CLINICA DE PEDIATRIE I NEUROLOGIE PEDIATRIC

SPITALUL CLINIC DE COPII DR. VICTOR GOMOIU

BOLILE DIAREICE ACUTE SI

SINDROMUL DE
DESHIDRATARE ACUTA

Conf. Dr. Hurduc Victoria

Definiia bolilor diareice acute

Emisia brusc de scaune anormal de:

Criterii definitorii

lichide i / sau frecvente (vrsta i tipul alimentaiei)

durat maxim de 14 zile (> 14 zile = diaree cronic)
debutul brusc al modificrilor scaunelor
diminuarea consistenei (eliminarea falselor diarei !)
creterea frecvenei ( > 3-5 scaune / 24 ore)
prezena elementelor patologice (mucus, puroi, snge)
manifestrile clinice asociate (febr, vrsturi, refuzul
alimentaiei, stagnare / scdere ponderal, etc.)

Culoarea scaunelor = nesemnificativ

reducerea
oxidarea

pigmenilor
biliari

stercobilin (incolor)
biliverdin (verde)

Importana bolilor diareice acute

Factor important morbiditate i mortalitate

infantil
1,2 - 4 miliarde episoade diareice / an
Incidenta anual la copiii < 5 ani

A 2 a cauz de deces la copiii < 5 ani (sugari!)

3 6-8 episoade / an rile n curs de dezvoltare

1-2 episoade / an rile dezvoltate
extinderea terapiei de rehidratare oral (TRO) > 1980
scdere progresiv: 5 mil 2 mil / an

rile n curs de dezvoltare

20-50% din consultaiile pediatrice

30% din internrile pediatrice
30% din decesele copiilor < 5 ani

Factori de risc pentru formele

severe / persistente

Vrsta mic < 6 luni, prematuritatea

Malnutriia, deficitele imune / handicap biologic
Infeciile parazitare cronice
Alimentaia artificial (inciden < 50% la sugarii
alimentai natural !)
Condiiile socioeconomice
Colectivitile de copii, n special < 2 ani
Etiologia variabil nivelul socioeconomic:

rotavirusuri (cel mai sever agent patogen enteric din

rile dezvoltate, infecii nosocomiale)
astrovirusuri, norovirusuri
Campylobacter enteritis, E. Coli, etc.

Etiologia bolilor diareice acute

I.

Infecioas
A.

Enteral Gastroenterocolite acute

B.

Parenteral - Infecii extradigestive

II.

Viral 60 %
Bacterian 20 %
Alte cauze 20%
Otite / otomastoidite, meningite
Infecii respiratorii superioare / inferioare, urinare, etc

Neinfecioas

Greelile alimentare cantitative / calitative

Alergiile alimentare
Antibio-/chimio-/radioterapia
Anomaliile proceselor de absorbie / digestie
MPC / deficitele imune / alt handicap biologic

Etiologia infecioas enteral

Neidentificat 40% cazuri

Predominant viral (mai ales n rile dezvoltate)

Rotavirusuri, Astrovirusuri, Norovirusuri

Calicivirusuri (Norwalk, Denver, etc)

Adenovirusuri 40, 41, Enterovirusuri

Bacterian (predomin n rile n curs de dezvoltare)

Campylobacter enteritis (25%) jejuni, foetus

E. Coli:

ETEC = enterotoxigen
EPEC = enteropatogen (O111B4 / O55B5)
EIEC = enteroinvaziv
EHEC = enterohemoragic (O157H7)
EAEC = difuz enteroaderent
EAggEC = enteroagregant

Etiologia infecioas enteral

Bacterian

Salmonella > 2300 serotipuri

Shigella (Dysenteriae, Flexneri, Boydii, Sonnei)
Yersinia enterocolitica
Vibrio cholerae
Clostridium difficile i perfringens
Stafilococul auriu, Bacillus cereus
Pseudomonas aeruginosa, Plesiomonas

Parazitar, fungic

Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica

Cryptosporidium parvum, Candida albicans, etc

Diareea infecioas parenteral

Prezena focarelor infecioase extradigestive

Debut brusc precedat de febr, fr
antecedente dispeptice
Febra precede diareea NU este paralel cu
scderea ponderal
Diaree apoas / fecaloid, alimente nedigerate
Tulburri funcionale anorexie, grea, vrsturi
scderea aportului stagnare / scdere
ponderal
Rezoluia clinic paralel cu vindecarea
infeciilor extradigestive
Coproculturi / coprocitograma negative

Patogeneza bolilor diareice acute

Diareea
apei si
absorbtiei

dezechilibrul circuitului enterosistemic al

electroliilor determinat de perturbarea
i secreiei intestinale

Volumul lichidian manevrat de intestinul adultului

9 l/zi = secreii endogene (7l) + alimente (2l)

200 ml se pierd prin scaun (domin absorbia)

Absorbia hidroelectrolitic global 2 fluxuri opuse:

Procese active

lumen snge = absorbie

snge lumen = secreie

Transportul hidroelectrolitic
intestinal

Absorbia predomin n enterocitele mature vilozitare

Secreia predomin n celulele nedifereniate criptice
Normal absorbia >> secreia enterocitar
Diareea diminuarea absorbiei
creterea secreiei

Corelatii etiopatogenice
1.

Diaree osmotica neinfectioasa

2.

Diaree secretorie predominant bacteriana

3.

Diaree citotoxica predominant virala

4.

Diaree de tip enteroinvaziv dizenterie

(bacteriana)

5.

Mecanism enteroaderent fara

enterotoxina

Diareea osmotic - neinfectioasa

Creterea presiunii osmotice intralumenale

dizaharide nescindate prototip = intolerana congenitala

secundar la lactoz
malabsorbia selectiv a glucozei / galactozei
solvii neabsorbabili MgSO 4, sorbitol, lactuloz
sd. de intestin scurt / tranzit intestinal accelerat

Diaree apoas exploziv

osmolaritate crescut a scaunului

pH acid < 5,5 (malabsorbia HC)
substane reductoare (acid lactic, etc) crescute
influenat de repaosul digestiv

Diareea secretorie

Diaree apoas, profuz, de etiologie:

Neinfecioas rara la copii

sd. Zollinger Ellison ( gastrin)

sd. Verner Morrison ( VIP)
tumori carcinoide intestinale ( serotonin)
neuroblastoame, etc

Predominant infecioas

exotoxinele de tip citotonic germenii

enteropatogeni
- prototip = Vibrionul holeric
- E. Coli enterotoxigen = cel mai frecvent
toxiinfeciile alimentare determinate de ingestia
6
- toxinei preformate
- germenilor n cantitate mare > 10 / g aliment

Diareea secretorie infecioas

Etiologie:

Vibrionul holeric bacil uniflagelat, G-negativ

ETEC = E. Coli enterotoxigen (bacil G-negativ)

transmitere interuman, fecal-oral

enterotoxine termostabile i termolabile
predilecie pentru sugari i copiii mici < 2 ani
aproximativ 50% din diareea cltorilor
diaree persistent (> 3 sptmni)

Toxiinfeciile alimentare

toxin preformat (Stafilococ auriu, Bacillus cereus,

Clostridium perfringens)
6
Salmonella > 10 / g, Shigella, Clostridium botilinum

Diareea infecioas enterotoxigen

Normal

Prezena
germenilor n
lumenul
intestinal

Eliberarea
toxinei

Disfuncie enterocitar i
hipersecreie

exotoxinele citotonice activarea adenilciclazei /

guanilciclazei (ETEC) cresterea AMPc / GMPc
inversarea
pompei de Na secretie crescuta de Na, Cl, H2O

Patogenia diareei enterotoxigene

V. cholerae

Enterotoxina
holerica

Secretie activa
Pompa de sodiu

H
GM

ATP-aza
Na+ - K -

L
Adenilatciclaza

ATP

3 5 - AMPc

H2O
Na+
K+
CO3H

Diareea secretorie trsturi

definitorii

Diaree - apoas, profuz, neinfluenat de post

- caracter funcional (fr leziuni histologice)
- compoziie plasma
Deshidratare
izoton

Clinic

Coprocitogram negativ

febr

de obicei nesemnificativ
vrsturi preced diareea
Sintez
crescut
distensie abdominal
de PG
colici abdominale
scaune apoase, explozive
SDA, acidoz

Diareea secretorie toxiinfecii

alimentare

Context epidemiologic evocator

Caracter autolimitat, sezonier

Incubaie scurt: ore 1-3 zile

1-7 ore ingestie de toxin preformat

Clostridium perfringens Iarna!

12-72 ore ingestie

de germeni enterotoxigeni
6

Vara !

8-12 ore ingestie de toxin preformat

Stafilococ auriu
Bacillus cereus

Salmonella 10 / g aliment
Clostridium botulinum, Shigella

Greuri, vrsturi, colici abdominale, diaree

apoas +/- SDA

Diareea secretorie msuri

terapeutice generale
Rehidratare oral / parenteral = de prim intenie
Continuarea alimentaiei naturale precoce > 4-6 ore

diminu durata evoluiei + scderea ponderal

Tratament etiologic antibioterapie

reduce durata + volumul diareei

TMP SMX (10 mg / Kg / zi TMP, dou prize)

Ciprofloxacin (20 mg / Kg / zi, dou prize)

Furazolidon (5 mg / Kg /zi, patru prize)

Cefalosporine, Amoxicilin
Tratament simptomatic controversat

antiemetic (Ondasetron, 0,1 mg 0,2 mg / Kg / zi, iv, im)

inhibitor al motilitii (Loperamid 0,8 mg / Kg /zi)

probiotice (Lactobacili, Bifidobacterii, etc)

absorbante (diosmectita, caolin)

Diareea secretorie msuri

terapeutice generale

Tratament patogenic antisecretor

Subsalicilat de bismut (Pepto Bismol) = 100 150 mg / Kg / zi

Racecadotril (Hidrasec) = 1,5 mg / Kg la 8 ore, po

antisecretor pur
inhibitor selectiv al enkefalinazei (metalopeptidaz) care
inactiveaz enkefalinele endogene, prelungindu-le astfel aciunea
antisecretorie fiziologic i reducnd hipersecreia intestinal
enkefalinele = neurotransmitori ai SNE cu aciune antisecretorie i
proabsorbitiv activeaz receptorii opiacei
enterocitari fara actiune centrala
metod sigur i eficient care reduce durata de evoluie i volumul
scaunelor n asociere cu terapia oral de rehidratare
activ numai in cazul hipersecretiei intestinale
1,5 mg / Kgc la 8 ore, per os x 5-7 zile

Diareea citotoxic

Diaree apoas, profuz, de etiologie infecioas

predominant viral (efect citopatic direct)

EPEC (enteropatogen): O111B4 / O55B5

Cryptosporidium parvum (la imunodeprimai)

Afecteaz predominant enterocitele mature vilozitare

leziuni enterocitare intestinul subire, fr enterotoxin

40% din bolile diareice nosocomiale
diareea epidemic neonatal

replicare viral intraenterocitar

scderea suprafeei de absorbie intestinal (atrofie)
capacitate secretorie iniial normal
diminuarea activitii dizaharidelor (diaree osmotic)
creterea permeabilitii proteine (intolerane secundare)
proliferare compensatorie a enterocitelor din cripte hipersecreie
hidroelectrolitic

Febr moderat, grea, vrsturi, colici diaree

Etiologia gastroenteritei acute

virale

Rotavirusuri (ARN-dublu spiralat)

Astrovirusuri (ARN- mono spiralat)

copiii mari > 6 ani i adulii

stabile n mediul extern, evoluie n orice sezon
reinfecii posibile

Adenovirusurile enterice 40, 41 (ADN)

afecteaz predominant copiii < 2 ani

infecii izolate / coinfecie cu rotavirusuri / calicivirusuri
tablou clinic rotavirusurilor

Calicivirusurile, Ag Norwalk, Denver, etc

30-60% din BDA sugari i copiii mici (3-24 l)

peste 125 milioane episoade / an la copiii < 5 ani
90-95% dintre copiii < 5 ani ac anti-rotavirusuri
principala cauz a infeciilor nosocomiale pediatrice

5-10% din BDA sugari i copiii mici < 2 ani

Enterovirusuri (diaree prelungit),

Norovirusuri

Gastroenterita cu Rotavirusuri

Evoluie autolimitat (5-10zile), sporadic / epidemii

Frecvena maxim sezonul rece, clima temperat

Egalizarea incidenei (rile dezvoltate vs n curs de dezvoltare)

Transmitere interuman, fecal-oral +/- ap, alimente

Excreia fecal cteva zile nainte + dup debut

Sugarii < 3 luni protejai de anticorpii transplacentari

Morbiditate (SDA, MPC) i mortalitate semnificative

Clasificare: 5 grupe: A E (om: A i B)

34 subtipuri antigenice
VP7 (Ag G) 14 subtipuri
VP4 (Ag P) 20 subtipuri

Gastroenterita cu Rotavirusuri

Incubaie scurt <48-72 ore

Debut - febr moderat

- vrsturi (100% cazuri) preced diareea
- colici abdominale

Stare - scderea frecvenei vrsturilor

- diaree apoas (> 5-10 scaune / zi), rar sanguinolente

Manifestri extradigestive (dureri musculare, rash, IACRS, SDA +/- acidoz,

etc)

Histologic - atrofie vilozitar (enterocitele mature din intenstinul subtire prox.)

- infiltrat inflamator mononuclear n cripte
- proliferarea criptelor

Dezechilibrul raportului fiziologic: absorbie / secreie

Intolerane secundare (dizaharide, proteinele LV)

Sd. de colon iritabil postinfecios, boli autoimune ( boala celiaca, DZ)

Gastroenterita cu Rotavirusuri

Paraclinic - coprocultur + coprocitogram = negative

- Sd. biologic inflamator nespecific = absent
- Ag virale prezente n scaun = ELISA
- dezechilibre hidroelectrolitice (SDA), etc

Tratament

Profilactic alimentatie naturala (Ig As cu rol controversat)

vaccinare: Rotarix, Rota Teq
Rotarix - virus viu uman atenuat
- monovalent (proteina G1)
- imunitate serotip specific
- 2 doze la interval de 1 lun

prima doza intre 6-12 sptmni

a doua doza inainte de maxim 6 luni

Gastroenterita cu Rotavirusuri

Tratament suportiv obiective majore:

combaterea deshidratrii izotone

meninerea statusului nutriional

rehidratare oral / parenteral (dup caz)

continuarea alimentaiei naturale
realimentare precoce > 4 ore (adecvat vrstei)
preparate dietetice delactozate cazuri selectate

Evitarea antiemeticelor i a antidiareicelor

Antibiotice (ineficiente), Antivirale Ribavirin (forme

severe)

Probiotice rol discutabil (scad durata i severitatea)

Reinfecii posibile protecie natural nespecific

Diareea de tip enteroinvaziv

(dizenteric)

Etiologie predominant bacterian

Shigella, Campylobacter, E Coli (EIEC, EHEC)

Salmonella, Yersinia, Clostridium difficile, etc

Afecteaz predominant ileonul i colonul

(enterocolit)
De obicei, dublu mecanism de producere:

invazie superficial multiplicare intraepitelial

- prototip Shigella

profund multiplicare n lamina propria

+/diseminare sistemic
- prototip: Salmonella

elaborare de enterotoxin

Diareea de tip enteroinvaziv

Trsturi evocatoare:

Hipertermie (> 40C)

Debut brusc, fr vrsturi / semne respiratorii

Dureri abdominale +/- tenesme

Scaune
frecvente, de volum redus
cu mucus / puroi / snge
urgen la defecaie

Afectarea SNC (iritabilitate / apatie, convulsii, etc)

Alte manifectri extraintestinale
Sngerri oculte
Coproculturi, coprocitogram +/- H, U, PL = POZITIVE
Sdr biologic inflamator nespecific = PREZENT
Nu se administreaz antiperistaltice

Diareea enteroinvaziv cu Shigella

Tablou clinic copiii mici 6 l 5 ani (60% cazuri < 9 ani)

Debut
Hipertemie (> 40), frisoane
convulsii generalizate / meningism
dureri abdominale
+/- diaree

Stare
diaree mucopiosanguinolent + febr
tenesme (prolaps rectal), urgen la defecaie
cojunctivit, rash cutanat
anemie hemolitic microangiopatic (SHU)
sd. Reiter (artrit asimetric articulaii mari)

Diareea enteroinvaziv cu Shigella

Evoluie - n general autolimitat (7 zile)

- convalescena prelungit recderi + MPC
- purttori cronici 1 an (risc de recidiv distinct

de

purttorii asimptomatici de Salmonella)

Diagnostic - dureri abdominale + tenesme + diaree
mucopiosanguinolent
- sngerri oculte
- coprocitograma > 5 10 leucocite / cmp
- coproculturi pozitive (H = negative, etc)

Msuri terapeutice igienodietetice adecvate

formei

antibioterapia reduce diareea i excreia fecal

antibioterapia reduce riscul de SHU
antibiorezisten multipl (n cretere !) preferabil antibiogram
Azitromicina, cefiximine/ceftriaxone, ampicilina, TMP-SMX

Diareea enteroinvaziv cu
Campylobacter

Campylobacter enteritis: jejuni, foetus (imunocompromii)

- 25% din cazurile de diaree acut bacterian

bacterie Gram negativ, spiralat, mobil, microaerofil

rezervorul natural
animalele domestice / slbatice bolnave
purttorii asimptomatici ( 40% rile defavorizate)
apa, laptele nepasteurizat, carnea de pui, etc
inciden maxim n sezonul cald, mediul rural
2 vrfuri de inciden: 1-5 ani ( max < 12 luni)
15 29 ani
caracter endemic rile subdezvoltate (8-45% din cazurile de
diaree)

Diareea enteroinvaziv cu
Campylobacter

Mecanism de aciune

invazie superficial inflamaie i ulceraii

extensive n jejun ileon colon
enterotoxin de tip "citotoxic care lezeaz
celulele epiteliale i produc secreie activ
(diareea apoas care precede scaunele
sanguinolente)

Tablou clinic

incubaie = 2 11 zile
debut brusc - hipertermie
- dureri abdominale
caracteristic durerile periombilicale (70%)

Diareea enteroinvaziv cu
Campylobacter

Diareea - apoas (uneori unica manifestare)

- sanguinolent
Rareori manifestri sistemice
Evoluie autolimitat 7 zile / prelungit / recidivant
(25%)
Excreie fecal 1 l / prelungit la imunocompromii
Complicaii - eritem nodos, artrit reactiv
- sd Guillain Barr, SHU, EUN
- pancreatit, meningit, megacolon toxic
Antibioterapia controversat

Eritromicin 2 - 40 mg / Kg / zi x 7 zile
Ciprofloxacin 20-30 mg / Kg / zi x 7 zile
Cefotaxim, Aminoglicozide

Diareea enteroinvaziv EIEC i

EHEC

Escherichia Coli

cea mai numeroas populaie comensal din tubul

digestiv uman capacitate enteropatogen crescut
bacili Gram negativi, mobili, Enterobacteriaceae
171 antigene somatice (O) i 56 flagelare (H)
6 categorii distincte enteropatogene (identificate prin
teste genetice / fenotipice)

EIEC trsturi genetice, biochimice, clinice Shigella

afecteaz orice vrst, exceptnd nou nscuii

evolueaz n cazuri sporadice
rareori: epidemii de origine alimentar

Diareea enteroinvaziv
Escherichia Coli

EIEC mecanism de aciune + tablou clinic

invazie superficial predominat ileocolic

enterotoxin de tip citotoxic
sd. dizenteriform + frisoane, mialgii
boal diareic acut febril cu scaune lichide,
abundente / gleroase

EHEC identificat n 1982, problem de

sntate public

cazuri sporadice / epidemii de colit hemoragic

ingestie de carne vit insuficient preparat (hamburger,
grtar, etc), fructe crude (suc de mere), lapte crud,
legume
ap de piscin

Diareea enteroinvaziv - EHEC

Trsturi evocatoare

vrsta < 5 ani

colectivitile pediatrice
diareea sanguinolent n afebrilitate
leucocitoza important + anemie
coprocitograma: predomin hematiile
PMN rare / absente

Complicaii predominant intestinale

apendicit, invaginaie, colit pseudomembranoas

SHU la 2-14 zile de la debutul diareei

Antibioterapia - controversat
- n cazuri selectate

Diareea enteroinvaziv Salmonella

Invazie profunda + mecanism enterotoxigen

S. typhi i S. paratyphi (12,5 mil cazuri febr tifoid)

rezervor natural = numai omul

transmitere interuman febr tifoid

purttor cronic

S netifoidice (inciden n cretere)

rezervor animal variat (animalele domestice, psri, etc)

afecteaz predominant copiii < 5 ani (peak < 1 an)
factori favorizani - imunodeficiene congenitale / dobndite

vrsta < 3 luni

anemiile hemolitice (drepanocitoza)
medicaia antisecretorie gastric
evacuarea gastric rapid

S. enteritidis = toxiinfecie alimentar (ou 80%)

Diareea enteroinvaziv
Salmonella

S. netifoidice enterocolit dizenteriform

incubaie: 6 ore 10 zile (6 - 48 ore)

enterocolit acut, autolimitat +/- bacteriemie
febr (70%), cefalee, dureri abdominale, vrsturi
diaree apoas +/- snge, mucus
uneori devine persistent
excreie fecal 5 sptmni
5% > 1 an
bacteriemie - n 5-45% cazuri (n general < 1 an)
- febr de tip septic, rash, bradicardie
- focare metastatice (osteomielit,
meningit, pneumonii, hepatit,
peritonit, etc)

Diareea enteroinvaziv
Salmonella

Antibioterapia controversat
prelungete excreia fecal i favorizeaz recidivele
nerecomandat - n formele necomplicate
- la purttorii asimptomatici
crete nivelul antibiorezistenei (plasmide)
indicat la pacienii cu risc crescut (se prefer calea
parenteral)

bacteriemia x 2 sptmni
osteomielita x 4-6 sptmni
meningita x 4 sptmni

Ampicilin / Amoxicilin x 7 zile (enterocolit acut)

TMP / SMX, Cefotaxim, Ceftriaxon, Chinolone

Diareea enteroinvaziv Yersinia

enterocolitica

Invazie superficiala + enterotoxina

Afecteaza frecvet copiii < 3 ani
Incubaie scurt = 3-7zile
Gastroenterit acut cu sd dizenteric cu
evoluie autolimitat, prelungit x 14-22 zile

excreie fecal timp de 6-7 sptmni

febr nalt, faringit, adenopatie cervical
dureri abdominale n fosa iliac dreapt
apendicita acut, ileita terminal
diaree mucosanguinolent
+/- artrit, miocardit, eritem nodos

Antibioterapie n formele severe (Biseptol,

Cefotaxime, Aminoglicozide)

Diareea enteroinvaziv Clostridium difficile

Bacil Gram pozitiv, anaerob, component al

florei intestinale normale

Antobioterapia favorizeaz proliferarea sa

excesiv

Una dintre cele mai comune infecii

nosocomiale

2 exotoxine citotoxice + reacie inflamatorie

intens

Spectru larg de forme clinice

Diareea enteroinvaziv Clostridium difficile

Forme clinice:

Asimptomatice
Colit fr membrane: febr, leucocitoz, dureri
abdominale violente, meteorism abdominal, diaree
apoas, tenesme, stare septic
Enterocolita pseudomembranoas

Debut: febr + dureri abdominale

Stare: dureri + meteorism + aprare muscular
febr septic + stare general alterat
diaree apoas (mucoziti) - sanguinolent,
- pseudomembrane
SDA +/- edeme hipoproteice

Fulminante: septicemie, peritonit

Diareea enteroinvaziv Clostridium difficile

Antibioterapie: Vancomicin (40 mg / Kg / zi x 10 zile,

>3 sptmni: a IIa cur x 10-14 zile
Metronidazol, Bacitracin, TMP-SMX, Chinolone
Antitoxina specific, Gamaglobulin iv, Albumin

Reechilibrare hidroelectrolitic +/- nutriie parenteral

total

Antiperistalticele sunt contraindicate

Profililactic: antibioterapia oral n BDA simpl - durat

maxim de 4-5
zile
asocierea de probiotice

Bolile diareice acute forme

clinice
1.

BDA simpla

diaree comuna nespecifica

afecteaza predominant varsta mica

deobicei neetichetata etiologic

fara deshidratare/caracter enteroinvaziv

evolutie autolimitata

2.

BDA complicata cu deshidratare acuta (SDA)

usoara,
medie,
severa

SDA = stare de echilibru hidric negativ

Diminuarea Apei totale corporale (LEC,
LIC)
normal
80% din G
prematurului
70 75% din G nn
60% din G - vrsta 1
an
LEC
LIC
- adult40-45% din G - sugar
- copil mare
45% din G 33% din G - adult
prematurului
25% din G - vrsta 1 an
Compartiment
interstiial 25%
20% din G - Spaiul
Lichidul interstiial cu schimb rapid 15%
intravascular
adolescentului
Lichidul interstiial cu schimb lent 8-10%
=
Lichidul transcelular ( articulaii, LCR, lichid
peritoneal, pericardic, medii oculare, spaii digestive)
volemia (6 2%

Importana deshidratrii acute

Sindrom clinicobiologic determinat de pierderi

hidroelectrolitice crescute, survenite ntr-un interval
scurt de timp (24 48 ore),

Alterarea homeostaziei hidroelectrolitice

=rezultatul

Diminurii aportului
Eliminrilor crescute (renale, gastrointestinale, pierderi
insensibile)
Spaiilor parazitare (ascit, arsuri, peritonit, etc.)

90 95% dintre cazurile pediatrice de deshidratare

acut sunt determinate de bolile diareice acute
Semnele clinice de deshidratare:

Deficit hidroelectrolitic > 5% din greutate

Sugarii susceptibilitate crescut

la SDA

Metabolismul bazal, perspiraia insensibil, homeostazia

renal sunt proporionale cu SC i nu cu greutatea!

Schimburile zilnice de ap dintre organism i mediu

sunt mai mari la copii dect la adult (12% fa de 3%)

Sugarii prezint un volum crescut al secreiilor

digestive zilnice (G = 7 kg 1 l)

Imaturitatea renal a sugarilor => capacitate sczut

de concentrare inainte de 3 luni:

1400 mOsm / l (adult)

700 800 mOsm / l (sugari)

Clasificarea deshidratrii acute

Fiziopatologic n funcie de
osmolaritate
Uree (mg/dl)
Glicemie

I.

(mg/dl)
Osmolaritatea = 2(Na+) +

2,8

Normal 280 295 mOsm / l

SDA: izoton, hipoton, hiperton

Clinic n funcie de severitate

II.

Procentul scderii ponderale ( G)

Constelaia manifestrilor clinice
Uoar, Moderat, Sever

1,8

Clasificarea fiziopatologic a SDA

Natremia

Marker surogat al osmolaritii

Reflect compoziia lichidelor pierdute
Exercit consecine fiziopatologice diferite

Izoton (80%):
Na = 130-150 mEq/l
Pierderi proporionale de Na i ap
Suportat exclusiv de LEC (deshidratare extracelular )
Hiperton (5-10%):
Na > 150mEq/l
Pierderi predominant hidrice
Predominant intracelular
Hipoton (5-10%):
Na < 130mEq/l
Pierderi predominant electrolitice
Deshidratare extracelular + hiperhidratare intracelular sever

Deshidratarea izoton
(Na = 130 150 mEq/l)

Cea mai frecvent form de deshidratare

asociat bolilor diareice acute

Pierderea digestiv a lichidelor cu osmolaritate

similar mediului intern (Na = 130 150 mEq/l)

Fr transfer de ap: LEC LIC

Semne clinice de deshidratare extracelular

variabile n funcie de severitatea deshidratrii:

Uoar scdere ponderal 5%

Medie scdere ponderal 5% - 10%
Sever scdere ponderal 10%

Deshidratarea izoton
(Na = 130 150 mEq/l)

Principalele semne clinice pediatrice de

deshidratare extracelular:

ntrzierea timpului de reumplere capilar (>3 sec)

Persistena turgorului cutanat
Pattern-ul respirator anormal

Evaluarea clinic a severitii determin modul

de abodare terapeutic
Forma uoar a deshidratrii izotone:

Asimptomatic /
Mucoase uscate + sete

Deshidratarea izoton forma

medie (5 10%)

Facies suferind, ncercnat

Globi oculari hipotoni; lacrimi reduse
Fontanela anterioar deprimat
Pliul cutanat abdominal lene / persistent
Turgorul diminuat
Reumplerea capilar ntrziat (>3 sec)
Alura ventricular crescut
Pulsul accelerat
Frecvena respiratorie crescut
Senzaie de sete + mucoase uscate
Contiena pstrat
Absena colapsului hipovolemic

Deshidratarea izoton forma

sever (10%)
1.

Accentuarea semnelor de deshidratare extracelular

preexistente

1.

Colaps hipovolemic

Hipotensiune < 65 - 75 mmHg

Tahicardie

Puls filiform

Oligurie

Tulburri microcirculatorii (extremiti reci, umede,

cianotice, umplere capilar > 3 sec)

2.

Manifestri neurologice

Com, convulsii, tonus muscular modificat

Deshidratarea hipoton
(Na < 130 mEq / l)

Pierderi hidroelectrice predominant saline

Cea mai grav form de deshidratare
evolueaz cu transfer din LEC LIC

Deshidratare extracelular i
Hiperhidratare intracelular

Circumstane etiologice:

Gastroenterocolita acut cu vrsturi frecvente

Greelile de hidratare din BDA (nlocuirea pierderilor H
E cu apa simpl: ceai, coca-cola, sucuri...)
Sd. nefrotic, pierderile cutanate (FKP)
Secreia inadecvat a h. antidiuretic (ADH)
Hiperglicemia, terapia cu diuretice, etc.

Deshidratarea hipoton
(Na < 130 mEq / l)

Semne de deshidratare extracelular severe, care apar la

scderi ponderale mai mici dect n alte SDA:
Uoar (scdere G 2%)
Medie (scdere G 4%)
Sever (scdere G 8%)

Hiperhidratare celular
Refuzul alimentaiei (absena setei)
Manifestri neurologice (ECA): convulsii hipoNa,com

Meninerea diurezei n condiiile unei deshidratri extracelulare

severe (hipoNa inhib ADH: diminuarea reabsorbiei renale de ap i
electrolii

Deshidratare extracelular i colaps hipovolemic rapid (SDA

5%)

Modificri fiziopatologice n
SDA hipoton
Pierdere Na > H2O
Na (< 130 mEq/l)
Osm (< 280 mOsm/l)
Osmoreceptori +
(hipotalamus)
Trecerea H2O din
interstiiu n celul

Deshidratare extracelular

ADH

Reabsorbia renal H2O

Meninerea diurezei

Umoral: Ht, Hb, PT, Na, HCO3

Tabloul clinic: PCA persistent, FA deprimat,
deprimat ochi nfundai +
absena setei + manifestri neurologice
Colapsul hipovolemic se instaleaz rapid (SDA 5%)

Deshidratarea hiperton
(Na > 150 mEq / l)

Pierderi hidroelectrolitice predominant apoase

Circumstane etiologice

Diminuarea aportului hidroelectrolitic (anorexie

rebel; stomatit; disfagie; malformaii bucofaringiene
/ esofagiene; intoleran gastric de etiologie variat,
etc.)

Pierderile excesive de ap (polipnee, hipertermie,

diabetul insipid, etc.)

Erorile dietetice (administrarea soluiilor de

rehidratare oral hipertone: GeSol 90 exclusiv!)

Deshidratarea hiperton
(Na > 150 mEq / l)

Pierderi hidroelectrolitice extracelulare

predominant apoase (hipotone) cu
hipernatremie i transferul apei: LIC LEC

Deshidratare predominant intracelular

Manifestri neurologice severe, precoce

Febr (de deshidratare)

Sete vie (hiperosomolaritatea mediului intern)

Oligurie precoce (hipernatremia stimuleaz ADH

crete reabsorbia renal de ap i electrolii)

Deshidratare extracelular minim

Colapsul hipovolemic tardiv ( G 17%)

Deshidratarea hiperton
(Na > 150 mEq / l)

Predomin manifestrile neurologice (deshidratarea

intracelular)

Hematom subdural
Alterarea strii de contien
convulsii precoce (hipernatremice)
tardive: PEV cu sol. hipotone
diluarea mediului intern
fuga lichidelor LEC LIC
edem cerebral acut

RHE blnd !
Hiperexcitabilitate neuromuscular
Hipertonie, hiperreflectivitate

Modificri fiziopatologice n
SDA hiperton
Pierdere H2O > Na
Na (> 150 mEq/l)
Osm (> 310 mOsm/l)
Osmoreceptori +
(hipotalamus)
Trecerea H2O din celul
n interstiiu
Deshidratare intracelular

ADH
+
Reabsorbia renal H2O
Oligurie precoce
Retenia azotat

Umoral: Ht, Hb, PT, Cl

Tabloul clinic: sete vie, manifestri neurologice precoce, febr
Colapsul hipovolemic se instaleaz tardiv stop respirator

Abordarea clinic a BDA +/

SDA
Anamneza (etiologie,
severitate,management):

I.

Scaune (nr, consisten, elemente anormale ?)

Lichide ingerate (cantitate, tip, frecven)
Vrsturi (frecven, volum, aspect ?)
Apetit
Diureza (cantitate, ultima miciune ?, hematurie ?)
Febr
Scderea ponderal
APP: fibroz chistic, diabet zaharat, hipertiroidism,
boli renale, accidente neonatale, boli neurologice
Terapia prealabil

Abordarea clinic a BDA +/ SDA

Diagnosticul paraclinic:

II.

Ghidat de datele clinice

40 50% din cazuri = neetichetate etiologic
NU se recomand practicarea de rutin a investigaiilor de
laborator (hemogram, proteinemie, uree/creatinin,
glicemie, ionogram, Astrup) => justificate:
SDA sever (compromitere circulatorie)
SDA moderat cu pliu cutanat pstos (hipernatremie)
SDA moderat discordant cu episoadele diareice simple
Alte afeciuni asociate
La pacienii imunocompeteni NU se recomand practicarea
de rutin a examenului scaunului pentru

Abordarea clinic a BDA +/ SDA

rotavirusuri, bacterii i parazii, aceasta fiind
obligatorie n urmtoarele condiii:
Diaree sanguinolent / prelungit
Semne de afectare sistemic
Toxiinfecie alimentar
Cltorie recent
Coprocitograma pozitiv
> 5 PMN / cmpul MO
Etiologie infecioas
Sngerrile oculte
bacterian
enteroinvaziv
Identificarea enterotoxinelor (E. Coli, Shigella, etc.)
pH, osmolaritate, substane reductoare
Bacterioscopie n contrast de faz (V. holeric)

Diagnosticul paraclinic al BDA

cu SDA

Aprecierea gravitii BDA:

Ionograma sanguin
Normo- / hipo- / hipernatremie
Hiper K+ (acidoza scoate K+ din celul)
Hipo Mg (BDA + MPC)
Astrup
Acidoz metabolic compensat respirator (polipnee)
pH < 7,20 7,10; EB = 10, 15 mEq/l
Bicarbonat seric sczut (N =24 29 mEq/l)
Hemoconcentraie: hemogram, proteinemie
Retenia azotat: IRA funcional organic
Glicemia: crescut n SDA hiperton
Calcemie: hipocalcemie postacidotic dup terapia alcalin

tetanie normocalcemic - H+)

Reactanti de faza acuta
Ex. Bacteriologice (C,H,U,PL)

Tratamentul BDA simpla /

complicata cu deshidratare

Adaptat formei clinice: simpl, medie, sever

Gold standard = procentul scderii ponderale

G prealabil G actual
X 100 = %
SDA
G actual

Severitatea deshidratrii

Uoar

Moderat

Sever

Sugar (G < 10 kg)

5%

10%

15%

Copiii mici (G > 10 kg)

3%

6%

9%

Cei mai buni indicatori clinici ai gradului deshidratrii:

Prelungirea reumplerii capilare
Turgorul diminuat
Absena lacrimilor

Oportunitatea i momentul
spitalizrii

Vrsta mic (sugarii < 6 luni)

Diareea sugarilor alimentai artificial, malnutrii, foti prematuri /

alt handiap biologic

Frecvena crescut a scaunelor diareice (> 8 scaune / 24 ore) i

vrsturile incorcibile / bilioase

Diareea muco-pio-sanguinolent

Anomaliile neurologice

Eecul terapiei de rehidratare oral

Oportunitatea i momentul
spitalizrii

Hipertermia, alterarea strii generale

Asocierea infeciilor extradigestive

Suspiciunea afeciunilor chirurgicale

Diareea cu SDA uoar / moderat (supravegherea medical a

succesului rehidratrii x 6 ore)

Diareea cu SDA sever

Condiiile socioeconomice precare

Boala diareic recidivant / persistent

Tratamentul BDA simpl/complicat

cu SDA uoar/medie
1. Terapia

2.

Metod rapid, sigur, eficient

Inclusiv n cazul vrsurilor (sond nazogastric)
Durat X 4 6 ore (maxim)

Realimentarea precoce

3.

de rehidratare oral (TRO)

Dup 4 6 ore
Reintroducerea proteinelor
Evitarea cercului vicios: diaree malnutriie

Terapia farmacologic

Etiologic (antivirale / ageni antimicrobieni)

Patogenic (antisecretoare, adsorbant,
antispastic)

Principiile de baz ale

tratamentului BDA (ESPGHAN)
1. Administrarea soluiilor de rehidratare oral (SRO)
2. Rehidratarea oral rapid x 3 4 ore
3. Utilizarea SRO hipotone Na 60 mmol/l
glucoz 74 - 110 mmol/l
4. Realimentarea precoce nerestrictiv, adecvat vrstei
inclusiv cu alimente solide
5. Continuarea alimentaiei naturale pe tot parcursul

tratamentului
6. Administrarea formulelor speciale nejustificat
7. Utilizarea formulelor diluate nejustificat
8. Suplimentarea SRO pe parcursul meninerii pierderilor
digestive ulterioare
9. Limitarea terapiei farmacologice

Terapia de rehidratare oral

(TRO)

Piatra de temelie managementul gastroenteritei

acute
Cea mai important descoperire a secolului XX
Declinul substanial al mortalitii anuale prin diaree cu
deshidratare la copiii < 5 ani
Component

WHO-1975

WHO-2002 ESPGHAN

AAP

Sodiu (mmol/l)

90

75

60

45

Potasiu (mmol/l)

20

20

20

20

Clor (mmol/l)

80

65

25

35

Baz (mmol/l)

30

30

10 (citrat)

30

Glucoz (mmol/l)

111

90

74 111

138

Osmolaritate

331

245

200 250

250

Terapia de rehidratare oral

SDA uoar/moderat = 30 80 ml/kg corp x 34 ore

ESPGHAN soluii hipoosmolare n Europa

Cantiti mici, progresiv crescnde

Cte 5ml la 1 2 min ( 300 ml/or)
Oral / sond nazogastric
Prevenirea diareei osmotice
Diaree non-holeriform cu SDA izoton

Lichidele clare (ceai, coca-cola, sucuri de fructe, etc)

coninut redus de Na+ = contraindicate
Meninerea hidratrii (dup primele 4 ore) x 24 ore

100 ml / kg corp / 24 ore pentru primele 10 kg

50 ml / kg corp / 24 ore pentru urmtoarele 10 kg
20 ml / kg corp / 24 ore pentru fiecare kg peste 20 kg
G = 28 kg: (10x100) + (10x50) + (8x20) = 1660 ml / 24 ore

Terapia de rehidratare oral

Rehidratarea oral concomitent cu alimentaia

natural

Rezultatul TRO trebuie verificat periodic (maxim la 1 2 ore)

Suplimentarea SRO cu cte 10 ml / kg corp pentru fiecare scaun

apos / vrstur survenite > 4 ore

NU se recomand administrarea SRO ad libitum (clasic)

Contraindicaii: abdomenul acut, ocluzia intestinal

n lipsa srurilor de rehidratare oral

Amestec = 2 / 3 glucoz 5% plus 1/3 ser fiziologic

Terapia de rehidratare n SDA

sever

Cale intravenoas / intraosoas

Indicaii SDA > 10%
hipotensiune, tahicardie, tulburri circulatorii
ineficiena TRO
progresul simptomatologiei

Dou etape principale:

1. Reexpansiunea volemic soluii cristaloide:
Ringer lactat / NaCl 0,9% = 20 ml/kgc
Rapid in bolus / PEV timp de 1 or
Reevaluare clinic la 20 30 min
Persistena semnelor de oc

Bolusuri adiionale pn la 60 ml/kgc

Soluiile coloidale (Dextran) risc CID

Terapia de rehidratare n SDA

sever
2. Reechilibrarea hidroelectrolitic
= pierderile patologice + necesarul fiziologic de ntreinere
+ pierderile patologice ulterioare
Necesarul fiziologic / 24 ore:
Pierderile lichidiene prin urin i scaun
Perspiraia insensibil (cutanat, respiratorie 400
500 ml/m2)

G < 10 kg
= 100 ml / kgc (G = 8 kg: 8 x 100 = 800 ml)
G = 10 -20 kg = 1000 ml + 50 ml / kgc / 24 ore pentru
fiecare
kg peste 10 kg
G = 14 kg: 1000 + (4 x 50) = 1200 ml / 24 ore
G > 20 kg
= 1500 ml + 20 ml / kgc / 24 ore pentru
fiecare
kg peste 20 kg
G = 22 kg: 1500 + (2 x 20) = 1540 ml / 24 ore

Terapia dietetic a BDA

(realimentarea)

Precoce (> 4 6 ore), nerestrictiv, fr diet de

tranziie
Variabil vrst
alimentaia + starea de nutriie = prealabile
severitatea afeciunii
Sugarii alimentai la sn => lapte de mam la cerere
Sugarii < 6 luni, alimentai artificial, forme uoare
sau moderate
Eutrofici: formula de lapte administrat anterior
imbolnvirii
bine tolerat => continuare
toleran nesatisfctoare => formule dietetice

Malnutrii / sugarii < 3 luni

Formele moderate / severe de boal

formule
dietetice

Terapia dietetic a BDA

(realimentarea)

Sugarii > 6 luni, diversificai

Diet normal, nerestrictiv, similar celei prealabile

mbolnvirii (cu evitarea aportului crescut de
hidrocarbonate / grsimi)
Dietele istorice, nalt specifice (BRAT banane, orez, suc
de mere, pine prjit) = component a unei alimentaii
sntoase nerestrictive (carne, iaurt, fructe)

Formulele dietetice parial / total delactozate

Vrsta mic < 3 luni

Prematuritatea
Malnutriia / alt handicap biologic
Formele clinice severe de gastroenterit acut

Terapia farmacologic a BDA

Sobrietate terapeutic: boli autolimitate + efecte

adverse
Administrarea selectiv cu indicaii
specifice a agenilor antimicrobieni (etiologie
predominant viral, antibiorezisten crescut)
Indicaiile antibioterapiei

Formele enteroinvazive
Pacienii imunocompromii
Sugarii < 6 luni
Malnutriia / alt handicap biologic
Deshidratarea sever + alterarea strii generale

Terapia antimicrobian

n funcie de:
Sensibilitatea i virulena agentului etiologic
Severitatea sindromului infecios
Particularitile pacienilor
La copii NU se recomand antiseptice intestinale (Mexaform, Saprosan,
Intenstopan)
BDA
Simpl, sugari eutrofici
FR antibiotice / chimioterapice
Medie, infecioas, coproculturi negative
FR antibiotice cu spectru larg (A, cefalosporine)
Chimioterapice = Cotrimoxazol = 10 mg/kgc/zi de TMP x 5-6 zile
Sever / etiologie cunoscut
Antibioterapie intit
Recomandri ferme: V. cholerae, Shigella, Giardia lamblia, infeciile
prelungite cu
E. Coli enteropatogen, E. Coli enteroinvaziv, Yersinia
enterocolitica, etc.

Terapia farmacologic
1. Inhibitorii motilitii intestinale = administrare
limitat la copiii cu BDA

Loperamid (Imodium) = agonist al receptorilor -opiacei; efecte

secundare: constipaie de rebound,
megacolon toxic, poluare
bacterian,
inhibiie central

Cps = 2 mg; 0,8 mg/kg/zi; CI < 2 ani

Lomotil (diphenoxilat), antagonitii serotoninici (5-HT)

2. Agenii antisecretori: subsalicilatul de Bs;

somatostatina analogul octreotidului;
indometacin; racecadotril Hidrasec)

Racecadotril = cel mai eficient

Terapia farmacologic

Racecadotril (Hidrasec) = inhibitorul selectiv al enkefalinazei

(metalopeptidaz inactiveaz
enkefalinele endogene) cu prelungirea
activitii antisecretorii fiziologice
a
enkefalinelor (opioide endogene
active
asupra receptorilor -opiacei
enterocitari, fr aciune central)
Singurul antidiareic care reduce
- Debitul scaunelor
- Durata diareei
- Consumul de SRO
Activ numai in condiiile hipersecreiei intestinale
1,5 mg/kg corp la 8 ore, per os x 5 7 zile

Terapia farmacologic
3. Agenii intraluminali

Caolin, sruri Bs, pectin, etc = nerecomandate in prezent pentru

c fixeaz nutrienii i antibioticele
Diosmectita (Smecta) reduce durata de evoluie a diareei acute i
riscul dezvoltrii formelor persistente de boal; recuperare
ponderal mai rapid; plic = 3 g (3 6 g / 24 ore, divizat n 2 doze,
administrate la interval de 2 ore, fa de alte medicamente;
adjuvant util al TRO

4. Antiemetice

Ondasetron (Emeset, Zofran), f = 4 mg / 2 ml (agonist al

serotoninei; 0,1 0,2 mg/kg/zi, iv

Terapia farmacologic
5. Pre- i probioticele

Prebioticele = oligozaharide nedigestibile: multiplicarea

selectiv a anumitor specii bacteriene din colon

Probioticele = microorganisme vii nepatogene care

moduleaz echilibrul microflorei intestinale, cu efecte
benefice incontestabile (activitate antimicrobian,
imunostimulatoare, etc)

Lactobacillus, Bifidobacterii, Saccharomiyces boulardii,

etc.

Scurtarea duratei de evoluie a diareeii

Prevenirea diareei nosocomiale i a celei secundare

antibioterapiei

Terapia farmacologic

Scderea incidenei i a severitii EUN

Profilaxia diareei cltorilor
Malabsorbia lactozei, sindrom de intestin iritabil
Bolile inflamatorii intestinale, H pylori
Afeciuni extradigestive
Erce Flora duo: 1 3 cps / 24 ore; Enterol plic 250 mg
Rezultate terapeutice optime: din primele 48 ore

5. Zinc elemental

15 30 mg / zi
Scurtarea evoluiei gastroenteritei acute
Favorizarea sporului ponderal
+/ Vitamina A, ndeosebi la malnutrii (100.000 ui, per
os, doz unic)