MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

RINITA ALERGIC LA COPIL

Protocol clinic naional

Chiinu 2011

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ............................................................................................................. 3 PREFA ......................................................................................................................................................................... 3 A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................... 3 A.1. Diagnostic ............................................................................................................................................................. 3 A.2. Codul bolii (CIM 10) ............................................................................................................................................ 3 A.3. Utilizatorii ............................................................................................................................................................. 4 A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................... 4 A.5. Data elaborrii protocolului .................................................................................................................................. 4 A.6. Data reviziei urmtoare ......................................................................................................................................... 4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului .......... 4 A.8. Definiiile folosite n document............................................................................................................................. 5 A.9. Informaie epidemiologic .................................................................................................................................... 5 B. PARTEA GENERAL................................................................................................................................................ 6 B.1. Nivel de asisten medical primar ...................................................................................................................... 6 B.2. Nivelul consultativ specializat de ambulator (alergolog) ...................................................................................... 9 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ............................................................................................................ 11 C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................... 12 C 1.1. Algoritmul de diagnostic al rinitei alergice ...................................................................................................... 12 C1.2. Algoritmul de tratament al rinitei alergice......................................................................................................... 13 C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR.......................................................... 14 C.2.1 Clasificarea clinic a rinitei alergice.................................................................................................................. 14 C.2.2. Profilaxia rinitei alergice .................................................................................................................................. 15 C.2.3. Conduita pacientului cu RA ............................................................................................................................. 15 C.2.3.1. Anamneza.............................................................................................................................................. 15 C.2.3.2 Examenul fizic........................................................................................................................................ 16 C.2.3.3 Investigaiile paraclinice n rinita alergic ........................................................................................... 16 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial ........................................................................................................................ 18 C.2.3.5. Criteriile de spitalizare ......................................................................................................................... 19 C.2.3.6. Tratamentul........................................................................................................................................... 19 C.2.3.7. Supravegherea pacienilor .................................................................................................................... 22 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ......................................................................................................................................................... 24 D1. Instituiile de asisten medical primar ............................................................................................................. 24 D2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator..................................................................... 24 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ........................................... 25 ANEXE ............................................................................................................................................................................ 26 Anexa 1. Triggerii rinitei alergice .............................................................................................................................. 26 Anexa 2. Medicamentele folosite n terapia rinitei alergice ....................................................................................... 27 Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru rinit alergic ......................................................... 29 Anexa 4. Ghid pentru prinii copilului cu rinita alergic ......................................................................................... 30 BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................................................ 33

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

RA RAI RAP AB DA AINS CS CSTN CSI IgE IRA IRVA PEF TC ARIA EAACI PCN rinit alergic rinit alergic intermitent rinit alergic persistent astmul bronic dermatit atopic antiinflamatoare nesteroidiene glucocorticosteroizi glucocorticosteroizi topici nazali glucocorticosteroizi inhalatori imunoglobilina E infecie respiratorie acut infecie respiratorie viral acut debitul expirator de vrf (peak expiratory flow) tomografia computerizat Allergic Rinithis and its Impact of Asthma European Academy of Allergy and Clinical Immunology Organisation Protocol clinic naional

PREFA
Protocolul naional a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului i specialitii Facultii de Perfecionare a Medicilor a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Protocolul de fa a fost elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind rinita alergic la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnostic: Rinita alergic

Exemple de formulare a diagnosticului clinic: 1. Rinit alergic intermitent, evoluie uoar, perioada acutizare. 2. Rinit alergic persistent, evoluie moderat, perioada remisie. 3. Rinit alergic persistent, evoluie sever, perioada acutizare. 4. Rinit alergic intermitent, evoluie moderat, perioada acutizare.

A.2. Codul bolii (CIM 10): J30.1-J30.4

J30.1 Rinit alergic cauzat de polen J30.2 Alte rinite alergice sezoniere J30.3 Alte rinite alergice J30.4 Rinit alergic neidentificat

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistente medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); seciile asisten specializat de ambulator a spitalelor raionale (medici alergologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici alergologi); seciile de copii ale spitalelor raionale i regionale (medici-pediatri); secia de alergologie a IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (medici alergologi). Ameliorarea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu RA. Ameliorarea calitii tratamentului acordat de ctre medici pacienilor cu RA. Creterea numrului de copii cu RA controlat. Sporirea numrului de copii cu RA inclui n programele educaionale n domeniul RA (i AB) n instituiile de asisten medical primar.

A.4. Scopurile protocolului

1. 2. 3. 4.

A.5. Data elaborrii protocolului: 2011 A.6. Data reviziei urmtoare: 2013 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Tatiana Gorelco, doctor n medicin Dr. Tatiana Culein, doctor n medicin Dr. Petru Stratulat, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Funcia deinut ef secie Alergologie, IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului alergolog, IMSP Institutului de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului, specialist principal pediatru-alergolog al MS RM ef Catedr pediatrie i perinatologie a Facultii de perfecionare a medicilor USMF Nicolae Testemianu, specialist principal pediatru al MS

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea instituiei Societatea tiinifico-Practic a Pediatrilor din Moldova Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil - semntura

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

A.8. Definiiile folosite n document

Rinita alergic: este o maladie IgE-determinat a mucoasei nazale, ce se dezvolt dup expoziie de alergene i se manifest clinic prin rinoreie (eliminri din nas), obstrucie nazal, prurit nazal, strnut. Factorii principali ce determin dezvoltarea RA: predispoziia ereditar fa de atopie i dezvoltarea sensibilizrii organismului la alergenele mediului nconjurtor. Rinita alergic intermitent (de sezon, acut, ocazional): rinita n cazul creia simptomele persist < 4 zile n sptmn sau < 4 sptmni. Rinita alergic persistent (peren, cronic, de lung durat): rinita n cazul creia simptomele persist > 4 zile n sptmn i > 4 sptmni. Rinita infecioas: este rinita indus de virui, bacterii, fungi. Rinita nealergic (nonatopic): o form a rinitei n patogenia creia nu sunt implicate mecanisme imune (cea mai frecvent este rinita vasomotorie). Rinita medicamentoas: rinita indus de medicamente (decongestive, aspirin) i droguri (cocain). Rinita hormonal: rinita ce poate s apar n perioad de pubertate, graviditate, menzis, n caz de dereglri endocrine. Rinita vasomotorie: este rinit persistent nonalergic cauza creia sunt disfunciile vasculare i/sau neurologice a mucoasei nazale. Copil: persoan cu vrsta egal sau mai mic de 18 ani. Screening: examinarea populaiei cu scop de depistare a unei maladii anumite. Trigger (factor declanator): factor de risc pentru apariia RA.

A.9. Informaie epidemiologic

Rinita alergic este o problem global de sntate, afecteaz 10-20% din populaie i incidena ei este n permanent cretere. Pacienii din toate rile, din toate grupele etnice, de toate vrstele sufer de aceast maladie. Conform datelor ARIA (Allergic Rhinitis and its impact on Asthma grupei de lucru a OMS), mai mult de 500 milioane de oameni de pe glob sufer de rinit alergic. Conform datelor Organizaiei Mondiale Alergologice (World Allergy Organization IAACI), rinita alergic afecteaz 0,814,9% copii de 67 ani i 1,439,7% copii de 1314 ani. n Republica Moldova rinita alergic la copii de asemenea este n cretere i conform datelor statistice oficiale n 2009 incidena RA la copii a constituit 4,2 la 10 000 de copii; iar prevalena 5,9 la 10 000.

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere Motive (msuri) (repere) I II 1. Profilaxia (prevenia) 1.1. Profilaxia Profilaxia prenatal a primar a rinitei sensibilizrii alergice la alergice moment nu este posibil. Unicul fapt dovedit i recunoscut este renunul mamei la fumat n timpul graviditii i dup natere [12]; Profilaxia primar include un ir de msuri ce au scopul prevenirii apariiei RA la copiii cu predispoziie eriditar fa de maladii atopice. Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Obligatoriu Alimentaia raional a gravidei. n caz de prezena reaciilor alergice din alimentaie se exclud alergenele cauzale; Evitarea fumatului n perioada sarcinii; Evitarea fumatului pasiv la copii mici ca un factor de sensibilizare timpurie a copilului (n special mama fumtoare); De exclus noxe profesionale din prima lun de graviditate; Folosirea medicamentelor doar dup indicaii stricte; Alptarea la sn minim pn la 4-6 luni, ntroducerea complementului nu mai devreme de 5-6 luni, excluderea din raionul copilului laptelui de vaci; Reducerea polurii produs de emisiile autovehiculelor; Prevenirea sensibilizrii alergice (a atopiei, ce probabil joac cel mai important rol n dezvoltarea RA) [7]. 1.2. Profilaxia Profilaxia secundar este Terapia preventiv cu antihistaminice (caseta secundar a rinitei orientat asupra copiilor 15, 16, 17, anexa 2) alergice sensibilizai (IgE total mrit, Profilaxia IRA prezena maladiilor alergice) Programe educaionale (caseta 28) i are drept scop Eliminarea alergenilor (anexa 1) prentmpinarea dezvoltrii RA [13, 14, 15, 16, 17] 1.2. Profilaxia teriar Profilaxia teriar are drept Administrarea remediilor efective i inofensive a rinitei alergice scop prevenirea acutizrilor (caseta 16, 17) i progresrii RA. [13, 14, Eliminarea alergenilor (anexa 1) 15, 16, 17] Administrarea CSTN cu 1 lun nainte de perioada de nflorire (copiilor > 12 ani) 2. Screening Obligatoriu RA trebuie s fie considerat ca un factor de Pacienii cu RAP trebuie s fie evaluai pentru 6

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

risc al astmului bronic (n rnd cu ali factori de risc); Se presupune c prevenirea sau tratamentul timpuriu al RA poate preveni apariia AB la copil sau poate micora severitatea AB.

excluderea AB (anamneza, examinarea cutiei toracice, spirografia cu testul bronhodilatator) (caseta 11 Investigaii obligatorii)

3. Diagnostic 3.1 Suspectarea diagnosticului de RA C.2.3.1-C.2.3.4 Algoritmul C.1.1.

Anamneza permite suspectarea RA la persoanele cu antecedente personale sau familiare de boli alergice (AB, DA, urticarie etc.). Sindromul fizic clasic de obstrucie nazal cronic este semnalat n majoritatea cazurilor. Prezena simptomelor i de conjunctivit alergic permit suspectarea RA. Schimbrile depistate n cazul efecturii rinoscopiei nazale anterioare permit suspectarea RA.

Obligatoriu Anamneza (caseta 8, 9) Examenul fizic (caseta 10) PEF-metria i testul bronhodilatator (pentru pacienii cu RAP) Evaluarea severitii maladiei cu aprecierea treptei de tratament (casetele 18, 19, 20, 21, 22)

3.2. Deciderea consultului specialistului alergolog pentru confirmarea diagnosticului de rinita alergic 4.Tratamentul C.2.3.6. 4.1. Tratament nefarmacologic

Recomandarea consultului specialistului pacienilor cu RA primar depistat i cu dificulti de diagnostic (caseta 27)

Modificarea modului de via, permite evitarea acutizrilor [13, 14, 15, 16, 17].

Obligatoriu Controlul mediului eliminarea alergenului(elor) (dac e posibil) (anexa 1) Educaia bolnavului i a familiei acestuia (caseta 28)

Medicaie n ordine voluntar antihistaminice orale (generaia II) sau antihistaminice topice nazale sau/i decongestive* sau antileucotriene (caseta 18; anexa 2) *Not 1: Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta 23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat poate s se dezvolte rinita medicamentoas).

4.2. Tratament medicamentos Algoritmul C.1.2. 4.2.1. Tratamentul conform acestei trepte TREAPTA 1 se recomand: pacienilor cu RAI evoluie uoar (sau simptome ocazionale) [1, 2, 3, 4, 8, 9].

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Not 2: Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur controlul RA recomandai tratamentul conform treptei 2 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni). 4.2.2. Tratamentul conform acestei trepte se Medicaie TREAPTA 2 recomand pacienilor cu RAI evoluie n ordine voluntar moderat/sever i pacienilor cu RAP antihistaminice orale (generaia II) evoluie uoar [1, 2, 3, 4, 8, 9]. sau antihistaminice topice nazale sau/i decongestive* sau CSTN (glucocorticosteroizi topici nazali) sau antileucotriene (sau cromone nazale) (caseta 19; anexa 2) *Not 1: Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta 23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat poate s se dezvolte rinita medicamentoas). Not 2: Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 sptmni) recomandai tratamentul conform treptei 3 (o treapt n sus). n caz de ameliorare de continuat tratamentul n decurs de 1 lun. Not 3: Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate aprea efectul cumulativ! Not 4: Indicai consultul alergologolui referitor la posibilitatea petrecerii imunoterapiei specifice (caseta 24). 4.2.3. Tratamentul conform acestei trepte Medicaie TREAPTA 3 se recomand: pacienilor cu RAP n urmtoarea ordine evoluia moderat/sever, cnd nu se CSTN (glucocorticosteroizi topici nazali) atinge controlul cu CSTN [1, 2, 3, 4, antihistaminice H1 8, 9]. sau antileucotriene (casetele 20; anexa 2) Not 1: Dac tratamentul nclus n treapta 3 nu asigur controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 sptmni) recomandai tratamentul conform treptei 4. n caz de ameliorare o treapt n jos i de continuat tratamentul n decurs de > 1 lun. Not 2: Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate aprea efectul cumulativ! Not 3: Indicai consultul alergologolui referitor la posibilitatea petrecerii imunoterapiei specifice (caseta 24). 4.2.4. Tratamentul conform acestei trepte se Medicaie TREAPTA 4 recomand: pacienilor cu RAP Ca la treapta 3 + evoluia moderat/sever, la care de mrit dozele CSTN (glucocorticosteroizi tratamentul cu CSTN i topici nazali) antihistaminice (generaia II) nu au n caz de rinoree anticolinergice nazale asigurat controlul RA. n caz de obstrucie nazal decongestive* E necesar de precizat diagnosticul, de sau glucocorticosteroizi oral (cur scurt) revzut compliana, de exclus infecii (casetele 21; anexa 2) sau alte cauze [1, 2, 3, 4, 8, 9]. *Not 1: Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta 23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat poate s se dezvolte rinita medicamentoas). Not 2: Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate aprea efectul cumulativ! Not 3: Indicai consultul alergologolui referitor la posibilitatea petrecerii imunoterapiei specifice (caseta 24). Not 4: Folosirea corticosteroizilor sistemici orali la copii micoreaz simptomele RA, dar, avnd n vedere

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

posibilitatea apariiei reaciilor adverse, e de dorit s fie evitat (caseta 23). Not 5: n caz de ineficiena tratamentului conform treptei 4 recomandai consultul chirurgului (e posibil intervenia chirurgical) (caseta 25). Not general: Dac pacientul cu RA prezint i conjunctivit alergic, la tratament de adugat: antihistaminice H1 orale sau antihistaminice H1 n sacul conjunctival sau cromone n sacul conjunctival 5. Supravegherea C.2.3.7. 5.1 Supravegherea Obligatoriu cu reevaluarea RA controlat treptei de tratament II vizit - peste 2-4 sptmni RA III vizit - peste 1-3 luni Urmtoarele vizite o dat n 6 luni (caseta 18, 19, 20, 21, 22, 26) 5.2 Deciderea Conform recomandrilor de majorare sau schimbrii treptei micorare a treptei (algoritmul 2), dup consultul medicului specialist 6. Recuperarea Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor

B.2. Nivelul consultativ specializat de ambulator (alergolog)

Descriere (msuri) I 1. Diagnostic 1.1. Confirmarea diagnosticului de RA i aprecierea treptei de tratament C.2.3.1. - C.2.3.4. Algoritmul C.1.1 Motive (repere) II Anamneza permite suspectarea RA la persoanele cu antecedente personale sau familiare de boli alergice (AB, DA, urticarie etc.). Sindromul fizic clasic de obstrucie nazal cronic este semnalat n majoritatea cazurilor. Prezena simptomelor i de conjunctivit alergic permit suspectarea RA. Schimbrile depistate n cazul efecturii rinoscopiei nazale anterioare permit suspectarea RA. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu Anamneza (caseta 8, 9) Examenul fizic (caseta 10) Examenul paraclinic (caseta 11) Rinoscopia anterioar Testele cutanate cu alergene sau IgE serice specifice cu alergene Diagnosticul diferenial (caseta 12) Evaluarea severitii maladiei cu aprecierea treptei de tratament (casetele 1821; algoritmul 2) Recomandat Aprecierea nivelului IgE serice totale Examinarea frotiului din cavtatea nazal (depistarea eozinofilelor) Testele de provocare cu alergene (n secia de alergologie) Radiografia (sau TC) a sinusurilor paranazale (se petrece la suspecie la sinusit) Endoscopia nazal/nazofaringean (se indic dup consultul medicului ORL pentru excluderea altor cauze de obstrucie nazal

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

corp strin, deviaia septului nazal etc.) 2. Tratamentul la domiciliu va fi efectuat sub supravegherea medicului de familie C.2.3.6. Modificarea modului de via, 2.1 Tratament Obligatoriu nefarmacologic permite evitarea acutizrilor [13, Controlul mediului eliminarea 14, 15, 16, 17]. alergenului(elor) (dac e posibil) (anexa 1) Educaia bolnavului i a familiei acestuia (caseta 28) 2.2 Tratament medicamentos Algoritmul C.1.2. 4.2.1.TREAPTA 1 Tratamentul conform acestei trepte Medicaie se recomand: pacienilor cu RAI n ordine voluntar evoluie uoar (sau simptome antihistaminice orale (generaia II) ocazionale) [1, 2, 3, 4, 8, 9]. sau antihistaminice topice nazale sau/i decongestive* sau antileucotriene(caseta 18; anexa 2) *Not 1: Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta 23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat poate s se dezvolte rinita medicamentoas). Not 2: Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur controlul RA recomandai tratamentul conform treptei 2 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni). 4.2.2. TREAPTA 2 Tratamentul conform acestei trepte Medicaie se recomand pacienilor cu RAI n ordine voluntar evoluie moderat/sever i antihistaminice orale (generaia II) pacienilor cu RAP evoluie uoar sau [1, 2, 3, 4, 8, 9]. antihistaminice topice nazale sau/i decongestive* sau CSTN (glucocorticosteroizi topici nazali) sau antileucotriene (sau cromone nazale) La necesitate imunoterapia specific(caseta 19; anexa 2) *Not 1: Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta 23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat poate s se dezvolte rinita medicamentoas). Not 2: Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 sptmni) recomandai tratamentul conform treptei 3 (o treapt n sus). n caz de ameliorare de continuat tratamentul n decurs de 1 lun. Not 3: Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate aprea efectul cumulativ! 4.2.3. TREAPTA 3 Tratamentul conform acestei trepte Medicaie se recomand: pacienilor cu RAP n urmtoarea ordine evoluia moderat/sever, cnd nu CSTN (glucocorticosteroizi topici nazali) se atinge controlul cu CSTN [1, 2, antihistaminice H1 3, 4, 8, 9]. sau antileucotriene

10

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

La necesitate imunoterapia specific (caseta 20; anexa 2)

Not 1: Dac tratamentul nclus n treapta 3 nu asigur controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 sptmni) recomandai tratamentul conform treptei 4. n caz de ameliorare o treapt n jos i de continuat tratamentul n decurs de > 1 lun. Not 2: Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate aprea efectul cumulativ! 4.2.4. TREAPTA 4 Tratamentul conform acestei trepte Medicaie se recomand: pacienilor cu RAP Ca la treapta 3 + evoluia moderat/sever, la care de mrit dozele CSTN (glucocorticosteroizi tratamentul cu CSTN i topici nazali) antihistaminice (generaia II) nu au n caz de rinoree anticolinergice nazale asigurat controlul RA. n caz de obstrucie nazal decongestive* sau glucocorticosteroizi orali (cur scurt) E necesar de precizat diagnosticul, La necesitate de revzut compliana, de exclus infecii sau alte cauze [1, 2, 3, 4, 8, imunoterapia specific (caseta 21; anexa 2) 9]. *Not 1: Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta 23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat poate s se dezvolte rinita medicamentoas). Not 2: Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate aprea efectul cumulativ! Not 3: Folosirea glucocorticosteroizilor sistemici orali la copii micoreaz simptomele RA, dar, avnd n vedere posibilitatea apariiei reaciilor adverse, e de dorit s fie evitat (caseta 23). Not 4: n caz de ineficiena tratamentului conform treptei 4 recomandai consultul chirurgului (e posibil intervenia chirurgical) (caseta 25). Not general: Dac pacientul cu RA prezint i conjunctivit alergic, la tratament de adugat: antihistaminice H1 orale sau antihistaminice H1 n sacul conjunctival sau cromone n sacul conjunctival 5. Supravegherea C.2.3.7 5.1 Supravegherea Obligatoriu cu reevaluarea RA controlat treptei de tratament II vizit - peste 2-4 sptmni RA III vizit - peste 1-3 luni Urmtoarele vizite o dat n 6 luni (caseta 26) 5.2 Deciderea Conform recomandrilor de majorare sau schimbrii treptei micorare a treptei (algoritmul 2), dup consultul medicului specialist 6. Recuperarea Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Indicaii pentru spitalizare nu sunt tratamentul se petrece n condiii de ambulator.

11

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT C 1.1. Algoritmul de diagnostic al rinitei alergice

Eliminri nazale apoase i strnutul

E puin probabil ca pacientul s fie alergic

Pacientul poate fi alergic

DA

NU

Obstrucia nazal Scurgere din nas pe peretele posterior a faringelui Seamn c pacientul e alergic Simptomele apar n acelai timp fiecare an

Eliminri colorate i/sau durere facial Pacientul cel mai probabil e alergic Simptome oftalmice bilaterale: prurit lacrimare hiperemie

Suspectarea rinosinusitei cronice

Confirmarea diagnosticului de RA prin efectuarea testelor cutanate cu alergene i/sau IgE serice specifice

Confirmarea diagnosticului de rinosinusit prin efectuarea radiografiei (sau TC)

Acest algoritm nu se aplic la copiii precolari

12

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

C1.2. Algoritmul de tratament al rinitei alergice

Diagnosticarea rinitei alergice

Simptome intermitente Simptome persistente

De exlus AB n special la pacienii cu RA evoluie moderat/sever i/sau persistent

uoare

moderate/ severe

uoare

moderate/ severe n urmtoarea ordine CS intranazali sau antihistaminice H1 sau antileucotriene evaluarea peste 2-4 sptmn ameliorare o treapta n jos i de continuat tratamentul > 1 lun de majorat dozele CS intranazali fr ameliorare revederea diagnosticului, revederea complianei, excluderea infeciilor sau alte cauze la rinoree de adugat ipratropiu la obstrucie nazal de adugat decongestive sau CS orali (cur scurt) fr ameliorare intervenie chirurgical

n ordine voluntar antihistaminice H1 orale sau intranazale i/sau decongestive sau antileucotriene

n ordine voluntar antihistaminice H1 orale sau intranazale i/sau decongestive sau CS intranazali sau antileucotriene (sau cromone) n RAP reevaluarea peste 2-4 sptmni fr ameliorare: o treapta n sus la ameliorare: tratamentul de continuat 1 lun

Evitarea alergenilor
n caz de conjunctivit de adugat: antihistaminice H1 orale sau antihistaminice H1 n sacul conjunctival sau cromone n sacul conjunctival (sau saline) Decizia privind petrecerea imunoterapiei specifice

13

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1 Clasificarea clinic a rinitei alergice

Caseta 1. Clasificarea clinic a RA Intermitent simptome < 4 zile n sptmn sau < 4 sptmni Evoluie uoar toate semnele somn normal activitate normal n cursul zilei, n timpul odihnei, cnd face sport activitatea profesional, procesul de nvmnt fr dereglri lipsa simptomelor chinuitoare Persistent simptome > 4 zile n sptmn i > 4 sptmni Evoluie moderat/sever unul sau cteva semne dereglarea somnului dereglarea activitii n cursul zilei, n timpul odihnei, cnd face sport dereglarea activitii profesionale, procesului de nvmnt prezena simptomelor chinuitoare

Caseta 2. Particularitile evoluiei rinitei alergice la copii Deseori afectarea mucoasei nazale se asociaz cu afectarea mucoasei sinusurilor paranazale, faringelui, bronhilor Asociere frecvent cu dermatita atopic, astmul bronic, afectrile alergice ale tractului digestiv Debut maxim ctre vrsta de 5 - 6 ani Sensibilizare polivalent Caseta 3. Relaia RA cu conjunctivita alergic i astmul bronic Relaia RA cu conjunctivita alergic: 42% pacieni cu RA prezint simptome de conjunctivit alergic. Semnele de conjunctivit alergic sunt tipice pentru pacienii cu RA intermitent (cauzat de alergenele de polen). Relaia RA cu astmul bronic: Majoritatea pacienilor cu astm atopic i non-atopic sufer de RA. Muli pacieni cu RA sufer de astm bronic. Prezena RA este un factor de risc n apariia astmului bronic. Muli pacieni suferinzi de RA prezint o hiperreactivitate bronic nespecific ridicat.

14

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

C.2.2. Profilaxia rinitei alergice

Caseta 4. Profilaxia primar a RA Alimentaia raional a gravidei. n caz de prezen a reaciilor alergice din alimentaie se exclud alergenele cauzale. De exclus noxe profesionale din prima lun de graviditate. Folosirea medicamentelor doar dup indicaii stricte. Evitarea fumatului n perioada sarcinii, interzicerea fumatului activ i pasiv ca un factor de sensibilizare timpurie a copilului. Alptarea la sn minimum 4-6 luni. ntroducerea complementului nu mai devreme de 5-6 luni. De exclus din raionul copilului laptele de vaci. Reducerea polurii produs de emisiile autovehiculelor. Caseta 5. Profilaxia secundar a RA Controlul mediului. Evitarea contactului cu alergenul (alergene) cauzal. Terapia preventiv cu antihistaminice. Imunoterapia specific. Profilaxia IRA ca triggerul alergiei. Programe educaionale.

Caseta 6. Profilaxia teriar a RA Micorarea numrului de acutizri (tratamentul medicamentos, eliminarea alergenilor). Se recomand tratamentul cu CSTN cu 1 lun nainte de sezonul de polenizare (de la 12 ani).

C.2.3. Conduita pacientului cu RA

Caseta 7. Procedurile de diagnostic n RA Anamneza. Examenul fizic. Examenul paraclinic i investigaii de laborator. Evaluarea pacientului cu RAP pentru a exclude astmul bronic.

C.2.3.1. Anamneza
Caseta 8. ntrebrile ce trebuie examinate la suspecia rinitei alergice Prezena antecedentelor alergice personale: maladii alergice (dermatit atopic, astm bronic, urticarie etc.), reacii alergice. Care este caracterul, frecvena, longevitatea, gravitatea simptomelor (a rinoreei, obstruciei nazale, pruritului nazal, strnutului)? Sunt oare simptomele dependente de sezon (sezoniere)? Ce factori provoac acutizarea (spre exemplu: contactul cu praful de cas, polenul, cu animalele domestice etc.)? Care sunt medicamentele, ce le folosete pacientul, rspunsul la tratament?

15

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Caseta 9. Simptome sugestive pentru diagnosticul de RA la copii Dou sau mai multe simptome mai mult de 1 or n decurs de mai multe zile: eliminri apoase din nas strnut mai ales n accese obstrucia nazal prurit nazal conjunctivit

C.2.3.2 Examenul fizic

Caseta 10. Examenul fizic n RA Prezena rinoreei, obstruciei nazale, pruritului nazal, strnutului. Prezena simptomelor de conjunctivit alergic: prurit ocular, hiperemie, eliminri apoase (caracteristic pentru pacienii cu RA cauzat de polen). La efectuarea riniscopiei anterioare: prezena edemului i cianozei mucoasei nazale, prezena petelor albe din cauza spasmului vaselor. Prezena feei alergice la pacient: cearcne sub ochi, dereglri de dezvoltare a scheletului facial (dereglri de ocluzie, bolta palatin arcat, abraziunea molarilor). Prezena salutului alergic (pliu pe dorsul nasului). Starea general: dereglat dereglarea somnului; dereglarea activitii n cursul zilei, n timpul odihnei, cnd face sport; dereglarea activitii profesionale, procesului de nvmnt; prezena simptomelor chinuitoare; normal somn normal; activitate normal n cursul zilei, n timpul odihnei, cnd face sport; activitate profesional, procesul de nvmnt fr dereglri; lipsa simptomelor chinuitoare.

C.2.3.3 Investigaiile paraclinice n rinita alergic

Caseta 11. Investigaii paraclinice Investigaii obligatorii Rinoscopia anterioar Teste cutanate cu alergene sau IgE serice specifice (analiza imunofermentativ) (alergolog) Pacienilor cu RAP (cu scopul excluderii astmului bronic): examenul fizic al cutiei toracice spirografie sau PEF-metrie testul cu bronhodilatator Investigaii recomandate Endoscopia nazal Examinarea citologic a frotiului din cavitatea nazal pentru depistarea eozinofilelor (se petrece n acutizarea RA) IgE serice totale Radiografia (sau TC) a sinusurilor paranazale (pentru excluderea sinusitei) Probele de provocare cu alergene (alergolog) Rinoscopia anterioar permite depistarea edemului i cianozei mucoasei nazale, petelor albe (din cauza spasmului vaselor), confirm diagnosticul de rinit alergic

16

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Testele cutanate cu aplicarea alergenilor scarificarea tegumentar de 4-5 mm cu aplicarea unei picturi de alergen standard n concentraie de 5000 U/ml (1 unitate = 0,00001 mg azot proteic/1 ml) Tabelul 1. Aprecierea reaciei alergice prin testul cutanat de scarificare Aprecierea testului Negativ Incert Slab pozitiv Pozitiv Intens pozitiv Exagerat pozitiv Semnul convenional +/+ ++ +++ ++++ Imaginea vizual a reaciei alergice Este identic cu testul de control Hiperemie local fr edem Edem papulos cu diametrul 2-3 mm i hiperemie peripapular Edem papulos cu diametrul >3 mm <5 mm i hiperemie peripapular Edem papulos cu diametrul 5-10 mm, hiperemie peripapular i pseudopodii Edem papulos cu diametrul >10 mm, hiperemie peripapular i pseudopodii

Not: Aprecierea reaciilor se face peste 20 min. Testul analizei imunofermentative permite depistarea nivelului de IgE specifice cu diferite alergene in vitro. Poate nlocui sau completa testele cutanate cu alergene. Este mai puin sensibil i mai scump dect testele cutanate. La 25% pacieni cu testele cutanate pozitive rezultatele testului sunt negative, din care cauz utilizarea lui n depistarea RA este limitat. Spirografia permite aprecierea severitii i reversibilitii obstruciei bronice permite diferenierea de afeciunile ce se manifest prin restricie PEF-metria permite aprecierea i monitorizarea severitii i reversibilitii obstruciei bronice formula de calcul al PEF-ului n procente fa de valoarea prezis %PEF=PEF minim al zilei date/ PEF prezis x100% variabilitatea circadian al PEF-ului se calculeaz dup formula: Variabilitatea circadian= 2(PEFvesperal PEFmatinal)/(PEFvesperal + PEFmatinal)X 100% Teste farmacologice testul cu bronhodilatator - valorile spirografice sau ale PEF-metriei efectuate la 15 minute dup inhalarea unei doze de 2-agonist cu durat scurt de aciune snt comparate cu cele obinute nainte de inhalare; creterea valorilor VEMS-ului 12% sau PEF 20% arat o reversibilitate a obstruciei i este sugestiv pentru astm. Endoscopia nazal/nazofaringean se petrece dup consultul medicului ORL pentru excluderea altor cauze a obstruciei nazale: prezena corpului strin, deviaia septului nazal etc. Examinarea citologic a frotiului din cavitatea nazal depistarea eozinofilelor confirm diagnosticul de RA Radiografia (sau TC) a sinusurilor paranazale se petrece pentru a exclude sinusita Probele de provocare cu alergene se utilizeaz ocazional n practica clinic. Pot fi folosite n diagnosticarea RA profesional

17

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 12. Diagnosticul diferenial: Diagnosticul diferenial al RA se face cu urmtoarele maladii: rinite infecioase (cauzate de virui, bacterii, fungi) rinite neinfecioase non-alergice (inclusiv rinita vasomotorie cea mai frecvent ntlnit) rinite medicamentoase (cauzate de acid acetilsalicilic, decongestive, inspiraia cocainei etc.) rinite profesionale (se ntlnesc mai frecvent la maturi, pot fi att alergice ct i non-alergice) rinite cauzate de schimbri hormonale (pubertat, dereglri endocrine, menzis, graviditate) vegetaii adenoide defecte mucociliare rinoree cerebrospinal tumori (maligne, benigne) obstacole mecanice (defecte anatomice, corp strin) maladii sistemice (de exemplu, granulomatoza Wegener: rinoree permanent, eliminri purulente sau hemoragice, ulcere bucale sau nazale, poliartralgie, mialgie etc.) Alte cauze: emoii, substane iritative, rinita non-alergic cu sindromul de eozinofilie, reflux gastroesofagian. Caseta 13. Diagnosticul diferenial al RA cu rinita vasomotorie: Rinita vasomotorie este o rinit non-alergic persistent cauzat de disfuncii vasculare sau/i neurologice ale mocoasei nazale. Obstrucia nazal i eliminrile din nas apar ca rspuns la schimbrile de temperatur, umiditate, presiune atmosferic, mirosuri (parfum, fum de igar etc.), stres.
Criterii clinice Rinita alergic Rinita vasomotorie

Anamneza Contactul cu alergenul cauzal Dependena de sezon Efectul eliminrii Alte maladii alergice Predispoziie eriditar Alte criterii

Apare din vrst fraged Polenul, praful de cas etc. Poate avea caracter sezonier Este prezent Deseori sunt prezente Deseori e prezent Defectele anatomice se depisteaz rar Frecvent se asociaz cu AB, DA, urticaria alergic Mucoasa este roz-pal ntre acutizri i edemat, cianotic la acutizare Pozitive cu alergene cauzale Deseori prezent Mrit Evident pozitiv

Ap re la 50-60 ani (90%femei) Alergenul nu se depisteaz Schimbri sezoniere nu sunt caracteristice Lipsete Lipsesc Lipsete Dezvoltarea rinitei este deseori anticipat de folosirea ndelungat a decongestivelor, prezena deviaiei sau defectulului septului nazal Mucoasa hipertrofiat, cianotic, petele Voyacek Negative Lipsete Norma Lipsete sau e mai puin pronunat (glucocorticoizii pot fi efectivi la aceast maladie) 18

Rinoscopia

Testele cutanate Eozinofilia n snge IgE total n snge Efectul la antihistaminice/CSTN

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

C.2.3.5. Criteriile de spitalizare nu sunt (tratamentul RA se petrece n condiii de abbulator) C.2.3.6. Tratamentul
Caseta 14. Msurile terapeutice n tratamentul RA

Eliminarea alergenelor (anexa 1) Tratamentul medicamentos (casetele 15, 18, 19, 20, 21, 22) Imunoterapia specific (caseta 24; tabele 1, 2) Educaia pacientului (caseta 28)

Caseta 15. Principiile terapiei medicamentoase ale RA (conform ARIA 2008)

Se recomand Remedii antihistaminice generaia 2 Antihistaminice topice (conjunctivit, rinit) Corticoizi intranazali cele mai eficiente remedii ale rinitei alergice Cromone topice (efect neesenial, nalt inofensive) Antileucotriene (doar la rinita sezonier de la 6 ani) Iprotropium intranazal la rinoree manifest (nu e nregistrat n RM) Decongestive cur scurt la obstrucie nazal Respectarea principiilor terapiei n trepte
Caseta 16. Cerinele de baz ale EAACI-ARIA ctre eficacitatea remediilor antihistaminice H1

Blocad selectiv i evident a H1- receptorilor Efect rapid i marcat antialergic Durat de aciune prelungit (administrare o dat n 24 ore) Lipsa efectului de tahifilaxie (lipsa necesitii de a schimba preparatul) Eficien demonstrat n toate formele de rinit alergic, inclusiv formele persistente Eficien demonstrat la obturaia nazal i alte simptome ale bolii Eficien demonstrat la copiii de vrst fraged i persoanele n etate Efect pozitiv asupra evoluiei astmului bronic

Caseta 17. Cerinele de baz ale EAACI-ARIA ctre inofensivitatea remediilor antihistaminice H1 Lipsa aciunii colinolitice Lipsa efectelor cardiotoxice Lipsa efectului sedativ i de deprimare a funciilor cognitive Lipsa activitii negative asupra evoluiei altor maladii Eficien demonstrat la copiii de vrst fraged i persoanele n etate Inofensivi privitor creterea greutii corporale Lipsa interaciunii cu alimentele, alte grupuri de medicamente, sistema citocromului P 4503 (YP3A)

19

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Caseta 18. Tratamentul RA conform treptei 1 Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacienilor cu RAI evoluie uoar (sau simptome ocazionale) Medicaie: n ordine voluntar antihistaminice orale (generaia II) sau antihistaminice topice nazale sau/i decongestive* sau antileucotriene
* Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta 23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat poate s se dezvolte rinita medicamentoas). Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur controlul RA recomandai tratamentul conform treptei 2 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni).

Caseta 19. Tratamentul RA conform treptei 2 Tratamentul conform acestei trepte se recomand pacienilor cu RAI evoluie moderat/sever i pacienilor cu RAP evoluie uoar Medicaie: n ordine voluntar antihistaminice orale (generaia II) sau antihistaminice topice nazale sau/i decongestive* sau CSTN (glucocorticosteroizi topici nazali) sau antileucotriene (sau cromone nazale) La necesitate imunoterapia specific
* Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta 23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat poate s se dezvolte rinita medicamentoas). Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 sptmni) recomandai tratamentul conform treptei 3 (o treapt n sus). n caz de ameliorare de continuat tratamentul n decurs de 1 lun. Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate aprea efectul cumulativ!

Caseta 20. Tratamentul RA conform treptei 3 Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacienilor cu RAP evoluia moderat/sever, cnd nu se atinge controlul cu CSTN Medicaie: n urmtoarea ordine CSTN (glucocorticosteroizi topici nazali) antihistaminice H1 sau 20

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

antileucotriene La necesitate imunoterapia specific

Dac tratamentul nclus n treapta 3 nu asigur controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 sptmni) recomandai tratamentul conform treptei 4. n caz de ameliorare o treapt n jos i de continuat tratamentul n decurs de > 1 lun. Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate aprea efectul cumulativ!

Caseta 21. Tratamentul RA conform treptei 4 Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacienilor cu RAP evoluie moderat/sever, la care tratamentul cu CSTN i antihistaminice (generaia II) nu au asigurat controlul RA. E necesar de precizat diagnosticul, de revzut compliana, de exclus infecii sau alte cauze Medicaie: Ca la treapta 3 + de mrit dozele de CSTN (glucocorticosteroizi topici nazali) n caz de rinoree anticolinergice nazale n caz de obstrucie nazal decongestive* sau glucocorticosteroizi orali (cur scurt) La necesitate imunoterapia specific
* Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta 23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat poate s se dezvolte rinita medicamentoas). Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate aprea efectul cumulativ! Folosirea glucocorticosteroizilor sistemici orali la copii micoreaz simptomele RA, dar, avnd n vedere posibilitatea apariiei reaciilor adverse, e de dorit s fie evitat (caseta 23). n caz de ineficien a tratamentului conform treptei 4 recomandai consultul chirurgului (e posibil intervenia chirurgical) (caseta 25).

Caseta 22. Tratamentul conjunctivitei alergice asociate Dac pacientul cu RA prezint i conjunctivit alergic, la tratament de adugat: antihistaminice H1 orale sau antihistaminice H1 n sacul conjunctival sau cromone n sacul conjunctival Caseta 23. Efecte adverse ale medicamentelor folosite n tratamentul RA Efecte adverse ale antihistaminicelor H1 generaia I: somnolen, vertiji, slbiciune, deprimarea funciilor cognitive, creterea greutii corporale, uscciunea mucoaselor, greuri etc. Efecte adverse ale antihistaminicelor H1 generaia II. Efectele adverse sunt mult mai puin pronunate dect la generaia I: aritmie, dereglri ale somnului i dispoziiei, ale ateniei, uscciunea cavitii bucale. Efecte adverse ale CSTN: alterri ale funciei axului hipotalamic-hipofizar-corticosuprarenal, osteoporoz, ncetinirea creterii, atrofia i uscciunea mucoasei, hemoragii mici n mucoasa nazal, perforaia septului nazal, cruste nazale. 21

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Efecte adverse ale decongestivelor: nelinite, palpitaii, cefalee, greuri, uscciunea i iritarea mucoaselor, eliminri abudente, majorarea edemului mucoasei nazale, rinita medicamentoas, tahifilaxie. Efecte adverse ale antileucotrienelor: dispepsie, diaree, cefalee, ridicarea nivelului enzimelor hepatice, foarte rar sindromul Churg-Strauss (rinit, sinusit, semne de astm bronic). Efecte adverse ale cromonelor: practic nu exist. Caseta 24. Imunoterapia specific Este indicat numai n perioada cnd rinita alergic este controlat Se indic pacienilor cu sensibilizare la polen i acarienii prafului de cas; cu un efect mai puin pronunat n caz de sensibilizare la alergenele mucegaiului i animalelor Injectarea alergenului cauzal n diluii 1:100000, 1:10000 i 1:1000 se face n fiecare zi sau peste o zi Urmtoarele injecii n diluia 1:100, se fac o dat n 5-7 zile, pn la obinerea efectului clinic Mai departe alergenul se introduce n diluia 1:10, n doza 0,9 ml sau 1 ml o dat n 10-15 zile sau o dat n lun Tratamentul se face pe parcursul ntregului an, timp de 3-5 ani consecutiv Tabelul 2. Schema imunoterapiei specifice cu alergene Diluia alergenului standard 1:100000 1:10000 1:1000 1:100 1:10 Doza administrat subcutan (ml) 0,1; 0,2; 0,4; 0,8 0,1; 0,2; 0,4; 0,8 0,1; 0,2; 0,4; 0,8 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0

Caseta 25. Indicaii pentru tratament endoscopic chirurgical (minimal invaziv) n caz de RAP Hipertrofia pronunat a cornetelor nazale inferioare, ce servete drept cauz a obstruciei nazale i rinoreei rezistente la farmacoterapie Devierea septului nazal (ce are o importan clinic) Anomalii de anatomie intranazal Sinusit cronic (recomandri separate) Afectri micotice a sinusurilor paranazale (micetoma, forme invazive de micoze) Patologia sinusurilor paranazale ce nu poate fi lichidat prin alt mod de tratament Alt patologie: boala Wegener, tumori

C.2.3.7. Supravegherea pacienilor

Pentru atingerea scopurilor terapeutice este necesar monitorizare continu. n timpul acestor vizite se analizeaz i se modific planurile de tratament i medicaiile ce le primete pacientul.

22

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Caseta 26. Supravegherea pacienilor cu RA Medicul de familie: vizitele n acutizare 1 dat n 5-7 zile vizitele n remisie 1 dat n 6 luni Alergologul: vizitele n acutizare dup necesitate vizitele n remisie 1 dat n 3-6 luni

Caseta 27. Indicaii pentru consultul medicilor specialiti (alergolog, ORL) Ineficiena medicaiei (per os/intranazal) Simptome moderate i severe persistente Necesitatea n efectuarea testrii alergice/efectuarea IgE specifice cu diferite alergene pentru identificarea alergenului cauzal cu scop de a efectua msurile de eliminare i a lua decizia despre petrecerea imunoterapiei specifice Prezena maladiilor concomitente (AB, DA, rinusinusitei cronice/recidivante) Orice reacii alergice grave Imunoterapia specific Diagnosticul diferencial

Caseta 28. Educaia pacientului De a oferi pacienului informaie anumit despre msurile de eliminare Familiarizarea pacientului cu metodele contemporane de tratament i cu efectele adverse posibile ale medicamentelor Familiarizarea pacientului cu diferite metode de profilaxie a acutizrilor RA (profilaxia nainte de sezonul de nflorire, inainte de contactul presupus cu alergenul cauzal) Accesul pacientului la diferite materiale metodice referitor la RA (surse de literatur, audio, video etc.)

23

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie asistenta medicului de familie laborant Dispozitive medicale: fonendoscop PEF-metru Medicamente: Antihistaminice orale generaia III (Levocetirizin, Dezloratadin), generaia II (Cetirizin, Loratadin, Terfenadin etc.), generaia I (Dimetinden, Clorofeniramin, Quifenadin, Clemastin etc.) Antihistaminice topice nazale (Azelastin, Levocabastin) Inhibitor al degranulrii mastocitelor (Ketotifen) Decongestive topice (Nafazolin, Oximetazolin, Xilometazolin) CSTN (Beclometason, Budesonid, Fluticason propionat, Mometazon furoat etc.) Glucocorticosteroizi orali (Dexametason, Metilprednisolon, Prednisolon) Cromone topice: intranazal, n sacul conjunctival (Cromoglicat disodic, Nedocromil) Anticolinergice intranazale (*Ipratropiu bromid) Antileucotriene (Montelucast, *Zafirlucast) Personal: medic alergolog medic ORL medic oftalmolog medic funcionalist medic de laborator asistente medicale Dispozitive medicale: fonendoscop utilaj pentru efectuarea riniscopiei anterioare: sursa de lumin, oglind frontal, specula nazal, spatul PEF-metru spirograf aparataj i reactive pentru parametrilor sistemului imun alergene de diagnostic (de menaj, polen, alimentare, fungice, epidermale etc.) Medicamente: Antihistaminice orale generaia III (Levocetirizin, Dezloratadin), generaia II (Cetirizin, Loratadin, Terfenadin etc.), generaia I (Dimetinden, Clorofeniramin, Quifenadin, Clemastin etc.) Antihistaminice topice nazale (Azelastin, Levocabastin) Inhibitor al degranulrii mastocitelor (Ketotifen) Decongestive topice (Nafazolin, Oximetazolin, Xilometazolin) CSTN (Beclometason, Budesonid, Fluticason propionat, Mometazon furoat etc.) Glucocorticosteroizi orali (Dexametason, Metilprednisolon, Prednisolon) Cromone topice: intranazal, n sacul conjunctival (Cromoglicat disodic, Nedocromil) Anticolinergice intranazale (*Ipratropiu bromid) Antileucotriene (Montelucast, *Zafirlucast)

D1. Instituiile de asisten medical primar

D2. Instituiile/seci ile de asisten medical specializat de ambulator

* - medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova.

24

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No Scopurile protocolului 1. A spori proporia pacienilor cu RA stabilit Indicatorul 1.1. Proporia pacienilor de pe lista medicului de familie cu obstrucie nazal i rinoree, crora li s-a efectuat rinoscopia anterioar, testele cutanate cu alergene sau aprecierea IgE specifice, pe parcursul unui an A spori calitatea 2.1. Proporia de pacieni diagnosticai cu RA i examinrii supui examenului clinice i paraclinice a standard pe parcursul a 6 pacienilor cu luni, conform RA recomandrilor PCN RA la copil 3.1. Proporia de pacieni cu RA n remisie pe parcursul ultimului an Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul pacienilor de pe Numrul total de pacieni lista medicului de familie, cu pn la 18 ani care se afl la vrsta pn la 18 ani, cu evidena medicului de obstrucie nazal i rinoree, familie cu obstrucie nazal crora li s-a efectuat i rinoree pe parcursul rinoscopia anterioar, testele ultimului an cutanate cu alergene sau aprecierea IgE specifice, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu Numrul total de paciceni diagnostic confirmat de RA cu diagnostic confirmat de aflai sub supraveghere i RA, care se afl sub supui examenului standard supravegherea medicului de pe parcursul ultimelor 6 luni, familie pe parcursul conform recomandrilor PCN ultimilor 6 luni RA la copil x 100 Numrul pacienilor cu Numrul total de pacieni cu diagnostic confirmat de RA diagnostic confirmat de RA, aflai sub supraveghere, la care se afl sub care s-a atins o remisie supravegherea medicului de coplet pe parcursul cel puin familie n ultimul an a 3 luni n ultimul an x 100 Numrul pacienilor Numrul total de pacieni supravegheai, cu care se afl la evidena diagnosticul de RA medicului de familie cu confirmat, care au manifestat diagnostic confirmat de RA acutizri pe parcursul unui an pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni Numrul de pacieni care se afl la evidena supravegheai cu RAP, medicului de familie cu investigai pentru a exclude AB (PEF-metria, test diagnostic confirmat de bronhodilatator) pe parcursul RAP pe parcursul ultimului an unui an x 100 Numrul prinilor copiilor Numrul total de adresri n cu RA venii la clinic pe clinic pe parcursul parcursul ultimilor 3 luni ultimilor 3 luni a pacienilor crora n mod documentat li cu diagnostic confirmat de s-a oferit informaie (discuii, RA, care se afl sub ghidul pacientului cu RA supravegherea medicului de etc.) privind conduita familie pacientului cu RA x 100

2.

3.

4.

3.2. Proporia pacienilor supravegheai, cu diagnosticul de RA confirmat, care au manifestat acutizri pe parcursul unui an 3.3. Proporia pacienilor cu RAP, investigai pentru a exclude AB (PEFmetria, test bronhodilatator) pe parcursul unui an A spori numrul 4.1. Proporia prinilor de pacieni cu copiilor cu RA venii la RA, care clinic pe parcursul ultimilor 3 luni crora n beneficiaz de mod documentat li s-a educaie n domeniul acestei oferit informaie (discuii, maladii n ghidul pacientului cu RA instituiile de etc.) privind conduita asisten pacientului cu RA medical primar

A spori numrul de pacieni la care RA este controlat adecvat n condiiile de ambulatoriu

25

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

ANEXE Anexa 1. Triggerii rinitei alergice

Triggeri Substane din praful de cas care provoac alergii (sunt foarte mici, invizibile cu ochiul liber) Elemente de anamnez sugestiv apariia/agravarea simptomelor RA n case cu covoare persane/mochete groase, draperii, mobil tapiat, biblioteci cu cri vechi; n special n dormitor!! Metode de evitare Recomandri: splarea sptmnal a lenjeriei de pat i pturilor n ap fierbinte i uscarea lor n usctor fierbinte sau la soare mbrcarea pernelor i cuverturii n huse impermeabile la acarieni scoaterea covoarelor/mochetelor i draperiilor din dormitor nlocuirea covoarelor cu linoleum sau parchet, n special n dormitoare n locul mobilierului tapiat, utilizarea vinilinei, pielii sau mobilei din lemn simplu utilizarea aspiratoarelor cu filtru Recomandri: de ndeprtat animalul incriminat din cas sau cel puin din dormitor ATENIE: alergenii provenii de la pisic pot persista n cas timp de 6 luni!!! n cazul pstrrii animalului incriminat splarea acestuia ct mai frecvent Recomandri: de exclus din alimentaie aceste produse

Substane din blana animalelor care provoac alergii

apariia/agravarea maladiei dup luarea n cas (i n special n dormitor) a unei pisici, cine sau roztoare mici (hamster etc.)

Alimente

Substane de la gndacii de buctrie care provoac alergii

la bolnavii cu alergie la polen problema alergiei alimentare este actual din cauza existenei la ei a alergiei ncruciate la alimente (spre exemplu, alergia la polenul mesteacnului i alergia la mere) existena a numeroi gndaci n locuina pacientului

Polen i mucegai din exterior

existena de suprafee acoperite de mucegai n casa pacientului RA sezonier (apariia/agravarea simptomelor ntr-o anumit perioad a anului, n special dup ploaie), deseori asociat cu astm bronic sezonier

Recomandri: efectuarea cureniei de utilizat aerosol pesticid ns doar atunci cnd pacientul nu este acas Recomandri: schimbarea locului de trai aflarea n cas cnd nivelul de polen este extrem de ridicat

26

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Anexa 2. Medicamentele folosite n terapia rinitei alergice

Exemple de medicamente Forme de livrare Doza nictimeral (24 ore) Numrul de administrri zilnice Vrsta de la care se indic

Medicamentele antihistaminice sistemice

Antihistaminice generaia 1 Clorfeniramin Comprimate 25 mg; sol. n fiole 2%-1ml i 2%-2 ml 1 lun-1 an: 2-5 mg; 1-6 ani: 5-15 mg; 6-12 ani: 15-25 mg; Intramuscular 0,5-1 mg/kg Comprimate 1 mg; 1-6 ani: 0,25 mg; sol. n fiole 0,1%-2 ml 6-12 ani: 0,5 mg; > 12 ani: 1 mg Picturi pentru uz 1 lun-1 an: 3-10 intern 0,1%-10 ml picturi; 1-3 ani: 10-15 picturi; > 3 ani: 15-20 picturi Comprimate 10 mg, 25 1-3 ani: 5 mg; mg; 3-7 ani: 10 mg; pulbere pentru uz 7-12 ani: 10-15 mg; intern 1 mg > 12 ani: 25 mg Antihistaminice generaia 2 Cetirizin Picturi pentru uz intern 0,1%-10 ml; 0,1%-20 ml; comprimate 10 mg 6 luni-1 an: 5 pic o dat; 1-2 ani: 5 pic. 2 ori; 2-6 ani: cte 5 pic. 2 ori sau 10 pic. o dat; > 6 ani: 20 pic sau 1 comprimat o dat 2- 12 ani cu greutatea corporal sub 30 kg: 5 mg; peste 30 kg: 10 mg > 12 ani: 8 mg 1-2 n picturi de la 6 luni; n compr. de la 6 ani 2-3 1 lun

Clemastin Dimetinden

2 3 ori

1 an 1 lun

Quifenadin

2-3

1 an

Loratadin

Comprimate 10 mg; suspenzie buvabil 5 mg/5 ml-120 ml Comprimate (capsule) 8 mg Picturi pentru uz intern 0,5%-20 ml; comprimate 5 mg Sirop 0,5 mg/ml100ml; comprimate 5 mg

1 an

Acrivastin

12 ani

Antihistaminice generaia 3 Levocetirizin Dezloratadin 2- 6 ani: 5 pic. 2 ori; > 6 ani: 1 compr. sau 20 pic. o dat 6 luni-1 an: 2 ml; 1-6 ani: 2,5 ml; 6-12 ani: 5 ml; > 12 ani: 10 ml sau 1 comprimat 1-2 1 2 ani 6 luni

27

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Fexofenadin

Comprimate 30 mg, 120 mg, 180 mg

6-12 ani: 30 mg; > 12 ani: 120mg sau 180 mg < 3 ani: 0,5 mg; > 3 ani: 1 mg

2 1

6 ani

Inhibitor al degranulrii mastocitelor Ketotifen Compramate 1 mg; sirop 0,2 mg/ml 100 ml Aerosol nazal 140 mkg (1 puf); picturi oftalmice 0,05% 15 mkg (1 pic.) Aerosol nazal 0,5 mg/ml; picturi oftalmice 0,5 mg/ml 2 6 luni

Antihistaminicele H1 topice (intranazal, n sacul conjunctival) Azelastin 1 puf n fiecare vestibul nazal; 1 pictur n fiecare sac conjunctival 2 pufuri n fiecare vestibul nazal; 1 pictur n fiecare sac conjunctival 2 aerosol nazal de la 6 ani; picturi de la 4 ani aerosol nazal de la 6 ani; picturi de la 12 ani

Levocabastin*

Glucocorticoizi
Glucocorticoizi sistemici Metilprednisolon Prednisolon Dexametason Comprimate 4 mg; sol. n fiole 4%-1 ml Comprimate 5 mg; sol. n fiole 2,5%-1 ml sau 3%-1 ml Comprimate 4 mg; sol. n fiole 0,4%-1 ml i 0,4%-2 ml Aerosol nazal 50 mkg (1 puf) Aerosol nazal 50 mkg (1 puf) Aerosol nazal 50 mkg (1 puf) Aerosol nazal 50 mkg (1 puf) 0,25-2 mg/kg/zi 1-2 mg/kg/zi pentru 3-10 zile (maximal 60 mg/zi) 0,15-0,45 mg/kg/zi pentru 3-10 zile 1-3 1-3 1-2 0 luni 0 luni 1 lun

Glucocorticoizi topici nazali Beclometason dipropionat ** Budesonid** Fluticason propionat Mometazon furoat 2 pufuri n fiecare vestibul nazal 1 puf n fiecare vestibul nazal (doza maxim 200 mkg) 4-11 ani 1 puf n fiecare vestibul nazal 1 puf n fiecare vestibul nazal 1 puf n fiecare vestibul nazal; 1 pictur n fiecare sac conjunctival 2 1 1 1 6 ani 6 ani 4 ani 2 ani

Cromone topice (intranazal, n sacul conjunctival) Cromoglicat disodic Aerosol nazal 2%-15 ml; picturi oftalmice 2%2 ml, 4%-2 ml 4 6 ani

28

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Decongestive topice intranazale Nafazolin Aerosol nazal 0,05%15 ml ; picturi nazale 0,025%-5 ml, 0,05%10 ml, 0,1%-10 ml Aerosol nazal 0,05% 15 ml; picturi nazale 0,01%10 ml, 0,05%-10 ml Picturi nazale 0,0125%-10 ml, 0,5%10 ml 1 puf n fiecare vestibul nazal 3 ori pe zi; 1-2 picturi n fiecare vestibul nazal 4 ori pe zi 1 puf n fiecare vestibul nazal; 1-2 picturi n fiecare vestibul nazal 1-2 picturi n fiecare vestibul nazal 3-4 0,025% - de la 1 an; 0,05% i 0,1% - de la 12 ani 12 ani

Oximetazolin

2-3

Fenilefrin

2-3

0,0125% de la 0 ani; 0,5% - de la 12 ani 12 ani

Anticolinergice intranazale Ipratropiu bromid* Aerosol nazal 20 mkg (1 puf) 2-3 pufuri n fiecare parte a nasului 1 2 3

Antileucotriene Montelucast *Zafirlucast comprimate 4;5;10 mg 2-6 ani 4 mg/zi; 6-12 ani 5 mg/zi; >12 ani 10 mg/zi comprimate 10; 20 mg >12 ani 10 mg/zi 2 ani 12 ani

* medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova. ** folosirea la copii e limitat (posibilitatea efectelor adverse)

Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru rinit alergic

Pacient ___________________________________biat/feti; Anul naterii__________ Factorii evaluai
1. Obstrucie (da/nu, specificai)
Data Data Data Data

2. Prurit nazal (da/nu) 3. Rinoree (da/nu, specificai) 4. Strnut (da/nu) 5. Simptome oculare (da/nu, specificai) 6. Rinoscopia anterioar 7. Probele alergice cutanate (specificai) 8. IgE serice specifice (specificai)

29

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Anexa 4. Ghid pentru prinii copilului cu rinita alergic

DEFINIIA RINITEI ALERGICE. Rinita alergic este o maladie alergic a mucoasei nazale ce se dezvolt dup expunerea la alergene i se manifest prin prurit nazal, strnut, eliminri din nas, obstrucie nazal. 42% de pacieni cu rinita alergic prezint i simptome de conjunctivit alergic (hiperemie, prurit ocular pronunat, eliminri apoase). Muli pacieni cu rinita alergic sufer de astm bronic. MANIFESTRILE RINITEI ALERGICE n dependena de durata maladiei la copil poate s se dezvolte: Rinit alergic intermitent (de sezon, acut, ntmpltoare) simptomele persist <4 zile n sptmn sau < 4 sptmni. Rinit alergic persistent (peren, cronic, le lung durat) simptomele persist >4 zile n sptmn i > 4 sptmni.

n caz de evoluie grav la copil se deregleaz somnul, activitatea n cursul zilei, n timpul odihnei, cnd face sport. De asemenea este dereglat procesul de nvmnt (scade capacitatea de nsuire), apar simptome chinuitoare. FACTORI CAUZALI (ESENIALI) N RINITA ALERGIC Alergenii prafului de cas. Componentul principal alergizant al prafului sunt acarienii i produsele activitii lor (acarienii sunt cpue foarte mici, invizibile cu ochiul liber, ce se afl n cantiti mari n dormitoare n plapume, saltele, perne). Blana animalelor (pisici, cini, roztoare mici) i penele psrilor (papagali etc.) ce provoac alergii. Substane de la gndacii de buctrie ce provoac alergii. Polenul. Alergeni fungici (mucegai). Alergeni epidermali (includ particule de piele, mtrea i pr de animale, precum i alergenii pielii i ai prului omenesc).

TRATAMENTUL RINITEI ALERGICE 1. Tratamentul nemedicamentos al rinitei alergice Scopul de baz al tratamentului nemedicamentos este eliminarea alergenilor cauzali: Reducerea contactului copilului cu acarienii prafului de cas. Se recomand: splarea sptmnal a lenjeriei de pat i pturilor n ap fierbinte i uscarea lor n usctor fierbinte sau la soare mbrcarea pernelor i cuverturii n huse impermeabile la acarieni scoaterea covoarelor/mochetelor i draperiilor din dormitor nlocuirea covoarelor cu linoleum sau parchet, n special n dormitoare n locul mobilierului tapiat, utilizarea vinilinei, pielii sau mobilierului din lemn simplu utilizarea aspiratoarelor cu filtru

30

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Evitarea contactului copilului cu animalele cu blan. Se recomand: De ndeprtat animalul incriminat din cas sau cel puin din dormitor. Dup ndeprtarea animalului din cas de efectuat curenie umed minuioas (repetat) (ATENIE: alergenii provenii de la pisic pot persista n cas timp de 6 luni!!!) n cazul pstrrii animalului incriminat splarea acestuia ct mai frecven. Nu vizitai cu copilul grdina zoologic, circul i case unde sunt animale. Nu procurai i nu folosii pentru copil mbrcminte din blana animalelor. Reducerea contactului copilului cu alergenele de polen. Se recomand: n perioada nfloririi plantelor cauzale nu organizai plimbri n parc, odihn la pdure. Stai cu copilul n cas (pe ct e posibil) n perioada de nflorire (mai-iunie), nu ieii afar n orele de diminea i pe timp uscat i cald cnd concentraia de polen e maximal. n timpul plimbrii folsii ochelarii de soare, cnd venii acas splai mucoasele ochilor i nasului, splai prul, primii un du. Efectuati zilnic curenie umed n apartament. Nu folosii cosmetice, fitopreparate, adausuri alimentare, ce conin polen i extracte din plante. Evitarea contactului copilului cu alergenii fungici (mucegaiul). Se recomand: n apartament De folosit climatizoare pentru uscarea aerului n ncperi cu umiditate nalt (>40%). De folosit climatizoare, nclzitoare, ventilatoare pentru crearea umiditii optimale. De folosit soluie 5% de amoniu pentru prelucrarea suprafeelor n camera de baie i alte ncperi pentru lichidarea mucegaiului. De nlocuit tapetele cu vopsirea pereilor, de folosit covor din plastic, ce uor se spal. n afar apartamentului Copilul nu trebuie s lucreze n grdin primvara i toamna deoarece iarba i frunzele czute sunt sursa de mucegai n aer. 2. Tratamentul medicamentos al rinitei alergice Lichidarea inflamaiei mucoasei nazale. n caz cnd nu e stabilit alergenul cauzal se indic: Preparate antihistaminice (reduc pruritul i inflamaia mucoasei nazale): De generaia I: Clorfeniramin, Clemastin, Dimethinden

! !

ATENIE! De folosit cu precauie un timp scurt de 5-7 zile din cauza reaciilor posibile adverse (somnolen, scderea ateniei, inhibarea funciilor cognitive)

De generaia II: Cetirizin, Loratadin, Dezloratadin, Fexofenadin, Acrivastin etc. De generaia III: Levocetirizin, Dezloratadin, Fexofenadin.
Nota bene:

Preparate antihistaminice topice (locale): Azelastin, Levocabastin. Se folosesc de la 6 ani, n decurs de 2-3 sptmni i mai mult. Pot fi folosite ca picturi oftalmice pentru tratamentul local al conjunctivitei alergice asociate. Sunt inofensive n utilizare. 31

Pot fi folosite un timp ndelungat, nu au efect sedativ. Pot fi combinate cu cromone intranazale.

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Inhibitor al degranulrii mastocitelor: Ketotifen Decongestive topice (locale) - vasoconstrictoare: Nafazolin, Oximetazolin, Fenilefrin. Se utilizeaz n perioada acut a rinitei alergice n combinaie cu antihistaminice de generaia II. Sunt foarte efective n tratamentul obstruciei nazale. Tratamentul nu trebuie s fie > 3-7 zile. Cromone: Cromoglicat disodic, Nedocromil. Reduc inflamaia mucoasei nazale. Pot fi folosite un timp ndelungat. Se utilizeaz de la vrsta de 6 ani. Pot fi folosite ca aerosol nazal i picturi oftalmice. Corticosteroizi topici (locali) nazali: Beclometason dipropionat, Budesonid, Fluticason propionat, Mometazon furoat. Se utilizeaz n calitate de preparate de prima linie n caz de RA persistent, evoluie gravmedie i grav. Posed o activitate antiinflamatoare pronunat. Sunt efective n tratamentul tuturor simptomelor nazale inclusiv i obstrucia nazal. Sunt mai superioare dect antihistaminicile pentru toate simptomele nazale. Efectele adverse (uscciunea mucoasei, cruste nazale, hemoragii mici n mucoasa nazal) sunt nensemnate la utilizarea dozelor minimale, ce controleaz rinita alergic. La copii se administreaz 1 dat pe zi, dimineaa. Corticosteroizi sistemici: Metilprednisolon, Prednisolon, Dexametason. Utilizarea lor la copii trebuie evitat. Se admite doar o cur scurt de administrare oral (< 5 zile) la prezena simptomelor severe de rinita alergic ce nu rspunde la tratament. Antileucotriene: Zafirlucast de natriu (de la 12 ani), Montelucast de natriu (de la 6 ani). Mai puin efective dect corticosteroizii topici nazali i antihistaminicile. Contribuie la ameliorarea simului olfactiv, dar nu reduc obstrucia nazal. Pot avea efect aditiv cu antihistaminicile. Eficace mai ales la pacienii, care sufer i de astm bronic. Costisitoare, nepractice pentru majoritatea pacienilor. 3. Imunoterapia specific al rinitei alergice Se petrece n caz de imposibilitatea nlturrii alergenilor cauzali. Este cea mai efectiv metod n tratamentul rinitei alergice, care induce o remisie ndelungat. Se petrece n perioada de remisie a rinitei alergice (nainte e necesar sanarea focarelor cronice de infecie) n decurs de 3-4 ani. Imunoterapia specific poate fi efectuat: parenteral, sublingual, endonazal

ATENIE! Folosirea > 10 zile poate avea efecte adverse: eliminri abudente, majorarea edemului mucoasei nazale.

32

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

BIBLIOGRAFIE
1. Allergic Rhinitis and Allergic Conjunctivitis. Revised Guidelines, April 2003. // Global Resources in Allergy. P. 727. 2. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update. // Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8160 3. Annes I., Oryszczyn M., Charpin D. et al. Prevalence of rhinitis and asthma in teenagers the French ISAAC study. // Allergy. 1985. Suppl. 26. V. 50. P. 83. 4. ARIA. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. At-A-Glance Pochet Reference 2007. 1-st edition. 6 p 5. ARIA. . . . .. . 2003, 23 . 6. Bende M., Pircorn U. Topical levocabastine, a selective HI antagonist, in seasonal allergic rhinoconjunctivitis. // J. Allergy. 1987 Vol. 42. P. 512515. 7. Bogdan M.A., Mihlan F., Bumbcea D. - Managementul astmului bronic la aduli, Amaltea, 1999, 48 p 8. Chronic Airways Diseases. A Guide for Primary Care Physicians. January 2005. P. 45, 17 18. 9. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Pocket Guide for Phisicians and Nurses. 2001, 23 p. 10. Sibbad B. Epidemiology of allergic rhinitis. In Burn M. / ed. Monograph on epidemiology of allergic disease. Basel: S. Karger. 1993. P.6179. 11. Storms W.W., Bodman S.F., Natan R.A. et al. A new antihistamine decongestant for seasonal allergic rhinitis// Allergy clin. Immunol. 1989. Vol. 83, N 6. P. 10831090. 12. Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J 2004;24(5):822-33 13. . // . .. , .. . . . 1998. . 252258. 14. . . . . 2008, . 73-80 15. . . // . .. .. . .: , 2008. . 7591. 16. .., .., .. : . ., 2002. 80. 17. . . // . .. , .. . . -. 2006. . 372385.

33