd. Ogilvie)
• distensie abdominală
• prolaps rectal
• Fecalom impactat → ulcer recto-sigmoidian
• Hemoroizi, diverticuloza colonică
Extracolonice
• Infecţii urinare
• Hernie inghinală, HGTH, BRGE
 Tratament

Măsuri generale
Informarea pacientului - NU sedentarism.
DA mişcări fizice, plimbări - orarul defecaţiei (NU
amânare)
Regim dietetic - fibre vegetale (celuloză, pectine) →
reziduu colonic - N = 15-20 g/zi de fibre
Ex. tărâţe de grâu
 Tratament

LAXATIVE =induc scaun normal ;efect la 8 - 12 h

PURGATIVE = elimina tot continut intestinal ; efect la 2-6 ore
CLASE
VOLUMETRICE
FIBRE
MUCILAGINOASE
SALINE
DE CONTACT ( IRITANTE )
OSMOTICE
LUBREFIANTE
RECTALE
 Laxative volumetrice
FIBRE
Paine integrala, tarate de grau
MUCILAGII
atrag apa, cresc volumul, stimuleaza receptorii
metilceluloza, metamucil
SALINE (SI EFECT OSMOTIC)
sunt hipertone = atrag apa in lumen intestinal
sulfat de sodiu, sulfat de magneziu, citrat de
magneziu
 Laxative de contact (iritante)
TIPURI
STIMULANTE PERISTALTICA INTESTIN SUBT.
oleu de ricin , rezine vegetale
STIMULANTE MOTILITATE COLON
antracenozidice ( Senna ), Rhamnus frangula
( crusin) , Fenolftaleina ( Ciocolax), Bisacodyl
( Dulcolax )
DEZAVANTAJE
crampe ,dureri abdominale
hipokaliemie, hipocalcemie
dependenta, maladia laxativelor
 Laxative osmotice
MECANISM - atrag apa intraluminal
Saline - saruri de magneziu
Glucide
lactuloza ( Duphalac ) - scindata de flora
de fermentatie => pH 5
nerezorbabil, efect osmotic
lactitol ( Importal ) - idem
lactoza - resorbabil ( scindat de lactaza in
Intestin subtire )
polietilen glicol (CI in stenoze organice)
DEZAVANTAJE
unele dau crampe, dureri, flatulenta
gust dulce, tulburari hidroelectrolitice la lactuloza
 Laxative lubrefiante
MECANISM
film pe suprafata, emolient ,usureaza progresia
TIPURI
oleu de parafina - needigerat, neabsorbit
dioctilsulfosuccinat ( colace) - emulsioneaza grasimile,
scade absorbtia apei in jejun
DEZAVANTAJE
scade absorbtia vitaminelor liposolubile,
anticoagulante cumarinice, digitalice, corticoizi
 Preparate rectale
MECANISM
emolient fecale dure
declanseaza reflexul de defecatie
TIPURI
Supozitoare
Glicerina
Microclisme
Bisacodyl, Glicerol, Sorbitol, Fosfat de sodiu
DEZAVANTAJE
efect doar pe constipatia de evacuare