Clinica de Pediatrie

Spitalul clinic de Urgen pentru copii M. S. Curie

Dr. Sfrijan Doinia

ANEMIA
DEFINIIE
Scderea concentraiei/cantitii de Hb
circulant scderea capacitii sngelui de a transporta
oxigenul;
Rezultatul ruperii echilibrului ntre producerea i distrugerea
eritrocitelor;
CLASIFICARE
Fiziopatologic
Morfologic
2

CLASIFICARE
FIZIOPATOLOGIC
Anemii prin producie insuficient de eritrocite
a) Deficite;
b) Insuficien medular;
c) Dishematopoietice

Anemii prin pierderi crescute de eritrocite sau prin hemoliz

patologic
a) Hemoragii acute Anemia acut posthemoragic;
b) Hemoliz crescut Anemii hemolitice
- corpusculare
- extracorpusculare

Anemii prin producie insuficient de

eritrocite
Deficite (aport insuficient; necesiti crescute; tulburarea

absorbiei; hemoragii cronice)

- Fier; Acid Folic; Vitamina B12; Vitamina C; proteine; tiroxin

Dishematopoietice:
- Infecii;
- Insuficien renal i boli hepatice;
- Maligniti diseminate;
- Boli de esut conjunctiv;
4

Anemii prin producie insuficient de

eritrocite
Insuficien medular :

a) O singur linie afectat:

- Purpura trombocitopenic amegacariocitar;
- Aplazia eritrocitar pur: congenital (Blackfan Diamond)
dobndit (eritroblastopenia tranzitorie)
- Neutropenia congenital
b) Toate liniile afectate:
- congenitale: A. Fanconi; A. familial fr malformaii; Dyskeratosis
congenita
- dobndite:
idiopatice;
secundare: toxice; medicamentoase; radiaii; infec ii; boli imune
asociate;
c) Infiltrare:
- Leucemii;
- metastaze ale tumorilor solide: NBL; Limfom
5

ANEMII PRIN PIERDERI CRESCUTE DE

ERITROCITE SAU PRIN HEMOLIZ
PATOLOGIC
Hemoragii acute Anemia acut posthemoragic;
Hemoliz crescut Anemii hemolitice;

a) corpusculare:
Defecte membran corpuscular: sferocitoz; eliptocitoz;
Deficite enzimatice: piruvat kinaza; G6PD
Defecte ale Hb (hemoglobinopatii)
- hem
- globin - calitative (sickle cell disease);
- cantitative (talasemia);
b) extracorpusculare:
Imune
- izoimune (boala hemolitic a NN)
- autoimune (AHAI)
- prin anticorpi naturali (transfuzii de snge incompatibil)
Nonimune - idiopatice
- secundare (substane chimice; medicamente; infecii;
traumatisme mecanice; arsuri; anemii microangiopatice)
6

CLASIFICARE MORFOLOGIC
A. macrocitare:

anemia prin deficit de folai i/sau vit. B12;

A. hipocrome microcitare:

anemia prin caren de fier;

sindroame talasemice;

A. normocrome normocitare:

anemia posthemoragic acut;

anemii hemolitice;

INDICI ERITROCITARI I SEMNIFICAIA

ACESTORA PENTRU DIAGNOSTICUL ANEMIILOR

VEM = (Ht% / nr. hematii) x 10

HEM = [Hb (g%) / nr. hematii] x 10
CHEM = [Hb (g%) / Ht%] x 100

[907 fL]
[303 pg]
[332 %]

Tip de eritrocit

Macrocit

VEM [fL]

>94

CHEM [%]

Tip etiologic de anemie

A. prin deficit de folai /

B12

Normocit

A. posthemoragic;
A. din infecii/inflamaii
cronice;
A. prin infiltrare MO;
A. aplastic

Microcit

<80

Unele anemii hemolitice

Microcit hipocrom

<80

<30

A. feripriv;
Sindroame talasemice

ABORDAREA DIAGNOSTIC A
COPILULUI ANEMIC
MOTIVELE PREZENTRII LA MEDIC depind de:

- severitate; ritm de instalare; boala de baz;

A. uoare (Hb = 9-10 g/dl): asimptomatice
A. severe (Hb < 7g/dl): simptomatice:

paloare; vertij; somnolen; cefalee; tendin a la lipotimie; iritabilitate; tulburri

de somn; tulburri ale capacitii de concentrare; scderea randamentului colar;
anorexie; tulburri menstruale;

ANAMNEZA:
- vrsta: - NN (A. posthemoragic; A. hemolitic); prematur/dismatur (A. feripriv)
- sugar (alimentaie cu LV; diversificare incorect; infec ii) A. feripriv;
- sexul M (boli cu transmitere X-linkat deficit de G6PD);
- ereditatea (anemie; icter; litiaz biliar; splenomegalie);
- rasa: alb (talasemia); neagr (Hb anormale: HbS, HbC);
- etnia: talasemia mai frecv. n pop. mediteranean;
- medicamente: substane oxidante (deficit de G6PD);
- infecii: A. aplastic indus de VHB

10

ABORDAREA DIAGNOSTIC A
COPILULUI ANEMIC
EXAMEN CLINIC COMPLET !
Tegumente: paloare; echimoze; peteii;
Mucoase (conjunctive): paloare; icter;
Ficat, splin, ggl. limfatici organomegalie

(boal de

sistem:
LAL; limfom; boli de esut conjunctiv);
Aparat cardiovascular: tahicardie; suflu sistolic;
Sindrom pluricarenial: rahitism, malnutriie

11

INVESTIGAII
Hemogram complet
- Hb; Ht; indici eritrocitari;
- NL; FL; NT;
- Nr. Reticulocite
- FSP:
o
o

seria roie;
seria alb:
- anomalii leucocitare/leucocite imature; blati atipici; leucemii;
- neutrofile hipersegmentate: deficit de ac. folic sau vit. B12;
Seria trombocitar:
- anemie + trombocitopenie;
- boli cu afectare medular; boli imune;

12

INVESTIGAII

13

INVESTIGAII
ALTE INVESTIGAII:
Sideremia: A. feriprive; infecii cronice;

A. hemolitice;
CTLF: A. feripriv;
infecii cronice;
Feritina seric: A. feripriv;
N/ infecii cronice; talasemii;
PEL: A. feripriv, infecii cronice; intox. cu Pb;
N/ talasemii;
dozare seric: acid folic i/sau vit. B12;
electroforeza Hb: anormal n sdr. talasemice;
aspirat medular/PBO ind: A. aplastic; leucemii/infiltrate maligne ale MO
14

INVESTIGAII
TESTE DE HEMOLIZ:
Investigaii uzuale:
o
o
o
o
o
o

FSP: morfologie eritrocitar;

Nr. Reticulocite;
Eritroblati;
BI ();
Sideremie;
Urobilinogen urinar ();

Investigaii de confirmare
o Coloraie specific pentru corpi Heinz: decelare Hb instabile; deficit de G6PD;
o Dozare G6PD eritrocitar
o Rezistena osmotic a hematiilor la solu ii hipotone de NaCl: (N: HI = 4.5g/L;

HT = 3.2 3.4g/L):
- : A. feriprive; talasemii;
- : sferocitoz ereditar;
o Test Coombs: direct/indirect decelarea Ac anti-eritrocitari;
o Haptoglobulina seric: /absent n hemoliza intravascular;
o Hemoglobinemie/hemoglobinurie: hemolize intravasculare;
15

ANEMIA FERIPRIV

METABOLISMUL
FIERULUI

SURSE ALIMENTARE
Carne, glbenu de
ou, pete, legume
verzi, fructe uscate
STOMAC
Desfacerea
complexului
Fe/proteine
Transformarea Fe
feric n Fe feros
DUODEN
Absorbia Fe feros
SPLIN (SRE)
Distrugerea
hematiilor
btrne

REZERVE TOTALE DE FIER:

Adult 4g/dl;
75% n Hb (1L snge conine 0.5g Fe) = Fe
heminic
25% de depozit (hepatocit/macrofage)
-Fe nonheminic
- Feritin
-Hemosiderin
-Fe plasmatic, legat de transferin

IN PLASM
Fe circul legat
de transferin

Fe circulant
este captat de
eritroblatii
medulari

Pierderi:
M = 1mg/24 ore
F = 2mg/24 ore
16

PATOGENIE
Aport insuficient/nevoi crescute/pierderi crescute
de Fe
feritina
CTLF

Fe seric
sinteza de Hb in eritroblati

microcitoz
Hb

ANEMIE HIPOCROM MICROCITAR

17

ETIOLOGIE
CARENA DE FIER
- nevoi crescute;
- aport insuficient i rezerve de fier insuficiente
SUGAR:
- rezerve inadecvate de fier la natere (prematuritate/gemelaritate);
- carena matern de Fe;
- aport insuficient de Fe n diet (alimentaie lactat exclusiv prelungit
cu LV)
ADOLESCENT:
- cretere rapid;
- diet srac n Fe;
- pierderi de Fe prin menstre (fete)
18

ETIOLOGIE
DEFICIENA DE FIER prin pierderi de snge:
- PRENATALE: transfuzii feto-materne/transfuzii geamn-geamn;
- PERINATALE (complicaii obstetricale)
- dezlipire de placent; placenta praevia; ruptura de cordon ombilical
- POSTNATALE:
- oculte;
- evidente:

iatrogen: recoltri repetate de snge;

hemoragii: - dup intervenii chirurgicale, traumatisme;
- recurente (epistaxis)
digestive: - alergia LV; unele medicamente; diverticul Meckel; hernia
hiatal;
pulmonare - hemosideroza pulmonar idiopatic;
urinare: hematurie; hemoglobinurie
19

ETIOLOGIE
DEFICIENE DE FIER prin tulburarea absorbiei sau

transportului Fe
MALABSORBIE:
- Celiachie;
- Rezecii gastro-intestinale

ABSENA CONGENITAL A TRANSFERINEI

TULBURAREA MOBILIZRII Fe DIN REZERVE
- infecii cronice;
- inflamaii cronice (b. Crohn; ARJ)
- Maligniti
20

MANIFESTRI CLINICE
dou vrfuri: 6L3A; 11A17A;
anemie uoar, moderat: asimptomatic (dg. de lab);
anemie sever:

astenie; iritabilitate; performanelor colare; toleranei la efort;

Paloare cutaneomucoas;

Modificri ale fanerelor;

Musculatur flasc hipoton (uneori asociat cu malnutriie; rahitism);

Tahicardie; cardiomegalie; sufluri sistolice; ICC;

Tulburri GI: inapeten, anorexie, geofagie, diaree, malabsorbie;

21

EX. DE LABORATOR
HEMOGRAMA:
anemie hipocrom, microcitar, hiposideremic;
FSP: hipocromie, anulocite, hematii n semn de tras la int
nr. reticulocite : N / ;

Rezistena osmotic a hematiilor n solu ie hipoton: N/;

PEL ;
Mielograma: nu este obligatorie;
- hiperplazia seriei roii;
- nr. eritroblati;
- nr. sideroblati;

BIOCHIMIE:
- sideremie (<30 g/dL)
- CTLF ;
- feritina seric: ;
- bilirubina total: N/;
- ELFO Hb : N

22

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
-cu alte anemii hipocrome microcitare:

Infecii / inflamaii cronice

- context clinico-etiologic;
- PEL ;
- feritina: N/ ;

Intoxicaia cronic cu Pb
- punctaii bazofile n eritrocite;
- sideremie N;
- PEL ;

Talasemia heterozigot / minor

- sideremia: N;
- feritina: N/ ;
- PEL: N/;
- ELFO Hb: Hb A2
23

TRATAMENT
CURATIV
Tratament cu fier:
- PO: cea mai indicat:

se folosesc preparate de Fe2+

doz: 3 6 mg/kg/24h, n 2 3 prize;
durat: 3L (sau 2L dup normalizarea Hb);

- Parenteral: indicaii restrnse sdr. De malabsorbie:

complian deficitar;
se folosesc preparate de Fe dextran;
IM profund;

RSPUNSUL FAVORABIL la terapia cu Fe

- ameliorare clinic rapid;
- ameliorare hematologic:

48 72 h (5-8 zile) : criz reticulocitar;

30 zile: normalizarea valorilor Hb;
1-3L: refacerea depozitelor de Fe;
24

TRATAMENT
PROFILACTIC
Alimentaie complet, corect a mamei n timpul sarcinii i alptrii +

tratament cu Fe n trim. III de sarcin;

Alimentaie la sn susinut, prelungit;
Suplimentarea cu Fe a preparatelor de lapte i de cereale;
Diversificarea corect a alimentaiei;
La copil cu risc de anemie feripriv administrarea de Fe medicamentos de

la vrsta de 6 8 sptmni.

25

ANEMIA HEMOLITIC
= DISTRUGERE PREMATUR A HEMATIILOR
(durat de via sub 110 zile)
Anemie
Paloare
EPO

SPLENOMEGALI
E
Distrugere
intravascul
ar (Acut)

Produi de degradare ai
Hb

Mixt

Distrugere
extravascula
r (Cronic)

Hemoglobinemi
e

Produciei de Hb
(hiperplazie eritroblastic)

reticulocite
CRIZE
APLASTICE

BI

HEMOGLOBINURIE
Lrgirea canalului
medular
DEFORMRI OSOASE

ICTER

sideremiei

Calculi
biliari

HEMOCROMATOZ
26

HEMOLIZA
INTRAVASCULAR

EXTRAVASCULAR

Acut: URGEN MEDICAL;

Clinic:

Cronic;
Clinic:

- anemie brutal instalat;

- stare de ru oc;
- febr, frison, cefalee;
- lombalgii;

Riscuri:
- vital;
- IRA;
Laborator:
- anemie normocrom,
normocitar, regenerativ;
- haptoglobina;
- hemoglobinemie +
hemoglobinurie

- anemie;
- icter;
- urini hipercrome;
- splenomegalie moderat

Laborator:
- anemie normocrom macrocitar,
regenerativ;
- haptoglobina;
- BI;
MIXT
Hemoliz extravascular cronic,
cu pusee de hemoliz
intravascular

27

SFEROCITOZA EREDITAR
Cea mai frecvent cauz de anemie hemolitic cronic familial, prin

deficit de membran a hematiei;

Inciden: 1/5000 locuitori (Europa);
Transmitere AD;
- AR : rar;
- mutaie de novo n 25% din cazuri;
PATOGENIE
DEFICIT
SPECTRIN

ALTERARE
MEMBRAN
HEMATIE

HEMATII
SFERICE,
RIGIDE

DISTRUGERE N
CAPILARELE SPLENICE
28

SFEROCITOZA EREDITAR
CLINIC:
variabil: asimptomatic A. hemolitic sever;
variante:
- icter precoce neonatal;
- triada: anemie + icter + splenomegalie;
- episod de deglobulizare acut;
- manifestare prin complicaie : litiaz biliar.

EX. LABORATOR:
Hemograma:

- anemie normocrom normocitar; reticulocite ;

- FSP: sferocite;

Biochimie: hiperbilirubinemie indirect; haptoglobin ;

Rezistena osmotic a hematiilor n soluii saline hipotone ;
Autohemoliz spontan la 37o C: autohemoliz crescut fa de martor i

corectat prin adaos de glucoz

Test Coombs negativ; G6PD normal; ELFO Hb normal

29

SFEROCITOZA EREDITAR
COMPLICAII:
ACUTE:
- crize de deglobulizare (triada anemie + icter +
splenomegalie se accentueaz; febr; dureri abdominale);

CRONICE:
- litiaz biliar;
- deficit staturo-ponderal;
- deformarea craniului (lrgirea diploiei osoase);
- carena de folai.

30

SFEROCITOZA EREDITAR
TRATAMENT:
Transfuzii de mas eritrocitar;
Administrare de acid folic;
SPLENECTOMIE:
- tratament de elecie;
- de preferat a se face dup vrsta de 5 ani;
- imunizri (anti pneumococic / anti Haemophilus tip B);
- profilaxia infeciei pneumococice cu Penicilin;
- tratament antiagregant n caz de trombocitoz marcat postsplenectomie;

EVOLUIE / PROGNOSTIC
Excelent dup splenectomie; dispar anemia i riscul crizelor de

deglobulizare;
RISC: infec ii bacteriene severe
Dispare hemoliza; persist sferocitoza
31

DEFICITUL DE G6PD
Cea mai frecvent A.H. Prin deficit enzimatic;
>100 mil. de bolnavi n lume (bazin mediteranean; Africa de Nord; Asia);
Patogenie:
- G6PD = principala enzim a ciclului pentozelor i singura surs de regenerarea
NADPH eritrocitar;
- NADPH = coenzim cu rol de protecie a gruprilor SH ale proteinelor
(globinei);

Deficit de G6PD

NADPH

AGENI OXIDANI

Oxidare grupri SH
din hemoglobin
Precipitare Hb
(corpi Heinz)
HEMOLIZ
32

DEFICITUL DE G6PD
TRANSMITERE
recesiv, X-linkat; (biei, fete heterozigote);

TABLOU CLINIC
<10% - hemoliz cronic cu episoade de hemoliz intravascular;
>10% - crize hemolitice declanate de agen i oxidan i;
Icterul neonatal: debut la 48 72 h de via; icter sever; posibil cauz de

icter nuclear; asociaz anemie;

33

DEFICITUL DE G6PD
DIAGNOSTIC POZITIV
caracter familial; sex masculin;
Debut brusc, la aprox. 48 h dup contactul cu agen i oxidan i:

- medicamente: sulfamide, antimalarice, acid ascorbic, vitamina K

sintetic, nitrofurani, acid nalidixic, cloramfenicol, algocalmin etc.
- alimente: bobul (vicia fava);
- diverse: naftalin, polen;
- infecii: HVB
corpi Heinz pe FSP;
dozare G6PD n hematia adult la > 1-2 luni de la episodul hemolitic;

TRATAMENT

Curativ: - transfuzii de ME (hemoliz sever);

-hidratare;
Profilactic: prevenirea infeciilor; evitarea contactului cu factori
declanatori
34

TALASEMIILE
DEFINIIE: Hemoglobinopatii caracterizate prin
sintezei unui lan de globin ca urmare a unei anomalii
genetice transmise AR.
EPIDEMIOLOGIE
bazin mediteranean; Africa; Asia;

GENETIC
cromozom 16 gene globinice - 4
cromozom 11 gene non- globinice 4
2
2
Deficit de - lan Talasemii
- lan Talasemii

22 HbF (0-1%)

22 HbA (98%)

22 HbA2 (2%)

35

 TALASEMII

36

 - TALASEMII
DEFINIIE: scderea sintezei de lanuri
GENETIC - mutaii punctuale intra/extragenice; rar deleii;
TALASEMIA heterozigot:
cantitii de Hb din hematie microcitoz, compensat de cre terea nr.

de hematii (pseudopoliglobulie);
ELFO Hb: HbA; HbA2 ( sinteza de lanuri );
asimptomatic;
tratament simptomatic;
dg. prenatal n cuplurile heterozigote; sfat genetic;
37

 - TALASEMII
TALASEMIA homozigot = talasemia major = Anemia
Cooley
HbA absent / ;
compensator crete sinteza de lanuri ;

PATOGENIE:

Exces de lanuri n
eritroblati cu distrugerea
acestora intramedular

Scderea sau absena

lanurilor
Producerea unor hematii cu HbF,
cu distrugere prematur,
predominant n splin
splenomegalie
Anemie hemolitic sever

Eritropoietina hiperplazie eritroblastic, eritroblastoz

periferic

38

 - TALASEMII
DIAGNOSTIC POZITIV
debutul poate fi n primul an de via;
Anamneza:

- origine etnic;
- istoric familial de anemie cronic;
Ex. clinic:
- paloare accentuat;
- icter/subicter;
- tulburri de cretere staturo-ponderal;
- facies mongoloid;
- deformri osoase (craniu n perie)
- hepatosplenomegalie;
39

 - TALASEMII
EXAMENE DE LABORATOR
Hemogram: Hb (anemie microcitar, hipocrom, hiporegenerativ, cu

eritroblastoz i anomalii eritrocitare: corpi Jolly, puncta ii bazofile,

eritrocite n semn de tras la int);
Semne de hemoliz: BI ; haptoglobin ; sideremie ;
ELFO Hb patognomonic:

- Hb F ;
- Hb A absent/;
- Hb A2 N/;

40

 - TALASEMII
TRATAMENT
Transfuzii regulate de ME;
Chelatori de Fe;
Vaccinare anti-VHB;
Transplant medular allogenic;

PROFILAXIE:
Depistare heterozigoi; sfat genetic;
dg. prenatal : n cazul prinilor heterozigo i biopsie de trofobla ti n
sptmna a 7-a; sau biosinteza de lanuri in vitro prin recoltare de
snge fetal n sptmna 20 homozigot: avort terapeutic.

41

42