Cursul 23

Hepatitele cronice pediatrice

Definiie
Afeciuni inflamatorii ale ficatului cu evoluie clinic, biologic, histologic de cel puin 6 luni
Sindrom plurietiologic, determinat de infecii, afeciuni autoimune i tulburri de metabolism, caracterizat prin grade variate de necroz
hepatocelular i inflamaie hepatocitar i/sau a celulelor epiteliului biliar, care evolueaz spre fibroz i/sau ciroz

Scurt istoric
1939 Iversen i Roholm: introduce PBH
>1940-1945 - coala medical german: hepatita cronic persistent / lupoid
1968 - Desmet JV; Hanns Poper; Sheuer PJ hepatita cronic persistent / activ / lobular
1980 scorul Knodell = index de activitate histologic (asociaz procesele necroinflamatorii + consecinele evolutive ale leziunilor: fibroz / ciroz)
1994 Congesul Mondial de Gastroenterologie de la Los Angeles = clasificare etiologic + stadializare

Clasificarea etiologic a hepatitelor cronice pediatrice

1.Hepatite cronice virale 6.Deficitul de 1 antitripsina
Hepatita cronic viral cu VHB 7.Ciroza biliar primitiv
Hepatita cronic viral cu VHB + VHD 8.Colangita sclerozant primitiv
Hepatita cronic viral cu VHC 9.Colangita autoimun
Hepatita cronic viral cu VHG? 10.Entiti metabolice rare:
Ciroza indian infantil
2.Hepatita autoimun Hemocromatoza
3.Hepatita cronic medicamentoas Hepatopatiile din FCP
4.Hepatita cronic criptogenic Hepatopatiile din glicogenoze i lipidoze
5.Boala Wilson

Hepatologii exclud din clasificarea actual a hepatitelor cronice pediatrice:

Hepatita neonatal
+
Hepatita alcoolic

Entitati clinico-histologice distincte

Etiologia hepatitelor cronice virale pediatrice

1.Virusuri hepatotrope ( A E) dintre care: Virusurile herpetice

VHA i VHE - transmitere fecal-oral
CMV
- evoluie acut autolimitat VHS ( herpes simplex)
- evoluie fulminant VEB
VHB, VHC, VHD: evoluie acut/cronic Virusul Varicelozosterian
Herpes virus 6

Hepatita cronic D este foarte rar la copii

Enterovirusuri Echovirus, Coxsackie
Hepatita cronic B poate apare la orice vrst, inclusiv n Adenovirusuri
perioada perinatal
Expunerea la VHB este de 10-100 ori mai contagioas dect cea Parvovirus B19
fa VHC
Paramixovirusuri v rubeolic, v urlian
Virusurile papiloma
2.Virusurile nonhepatotrope: HIV

Hepatita cronic B

Problem de sntate public mondial:

Din aproximativ cele 2 bilioane de oameni infectai cu VHB

350 milioane: purttori cronici de VHB
15-20%: evoluie spre ciroz
n anumite zone din Asia, Africa, S-E Europei, America Latin
 prevalena AgHBs seropozitivi este de 2-20%
Romnia 6% (zona de endemicitate intermediara)

Infecia cronic cu VHB dobndit n copilrie poate evolua spre:

La copii
Hepatit cronic
Ciroz
Cancer hepatic
La adulti
Evolatia naturala depinde de: varsta dobandirii infectiei, statusul imun al gazdei, replicarea virala;

Calea de transmitere:
Perinatal (vertical) = mame purttoare AgHBs
90% dintre copiii acestor mame devin purttori
Orizontal = intrafamilial, copiii institutionalizai (impetigo, scabie, zgrieturi, inepturi)
Sexual = lichidul seminal
Parenteral = transfuzii, seringi

Patogeneza i evoluia natural a infeciei cu VHB la copii

Incubaie de 2-6 luni = funcie de calea de contaminare si concentratia virusului; bolnavul este contagios;
Infecia primar cu evoluie :
-acuta=autolimitata;
-fulminanta ( IHA in primele 8 S dupa simptome initiale )
-cronica

Infecia cronic cu VHB

Majoritatea cazurilor = asimptomatic la copii

Boal activ concordant cu modificrile histopatologice

a.Manifestri predominant digestive:

Grea, vrsturi, disconfort abdominal postprandial c.Manifestri sistemice:
Meteorism, dureri abdominale Artralgii/artrite
HM i / sau SM, icter, HDS Pericardit/miocardit
Distensie abdominal +/- circulaie colateral Vasculite cutanate/generalizate
Edeme, ascit, Crioglobulinemie mixt
Sdr Guillain Barre
b.Sindrom astenic, fatigabilitate, alterarea strii generale, anorexie

VHB:
Nu este un virus direct citopatic
Inflamaia i fibrogeneza din hepatita cronic sunt determinate de tipul raspunsului imun al organismului declansat de hepatocitele care poseda
antigene de suprafata straine
O reacie imun normal => dispariia hepatocitelor infectate = hepatita acut vindecare
O reacie imun excesiv => distrugerea si a hepatocitelor neinfectate ->hepatit fulminant (IHA) cu deces / ciroz postnecrotic
O reacie imun insuficient (toleran imun)
Necroza persistent a unui numr hepatocite
Hepatita cronic
Replicare virala persistenta

Tolerana imun fa de VHB

Replicare viral persistent
La 80% dintre copiii infectai antenatal / perinatal
Poate dispare spontan la pubertate (seroconversie)
Forme severe: ciroz

VHB: Virion (particula Dane)

Virus cu ADN, parial dublu catenar - Parte infectant= core (miez)
 - Inveli viral = nucleocapsida ADN-polimeraza
Particule neinfectante surplus de nveli = conin AgHBs AgHBc
AgHBe
Partea infectant (Core) = conine: Proteina X
ADN-viral
ADN-polimeraza:
Enzim necesar replicrii virale
Catalizeaz producia de ADN
Ac-ADN-polimeraza = apar precoce = primul marker serologic al infectiei cu HBV, se coreleaz cu gradul replicrii virale i cu gravitatea
bolii

Ag HBc
Prezent n ficat, n nucleul hepatocitului (aspect nisipos): PBH imunofluorescen
Proteina nalt imunogen care induce aparitia ac-HBc cu rol n eliminarea VHB
Apariia ac-HBc n snge la 1 lun dup debutul hepatitei constituie singurul indiciu al infeciei cu HBV
Ac-HBc = IgM
IgM titru crescut = infecie acut
IgM titru sczut = infecie cronic

Ag HBe:
Apare aproape simultan cu Ag HBc
Polipeptid de clivaj al Ag HBc
Nucleu i citoplasma hepatocitelor secretat n plasm persistena >3 luni risc crescut de cronicizare
Marker al replicrii virale
nalt infeciozitate

nveliul viral (nucleocapsida):

Ag HBs
Localizat n citoplasma + membrana hepatocitelor (aspect de ground-glass)
Secretat n plasm
Ac HBs apar la 2-4 luni dup vindecare (rol protector)

Evoluia natural a infeciei cronice cu VHB

1.Tolerana imun
Replicare viral (Ag HBe = prezent, ADN - VHB )
Leziuni hepatice reduse (paralizarea rspunsului imun fa de VHB)
Transaminaze normale
Modificri minime PBH
Tratamentul antiviral = ineficient
Depistarea intrafamilial vaccinare

2.Clearence-ul imun:
Replicarea viral diminu (Ag HBe +, ADN-HBV prezent, sczut)
+
Rspuns imun fa de VHB
cresterea transaminazelor
Leziuni inflamatorii = PBH prezente

Moderat echilibru ntre replicarea virala si rasp. imun

Leziuni hepatice de hepatita cronica

Tratamentul antiviral = indicat

3.Portajul inactiv de VHB

Replicare joas: spontan ( 5% / an ) sau tratament ineficace;
Seroconversia Ag HBe apariia ac anti-HBe
+
Scderea viremiei < 104 copii/ml (10 000 copii/ml)
Normalizarea transaminazelor
 Ameliorarea PBH

4.Clearence-ul Ag HBs
Negativarea Ag HBs +, apariia ac-HBs
Vindecarea clinic a hepatitei
Infecia cu VHB determin 4 forme de boal:
Infecia clinic acut (simptomatic) 30-40%
Infecia subclinic acut (asimptomatic) 60-70%
Hepatita fulminant
Hepatita cronic 6-10%

Infecia cronic cu VHB:

Obiectivat prin markerii serologici specifici
Datele histopatologice nu sunt strict specifice

Markerii serologici stabilesc:

Diagnosticul etiologic
Caracterul acut/cronic al infeciei
Monitorizarea terapeutic
Vindecarea

Ag HBs:
Marker iniial al infeciei cu VHB
Se menine > 6 luni n infecia cronic
Seroconversia = dispariia Ag HBs i apariia ac-HBs
= remisiune de lung durat

Markerii serologici ai infectiei cu VHB

1.Ag HBs:-prezent in faza acuta si starea de purtator; Vrsta (redus <3 ani, datorit imunotoleranei)
-absent in vindecare si postvaccinal; Existena mamelor Ag HBs pozitive transmitere
2.Ac HBs:-absenti in faza acuta si de purtator; perinatal / infecie precoce toleran imun ndelungat
-prezenti in vaccinare si postvaccinal; Imunocompetena gazdei
3.Ag HBe:
Marker al replicrii i infeciozitii 4.Anti- HBc:
Prezent la 25-50% dintre cei cu hepatit cronic VHB
Dispariia Ag HBe = markerul succesului terapeutic antiviral
Markerii infeciei acute / replicrii virale
Este prezent n stadiul iniial al infeciei cronice, n care copiii Ac anti HBc IgM sunt abseni la:
sunt tolerani fa de HBV, virusul este nalt replicativ i nivelele ADN- - Purttori
HBV - Vindecare
- Vaccinare
Copiii = sursa important a infeciei orizontale Ac HBc IgG indic infecia cronic
Intrafamilial
Comunitate 5.ADN-VHB reflect replicarea viral

Ag HBe + poate persista caiva ani dup infecia primar

Seroconversia Ag HBe poate apare spontan (15-30 ani) /
postterapeutic fiind influenat de:

Diagnosticul histologic al hepatitei cronice virale cu VHB

PBH Necroza hepatocitar

Diagnosticul pozitiv: hepatit cronic viral - Periportal (hepatita de interfa)
Evaluarea etiologic a hepatitelor cronice virale - Porto-lobular
Gradarea activitii necroinflamatorii - Puni de necroz
Stadializarea fibrozei Fibroza
Monitorizare terapeutic - Portal (stadiu iniial)
- Stelat (la suprafaa lobului)
- n puni (porto-portale / porto-centro-lobulare)
Leziunile evocatoare similare adultului:
- Ciroz
Infiltrat inflamator mononuclear (limfoplasmocitar n spaiile
porte i / sau intralobular)
Hepatita cronic Diagnosticul neinvaziv al hepatitei cronice virale cu VHB
Persistent Fibrotest
-> prognostic bun
Lobular Fibroscan (aprecierea elasticitii hepatice viteza de
propagare a undei mecanice)
Activ (agresiv) cu activitate moderata si severa; Teste de explorare funcional hepatic
Citoliz (TGP, TGP, LDH, GGT)
Aspecte particulare VHB: Insuficiena hepatocelular
Hepatocite cu citoplasma n sticl mat (ground glass) Ag
HBs
Inflamaia mezenchimal
Hepatocite cu nuclei nisipoi Ag HBc Funia excretobiliar

Diagnosticul imunohistochimic al hepatitei cronice virale cu VHB

Evidenierea antigenelor VHB HC-HBs pozitiv cu Ag HBe negativ i TGP crescute

- Ag HBs Inflamaie hepatocitar determinat de Ag HBc pozitiv sau
- Ag HBc coinfecia cu VHD
- Ag HBe
5-10% = reactivarea Ag HBe
ADN-viral >20 000UI/ml
HC-Ag HBs pozitiva cu Ag HBe negativa i TGP normale
>105 copii/ml
HCB fr simptome
HC-HBs pozitiv cu Ag HBe pozitiv i TGP crescute HCB fr inflamaie hepatic
HCB fr replicare viral activ
Replicare viral + simptome clinice
Seroconversia Ag HBs: 1% dintre bolnavi/an
+ Inflamatie hepatocitara
+ GPT > 5-10 X normal

Imunoprofilaxia
Diminua transmiterea perinatala i orizontala
Scadere prevalenei Ag HBs
Reduce frecvena cancerului hepatic
1982 imunizare activ cu 3-4 doze de vaccin ( 0,1,6 luni) eficient la >90% dintre nn provenii din mame Ag HBs negative;
- Rapel > 5 ani de la prima vaccinare
- ENGERIX B, RECOMBIVAX, GENHEVAC B
Pentru nn provenii din mame Ag HBS + administrarea unei doze de imunoglobulina B (imunizare pasiv) n primele 24 ore dup natere

Principii terapeutice n hepatita cronic viral cu VHB

Inhibitia replicarii virale + preventia lezarii hepatocitare

1. Interferon = proteine imunomodulatoare si antivirale

Inhib sinteza ADN viral Rata seroconversiei Ag HBe 20-40%
expresia Ag HLA-clasa I -> amelioreaza recunoasterea
celulelor infectate de catre limfocitele T-citotoxice Interferonul:
Stimuleaza sinteza proteinelor antivirale Nu este eficient n hepatita cronic -VHB la copiii cu enzime
normale
Factorii predictivi ai rspunsului pozitiv:
Doz = 100 000U/Kg sau 3-6 mil U/m x 3/sapt x 4-6 luni
Nivele crescute ale TGP inaintea tratamentului Interferon Pegylat = interferon cu actiune indelungata
Nivele sczute ale ADN-HBV preterapeutice Efecte adverse
Achizitia tardiva a infectiei - Flu-like sindrom, depresie, anorexie
- greutate, alopecie
Inflamaia hepatocelular prezent
- Fenomene autoimune
- Supresia medulara

2.Analogii nucleozidici (Lamivudina, Adefovir, Entecavir)

Lamivudina = 3-4mg/Kg/zi, maxim 100mg/zi priz unica, timp de 1 an
Indicaii:
Copiii ntre 2-17 ani Ag HBs pozitivi >6 l cu TGP crecute i viremie timp de peste 3 luni
Copiii cu exacerbari repetate ale infectiei cronice HBV
Copiii <2 ani cu hepatita cu VHB i hepatita colestatica fibrozanta
 PBH nainte i dup 1 an de tratament (activitatea necroinflamatorie i fibrozant, clearence-ul viral)
Efectele adverse limiteaz administrarea
Utilizarea >9l mutaii ale genei polimerazei

Se recomand Adefovir

Terapii combinate
IFN-: 5-10 mil U/m de 3ori /sptmn x 6-12 l
+
Lamivudina: 4mg/Kg/zi x 12 luni
eficacitate similar interferonului izolat

Hepatita cronic cu VHC

VHC = agentul etiologic al hepatitei non-A, non-B VHC:

Descoperit n anul 1989 (Michael Houghton) Heterogen dpdv genetic 6 genotipuri majore cu multiple
Flavivirus, genul Hepacivirus subtipuri distribuie geografic diferit
ARN monocatenar Simmonds:
Tipul1: subtipurile 1a,1b,1c
VHB VHC = efect citopatic direct
Tipul 2: 4 subtipuri: 2a,2b,2c,2d
Hepatocite Tipul3: 6 subtipuri:3a ->3f
Alte celule (sistemul hematoformator) Tipul4: 11 subtipuri: 4a ->4k
Tipul 5: 1 subtip: 5a
Tipul 6: extrem de heterogen

Epidemiologie
n Europa predomin genotipul 1a si 1b, urmat de genotipurile 3 2a, 4, 5, 6 rspun la tratament
VHC:
si 2
n Romania predomina genotipul 1b 170 milioane persoane/glob infectate ( 3%)
Mod de contaminare: prevalena ac-VHC la copii 0,2-1%
3 si 1a mai frecvent la toxicomani Asociaz leziuni hepatice mai severe dect VHB
1b si 2 postransfuzional Cronicizare n 80% din cazuri (numai 20% se vindec)
Evoluia clinic i rspunsul terapeutic Ciroza n 20-30% din cazuri (>20-30 ani)
1b si 2 -> evoluie nefavorabil (cancer, nonresponsiv) Cancer hepatic n 30% din cazuri
3 -> cel mai bun rspuns terapeutic n 90% din cazuri; ciroza se asociaz cancerului (rolul
fibrozei ! )

Calea de transmitere
Postransfuzional (fereastra serologica dinaintea seroconversiei)
Calea cutanata ( tatuaje, stomatologie)
Toxicomani, calea sexuala
Instrumentar insuficient sterilizat (transmitere nosocomiala)
Transplant de organe
Perinatal: n timpul nasterii (Vertical)
Risc crescut -> viremie materna > 10 UI/ml

Viremia ARN-VHC la varsta de 6 luni

Ac anti VHC la varsta de 18 luni
Cezariana?
Alaptarea nu este contraindicat
50% nn elimin spontan VHC (<2 ani)

Evoluia natural a infeciei cu VHC

VHC determin o boal cu tendin natural la progresie i cronicizare: numai 20% se vindec n faza acut: > 80% se cronicizeaz
 Durata medie de evolutie spre:
Cronicizare = 6 luni - 5 ani
Ciroza 20 ani
Cancer >20 ani
Factori agravanti:
Coinfecia HIV/VHB
Boli de metabolism (b. Wilson, hemocromatoza, b. de stocaj)
Obezitatea, alcoolul, drogurile
Titrul ARN-VHC
> 10 6 copii/ml: leziuni histologice +
< 10 5 copii/ml: PBH = N
Factori genetici (HLA-DQ B1O3O1) -> favorizeaza clearence-ul viral
Indiferent de tabloul clinic acut/cronic, se pare c epurarea complet a VHC nu se realizeaz niciodat
Asemanator hepatitei cronice VHB -> instalarea hepatitei cronice VHC, apare tot n cazul unei tolerane imune = generat de insuficiena
funcional a celulelor dendritice circulante, prezentatoare de antigen, care determin o sintez insuficient de IFN n hepatocitele infectate
Incubaia hepatitei acute cu VHC posttransfuzionala durata medie de 5-12 sptmni (2-26 sptmni)
Majoritatea cazurilor pediatrice de infecie acut cu VHC = asimptomatice
Formele simptomatice = nespecifice (anorexie, grea , stare de ru) sau icter n 25% cazuri
Infecia cronic cu VHC
Frecvent asimptomatic
Simptome nespecifice
Rareori boala decompensat
Manifestri digestive: grea , anorexie, dureri n hipocondrul drept, icter, HM/HSM
Sindrom astenic
Manifestri extradigestive
1. Crioglobulinemie mixt;
2. Glomerulonefrita membranoproliferativ;
3. Lichen plan;
4. Porfirie cutanata tarda;
5. Poliarterita nodoas;
6. Tiroidita / hepatita autoimun;
7. Purpura trombocitopenic

Leziunile histopatologice VHC

1. Inflamaie +/- agregate / foliculi limfoizi n spaiile porte
2. Necroz periportal (piecemeal necrosis / hepatita de interfa )
3. Steatoz macrovezicular uoar / moderat
4. Leziuni ale ductelor biliare
5. Acumularea unei cantiti crescute de Fier
6. Fibroz porto-portal , porto-central , deobicei tardiva

Screeningul serologic anticorpii anti VHC (marker serologic)

HCV cu VHC = 2 forme anatomoclinice fundamentale

Diagnosticul serologic
Screeningul serologic anticorpii anti VHC (marker serologic)
HCV cu VHC = 2 forme anatomoclinice fundamentale

1.Hepatita cu VHC cu ALT normale (25%): 2.Hepatita VHC cu ALT crescute:

75% dintre pacienii cu HCV cu VHC
25% dintre pacienii cu HCV cu VHC PBH:
ALT normale Hepatit cronic uoar = la pacienii tineri
HCV ARN prezent n ser -scor Ishak;-fibroza 0-1;
-activitate necroinflamatorie < 6
PHB - normal / modificri minime Hepatita cronic moderat / sever
- nerecomandat
-scor Ishak :-fibroza 3-4;
-activitate necroinflamatorie>6
Tratament
Evaluarea i tratamentul altor afeciuni favorizante ale cronicizrii HCV cu VHC
Cu toate c HCV tip C este aparent benign n perioada copilriei
O proporie important dintre copiii infectai la natere dezvolt infecie cronic
Evoluia ndelungat se asociaz cu leziuni hepatice semnificative n perioada adult
 Factorii de prognostiv terapeutic favorabil adulilor:
Durata scurt a infeciei
Vrsta mic
Inflamaia hepatic = factor de prognostic terapeutic favorabil
Terapia combinat : IFN cu aciune ndelungat (Pegylat) + Ribavirin
Rspunsul virusologic sustinut (RVS) 50-60%
IFN Pegylat 0,5-1g/Kg/sapt, sc
x 12 luni
Ribavirin- 15 mg/Kg/zi, po, zilnic

Efecte adverse:
Anemie > 4-8 sptmni
Neutropenie
Trombocitopenie, etc
Factorii predictivi favorabili:
Nivelele sczute ale ARN-HCV
Orice genotip HCV (exceptnd tipul1)
Vrsta mic
Absena cirozei
Dac > 6 luni persist ARN-HCV = sistarea tratamentului !

Hepatita cronic cu VHD

VHD:
Virus cu ARN monocatenar circular
Coexist numai cu VHB, de al crui nveli are nevoie pentru a
Hepatita cu CMV
se putea replica
Suprainfecteaz 5% dintre purttorii unei infecii cronice cu CMV:
VHB 1. Familia herpesvirusurilor (ADN)
Virus defectiv care infecteaz gazda 2. Imunocompeteni + imunocompromii
Concomitent cu VHB (coinfecie) 3. Replicare n hepatocite + colangiocite
Prin suprainfecia unei infecii VHB 4. La imunocompromii primoinfecia: asimptomatic / sdr
1.Coinfecia VHD: mononucleozic
5. Incubaie 3-12 sapt
Tablou clinic de hepatit acut
Potenial crescut de hepatit fulminant 6. Febr, adenopatie, HM/HSM, icter
Supravieuitorii potenial crescut de ciroz 7. Ganciclovir / Foscarnet
8. Stare de laten la gazdele normale
2.Suprainfecia VHD = agraveaz evoluia unei infecii cu VHB 9. Reactivare la imunocompromii
evoluie cirogen rapid 2-10-15 ani
Fr semne particulare clinice Hepatita cu VEB
PBH = hepatit cu modificri necroinflamatorii
severe 1.
VEB = Virus ADN (familia herpesvirusurilor)
Imunohistochimia Ag- VHD (delta) 2.
Ubiquitar 80% din indivizi prezentnd anticorpi la vrsta
Potenial oncogen crescut adult VCM
3. Primoinfecie = orofaringian (sdr mononucleozic)
4. ncorporat n limfocitele B: infecie latent ndelungat
5. Hepatit uoar anicteric
Hepatita autoimun= Hepatit cronic cu durat > 6 luni caracterizat prin asocierea:

PBH infiltrat celular mononuclear dens al spaiilor porte

Alte manifestri autoimune
Serologic hipergamaglobulinemie semnificativ (Ig G > 30%)
specifici hepatici
autoanticorpi tisulari
nespecifici
In absena unei etiologii cunoscute

3 patternuri clinice de boal :

1.HAI tip 1: Sinovita, DZ insulinodependent
Forma clasic /lupoid Sindrom nefrotic
80% n SUA
Autoanticorpi: 2. HAI tip 2 anticorpi anti LKM-1 (antimicrosomali hepatorenali 1)
ANA = 60-70%
SMA = 60% ( anticorpi anti-muschi neted) Mai fecvent la copiii ntre 2-14 ani
Mai agresiv ciroz 80% din cazuri
2 vrfuri de frecven : 10-20 ani; 40-70 ani Vitiligo, DZ insulinodependent, Tiroidit , b. Addison
Virusul hepatitic C = rol etiologic
Debut acut ciroz 25%
HAI de tip 2a = fr ac-HCV (titru ac-LKM1)
+ alte boli autoimune:
HAI de tip 2b = cu ac-HCV = model de
Tiroidita, Artrita reumatoid autoimunitate indusa viral
Rectocolita ulcerohemoragic

3. HAI tip 3:
Mai frecvent la ntre 30-50 ani
Ac anti-antigen solubil hepatic (anti-SLA)
Ac anti - citosol hepatopancreatic (anti-LP)
Ciroz n 75% cazuri ( tipului 2)
asociaza alte boli autoimmune

Hepatita autoimun
Debut: Biochimic:
Insidios Transaminaze
hepatitelor acute virale Hiperbilirubinemie + sd. excretobiliar (FAL)
30% - ciroz Hipoalbuminemie + hipergamaglobulinemie
Semne de boli autoimune extrahepatice Timp protrombin prelungit
Crioglobuline

Hepatita autoimun - tratament

Inducerea + meninerea remisiunii rapide
Corticosteroizi (2mg/Kg/zi) + Azatioprin (0,5-2mg/Kg/zi) tipul 1, 2a, 3;
Exceptnd tipul 2b IFN-

Hepatita cronic medicamentoas

Efect toxic direct
Idiosincrazie mimeaz tabloul histologic al HAI
Biotransformarea medicamentelor n ficat
Activare
Detoxifiere
Hepatotoxicitatea dezechilibrul acestor dou procese
Factorii care influeneaz acest dezechilibru:
Stadiul dezvoltrii
Starea de nutriie
Medicamente asociate
Imunomodularea realizata de infeciile virale
Polimorfismul citocromului P-450
Citocromii P-450 = hemoproteine implicate ndeosebi n activarea medicamentelor
Caracter:
Inductibil: fenobarbital, hidrocarburi aromate policiclice
Polimorfism corelat cu diferenele n rata de aciune a enzimelor
intens metabolizatori

slab metabolizatori

Hepatita acut Metildopa, Fenitoin, HIN, Halotan
Hepatita colestatic Eritromicina, Imuran, Cimetidina, Nitrofurantoin
Steatoza microvezicular Acid Valproic, Tetraciclina
 Steatonecroza Amiodarona
Granulomatoz - Carbamazepin, Sulfamide
Acetaminofen, Fenitoin, Carbapenemi, Lamotrigine, Acid valproic, Eritromicina, HIN, Ciclosporina, Aspirina, etc