-

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UROLITIAZA LA ADULT

Protocol clinic naional

Chiinu Mai 2009

1

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA 4 4

A.1. Diagnosticul: Urolitiaz ...........................................................................................................4 A.2. Codul bolii (CIM 10):...............................................................................................................5 A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................5 A.4. Scopurile protocolului ..............................................................................................................5 A.5. Data elaborrii protocolului: ....................................................................................................5 A.6. Data urmtoarei revizuiri: ........................................................................................................5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ......................................................................................................................................6 A.8. Definiiile, folosite n document ...............................................................................................6 A.9. Informaia epidemiologic .......................................................................................................6 B. PARTEA GENERAL 7

B.1. Nivel de asisten medical primar .........................................................................................7 B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc ..................................................7 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu..........................................................8 B.4. Nivelul de staionar (raional, municipal, republican) ...............................................................9 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT 7

C.1.1. Algoritmul general de conduit al pacientului cu urolitiaz................................................10 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR 11

C.2.1. Clasificarea clinic ..............................................................................................................11 C.2.2. Factorii de risc .....................................................................................................................12 C.2.3. Profilaxia urolitiazei ............................................................................................................14 C.2.4. Screening-ul urolitiazei........................................................................................................15 C.2.5. Conduita pacientului ............................................................................................................16 C.2.5.1. Anamneza .....................................................................................................................16 C.2.5.2. Examenul clinic ............................................................................................................16 C.2.5.3. Examenul paraclinic .....................................................................................................17 C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv i diferenial.................................................................................18 C.2.5.5. Criterii de spitalizare i de transfer ...............................................................................19 C.2.5.6. Tratamentul ...................................................................................................................19 C.2.5.6.1. Tratamentul nemedicamentos ................................................................................19 C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos....................................................................................23
2

C.2.5.6.3. Eliminarea activ de calculi n urolitiaz. .............................................................26 C.2.5.7. Criterii de externare i transfer .....................................................................................31 C.2.5.8. Supravegherea pacienilor ............................................................................................31 C.2.5.9. Evoluia urolitiazei .......................................................................................................32 C.2.6. Complicaiile .......................................................................................................................33 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 34 D.1. Instituiile de asisten medical primar ...............................................................................34 D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc .34 D.3. Instituiile, seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ...................................34 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate (urologie) sau de profil general ............................................................................................................................................35 E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI ANEXE 38 39

Anexa 1. Ghidul pentru pacient......................................................................................................39 Anexa 2. Formular pentru obinerea consimmntului pacientului ...............................................40 Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare legate de pacieni, efectuate n baza protocolului ..........................................................................41 Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale .................................................................42 BIBLIOGRAFIE 43

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AINS AgHBs anti-HBc anti-HBe anti-HBs anti-VHC anti-VHD AMT BCR DZ EAU ECG FCC FG N.P.P. HTA IRA IRC IRM ITU MS RM SATI SCR SIRS TA TC USG USMF VSC Antiinflamatorii nesteroidiene Antigenul superficial (s) al virusului hepatic B Anticorpi ctre antigenul HBc Anticorpi ctre antigenul HBe Anticorpi ctre antigenul HBs Anticorpi ctre spectrul de proteine ale virusului hepatic C Anticorpi ctre virusul hepatic D Asociaie medical teritorial Boala cronic de rinichi Diabet zaharat Asociaia European de Urologie (European Association of Urology) Electrocardiografie Frecvena contraciilor cardiace Filtraie glomerular Numele, prenumele, patronimicul Hipertensiune arterial Insuficien renal acut Insuficien renal cronic Imagistic prin rezonan magnetic Infecia tractului urinar Ministerul Sntii Republica Moldova Secie de anesteziologie i terapie intensiv Spitalul Clinic Republican Sindromul de rspuns inflamator sistemic (systemic inflammatory response syndrome Tensiune arterial Tomografie computerizat Ultrasonografie, ecografie Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Volumul sngelui circulant

PREFA
La elaborarea acestui protocol a participat grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Catedrei Urologie i Nefrologie chirurgical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i Centrului de Dializ i Transplant renal al Spitalului Clinic Republican (Chiinu, Republica Moldova). Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale privind managementul urolitiazei. Recomandrile expuse corespund principiilor medicinii bazate pe dovezi i vor servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse in protocolul clinic naional.

A.1. Diagnosticul: Urolitiaz

n diagnosticul clinic obligator vor fi reflectate urmtoarele compartimente: Entitate nozologic de baz (Urolitiaz cu specificarea nivelului de afectare a sistemului uropoietic: nefrolitiaz (litiaz renal), ureterolitiaz (litiaza ureterului), litiaza vezicii urinare etc.);
4

Not: termenii calculi concrement se consider echivaleni cu termenul litiaz. Caracterul urolitiazei: primar, secundar, rezidual, recidivant; Componena chimic a calculului (se indic postoperatoriu sau dup eliminare); Caracterul roentgen-pozitiv (radioopac) sau roentgen-negativ (radiotransparent) al calculului; Numrul, dimensiunile i localizarea (ex. 1/3 inferioar a ureterului) calculilor; Complicaiile urolitiazei (tabelul 10), cu indicare obligatorie a severitii procesului infecios n cile urinare (tabelul 1 sau gradul de severitate a ITU); Interveniile urologice efectuate (denumirea, complicaiile, data efecturii) Indicarea stadiului BCR conform clasificrii KDOQI, 2002, sau ISN, 2005 (sunt identice); Bolile asociate i complicaiile lor. Exemple de diagnostice clinice: 1. Urolitiaz. Nefrolitiaz primar. Calcul roentgen-pozitiv cu diametrul 2 cm n calicele inferior al rinichiului drept. Pielonefrit cronic secundar pe dreapta, acutizare uoar. SIRS. BCR, st. III (KDOQI, 2002). HTA renal gr. II, risc moderat. 2. Urolitiaz. Ureterolitiaz rezidual (dup litotriie, 04.05.2009). Calculi multipli roentgenpozitivi cu diametrul 0,4-0,9 cm (oxalat de calciu) la nivelul treimii inferioare a ureterului stng. Pielonefrit cronic secundar bilateral, acutizare medie. Colica renal. Macrohematurie. BCR, st. II (KDOQI, 2002). 3. Urolitiaz. Doi calculi roentgen-negativi cu diameterul 1,5 cm i 2,0 cm n vezica urinar. Cistit cronic, remisiune. Retenie acut de urin (20.02.2009). Diverticulul vezicii urinare. Macrohematurie. Cistostomie percutan (20.02.2009). BCR, st. I (KDOQI, 2002).

A.2. Codul bolii (CIM 10):

N20.0 Litiaz renal N20.1 Litiaz ureteral N20.2 Litiaz renal i ureteral N20.9 Litiaz neprecizat N21.0 Litiaza vezicii urinare N21.1 Litiaza uretrei N21.8 Alt localizare n cile urinare inferioare N21.9 Calculi neprecizai n cile urinare inferioare N22.0-N22.8 Litiaza urinar n cadrul altor maladii N23 Colica renal

A.3. Utilizatorii
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); Echipele AMU (medici i felceri de urgen, asistente medicale de urgen); Centrele consultative raionale (medici urologi, nefrologi, terapeui); Asociaiile medicale teritoriale (medici urologi, nefrologi, terapeui); Seciile de chirurgie i de urologie, nefrologie i terapie, seciile de reanimare i de terapie intensiv (SATI). Unificarea principiilor de management al urolitiazei la toate nivelurile de acordare a ajutorului medical; Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu urolitiaz; Acordarea ajutorului medical de nalt calitate pacienilor cu urolitiaz; Micorarea frecvenei dezvoltrii complicaiilor i letalitii din cauza urolitiazei;

A.4. Scopurile protocolului

A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2011

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Funcia deinut ef, Catedra Urologie i Nefrologie chirurgical a USMF Nicolae Testemianu; specialist principal n urologie, hemodializ i transplant renal al MS RM confereniar universitar, catedra Urologie i Nefrologie chirurgical a USMF Nicolae Testemianu asistent universitar, catedra Urologie i Nefrologie chirurgical a USMF Nicolae Testemianu medic-nefrolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal, IMSP SCR expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat Denumirea instituiei Persoana responsabil - semntura Catedra Urologie i Nefrologie chirurgical USMF Nicolae Testemianu Societatea Urologilor din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Chirurgie Asociaia Medicilor de Familie din RM Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Numele Dr. Adrian Tnase, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Emil Ceban, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Andrei Oprea, doctor n medicin Dr. Petru Cepoida, doctor n medicin Dr. Elena Maximenco, MPH

A.8. Definiiile, folosite n document

Urolitiaz reprezint o stare patologic, care se caracterizeaz prin prezena de concremeni (sinonime: calculi, pietre) n diferite compartimente ale sistemului uropoietic (rinichii, uretere, vezica urinar, uretra), clinic manifestat prin dureri colicative (ex. colica renal), dereglrile miciunii, hematurie, eliminare de sruri (mai rar a calculilor sau a fragmentelor lor).

A.9. Informaia epidemiologic

Urolitiaza reprezint o problem important n urologia modern. Conduita corect a urolitiazei solicit cunoaterea aprofundat a procedurilor diagnostice, tratamentul raional al colicii renale i terapia de eliminare a calculilor. Pe parcursul ultimilor decenii n tratamentul urolitiazei se observ un progres rapid, care a optimizat evident managementul bolnavilor. Prevalena urolitiazei pe plan global este circa 10% din populaie, riscul de formare a calculului crete simultan cu avansarea n vrst i este maxim n perioada 20-50 de ani, astfel afectnd preponderent persoanele apte de munc. Dezvoltarea urolitiazei de novo la persoane > 50 de ani este rar. Raportul brbai : femei este 3:1. Riscul recurenei se apreciaz la nivelul 25-50%. Beneficiile respectrii protocolului clinic. Respectarea protocolului clinic naional va standardiza diagnosticarea i managementul pacienilor cu urolitiaz, va contribui la distribuirea optimal a resurselor umane i celor materiale avnd ca obiectiv asigurarea unui nivel nalt de acordare a serviciilor medicale, obinerea unui beneficiu maxim pentru pacieni i micorarea cheltuielilor nefundamentate n domeniul sntii.
6

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) 1. Profilaxia C.2.2. i C.2.3. 2. Screening-ul C.2.4., algoritmul C.1.1. 3. ndreptarea pacientului n spital C.2.5.5. 4. Supravegherea C.2.5.8. algoritmul C.1.1. 5. Recuperarea C. 2.5.6.1., C.2.5.9. Motive (repere) Ameliorarea manifestrilor clinice ale urolitiazei; Prevenirea dezvoltrii complicaiilor urolitiazei. Evidenierea urolitiazei n grupele de risc Asigurarea spitalizrii timpurie la necesitate Prevenirea complicaiilor acute i cronice ale urolitiazei; Asigurarea consultaiei timpurie a medicilor specialiti; Majorarea calitii de via a pacientului; Prevenirea dezvoltrii complicaiilor postoperatorii. Pai (modaliti i condiii de realizare) ndreptare la consultaia urologului (algoritmul C.1.1.); Aplicarea msurilor profilactice (casetele 5-13). Screening-ul se efectueaz n grupele de risc (casetele 3-4) cu simptomatologia suspect pentru urolitiaz cu ndreptare consecutiv la urolog (casetele 15-16) Criteriile spitalizrii de urgen (tabelele 3-4) Supravegherea se efectueaz n comun cu medicul specialist (urolog sau nefrolog) (casetele 45-47); la necesitate asigurarea consultaiei medicilor specialiti. Implementarea modificrilor comportamentale ale stilulului de via (casetele 5-13, 19-30) n comun cu medicul specialist (urolog sau nefrolog).

B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale)
Descriere (msuri) 1. Diagnosticul C.2.5. 2. Tratamentul C.2.5.6. 3. Transportare n staionar C. 2.5.5. Motive (repere) Depistarea strilor de urgen i complicaiilor acute ale urolitiazei. Prevenirea agravrii complicaiilor acute ale urolitiazei; Ameliorarea simptomatic a strii pacientului. Transferul n instituie medico-sanitar de profil Pai (modaliti i condiii de realizare) Anamneza (caseta 15); Examenul clinic (caseta 16); Stabilirea diagnosticului pozitiv (caseta 17). Acordarea primului ajutor i tratamentului de urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 8, antioc D.1.) Aprecierea posibilitilor de transportare a pacientului conform criteriilor de spitalizare de urgen (tabelele 3-4).
7

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (urologi, nefrologi)

Descriere (msuri) 1.Profilaxia C.2.2. i C.2.3. 2. Screening-ul C.2.4. 3. Diagnosticul pozitiv i diferenial C.2.5. algoritmul C.1.1 4. Tratamentul C.2.5.6. algoritmii C.1.1. Motive (repere) Ameliorarea manifestrilor clinice ale urolitiazei; Prevenirea dezvoltrii complicaiilor urolitiazei. Evidenierea urolitiazei n grupele de risc cu simptomatologie suspect Diagnosticarea urolitiazei i complicaiilor ei; Difereniere iniial cu alte condiii patologice Pai (modaliti i condiii de realizare) Realizarea complexului de msuri preventivi (casetele 5-12, 20-24); ndreptare de urgen pentru spitalizare (tabelele 3-4). Screening-ul (caseta 14) se efectueaz n grupele de risc (casetele 3-4) la pacieni cu manifestrile clinice suspecte pentru urolitiaz (casetele 15-16) Anamneza (caseta 15); Examenul clinic (caseta 16); Investigaiile paraclinice (tabelul 2); Consultaia altor specialiti (la necesitate); Efectuarea investigaiilor necesare pentru diagnosticul diferenial al urolitiazei i complicaiilor lui (caseta 18). Acordarea primului ajutor i tratamentului de urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 8, antioc D.1.); Tratament conservator n caz de lipsa indicaiilor pentru tratament chirurgical, n ateptarea rndului pentru tratament chirurgical, n caz de tratament chirurgical contraindicat sau postoperatoriu dup externare (casetele 5-13, 19-30, tabelele 5-7) Evaluarea criteriilor de spitalizare de plan i de urgen (tabelul 3); Evaluarea indicaiilor i contraindicaiilor pentru intervenie chirurgical i IMSP capabile s-o efectueze (casetele 31-42, tabelul 9). Supravegherea se efectueaz conform schemelor speciale, n funcie de tratament conservator sau dup tratament chirurgical (casetele 45-47); Consultaia medicilor specialiti (la necesitate). Implementarea modificrilor n stilul de via i tratament ambulatoriu (casetele 5-13, 19-30) n perioda postoperatorie.

Prevenirea dezvoltrii complicaiilor acute i cronice ale urolitiazei; Ameliorarea simptomatic a strii pacientului, n special din punct de vedere a calitii de via. Asigurarea spitalizrii timpurie la necesitate

5. ndreptarea pacientului n spital C.2.5.5. 6. Supravegherea C.2.5.8. algoritmul C.1.1. 7. Recuperarea C. 2.5.6.1., C.2.5.9.

Prevenirea complicaiilor acute i cronice ale urolitiazei; Asigurarea consultaiei timpurie a medicilor specialiti; Majorarea calitii de via a pacientului; Prevenirea dezvoltrii complicaiilor postoperatorii.

B.4. Nivelul de staionar (raional, municipal, republican)

Descriere (msuri) 1. Profilaxia C.2.2. i C.2.3. 2. Spitalizare i transfer C.2.5.5. i C.2.5.7. 3. Diagnosticul C.2.5. i C.2.7. algoritmul C.1.1. Ameliorarea clinice ale urolitiazei; Prevenirea dezvoltrii complicaiilor urolitiazei. Precizarea diagnostic, efectuarea diagnosticului diferenial; Optimizarea terapiei i asigurarea volumului adecvat de tratament, inclusiv al celui chirurgical Confirmarea prezenei urolitiazei; Depistarea severitii i particularitilor urolitiazei; Stabilirea prezenei complicaiilor acute i cronice ale urolitiazei, precum i maladiilor asociate, care pot influena managementul urolitiazei. Prevenirea dezvoltrii sau agravrii Continuarea tratamentului de urgen iniiat la etapa complicaiilor acute i cronice; prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 8, antioc - D.1.); Ameliorarea strii pacientului. Modificare de regim (tabelul 5) i tratamentul nemedicamentos (tabelele 6-7, casetele 19-26 ); Tratamentul medicamentos (casetele 7-13, 27-30); Tratamentul chirurgical (casetele 31-42, tabelul 9). Prevenirea complicaiilor intra- i postoperatorii; Supravegherea n clinic (casetele 44, 47); Asigurarea consultaiei timpurie a medicilor Consultaia medicilor specialiti (la necesitate). specialiti. Revenirea pacientului n cmpul de munc; Evaluarea criteriilor de externare i de transfer (caseta 43). Asigurarea condiiilor de recuperare eficient n continuare. Motive (repere) manifestrilor Pai (modaliti i condiii de realizare) Respectarea unui set de msuri de diagnostic diferenial (caseta 18); Acordarea tratamentului conservator i chirurgical adecvat (casetele 5-13, 19-42, tabelele 5-9); Necesitatea i direcia spitalizrii urgente i de plan se efectueaz conform criteriilor de spitalizare (tabelul 3); Evaluarea criteriilor de transfer n seciile de SATI (tabelul 4); Evaluarea criteriilor de transfer n alte secii (caseta 43). Anamneza (caseta 15); Examen clinic (caseta 16); Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandabile (tabelul 2); Evaluarea diagnosticului pozitiv i diferenial al urolitiazei (casetele 17 i 18) i complicaiilor ei (tabelul 10)

4. Tratamentul C 2.5.6. algoritmii C.1.1.

5. Supravegherea C.2.5.8. algoritmul C.1.1. 6. Externarea sau transfer C.2.5.7.

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit al pacientului cu urolitiaz

Adresare activ a pacientului Acuzele i manifestrile specifice urolitiazei (casetele 15-16), n special n grupele de risc (casetele 3-4) Screening activ n grupele de risc sporit (casetele 3-4, 14)

Nu

Medic de familie/ de urgen: prezena complicaiilor acute ale urolitiazei (tabelul 10) Da Spitalizare de urgen n s. Urologie, C.2.5.6.3.

Consultaia urologului: Evaluarea urolitiazei (clinic i paraclinic (casetele 1518, tabelul 2). La prezena complicaiilor cronice ca HTA i/ sau IRC suplimentar consultaia nefrologului.

Absente

Indicaii pentru tratament chirurgical (casetele 31-42)

Tratamentul chirurgical de urgen

Tratament conservator Monitorizare n dinamic (caseta 46) Implementarea complexului de msuri profilactice i de tratament (casetele 5-13, 1930, tabelele 5-7). Reevaluare la 12 luni (sau mai precoce n funcie de complicaiile urolitiazei) Contraindicaii relative: Tratamentul maladiilor asociate cu realizarea remisiunii sau stabilizrii lor; Realizarea complexului de msuri conservative porfilactice i de tratament al urolitiazei (casetele 7-13, 19-30, tabelele 5-7); Reevaluare la distan de o lun, 3 luni, 12 luni.

Tratamentul chirurgical de plan

Evaluarea contraindicaiilor ctre intervenie chirurgical

Contraindicaii absolute Absena contraindicaiilor Realizarea complexului de msuri conservative porfilactice i de tratament al urolitiazei n perioada de ateptare Spitalizare de plan n s. Urologie, C.2.5.6.3.

Tratament chirurgical paliativ ex. nefrostomie, instalarea stentului etc.

Postoperator Supravegherea i tratamentul la urolog la locul de trai (casetele 7-13, 19-30, 45, tabelele 5-7)

10

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea clinic

Caseta 1. Clasificarea urolitiazei [33,41,42,49] Etiologie: Urolitiaz primar; Urolitiaz secundar, n cadrul altor maladii (caseta 4); Etapa evolutiv: Calcul primar; Calcul rezidual (cu specificare: dup intervenie chirurgical, dup litotriie etc.); Calcul recidivant. Dimensiunile calculilor: Mici (micronefrolitiaz) < 0,5 cm n diametru; Medii = 0,5-2,0 cm; Mari > 2,0 cm; Calcul coraliform: - Ocup bazinetul n ntregime cu (un) proces(e) minor(e) n calice; - Ocup bazinetul n ntregime i complet un calice; - Ocup bazinetul n ntregime i complet < 50% din calice; - Ocup sistemul calice-bazinet n ntregime. Localizarea calculilor: Rinichiul (nefrolitiaz): din dreapta, din stnga; caliceal, bazinetal, coraliform; Ureterul (ureterolitiaz): din dreapta, din stnga; treime superioar, medie, inferioar; Vezica urinar (litiaza vezicii urinare); Alt localizare. Componen chimic a calculilor: Necunoscut; Mixt; Oxalai; Urai; Fosfai; Alte (ex. din cistin, din struvit (infecioase), din carbonai, din sulfamide etc.). Vizualizare radiologic: Calcul roentgen-pozitiv (radiopac); Calcul roentgen-negativ(radiotransparent). Categoriile bolnavilor cu urolitiaz (EAU, 2008) Pacienii cu calculi fr calciu: - Calculi postinfecioi (magnezii amonii fosfat, carbonat de apatit, ammonii urat) (INF); - Calculi din acid uric/ din amonii urat, din urat de sodiu (UR); - Calculi din cistin (CY). Pacienii cu calculi cu calciu: - Pacientul nainte sau dup nlturarea calculului primar fr fragmente reziduale (So); - Pacientul nainte sau dup nlturarea calculului primar cu fragmente reziduale (Sres); - Pacientul cu urolitiaz recidivant cu manifestare uoar/ medie fr fragmente reziduale (Rmo); - Pacientul cu urolitiaz recidivant cu manifestare uoar/ medie cu fragmente reziduale (Rm-res); - Pacientul cu urolitiaz recidivant cu manifestare sever cu sau fr fragmente reziduale sau n prezena factorilor specifice de risc (Rs).

11

Tabelul 1. Clasificarea riscului letal din cauza complicaiilor infecioase [1,7,8,14] Indice/ Risc SIRS Risc sczut Lipsa SIRS Risc moderat SIRS (= sepsis) Risc sporit sepsis sever, oc septic

Caseta 2. Calcularea dimensiunilor calculilor [2,43] Suprafaa calculului (SC) se calculeaz dup urmtoarea formul: SC = lungime x lime x x 0,25; Volumul calculului (VC) se calculeaz dup formula: VC=0,6 x SC1,27; Exist i o alt formul pentru determinarea volumului calculului: VC = lungime x lime x x 0,52; De asemenea, cu ajutorul TC dimensiunile conrementului pot fi determinate i n felul urmtor: VC= lungime x grosime x lime x /6 (a.n. formula eliptoidal); Aceste formule sunt recomandate pentru standardizarea rezultatelor n studii clinice.

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 3. Factorii de risc pentru dezvoltarea urolitiazei [35,41,42] Factorii generali de risc: Patologiile ereditare cu risc sporit de dezvoltare a urolitiazei; Antecedentele familiale de urolitiaz; Maladiile asociate cu formarea calculilor (caseta 4); Staz urinar, indiferent de cauz; Medicamentele litogene (caseta 4); Hidratare insuficient cu reducerea volumului nictemiral de urin eliminat; Consumul insuficient de fructe i legume; Consumul excesiv de proteine, n special de origine animal; Infeciile repetate ale tractului urinar. Factorii specifici de risc pentru litiaz pe baz de calciu: Acitivitate limitata sau sedentarism cu eliberare sporit a calciului din oase i eliminare sporit cu urin; Administrarea suplimentelor de calciu ntre mese; Alimentaia bogat n oxalai: spanacul, sfecl roie, nucile, ciocolat, tr de gru, migdalele, arahidele i cpunele; Administrarea neargumentat a suplimentelor de vitamina D, n special n doze mari. Factorii specifici de risc pentru litiaz pe baz de urai: Acitivitate limitata sau sedentarism cu eliberare sporit a calciului din oase i eliminare sporit cu urin; Creterea sintezei de acid uric i/ sau eliminrii ei (dup chimioterapie, n policitemia vera i alte maladii limfoproliferative); Acidificarea urinei (poteneaz cristalizarea urailor i formarea calculilor). Factorii specifici de risc pentru litiaz pe baz de cistin: Cel mai frecvent se dezvolt n caz de o patologie ereditar cistinurie; Acidificarea urinei. Factorii specifici de risc pentru litiaz pe baz de struvit: ITU repetate reprezint factorul principal de risc. Factorii specifici de risc pentru litiaz pe baz de oxalai: Anumite particulariti dietetice i ereditare, care se manifest prin hiperoxalurie; Riscul apariiei este crescut n caz de hiperuricozurie asociat. Factorii specifici de risc pentru litiaz pe baz de fosfai: Cel mai frecvent se dezvolt n caz de insuficien renal cronic sau alte stri, asociate cu dereglrile metabolismului fosfo-calcic ; Aportul deficitar de calciu.
12

Caseta 4. Factorii de risc ai dezvoltrii urolitiazei recidivante [33,42,49] Dezvoltarea precoce a urolitiazei, n vrst < 25 de ani; Calculii, care conin bruit/ struvit (CaHPO4 x 2H2O); Anamnesticul familial al urolitiazei; Rinichiul unic. Per se rinichiul unic nu reprezint factor independent de risc pentru urolitiaz recidivant, dar solicit o monitorizare vigilent i profilaxie obligatorie; Anomaliile congenitale, asociate cu riscul sporit de formare a calculilor: Ectazie tubular; Obstrucia jonciunii pelvio-ureterale; Chist caliceal, diverticul caliceal; Strictura ureterului; Reflux vezico-ureteral; Ureterocele; Rinichiul n potcoav; Mai rare: flexura uretrei, nefroptoz etc. Cauzele de urolitiaza secundar: Maladiile asociate cu formarea calculilor: - Hiperparatireoz; - Gut; - Acidoz renal tubular; - Cistinurie; - Hiperoxalurie primar; - By-pass jejuno-ileal; - Boala Crohn; - Rezecie intestinal; - Sindromul de malabsorbie; - Sarcoidoz. Medicamentele litogene: - Suplimente de calciu; - Suplimente de vitamina D; - Acetazolamid; - Acid ascorbic n doze extrem de mari (> 4 g/zi); - Sulfanilamide; - Triamteren; - Indinavir.

13

C.2.3. Profilaxia urolitiazei

Caseta 5. Profilaxia primar a urolitiazei [29,33,49] Profilaxia primar a urolitiazei se bazeaz pe respectarea regimului dietetic special: Consumul sporit de lichid, pn la 8-10 pahare pe zi. n caz de HTA i/sau edeme lichidul hidric trebuie s fie controlat mai strict, cu excluderea salturilor tensionale, precum i avansrii suprancrcrii cu lichid. Creterea consumului de lichid se petrece treptat. n caz de realizare a consumului recomandat de lichid urina devine galben deschis sau aproape incolor. Urin galben nchis indic consumul insuficient de lichid; Consumul crescut de fibre (tre de ovz i de gru, fasole, pine de gru, cereale din gru, varz i morcov). n caz de litiaz cauzat de sedimentare a oxalatului de calciu varz i morcov nu se recomand; Consumul redus de carne de vit, de porc i de pasre; Consumul adecvat al produselor bogate n calciu (ex. produse lactate, pete), cu realizarea aportului zilnic al acestui microelement la nivel de 1-1,5 g/zi. Atenie: asocierea unei diete bogate n calciu cu alimentaie hiposodat i hipoproteic crete riscul urolitiazei; Excluderea/ minimizarea aportului produselor alimentare bogate n oxalai: ex. legumele verzi, nucile i ciocolata; Dieta hiposodat, cu aportul zilnic de sare de buctrie la nivelul 3-5 g/zi. Fitoterapie ndelungat preventiv (caseta 25) n grupele de risc sporit (casetele 3-4); Administrarea medicamentelor cu scop profilactic n cure ndelungate n funcie de compoziia chimic presupus a calculului eventual (casetele 7-12, 19-24); Tratamentul adecvat al maladiilor potenial litogene, enumerate n caseta 4.

Caseta 6. Profilaxia secundar a urolitiazei i prevenirea urolitiazei recidivante [29,33,42] Depistarea activ a urolitiazei recidivante n grupele de risc (casetele 3-4) prin monitorizarea anual a pacienilor-eliminatori de calculi (caseta 1) i examinarea clinic i paraclinic intit a pacienilor cu suspectare la urolitiaza recidivant (casetele 15-18, tabelul 2); Modificrile dietei n funcie de compoziia chimic a calculului eliminat (tabelul 6, casetele 19-24); Realizarea msurilor preventive similare profilaxiei primare (caseta 5), inclusiv administrarea preparatelor fitoterapeutice (caseta 25) i medicamentelor respective (casetele 7-12); Aplicarea timpurie a metodelor de diagnostic diferenial imagistic, precum i a tratamentului corespunztor al urolitiazei (algoritmele C.1.1., tabelul 2, casetele 17-18).

Caseta 7. Profilaxia primar i tratamentul recidvului litiazei pe baz de struvit [17,20] Tratamentul antibacterian ndelungat conform antibioticosensibilitii; Fitoterapie continue (caseta 25) timp de 3-6 luni i mai mult; Inhibitorii carboanhidrazei: Acetazolamid, comprimate cte 0,25 g. Se administreaz 1-3 tab/zi n funcie de masa corporal 3 zile la rnd cu ntrerupere consecutiv de 1-2 zile i repetare a ciclulului. Se recomand numai n caz de litiaz recidivant din cauza unui numr sporit de efecte adverse.

Caseta 8. Profilaxia primar i tratamentul recidvului litiazei pe baz de acid uric [11,38] Circa 5-10% din calculi sunt bogai n acid uric; Alopurinol, cte 1-3 comprimate/zi (1 tab. 100 mg) cu cel puin 1,5-2 l/zi. Atenie n caz de IRC asociat. Tratamentul se ncepe de la 1 tab./zi; Benzobromaron, cte 1-3 comprimate/zi (1 tab. 20 mg); Citrat de potasiu, cte 2-3 g/zi mprite n 2-3 prize; Bicarbonat de sodiu (praf de copt), pn la 5 g/zi.
14

Caseta 9. Profilaxia primar i tratamentul recidvului litiazei pe baz de calciu [29,32,39] Circa 80% din calculi sunt bogai n calciu; Diuretice tiazidice (ex. Hidroclortiazid, 25-50 mg/zi diminea, 4-5 zile din sptmn); Citrat de sodiu, cte 2-3 g/zi, mprite n 2-3 prize; Ortofosfatul i fosfatul celulozic. Au efecte adverse mai pronunate, dect diureticele tiazidice. Caseta 10. Profilaxia primar i tratamentul recidvului litiazei pe baz de fosfai [29] Circa 10-20% din calculi sunt bogai n fosfai; Se administreaz n hiperfosfatemie i hiperfosfaturie clinic dovedite fixatorii intestinali de fosfai (ex. Carbonat de Calciu, Citrat de Calciu), la necesitate preparatele vitaminei D. Caseta 11. Profilaxia primar i tratamentul recidvului litiazei pe baz de oxalai [15,39] Circa 50-60% din calculi sunt bogai n oxalai; Limitarea consumului de alimente bogate n oxalai (sfecl roie, ciocolat, cafea, col, nuci, spanac, cpune i ceai); n caz de hiperoxalurie avansat, pot fi administrate Carbonatul de calciu/ Citrat de calciu (0,5-1 g x 2-3 ori/zi) sau Colestiramin (pn la 10-12 g/zi, mprite n 3-4 prize). Caseta 12. Profilaxia primar i tratamentul recidvului litiazei pe baz de cistin [4,31] Circa 1% din calculi sunt bogai n cistin. Tratamentul profilactic/ antirecidivant se recomand n cistinurie; Penicilamin, comprimate cte 0,25. Doza maxim este 500-1000 mg/zi; Captopril, comprimate cte 25-50 mg. Se administreaz 50-75 mg/zi. Atenie la valorile TA; Citrat de potasiu, cte 2-3 g/zi mprite n 2-3 prize. Caseta 13. Profilaxia recidivei colicii renale [22,23,28,29] Administrarea Diclofenacului: Reprezint o metod profilactic cu eficiena cea mai nalt n studiile efectuate; Doza: cte 50 mg x 2 ori/zi, i/rect (supozitorii) sau per os (comprimate); Durata: 3-10 zile, efectul profilactic maxim se realizeaz n primele 4 zile de tratament; Not: AINS reduc FG la pacienii cu insuficien renal (cu FG < 60 ml/min) i nu influeneaz la pacienii cu FG normal. Pacienilor cu FG < 60 ml/min AINS se administreaz cu pruden. Tratamentul de expulzie a calculului ureteral dureaz n mediu 20-60 de zile: Administrarea -adrenoblocantelor este mai eficient ca Nifedipin n eliminarea calculilor din ureter: Tamsulozin (o capsul de 0,4 mg diminea) sau Afluzozin (1-3 comprimate (5-15 mg) o dat pe zi) sau Terazozin (1 mg x 2 ori/zi cu majorarea treptat pn la 10 mg/zi (2 prize)); Nifedipin se administreaz 10 mg x 3 ori/zi. Atenie la valorile tensionale !

C.2.4. Screening-ul urolitiazei

Caseta 14. Screening-ul urolitiazei [33,42,49] Evideniere activ a pacienilor din grupele de risc sporit de dezvoltare a urolitiazei (casetele 3-4) cu evaluare a anamnesticului i acuzelor sugestive pentru urolitiaz (casetele 15-16); La aceti pacieni examinrile clinice (caseta 15-18) i paraclinice (tabelul 2) minimul recomandat include: ecografia reno-vezical i analiz general de urin. La dezvoltarea simptomatologiei suspecte pentru urolitiaz investigaiile se efectueaz ad hoc dup indicaia medicului de familie cu consultaie consecutiv a urologului sau nefrologului. Cercetrile susmenionate se recomand a fi efectuate anual chiar n lipsa simptomatologiei sugestive pentru urolitiaz la pacienii din grupele de risc sporit (caseta 3-4).
15

C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza

Caseta 15. Anamneza n urolitiaza [3,35,49] Acuzele: Simptomatologia nemijlocit asociat cu urolitiaz: Colica renal: durerea este undulant, periodic devine foarte puternic, cu origine dorsal (n zona de proiecie a rinichiului). Durerea iradiaza pe traiectul cilor urinare spre anterior i inferior, pe traiectul ureterului, uneori spre interfaa intern a piciorului i organelor genitale externe (penis, scrot, vulv). Poate fi precipitat de un consum sporit de lichid, uneori de micri active. n repaos nu se micoreaz. Nu exist o poziie antalgic. Se pot asocia greuri i vome, meteorismul abdominal. Finalizarea colicii renale poate fi urmat de o poliurie tranzitorie de scurt durat; Durerile surde medii/uoare, continue la nivelul localizrii calculului, pot fi activate de consumul sporit de lichid. Pot fi asociate cu sim de greutate n proiecia rinichiului, n special n caz de ITU acut supraadugit sau o hidronefroz asociat; Sindromul algic de obicei este asimetric; Cristalurie vizibil. Urina tulbure chiar n absena semnelor de ITU. Eliminarea concrementelor sau fragmentelor lor, frecvent este precedat de colic renal i/sau hematurie; Hematuria este variabil (micro- i/ sau macrohematurie), macrohematuria deseori este precedat de dureri colicative, care indic micarea calculului; Tenesmele vezicale sunt mai frecvente n litiaz vezicii urinare, fiind asociate cu disurie; Flux urinar intermetent secundar blocului uretrei de ctre calculul vezical. Simptomatologia complicaiilor urolitiazei: Semnele ITU asociate: - Generale: febr, frisoane, slbiciune general, fatigabilitate sporit, greuri, vome, dereglrile cunotinei; - Locale: dizurie, polakiurie, nocturie, urin ulbure, uneori cu un miros neplcut. Insuficiena renal acut obstructiv (postrenal, infrarenal); Retenia acut de urin; HTA nefrogen secundar; Dezvoltarea IRC i manifestarea clinic a sindromului uremic. Antecedentele: Prezena factorilor de risc pentru dezvoltarea urolitiazei i a complicaiilor ei (casetele 3-4); Evoluie n timp a acuzelor pacientului cu urolitiaz suspectat sau anterior diagnosticat.

C.2.5.2. Examenul clinic

Caseta 16. Examenul clinic la pacienii cu urolitiaz [3,35,42,49] Urin tulbur, asociat sau nu cu un miros neplcut; Eliminarea calculilor/ fragmentelor lor; Macrohematurie; Durerea la palpare la nivelul plasrii calculului, n special pe traiectul ureterului; Rinichiul palpabil (n special, n hidronefroz secundar), sensibil la palpare; Semnul Giordano pozitiv, de obicei, unilateral sau este asimetric dup intensitate; Stabilitatea hemodinamicii centrale: puls, tensiune arterial. Aprecierea lor este important pentru excluderea ocului algic sau toxico-infecios; Manifestrile clinice ale SIRS (vezi Protocolul privind Pielonefrita cronic la adult); Excluderea altor cauze posibile ale sindromului algic n diagnosticul diferenial de abdomen acut (peritonit, diverticulit, apendicit acut, diverticulit, infecie toxico-alimentar etc.); Postoperatoriu: status localis al plgii.
16

C.2.5.3. Examenul paraclinic

Tabelul 2. Investigaii instrumentale i de laborator n urolitiaz [33,35,41,42,49] Examenul de Manifestare n urolitiaz Nivelul de acordare laborator sau a asistenei medicale instrumental MF ASA Staionar Analiza general de Leucociturie ( 5 n c/v la brbai, 8 n c/v la femei, indic ITU); Microhematuria (mai ales n R O O micronefrolitiaz); Macrohematurie ( 100 c/v sau acoper c/v, mai frecvent n colica renal). urin I,Rp,U Test Neciporenko I, Rp Cuantificarea eritrocitelor, leucocitelor i cilindrilor n urin. R O Gradul de afectare a funciei de filtraie (n prezena diurezei nictemirale cel puin 500 ml). FG I, Rp O Analiza general de Leucocitoza, neutrofiloz, deviere spre stng i creterea VSH-ului ca reacia la leziunile R O O inflamatorii i necrotice. Celule plasmatice i granulaie toxic (gradul de intoxicaie). snge I, Rp, U Examinri biochimice Creatinina, ureea (severitatea sindromului uremic), glicemia (diabet zaharat), ALT (sindromul de baz a sngelui I, Rp, citolizei hepatice), bilirubina (direct, indirect i total), sodiul, potasiul, calciul. fosfai, R O O U magneziu, acidul uric. Biochimia urinei I, Rp Sodiul, potasiul, calciul, fosfaii, struvita, cistina, acidul uric, oxalai. R O Examinrile imuno- AgHbs, anti-Hbs, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti VHD (patologia hepatic), analiza SIDA, R O reacia MRS; Rh i grup de snge (transfuziile de snge). Coagulogram (preoperatoriu). logice de baz I, Rp Urocultura (recomandabil la nivelul AMT), hemocultura, nsemnarea din alte esuturi i Examinrile lichide biologice (sepsis, procesul infecios postoperator). Se efectueaz cu o determinare O culturale I, Rp obligatorie a antibioticosensibilitii. Prezena complicaiilor cardiovasculare (cardiopatie ischemic, hipertrofia ventriculului stng ) ECG I, U R O O Complicaiile cardio-respiratorii (ex. pleurezie, sindrom tromboembolic sau pneumonie n Radiografia/MRF O O perioada postoperatorie). toracic I, U Prezena i particularitile calculilor n cile urinare. Caracteristica dimensiunilor i particularitilor Ecografie reno-vezical I, Rp, U structurale ale rinichilor i vezicii urinare, eventualelor modificri patologice la nivelul renal (ex. O O hidronefroz, deformarea sistemului calice-bazinet, nefroscleroz) i vezical (vezic de for, diverticulul).Ecoghidaj n litotriie intra- i extracorporal (n funcie de tehnica aplicat). Ex. radiologic a sist. Radiografia simpl i urografia i.v. sunt eficiente n depistarea i caracterizarea calculilor roentgenR O pozitivi, determinarea anomaliilor posibile de dezvoltare i a complicaiilor urolitiazei uropoietic I, Rp Exam. endoscopic I, Rp Vizualizarea direct a calculului i asigurarea eliminrii lui sau litotriiei intracorporale. R O TC (eventual cu con- Sunt solicitate numai n cazuri de diagnostic diferenial dificil (caseta 18) sau pentru optimizarea O abordului chirurgical pe fondalul anomaliilor complexe de dezvoltare sau postchirurgical. trast) sau IRM I, Rp Not: Caracterul implementrii metodei diagnostice: O obligator, R recomandabil; Monitorizare: I evaluare iniial, Rp repetat la necesitate, U urgent. Abrevieri: MF medic de familie (Centrul de Sntate etc.), ASA Asistena specializat de ambulatoriu (urolog).
17

C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv i diferenial

Caseta 17. Diagnosticul pozitiv al urolitiazei [33,35,49] Prezena factorilor de risc (casetele 3-4); Acuzele (caseta 15); Datele clinice (caseta 16); Datele de laborator (tabelul 2) Analiz general de urin cu determinare obligatorie a compoziiei chimice a srurilor urinare i pH-ului urinei; Suplimentar (diagnosticul eventualelor complicaii): creatinina sngelui, analiz general de snge, urocultur (preoperatoriu) n special la persoane cu risc sporit de ITU sau manifestrile clinice ale SIRS (vezi Protocolul privind Pielonefrita cronic la adult); Analiza biochimic a calculului eliminat de sine stttor sau postoperatoriu (acidul uric, fosfai, struvit, oxalai, carbonai de calciu, cistin). Datele examinrilor instrumentale (tabelul 2): Radiografia renal simpl cu scop de depistare a urolitiazei reontgen-pozitive; Urografia i.v. pentru evaluarea modificrilor patologice la nivelul sistemului uropoietic, condiiilor urologice predispozante, precum i complicaiilor locale de urolitiaz. Pielografia retorgrad este solicitat cnd nu coincid datele USG i urografiei i.v.; Ecografia reno-vezical: localizarea i dimensiunile calculilor, depistarea timpurie a complicaiilor din partea sistemului uropoietic, diagnosticul diferenial cu alte cauze ale obstruciei infrarenale. Este esenial n efectuarea nefrostomiei i n unele metode miniinvazive de litotriie intracorporal; Scintigrafia renal dinamic este important pentru confirmarea obstruciei cilor urinare i aprecierea funciei rinichiului afectat; Se recomand, n special preoperatoriu, evaluarea endoscopic (cistoureteroscopia) care ajut la evaluarea situaiei clinice, determinarea gradului de obstrucie i poate fi utilizat pentru eliminarea miniinvaziv a calculilor sau efectuarea manoperelor chirurgicale paliative, ex. instalarea stentului ureteral; n cazuri complicate din punct de vedere a diagnosticului diferenial sau pentru optimizarea accesului operatoriu poate fi necesar efectuarea TC/ IRM (inclusiv cu contrast ).

Caseta 18. Diagnosticul diferenial n urolitiaz [33,35,49] Colica renal n urolitiaz se difereniaz cu: Afeciunile urologice asociate cu obstrucie infrarenal: - prin cheaguri de snge; - prin fragmente tumorale; - prin masele cazeoase tuberculoase; - ca consecina necrozei papilare; - n urma traumatismului renal. Alte cauze urologice de durere lombar: abces renal, pielonefrit cronic n acutizare, stricturile ureterale, infarctul renal, fibroz retroperitoneal, tumorile renale; Afeciunile altor organe i sisteme: patologieginecologic, colica biliar, apendicit acut, diverticulit, toxico-infecii gastro-intestinale, pancreatita acut sau cronic n acutizare sever, mialgiile, herpes zoster, radiculit, pleurezie, pneumonie; n caz de hematurie persistent n urolitiaz este necesar de difereniat cu formaiunile tumorale ale rinichiului i cilor urinare, glomerulonefrit i tuberculoza sistemului uropoietic; Este solicitat o diagnosticare timpurie a complicaiilor acute i / sau cronice ale urolitiazei; Lund n considerare asocierea frecvent a ITU, obligatoriu este determinat severitatea sindromului infecios (tabelul 2).
18

C.2.5.5. Criterii de spitalizare i de transfer

Tabelul 3. Indicaii pentru spitalizare i de transfer la pacienii cu urolitiaz [33,35,42,49] Indicaii pentru spitalizare Spitalizarea de plan pentru tratament conservator: BCR stadiul I-II o dat pe an BCR stadiul III 2 ori pe an BCR stadiul IV 3 ori pe an Spitalizare de plan pentru tratament conservator prin dializ cronic: BCR stadiul V (KDOQI, 2002) Spitalizarea de plan pentru tratament chirurgical: nainte de spitalizare sunt evaluate indicaiile i contraindicaiile pentru intervenie chirurgical (caseta 32). Dac maladiile asociate complic evident eventuala intervenie chirurgical, atunci operaia poate fi amnat pn la stabilizarea strii pacientului. Spitalizarea de urgen este solicitat n caz de dezvoltare a complicaiilor acute ale urolitiazei (tabelul 10), in special: colic renal, care nu cedeaz la analgezice perorale, obstrucia unicului rinichi/ rinichiului transplantat, colica renal asociat cu ITU/ sepsis/ pionefroz. Tabelul 4. Indicaiile pentru transfer n SATI la pacienii cu urolitiaz [33,49] Starea patologic oc (algic, endotoxic, hemoragic) Dereglrile de cunotin Dereglrile echilibrului acido-bazic (acidoza metabolic) i/sau echilibrului hidro-salin Dup intervenie chirurgical complex sau complicat Indicaii Monitorizarea funciilor vitale; Necesitatea efecturii terapiei intensive; Efectuarea tratamentului de suport; Sedarea pacientului; Suportul funciilor vitale (ex. respiraie asistat). Particularitile de spitalizare s. Terapie sau s. Nefrologie (acordat) Centrul regional de Dializ s. Urologie

s. Urologie

C.2.5.6. Tratamentul C.2.5.6.1. Tratamentul nemedicamentos

Tabelul 5. Regimul pacientului n funcie de gravitatea urolitiazei [33,35,49] Regim/ severitatea urolitiazei Complicaiile acute ale urolitiazei Spitalizare pentru tratament conservator Spitalizare pentru tratament chirurgical Tratament conservator ambulatoriu La pat De salon Liber

+ + -

+ + + -

Not: Se recomand limitarea i evitarea stresurilor emoionale i eforturilor fizice sporite. Pe parcursul ntregii perioade de tratament chirurgical pentru urolitiaz + 1-3 luni dup externare din staionar pacientul trebuie s evite deplasrile, serviciile de noapte, orele de munc suplimentare. Aceleai limitri ale regimului se recomand a fi impuse pe parcursul tratamentului ambulatoriu.
19

Tabelul 6. Alimentaia pacienilor cu urolitiaz [6,15,29,49] Dieta Aportul hidric Recomandri n afara epizoadelor de colic renal aportul zilnic de lichide este de 2-3 l pentru a majora dizolvarea srurilor n urin i a crete probabilitatea eliminrii calculilor. La fiecare 5oC n plus al mediului ( 25oC) i la fiecare 1oC n plus al temperaturii corpului ( 37oC) se recomand creterea aportului de ap cu 0,5-1 l/zi. n timpul colicii renale nu se recomand sporirea consumului de lichid. De asemenea, aportul zilnic de lichid se moduleaz n funcie de valorile tensionale i prezena edemelor. Prelucrarea Se recomand administrarea felurilor de mncare termic prelucrate, uor produselor digerabile, fr adaos de condimente. Se exclud felurile de mncare iute, acre, srate, condimentate, gustri acre, alimentare produse alimentare srate i afumate. n timpul aflrii n SATI poate fi necesar alimentaia parenteral sau enteral artificial, efectuat conform normelor convenionale. Aportul caloric Se recomand la nivelul 25-30 kcal/kg x zi, iar n caz de sepsis i/ sau IRA hiperkatabolic poate atinge 30-50 kcal/kg x zi. Aportul proteic Este recomandat aportul obinuit de proteine (1-1,2 g/kg x zi) cu excepia pacienilor cu patologiile renale preexistente i BCR st. III. Cel puin din proteine trebuie s fie de provenien animalier. Aportul de 0,7-1,0 g/kg x zi, cel puin 1/3 din grsimi trebuie s fie de provenien vegetal lipide (acizii grai polinesaturai). Glucidele Se recomand la nivelul 4-5 g/ kg x zi. La pacienii aflai n staionar se prefer glucidele uor digerabile. Potasiul Se limiteaz la pacienii cu IRA sau cu BCR st. III (fructe i produse din ele). Sodiul Se limiteaz pn la 3-5 g/zi n caz de edeme i/sau HTA. Fosforul Se limiteaz ncepnd cu BCR st. IV (carne, pete, produsele lactate). Caseta 19. Produse alimentare i influena lor asupra pH-ului urinar [6,49] Acidificante: Carne, mezeluri, pete, ou; Brnz; Grsimi: unc, nuci, arahide; Fibre: toate tipurile de pine, cereale, biscuii, orez, macaroane, spaghete, tiei; Legume: porumb, linte; Fructe: prune, afine. Alcalinizante: Produse lactate; Grsimi: castane, migdale, nuc de cocos; Legume: toate tipurile cu excepia porumbului i lintei; Fructe: oricare cu excepia prunelor i afinelor; Dulciuri: melas. Neutre: Grsimi: unt, margarin, uleiuri vegetale; Dulciuri: zahr, siropuri, miere; Fibre: tapioc; Buturi: cafea, ceai.

20

Caseta 20. Recomandrile dietetice specifice n litiaz pe baz de calciu [6,32,39] Limitarea consumului de alimente, bogate n oxalai; Consumul sporit de alimente bogate n fibre; Aportul de calciu se limiteaz pn la 400-600 mg n caz de hipercalciurie dovedit (> 200 mg/zi). Not: n caz de hiperoxalurie asociat poate fi benefic chiar consumul sporit de calciu; Produse alimentare, bogate n potasiu. Atenie n caz de IRC instalat! Se recomand simultan combaterea hiperuricozuriei (caseta 21).

Caseta 21. Recomandrile dietetice specifice n litiaz pe baz de acid uric [6,11,38] Dieta lacto-fructo-vegetarian cu alcalinizarea urinei (caseta 19) i minimizarea aportului produselor, bogate n acid uric; Dieta hipocaloric cu normalizarea masei ponderale; Dieta hipoproteic 0,8-1 g/zi, cu excluderea crnii de animal tnr: Se recomand carnea slab de vit, pasre, pete slab 3 zile din sptmn. n zilele fr carne se vor consuma brnzeturi slabe, iaurt, unt. Ouale se permit pn la trei/sptmn; Dieta hipolipemic, cu limitarea aportului de lipide pn la 70 g/zi; Dieta normoglicemic, cu aportul de glucide 4-5 g/kg/zi; Limitarea/ excluderea buturilor alcoolice (n special vin i bere); Aportul sczut de sodiu; Aportul sporit de calciu. ns, litiaza uric nu reprezint o indicaie absolut pentru administrarea suplimentelor de calciu; Hiperoxalemia agraveaz hiperuricemia, subliniind astfel necesitatea de limitare a produselor alimentare, bogate n oxalai.

Caseta 22. Recomandrile dietetice specifice n litiaz pe baz de oxalai [6,39] Limitarea consumului de alimente, bogate n oxalai ( rubarb, spanac, cpuni, ciocolat, tre de gru, alune, sfecl i ceaiul); Nu conin oxalai: merele, lamile, grapefruit-ul, castraveii, conopida, mazrea, ridichile; Acidul oxalic poate fi produs prin descompunere microbian n intestin din urmtoarele alimente: cartofii, leguminoasele, dulciurile concentrate, pastele fainoase; Acidul oxalic poate fi generat din descompunerea glicogenului provenit din carne, datorit unor paraziti intestinali (ascarizi, tenie); Se recomand dieta hipoglicemic, cu aportul zilnic de glucide 3-3,5 g/kg; Consumul produselor, bogate n calciu, la necesitate i a suplimentelor de calciu; Evitarea administrrii ndelungate a acidului ascorbic n megadoze (> 1 g/zi).

Caseta 23. Recomandrile dietetice specifice n litiaz pe baz de cistin [4,6,31] Aport semnificativ sporit de lichid, pn la 4-5 l/zi, inclusiv i noaptea; Alcalinizarea urinei (caseta 19); Dieta hiposodat cu aportul de sodiu pn la 100 mmol/zi; Dieta normoproteic pentru a evita aportul sporit de metionin;

Caseta 24. Recomandrile dietetice specifice n litiaz pe baz de fosfai [6] Dieta hipoproteic, 0,7-0,8 g/zi; n special se limiteaz lactatele i petele.
21

Tabelul 7. Fitoterapia recomandat n caz de colic renal secundar urolitiazei [6,15] Preparat fitoterapeutic Matase de Porumb Amestec din Matase de Porumb 30 g, Rizom de Pir medicinal 20 g, Flori de Levanic 10 g, Conuri de Hamei 30 g, Rdcin de Valerian 10 g Rizomi de Pir medicinal Fructe de Ienupr Frunze de Merior Frunze de Mesteacan Frunze de Afin Coada calului Muguri de Plop Amestec din frunze de Mesteacn 30 g, Coada calului 20 g, Conuri de Hamei 10 g, Matase de Porumb 20g, rdcin de Valerian 10g Ghimpe Form farmacologic Infuzie Decoct Infuzie Infuzie, decoct Decoct Infuzie Decoct Infuzie Infuzie Decoct Infuzie Infuzie Decoct Pregtire 1 ling./o can 30 g/ 1 l 1 ling./ o can 1 ling./ o can 10-20 fructe/1 l 2 ling./o can 1 ling./ o can 1 ling./ o can 1 ling./ o can 4-5 ling./1,5 l 1-2 ling./o can 1-2 ling./o can 1 g/ 200 ml Administrare 2 cni pe zi 1 l/zi 3-4 cni/zi 3-4 cni/zi 2 cni pe zi 3-4 cni/zi 2 cni pe zi 2-3 cni/zi 2-3 cni/zi 1,5 l/zi 2-3 cni/zi 2-3 cni/zi 2 cni pe zi

Not: ling. linguri de ceai. Fructe de Ienupar nu se administreaz gravidelor i n IRC avansat. Se adminstreaz 1-2 feluri de plante medicinale timp de 7-14 zile dup acces. Caseta 25. Fitoterapia ITU asociate ale sistemului uropoietic [6,15] Se administreaz n cure ndelungate cu scop profilactic i de tratament; Durata minim a tratamentului n micronefrolitiaz poate fi 3-6 luni, deseori i mai mult; Dup eliminarea calculilor poate fi recomandat cu scop profilactic; Se recomand schimbarea preparatului vegetal fiecare 10-14 zile; Simultan cu administrarea remediilor fitoterapeutice nu se recomand consumul buturilor alcoolice, ceaiului i cafelei tare, fructelor acre, felurilor de mncare condimentate; Doza zilnic obinuit variaz ntre 2 i 4 pahare; Se administreaz cu o or nainte de mncare; Infuzie, decoct sau, mai rar, macerat apos reprezint formele farmacologice principale; La necesitate pot fi ndulcite, ex. cu miere; Preparatele vegetale posed proprieti antiinflamatorii, emoliente, spasmolitice, diuretice, antibacteriene; Preparatele vegetale tabletate: Cyston, ililingtong, Kanefron, Fitalizin, Cistenal etc.; Preparatele vegetale combinate: ceai renal; Preparatele vegetale cu aciune preponderent antiinflamatorie: muguri de Pin (Turiones Pini), muguri de Plop (Gemmae Populi), frunze i rdcini de Nalb Mare (Folium et Radix Althaea), Nalb de Grdin (Althaea rosea), frunze de Mesteascn (Folium Betulae).

22

Caseta 26. Msurile nemedicamentoase recomandabile pentru calmarea colicii renale [49] Nu sunt testate n trialuri, se recomand convenional; Aplicarea pe regiunea lombar de comprese cu ap cald, sau o pern electric, sau sticle cu ap cald (evitai arsurile !). Du fierbinte n regiunea lombar; Baie general cald (40oC), timp de o or constant; n timpul colicii renale NU SE RECOMAND consumul sporit de lichide, fiindc ele cresc tensiunea la nivelul sistemului calice-bazinet, ceea ce poate exacerba durerea; Micarea i n special, srituri i ridicare pe scri, dup unii autori cresc probabilitatea eliminrii calculilor. Pacienilor cu infecie suprapus i/ sau cu maladiile asociate n acutizare nu se recomand efort fizic suplimentar.

C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos

Tabelul 8. Managementul strilor de urgen [22,23,28,29,35,42,49] Stare Managementul recomandat de urgen Colica Tratament analgezic: renal Se administreaz n doze recomandate consecutiv AINS, la ineficacitatea lor (peste 1,5-2 ore) se asociaz derivaiile metamizolului, nc peste 1,5-2 ore pot fi adminstrate analgezice opioide; AINS: Diclofenac (pn la 100-150 mg/zi i..m./ i.rect.) sau Ketorolac (pn la 40 mg/zi i.m., per os) sau Indometacin (pn la 150 mg/zi i.m.) sau Ibuprofen (pn la 1200 mg/zi per os). Eficiena acestor substane n doze recomandate n cercetrile clinice a fost practic egal; Derivaiile metamizolului: Plenalgin, Analgin, sol. 50% pn la 4-6 ml/zi; Analgezice opioide: sol. Tramadol pn la 100-150 mg/zi sau sol. Morphini 1% 1 ml sau sol. Promedoli 2% -1 ml (pn la 2-3 ml/zi) parenteral; Bloc la nivelul spaiului intercostal Th11-Th12 (cu Lidocain). Tratament antispastic: Este recomandat convenional, eficiena n studii clinice nu a fost cercetat; sol. Drotaverin 2% 2 ml 3-4 ori/zi sau sol. Platifilin 0,2% 1 ml s.c. 3-4 ori/zi; Aceste medicamente pot fi asociate pentru potenarea efectului antispastic. Alte antispastice (-adrenoblocantele, Nifedipin) (caseta 13). n studii efectul benefic a demonstrat Desmopresin, 4 g i.v. sau 40 g i.nas. Decompresia rinichiului n caz de obstrucie infrarenal prin calcul: Instalarea stentului ureteral sau nefrostomie percutan; Cateter uretral/ ciststomie n litiaz vezical. Este necesar adminstrarea profilactic a tratamentului antibacterian (caseta 28) n funcie de severitatea sindromului infecios asociat. n caz de stentare/ nefrostomie administrarea antibioticilor este obligatorie chiar n lipsa semnelor locale/ generale de infecie. Retenia Introducerea cateterului uretral (Foley, Nelaton), efectuarea cistostomiei sau aplicarea cistofixului. Toate manoperele chirurgicale sunt efectuate de urgen dup acut de urin stabilirea diagnosticului de retenie acut de urin. oc toxi- Suplinirea volemic (soluii coloidale sau cristaloide), medicamente co-septic vasoconstrictorii (Norepinefrin, Fenilefrin), glucocorticostroizii (Hidrocortizon sau Prednisolon). Sol. Glucoz 40% + Insulin (cu durata rapid de aciune, 1 Un pe 4 g de Glucoz) Hiperpotasiemie + Bicarbonat de Sodiu (2,4% - 200 ml i.v.) + Gluconat de Calciu 10% sau Clorur de Calciu 5% - 10-20-30 ml + -adrenomimetice (Salbutamol, inhalaii). Not: pentru precizarea conduitei concrete a strii de urgen, consultai Protocoalele Clinice Naionale corespunztoare.
23

Caseta 27. Tratamentul patogenetic medicamentos al urolitiazei [6, 29,35,49] Preparatele medicamentoase, care majoreaz eliminarea de calciu (caseta 9); Medicamentele, care micoreaz sinteza i sporesc eliminarea acidului uric (caseta 8); Remediile medicamentoase, care micoreaz absorbia i cresc eliminarea oxalailor (caseta 11); Medicaie n caz de litiaz cistinic (caseta 12); Tratamentul patogenetic al calculilor din struvit (postinfecioi) (caseta 7); Tratamentul patogenetic al calculilor n baz de fosfai (caseta 10).

Caseta 28. Terapia antibacterian n urolitiaz: medicaie empiric [35,49] Tratamentul antibacterian este iniial empiric, iar n continuare este guvernat conform antibioticosensibilitii germenului bacterian depistat; Urolitiaz, cu scop profilactic, inclusiv n caz de colic renal (risc relativ redus tabelul 1), durata 5-7 zile: Monoterapia cu formele tabletate: Ciprofloxacin (250 mg sau 500 mg) x 2 ori sau Cefalexin (250 mg) x 3 ori/zi sau Amoxicilin (500 mg) x 3 ori/zi. Urolitiaz, cu scop profilactic dup intervenie chirurgical (risc relativ redus tabelul 1), durata tratamentului 7-10 zile (n special dup cateterizarea vezicii urinare): Monoterapie cu formule parenterale, eventual biterapie (al 2-lea preparat poate fi sub form de comprimate anterior citate): Ampicilin (1,0) x 4 ori/zi sau Cefazolin (1,0) x 4 ori/zi sau Amoxicilin (1,0) x 4 ori/zi sau Ciprofloxacin (200 mg dizolvate pe 200 ml Clorur de Sodiu 0,9%) sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi formele tabletate sus-enumerate Infecie urinar postoperatorie sau infectarea plgii (risc relativ mediu tabelul 1), durata tratamentului 14 zile: Biterapie sau Triterapie parenteral: Ampicilin (2,0) x 3-4 ori/zi sau Cefazolin (1,0) x 4 ori/zi sau Amoxicilin (1,0) x 4 ori/zi sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi sau Ceftazidim (1,0) x 2 ori/zi + Ciprofloxacin (200 mg dizolvate pe 200 ml Clorur de Sodiu 0,9%) sau Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi). Urolitiaz complicat cu sepsis sau dezvoltarea complicaiilor septico-purulente (risc relativ sporit tabelul 1), durata tratamentului 21-28 de zile: Tratamentul chirurgical (bloc renal sau existena unui focar purulent clar exprimat) Tratament antibacterian: - Ceftazidim (2,0) x 2 ori/zi sau Ceftriaxon (2,0) x 2 ori/zi + Ciprofloxacin (200 mg sau 400 mg dizolvate n 200 ml Clorur de Sodiu 0,9%); - Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii) x 4 ori/zi; - Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi) + Amoxicilin + Acid clavulonic(1000 mg + 200 mg) x 4 ori zi; - Ceftazidim (2,0) x 2 ori/zi + Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi). Germeni bacterieni particulari: Coci gram-pozitivi rezisteni la Meticilin (Oxacilin): Vancomicin (infuzii pe 200 ml Clorur de Sodiu 0,9% cte 0,5 - 1,0 x 2 ori/zi); Ps. aeruginosa: Cefipim (sol. i.v. pn la 4 g/zi) sau Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5) x 4 ori/zi sau combinaia Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi) + Aminopeniciline protejate (ex. Amoxicilin + Acid clavulonic, 1000 mg + 200 mg) x 4 ori zi; Anaerobe: asociere la regimul terapeutic Metronidazol (0,5 100 ml) x 2 ori/zi. Obligator se efectueaz profilaxia infeciei cu candide: Ketokonazol (200 mg) x 2 ori/zi sau Fluconazol (100 mg)/ o dat n 3 zile

24

Caseta 29. Tratamentul analgezic n urolitaz [22,23,35] Sindromul algic se msoar n puncte, de la 0 pn la 10. Punctajul se repet n dinamic, fiecare 0,5-1 ore, pentru a evalua eficacitatea tratamentului administrat; Sindromul algic uor: Nimesulid: suspenzie pentru administrare per os cte 100 mg n plic x 3 ori/zi; Paracetamol 0,5 x 3-4 ori/zi. Sindromul algic moderat: Ketorolac: inial sol. 30 mg 1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cte 10 mg x 2 ori/zi; Diclofenac: inial pulbere 75 mg 3 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cte 50 mg x 3 ori/zi; Metamizol de S: sol. 50% - 2 ml pn la 3-4 ori/zi. Sindrom algic pronunat: Tramadol: iniial sol. 50 mg 1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la capsule cte 100 mg x 3 ori/zi; La necesitate se administreaz preparatele opioide (Sol. Morphini 1% - 1 ml sau sol. Promedoli 2% - 1 ml) (ex. postoperatoriu). Tratamentul antispastic se recomand n cazuri de dureri colicative: Durata recomandat de administrare 3 zile; Lipsa eficienei la distan de 3 zile subnelege alt mecanism pentru sindromul algic; Drotaverin 1-2 tab. (0,04) x 3 ori/zi (sindrom algic nepronunat); Lipsa efectului de la administrarea dozei unice perorale fundamenteaz trecere la formele parenterale de preparate antispastice: sol. Drotaverin 2% - 2 ml x 3-4 ori/zi sau sol. Platifilin 0,2% - 1 ml s.c. x 3-4 ori/zi (sindrom algic moderat sau pronunat). Premedicaie preoperatorie, anestezia interveniei chirurgicale i tratamentul analgezic postoperator se efectueaz conform regulilor convenionale i recomandrilor n domeniul respectiv.

Caseta 30. Tratamentul hemostatic n urolitaz complicat cu hematurie [44,49] Macrohematuria refractar la tratamentul terapeutic timp de > 3-7 zile poate servi drept indicaie pentru intervenie chirurgical, n special n nefrolitiaz coraliform; Hemoragia postoperatorie din plag sau macrohematuria rezistente la tratamentul local i general aplicat pot servi drept indicaie pentru intervenie chirurgical repetat; n hemoragia apreciat 0,5 l se ncepe suplinirea volemic cu soluii coloide i cristaloide (dextranii i hidroxietilamidon sunt contraindicai); n hemoragia apreciat 1,0 l este solicitat administrarea sngelui sau masei eritrocitare; Plasm proaspt congelat este obligator administrat la pacienii cu semnele sindromului coagulrii intravasculare diseminate; Se recomand pn la micorarea hematuriei i/sau hemoragiei + 2-3 zile: Gluconat de Calciu (sol. 10% - 5 sau 10 ml) sau Clorur de Calciu (sol. 5% - 5 sau 10 ml), care poate fi repetat 2-4 ori/zi i.v.; Etamzilat sol. 12,5% - 2 ml x 3 ori/zi i.v. (preferabil), i.m.; Acid -aminocaproic sol. 5% - 100 ml, poate fi repetat 1-3 ori/zi i.v.; Trombin (local). La pacienii cu microhematurie secundar urolitiazei pot fi administrate antioxidantele cu efect vasoprotector (Acid ascorbic, comprimate cte 0,5 x 3 ori/zi p.o. sau sol. 5%-5 ml i.v. i Tocoferol acetat, capsule cte 400 UI x 1-2 ori/zi p.o.), durata administrrii 7-14 zile cu controlul repetat al analizei geenrale de urin.
25

C.2.5.6.3. Eliminarea activ de calculi n urolitiaz.

Caseta 31. Metodele de eliminare activ a calculilor n urolitiaz [5,9,12,13,16,49] Radicale clasice (deschise): Nefrolitotomie (clasic, parial, pe valv clamparea peduncului vascular); Pielolitotomie i calicotomie; Ureterolitotomie; Pieloureterolitotomie; Operaii deschise pe vezica urinar cu nlturarea calculului; Nefrectomie/ rezecia polului inferior al rinichiului; Plastia ureterului cu un segment al ileonului. Not: uneori sunt necesare operaii plastice pentru maximizarea efectului benefic ateptat. Radicale extracorporale (miniinvazive): Litotriia extracorporal. Radicale intracorporale (endoscopice, miniinvazive): Litotriie mecanic i balistic; Litotriie chimic; Litotriia cu laser; Litotriie cu ultrasunet; Not: exist modaliti percutane (laparascopice: intra- i extraperitoneal; nefrolitotomie, pielolitotomie) i ureteroscopice. Paliative: Aplicarea nefrostomei; Instalarea cateterului/ stentului ureteral; Instalarea cateterului uretral Foley, Nelaton; Efectuarea cistostomei; Aplicarea cistofixului. Not: majoritatea metodelor de eliminare activ prezentate pot fi efectuate att de urgen, ct i de plan. Caseta 32. Indicaii pentru eliminarea activ de calculi n urolitiaz [5,9,19,46,49] Eliminarea activ poate fi de urgen (ex. n urma colicii renale sau IRA infrarenale) sau de plan. Chiar dac la moment calculul cu diametrul > 7 mm este asimptomatic, pe viitor cu probabilitate nalt el va produce complicaii i astfel necesit tratament chirurgical de plan. Indicaii absolute: Probabilitatea redus de eliminare spontan a calculului: - Diametrul calculului ureteral/ renal > 7 mm. Dac diametrul este < 4 mm probabilitatea eliminrii spontane este > 80%; - Localizarea proximal a calculului: probabilitatea de eliminare spontan este 25%. n caz de localizare n treimea medie 45%, iar n treimea distal a ureterului 75%; Indicaii relative: Obstrucia bilateral*; Obstrucia unicului rinichi*; Riscul sporit de pionefroz i sepsis: pacienii cu urolitiaz complicat cu SIRS, semne ecografice suspecte pentru pionefroz*; Onstrucia asociat cu un proces infecios activ n sistemul urinar*; Tratamentul analgezic ineficace al colicii renale; Calculi < 7 mm localizate n calicele renale, care condiioneaz dezvoltarea sindromului algic continuu. Not: * - intervenia chirurgical radical la aceti pacieni se efectueaz dup o decompresie renal obligatorie prin nefrostomie percutan sau instalarea stentului ureteral.
26

Caseta 33. Rezultatele ateptate ale interveniei chirurgicale i ale metodelor miniinvazive de eliminare a calculilor Eliminarea definitiv a calculului; Restabilirea urodinamicii pe cile urinare anterior afectate; Lichidarea condiiei patologice, care contribuia la dezvoltarea urolitiazei, n caz de posibilitate de corecie chirurgical a lui. Caseta 34. Litotriia extracorporal [5,12,24,26,30,37,40,47,49] Metoda se bazeaz pe distrugerea calculului cu ajutorul ultrasunetului special focalizat; Reprezint metoda de prima intenie i este aplicabil la > 90% pacieni aduli; Opiunile tehnice: Litotriie electrohidraulic; Litotriie piezoelectric; Litotriie electromagnetic. Eficiena procedeului depinde de: Caracteristicele litotriptorului standarul de aur este litotriptor Dornier HM3; Dimensiunile calculului: eficiena este optim n caz de calculi < 20 mm (cu suprafaa < 300 mm2). n caz de calculi mai mari eficiena scade de 1,5-2 ori; Densitatea calculului determinat de structura chimic a calcului. Calculii din cistin (n special cu suprafaa neted) i din oxalat de calciu monohidrat sunt mai puin susceptibili la tratamentul cu litotriie extracorporal prin ultrasunet n comparaie cu calculi din acid uric i din oxalat de calciu dihidrat; Numrul i localizarea calculilor: rata eecului n caz de localizare n calicele inferioare este 35%; Particularitile anatomice ale calicelor, care conin calculi: riscul de eec este sporit n caz de calice cu infundibulum alungit, cu unghiul infundibulo-pelvic ascuit; Caracteristicile biologice ale pacienilor (ex. anomaliile de dezvoltare, obezitate morbid, unii autori menioneaz i durata persistenei calculului n cile urinare etc.); Experiena operatorului de litrotriptor. Numrul de unde de oc i energia lor depinde de litotriptorul utilizat; Frecvena optim este 1-1,5 Hz. Creterea feecvenei nu amelioreaz distrugerea calculului majornd n acelai timp gravitatea leziunilor tisulare secundare; Distana ntre edine trebuie s fie > 10-14 zile n nefrolitiaz i 7 zile n ureterolitiaz; n caz de infecie urinar uoar asociat se recomand tratament antibacterian preventiv cel puin 4-5 zile; n caz de calculi cu diametrul > 20 mm sau cu ITU deja existent se recomand inseria stentului intern J nainte de procedeu; Nu se recomand de aplicat litotriie extracorporal cu ultrasunet n caz de ITU sever. n astfeld e cazuri se recomand restabilirea fluxului urinar prin metode paliative i tratamentul ITU cu soluionarea radical a urolitiazei dup dispariia ITU; Probleme principale: Fragmentele restante; Necesitatea edinelor repetate; Macrohematurie (n special cnd este aplicat ocul cu energie sporit n mai multe edine). Dezvioltarea hematomului secundar; Colica renal; Hidronefroz (mai rar); Activarea ITU, inclusiv a pielonefritei calculoase (mai rar); Not: necesitatea de efectuare a > 3-5 edine (n funcie de litotriptor i energie utilizat) fundamenteaz recurgerea la distrugere intracorporal a calculului, ex. prin nefrostom.
27

Caseta 35. Litotriia intracorporal percutan (nefrolitotomie percutan) [9,13,25,30,36,48] Marea majoritate a calculilor renali pot fi nlturai cu ajutorul acestei metode; ns, litotriia intracorporal prin nefrolitotomie percutan are o aplicabilitate mai mic din cauza incidenei relativ sporite de complicaii i caracterul n general mai invaziv n comparaie cu litotriia extracorporal cu ultrasunet; La necesitate, eficiena litotriiei intracorporale prin acces percutant poate fi majorat prin chemoliz local (caseta 37) sau distrugerea concremnilor cu ultrasunet. Ambele metode solicit nefrostomie cu un cateter dublu-lumen; Indicaii: Imposibilitatea efecturii litotriiei extracorporale sau intracorporale retrograde; Calculi infectai (din struvit); Calculi mari, > 2,5 cm i unii din concremnei coraliformi; Calcul caliceal simptomatic, plasat n diverticulul caliceal; Alte indicaii pentru metodele miniinvazive percutante: Decompresia rinichiului blocat prin nefrostom (ex. tumoare, strictur, calcul inclavat n jonciunea pielo-ureteral, sepsis, IRA cu obstrucie infrarenal); stentare ureteral antegrad (imposibilitatea stentrii ureterale obinuite, retrograde); tratamentul stricturilor ureterali; endopieloplastie. Contraindicaie: coagulopatiile cu risc evient sporit de hemoragie. Caseta 36. Litotriia intracorporal ureteroscopic (retrograd) [6,9,10,16,18,19,21,27,45] Reprezint o metod relativ nou, cu o invazivitate relativ redus; Opiunile tehnice: cu ultrasunet (mai rar ca n caz de acces percutan, solicit utilizarea ureteroscopului rigid), electrohidraulic (riscul sporit de lezare), mecanic (ex. Lithoclast, cost-eficiena ridicat n comparaie cu alte metode fiind n special util n caz de calculi mai mari i mai deni, solicit utilizarea ureteroscopului rigid sau semirigid), cu laser (cel mai rspndit Nd:YAG i Holmium); Indicaii speciale: nefrolitiaz n rinichiul ectopic/ pe fond de scolioz, nefrolitiaz n diverticulul caliceal/ cu stenoz infundibular, obezitate gr. II-IV, coagulopatiile cu risc sporit de hemoragie, concremneii, localizai n polul renal inferior, calculi pe baz de cistin sau calciu oxalat monohidrat. Caseta 37. Solventul chimic recomandat n funcie de compoziia calculului [11,17] Struvit sau bruit (conremeni infecioi): sol. 10% de Hemiacidrin, mai puin recomandat: soluie Suby G sau M; Cistin: sol. 0,3-0,6% de Trihidroximetil aminometan (THAM), mai puin recomandate: Nacetilcistein, sol. Trometamin E, sol. D-penicilamin; Acidul uric: 0,3-0,6% de Trihidroximetil aminometan (THAM), mai puin recomandat: sol. Bicarbonat de Sodiu/Potasiu; Oxalat de calciu sau Urat de amoniu: solvenii chimici la moment nu exist. Caseta 38. Utilizarea combinat a diferitor metode de eliminare activ a calculilor [42] Litotriia extracorporal cu ultrasunet cuplat cu litotriia intracorporal prin nefrolitotomie percutan este eficient n 70-90% cazuri chiar n calculii cu dimensiunile > 40 x 30 mm (> 940 mm2). De asemenea, astfel de combinare este recomandat n calculi din cistin, n special cu suprafa neted; Combinarea litrotriiei extracoporale i distrugerii locale chimice este util n calcului coraliformi gr. I-II; n calculi mari din urai se recomand asocierea tratamentului conservator cu litotriie extracorporal.

28

Caseta 39. Metodele radicale chirurgicale clasice (deschise) [30,41,42,49] Din punct de vedere istoric sunt primele metode de tratament al urolitiazei; Fiind invazive actualmente au o aplicabilitate redus n practica urologic contemporan; Indicaii specifice: Lipsa posibilitilor tehnice de aplicare a metodelor miniinvazive; Eecul metodelor miniinvazive; Necesitatea interveniei chirurgicale deschise pentru corecia patologiilor urologice asociate (ex. plastia ureterului etc.); Rinichi afuncional (nefrectomie) sau cu polul inferior nefuncional (rezecie); Calculii mari, cu suprafaa > 2500 mm2 sau cu form complex; Obezitate gr. II-III; Particularitile anatomice ale sistemului uropoietic, care impiedic aplicarea metodelor miniinvazive (ex. rinichi ectopic); Deformaiile scheletului osos (ex. cifoscolioz sever); Alte surse menioneaz: sepsis, sindrom algic necontrolabil, macrohematurie. Contraindicaii (urologice): Nefrolitiaz coraliform cu ramificri n calice i cu stenoz infundibular asociat; Calculi n calice; Not: aceste condiii patologice pot fi rezolvate cu ajutorul nefrolitotomiei anatrofice dup Boyce sau caliceectomiei. n litiaz coraliform, n special complicat cu ITU sever nefrectomie deseori reprezint unica posbilitate de tratament radical. Insuficiena renal acut sau cronic avansat Caseta 40. Metodele paliative n tratamentul urolitiazei [33,35,46,49] Nefrostomie reprezint un procedeu paliativ, care are scop de decompresie a sistemului calice-bazinet. De obicei se efectueaz sub ghidaj ecografic; Pacientul trebuie s fie hemodinamic stabil; Poate fi efectuat la pacieni mai gravi n comparaie cu instalarea stenturilor; Evit iritarea vezicii urinare; Asigur calitatea de via superioar n comparaie cu instalarea stentului; Indicaiile nefrostomiei: - Pionefroz; - Urosepsis cu focarul primar la nivelul rinichiului blocat. Ameliorarea sindromului algic, rezistent la tratamentul analgezic convenional, n caz de ITU asociat cu SIRS. Instalarea stentului ureteral asigur decompresie renal pe cale fiziologic, dilat pasiv ureterul pentru ureteroscopie consecutiv, datorit radioopacitii relative poate fi utilizat ca reper pentru localizarea calcului i litrotriie extracorporal consecutiv; Controlul radiografic sau pielografic al plasrii corecte stentului ureteral; Stentarea este mai puin invaziv ca nefrostomia percutan; Ajut n eliminarea fragmentelor calculilor dup litotriie; Pentru a minimiza efectele neplcute locale se administreaz anticolinergice/ analgezice; Indicaiile principale: Colica renal necontrolabil conservator; Obstrucie infrarenal clinic semnificativ bilateral sau a unicului rinichi/ rinichiului transplantat; ITU asociat la momentul instalrii stentului lipsete sau este uoar. Cistostomie, cateter uretral sau cistofixul pot fi necesare ca prima etap sau ca o msur paliativ n cat de obstrucie infrarenal, cauzat de calcul vezicii urinare. Toate manoperele chirurgicale trebuie s fiu acoperite de antibioticoterapie proflilactic chiar n lipsa semnelor ITU (caseta 28).
29

Tabelul 9. Eficiena relativ a diferitor metode de eliminare activ a calculilor renali [42] Caracteristica TC LEU LIU NP CL CD Tratament combinat calculilor Calculi R-pozitivi -- A C A C C -(cu calciu), < 20 mm Calculi din urai, B: TC+LEU B ---- --< 20 mm Calculi din -- B C B C C -cistin, < 20 mm Calculi R-pozitivi B: LEU+NP -- A -- A C C (cu calciu), > 20 mm Calculi din urai, B: TC+LEU B --- C --> 20 mm C: TC+NP Calculi din cistin, > 20 mm

--

--

--

B: LIU+NP; C:NP+ chemoliz; C:LIU+chemoliz

Not: Cea mai mare putere de recomandare este A (trialuri multicentrice organizate exemplar, cu un numr extrem de mare de pacieni), cea mai mic C (opinie specialitilor n domeniu). Abrevieri: CL chirurgie laparoscopic, CD chirurgie deschis, LEU litotriie extracorporal cu ultrasunet, LIU litotriie intracorporal uretroscopic (retrograd); NP nefrolitotomie percutan, TC tratament conservator. Caseta 41. Nefrolitiaz coraliform [17,34,35,46] Calcul coraliform: calcul intrarenal cu corpul central i cel puin o ramur n calice; Incidena: 5-10% cazuri de nefrolitiaz; Opiuni de tratament: Dieta cu aport redus de fosfai i de calciu, administrarea hidroxidului de aluminiu; Calcul coraliform mic/ mediu: litotriie extracorporal repetat pe fond de stent introdus; Calcul coraliform din struvit, cistin, acid uric sau fosfat de calciu combinarea metodelor (ex. litrotriie extracorporal + chemoliz local cu acid acetohidroxamic); n caz de imposibilitate de aplicare a metodelor miniinvazive se recomand nefrolitotomie cu sau fr clamparea peduncului vascular, nefrolitotomie pe valv, nefrolitotomie percutan; Calcul coraliform + rinichi afuncional nefrectomie. Caseta 42. Litiaza vezicii urinare [35,42,49] Indicaii pentru tratament chirurgical/ miniinvaziv: Nereuita tratamentului conservator; ITU recurente; Retenie acut de urin; Macrohematurie; Sindromul algic suprapubian rezistent la tratament; Not: Este important simultan de corectat patologia n cauz (ex. obstrucie infravezical: strictura uretrei, adenomul de prostat, scleroza colului vezicii urinare, ITU, de nlturat corpul strin, de efectuat plastia diverticulului vezicii urinare). Tratamentul este endoscopic (litotriie ultrasonic, mecanic, balistic, pneumatic, laser) la marea majoritate a pacienilor; Operaiile deschise sunt rezervate pacienilor: Cu calculi mari; Cu uretr ngust; Calcul cu densitate sporit.
30

C.2.5.7. Criterii de externare i transfer

Caseta 43. Criterii de externare i de transfer la pacienii cu urolitiaz [35,49] Dispariia semnelor de inflamaie local i general, apreciate clinic i paraclinic; Absena macrohematuriei; Cicatrizarea plgii; Stabilizarea funciei de urinare desinestttor, apreciate clinic i paraclinic (cu excepia situaiilor dup efectuarea operaiilor paliative (caseta 40)); Compensarea manifestrilor complicaiilor cronice ale urolitiazei i control asupra celor acute (tabelul 10). Agravarea evoluiei altor maladii dup controlul complicaiilor urolitiazei sau tratamentului ei chirurgical sau dup severitatea patologiei asociate pacientul poate fi transferat n seciile specializate corespunztoare pentru continuarea tratamentului respectiv; Dezvoltarea ocului (infecios, hemoragic) sau altor complicaii acute severe (tabelele 4,10) transfer n SATI, dup controlul strii de urgen (+ 1-2 zi) transfer n secie.

C.2.5.8. Supravegherea pacienilor

Caseta 44. Supravegherea pacienilor cu urolitiaz n spital [35,42,49] Conduita general a pacientului cu urolitiaz (algoritmul C.1.1.); Abordarea complex n timpul tratamentului n staionar: Reglementarea comportamentului pacientului i particularitilor dietetice (tabelele 5-7, casetele 19-24); Stabilirea volumului i caracterului msurilor terapeutice (casetele 7-13, 25-30, tabelul 8) i diagnostice la etapele consecutive de management (tabelul 2); Evaluarea necesitii transferului n SATI, continurii tratamentului n SATI sau transferului din SATI n secie (tabelul 4); Tratamentul chirurgical al urolitiazei (casetele 31-42) conform indicaiilor existente. Caseta 45. Evaluarea pacienilor cu urolitiaz, externai dup tratament chirurgical [42,49] Evaluarea este efectuat iniial de medicul urolog la distan de 1, 3 i 12 luni postoperatoriu. n continuare el este supravegheat o dat pe an n caz de funcie renal normal (algoritmul C.1.1.). n caz de prezena insuficienei renale cronice, pielonefritei cronice secundare sau a HTA pacientul este monitorizat n baza Protocoalelor clinice naionale corepsunztoare; Dac complicaiile cronice i semnele de recidiv a urolitiazei lipsesc se recomand reevaluarea pacientului o dat pe an la urolog sau nefrolog; Agravarea vdit a strii pacientului sau dezvoltarea complicaiilor acute solicit reevaluare urgent la urolog; Sunt implementate msurile de profilaxie secundar i de prevenire a recidivei de urolitiaz (casetele 6-13). Se respect o diet specific n funcie de compoziia calculului eliminat (casetele 19-24, tabelul 6); Tratamentul maladiilor cu risc sporit de dezvoltare/ recidiv a urolitiazei; Managementul diagnostic cuprinde: Aprecierea evoluiei de urolitiaz (caseta 47); Acuzele, n special, caracteristice pentru recidiva urolitiazei sau pentru dezvoltarea complicaiilor lui (caseta 15), n perioada postoperatorie; Examenul fizic (caseta 16); Investigaii de laborator: creatinin cu calcularea FG, uree, analiz general de snge, analiz general de urin (desfurat), urocultur la necesitate (tabelul 2); Investigaii instrumentale: ecografie reno-vezical i scintigrafie renal dinamic; Urografia se efectueaz n caz de complicaii postoperatorii sau n suspecie la recidiva urolitiazei; TC/ IRM sunt rezervate cazurilor complicate sau cu diagnostic diferenial dificil.
31

Caseta 46. Supravegherea pacienilor tratai conservator la etapa ambulatorie [42,49] Conduita general a pacientului cu urolitiaz (algoritmul C.1.1.); Supravegherea pacientului cu diagnostic de urolitiaz este exercitat de urolog sau nefrolog. Evidena obligatorie la urolog este recomandat n caz de litiaz coraliform sau prezena obstruciei infrarenale confirmate instrumental; n lipsa IRC (FG > 60 ml/min) pacientul este evaluat anual; n caz de prezena IRC (FG < 60 ml/min) pacientul este suplimentar evaluat conform Protocolului clinic naional respectiv; n caz de dezvoltare a complicaiilor acute sau cronice de novo, avansrii complicaiilor cronice pacientul este evaluat repretat; Abordarea complex n timpul tratamentului ambulatoriu i/ sau n staionar: Reglementarea comportamentului pacientului i particularitilor dietetice (tabelele 5-7, casetele 19-24); Tratamentul conservator al urolitiazei n funcie de componena chimic presupus a calculului (casetele 6-12); Tratamentul adecvat al maladiilor cu risc sporit de dezvoltare a urolitiazei; Evitarea administrrii medicamentelor litogene sau, la necesitate, controlul asupra administrrii lor; Stabilirea volumului i caracterului msurilor terapeutice (casetele 25-30) i diagnostice la etapele consecutive de management (tabelul 2). Pacientul cu urolitiaz este investigat cel puin anual dup consultaie la urolog sau nefrolog. Minimul de investigaii include: - Ecografia renovezical; - Radiografia simpl (n caz de calculii roentgen-pozitivi). n caz de evoluie necomplicat o dat n 3 ani este necesar de efectuat urografia i.v.; - Analiza general de urin (desfurat); - Analiza general de snge; - Analizele biochimice n snge: creatinin, uree, potasiu, sodiu, calciu, fosfai, magneziu, acidul uric; - La necesitate pot fi determinate sruri n urin: calciul, sodiu, potasiu, fosfai, oxalai, struvit, cistin, acidul uric; Determinarea indicaiilor i aprecierea contraindicaiilor pentru tratament chirurgical al urolitiazei (casetele 31-42).

C.2.5.9. Evoluia urolitiazei

Caseta 47. Variantele de evoluie a urolitiazei [35] Evoluia subclinic fr dezvoltarea complicaiilor clinic manifeste i depistare ocazional a urolitiazei; Dezvoltarea complicaiilor acute clinic manifeste pe fondal de urolitiaz (ex. colica renal); Dezvoltarea complicaiilor cronice clinic manifeste pe fondal de urolitiaz (ex. insuficien renal); Dezvoltarea complicaiilor acute i cronice clinic manifeste pe fondal de urolitiaz; Urolitiaza recidivant; Eliminarea spontan a calculului.

32

C.2.6. Complicaiile
Tabelul 10. Complicaiile urolitiazei [35,41,42,49] Complicaii Acute Descriere Cronice Colica renal; Macrohematurie; ITU acut: cistit acut, pielonefrit acut; Acutizarea unei ITU cronice; Retenie acut de urin; Insuficien renal acut prin obstrucie infrarenal. Hemoragie din locul operaiei, eventual cu oc hemoragic; Infecie la nivelul plgii postoperatorii, eventual cu oc toxico-infecios; Stricturele postoperatorii; Sindromul tromboembolic pulmonar (postoperatoriu); Fistule postchirurgicale; Recidiva cu eventual reoperaie; Colica renal, cauzat de fragmentele calculilor distrui (indiferent de metod aplicat de tratament); Infeciile cronice ale cilor de drenaj urinar (ex. cateter uretral, nefrostomul, stentul ureteral etc.). ITU recidivante i cronice (ex, pielonefrit cronic, cistit cronic); Boal cronic de rinichi: reflux vezico-ureteral, hidrocalicoz i hidronefroz, pielonefrit cronic; Insuficien renal cronic; HTA secundar nefrogen.

Intra- i postoperatoriu

33

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Nivelul instituiei medicale Cerinele

PENTRU

Personal: Medic de familie; Asistenta medical de familie; Laborant cu studii medii; Aparataj, utilaj: Tonometru i fonendoscop; Laborator clinic, capabil s aprecieze analiz general de snge, analiz general de urin, creatinin n snge. Medicamente, instrumentariu: Set antioc: glucocorticosteroizii (ex. Prednisolon 30 mg n fiole, nr.10); vasoconstrictoare (ex. Norepinefrin 0,1% - 1 ml, n fiole, nr. 2), antihistaminice (ex. Difenhidramin 1% - 1ml, n fiole, nr. 5), analgezice (ex. Diclofenac 75 mg 3 ml, n fiole, nr. 5), suport volemic (sol. Clorur de Sodiu 0,9% sau sol. Glucoz 5%, flacoane cte 500 ml, nr. 2), seringi, ace, seturi pentru perfuzie (toate de unic folosin). Personal:

D.1. Instituiile de asisten medical primar

D.2. Serviciul de asisten medical urgent a etapa prespitaliceasc

Medic de urgen/felcer; Asistenta medical de urgen. Aparataj, utilaj:

Tonometru i fonendoscop.

Medicamente, instrumentariu: Set antioc: vezi D.1; Mnui. Personal: Urologi, chirurgi, nefrologi, terapeui; Asistentele medicale; Medic de laborator i laborant cu studii medii. Aparataj, utilaj Tonometru i fonendoscop; Electrocardiograf (se prefer portabil); Ultrasonograf (se prefer portabil); Laborator clinic, capabil s aprecieze analiz general de snge i de urin; creatinin, uree, glicemie, potasiu n snge; Rh i grup de snge, AgHbs, anti-VHC, analiza SIDA, reacia MRS. Medicamente, instrumentariu: Set antioc: vezi D.1. Medicaia antibacterian: vezi D.4. (seciile nespecializate) Medicaia antispastic i analgezic: vezi D.4. Medicamentele cu aciune patogenetic asupra urolitiazei: vezi D.4. Fitoterapia n urolitiaz i a ITU: vezi D.4.
34

D.3. Instituiile / seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu

Personal: Medici specialiti (urolog, chirurg, nefrolog, terapeut); Ali specialiti (anesteziolog, funcionalist, imagist, cardiolog); Asistente medicale; Medici laborani i laborani cu studii medii; Specialitii servicului morfologic. Aparataj, utilaj: Tonometru i fonendoscop; Electrocardiograf (se prefer portabil); Ultrasonograf (pentru secii specializate suplimentar: capabil s examineze organele interne n regimul doppler color, sunt preferate aparate portabile); Aparat radiografic (se prefer mobil); Laborator clinic pentru aprecierea urmtorelor parametri: biologici analiz general de snge, analiz general de urin; biochimici (n snge) creatinin, ureea, glicemie, potasiu, sodiu; n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: calciu (total i ionizat), bilirubin, ALT, amilaz, fosfataz alcalin; imunologici Rh i grup de snge, AgHbs, anti-VHC, analiza SIDA, reacia MRS; culturali: urocultur, hemocultur; n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: nsemnare din alte esuturi i lichide biologice normale i patologice, cu determinarea antibioticosensibilitii; coagulogram - protrombin, fibrinogen; n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: activitatea fibrinolitic, timpul de trombin, TTPA, testul cu o-fenantrolin i D-dimerii pentru determinarea produselor de degradare a fibrinei i fibrinogenului n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: - proba Reberg (probele renale funcionale); - proba Neciporenko; - determinare n urin a concetraiei / eliminrii nictemirale de calciu, sodiu, potasiu, fosfai, cistin, acid uric, oxalai, struvit. n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: Posibilitate sau acces la efectuare a cistoscopiei i ureteroscopiei; Laborator de medicin nuclear, capabil s efectueze: scintigrafie renal dinamic; Posibilitate de efectuare a TC (obligatoriu), angiografiei i de IRM. Medicamente, instrumentariu

D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate (urologie) sau de profil general

Set antioc: vezi D.1; Catetere uretrale: Foley; Nelaton. n secii specializate (urologie), suplimentar: Cistoscop; Ureteroscop; Nefroscop;
35

Laparoscop; Dispozitive speciale, pentru nlturarea calculilor, ex. ansa Dormia; Stent ureteral; Set pentru nefrostomie echoghidat; Instrumentariu i aparataj pentru efectuarea distrugerii miniinvazive a calculilor extra- sau intracorporal (ex, litotriptor mecanic, balistic, cu laser, cu ultrasunet). Medicaia antibacterian: Cefalosporinele: Cefazolin (pulbere 1,0 n flacon) i Ceftriaxon (pulbere 1,0 n flacon) Aminopenicline: Ampicilin (comprimate cte 0,5 i pulbere 1,0 n flacon) sau Amoxicilin (comprimate 0,5 i pulbere 1,0 n flacon) Fluorchinolone: Ciprofloxacin (comprimate cte 500 mg i sol. 200 mg 100 ml) Metronidazol (comprimate cte 500 mg) Ketokonazol (comprimate cte 200 mg) sau Fluconazol (comprimate cte 100 mg) Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul seciilor specializate (urologie, nefrologie): - Amoxicilin + Acid clavulonic (pulbere 500 mg + 100 mg sau 1000 mg + 200 mg) - Ceftazidim (pulbere 1,0 n flacon) - Metronidazol (sol. 0,5% 100 ml) - Vancomicin (pulbere liofilizat pentru infuzii 0,5 sau 1,0) - Amikacin (pulbere liofilizat 0,25 10 ml) - Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii) Medicaia hemostatic: Preparatele sngelui (mas eritrocitar, plasm proaspt congelat) Gluconat de Calciu (sol. 10% - 5 sau 10 ml) sau Clorur de Calciu (sol. 5% - 5 sau 10 ml) Etamzilat sol. 12,5% - 2 ml Acid -aminocaproic sol. 5% - 100 ml Trombin (pentru aplicare local). Medicaia analgezic: Nimesulid (suspenzie pentru administrare per os cte 100 mg n plic) sau Paracetamol (comprimate cte 500 mg) Ketorolac (comprimate cte 10 mg i pulbere 30 mg 1 ml) sau Diclofenac (comprimate cte 50 mg i pulbere 75 mg 3 ml) sau Metamizol de Sodiu (sol. 50% - 2 ml) Tramadol (sol. 50 mg 1 ml i capsule cte 100 mg) Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul seciilor specializate (urologie): - Morfin clorhidrat (sol. 1% - 1 ml); - Promedol (sol. 2% - 1 ml). Terapia de dezintoxicare: Sol. Clorur de Sodiu 0,9% - 200 sau 500 ml; Sol. Glucoz 5% - 200 sau 500 ml i 40% - 10 sau 20 ml. Medicaia antispastic: Drotaverin (comprimate cte 40 sau 80 mg i sol. 2% - 2 ml); Platifilin (sol. 0,2% - 1ml). Medicaia antioxidant: Acid ascorbic (comprimate cte 0,5 i sol. 5% - 5 ml);
36

Tocoferol acetat (capsule cte 400 UI). Fitoterapeutice pentru ITU: Cyston; ilingtong; Kanefron H; Ceai renal; Fitolizin; Cistenal. Medicamente litolitice Diferite soluii speciale pentru dizolvare local a calculilor: sol. 10% de Hemiacidrin; sol. 0,3-0,6% de trihidroximetil aminometan (THAM); Medicaie profilactic i de tratament n caz de calculi bogate n calciu: Diuretice tiazidice: - Hidroclortiazid, comprimate cte 25, 50 i 100 mg; - Clortalidon, comprimate cte 50 mg. Citrat de sodiu, comprimate cte 0,5 g; Ortofosfatul i fosfatul celulozic, comprimate cte 0,5 g; Colestiramin, comprimate cte 0,5 g. Medicaie profilactic i de tratament n caz de calculi bogate n acid uric: Alopurinol, comprimate cte 100 mg; Benzobromaron, compriamte cte 20 mg; Citrat de potasiu, comprimate cte 0,5 g; Uralit sau Uralit U. Medicaie profilactic i de tratament n caz de calculi bogate n oxalai: Preparate de calciu: - Carbonat de calciu, comprimate cte 0,5 g; - Citrat de calciu, comprimate cte 0,25 g i de 0,5 g. Medicaie profilactic i de tratament n caz de calculi bogate n struvit: Acetazolamid, comprimate cte 0,25 g. Medicaie profilactic i de tratament n caz de calculi bogate n cistin: Penicilamin, comprimate cte 0,25 g. Terapie de eliminare a calculilor ureterali: Tamsulozin, capsul cte 0,4 mg; Afluzozin, comprimate cte 5 mg; Terazozin, comprimate cte 1 mg; Nifedipin, comprimate cte 10 mg. Antihipotensive: Cafein sol. 20% - 1ml, Niketamid sol. 25% - 1 ml Ace, seringe (2, 5, 10, 20 ml), complecte pentru perfuzii de unic folosin; Fa, bint, tamponae; Antiseptice (ex. Betadin, flacoane cte ); Dezinfectante; Sala de operaii i instrumentele chirurgicale (anexa 4); Sal chirurgical de pansamente.
37

E. INDICATORI PROTOCOLULUI
Scopurile protocolului 1.

DE

PERFORMAN

CONFORM

SCOPURILOR

Msurile atingerii scopului

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor

Depistarea activ a pacienilor cu urolitiaz la nivelul asistenei medicale primare specializate Micorarea ratei de complicaii acute la pacieni cu urolitiaz

Ponderea persoanelor/ pacienilor cu urolitiaz, care au primit informaie sub form de discuii/ ghidul pacientului etc. privind urolitiaz de ctre medicul specialist (urolog) Ponderea pacienilor care s-au adresat la medic cu colica renal, cauzat de urolitiaz,

Numrul persoanelor/ pacienilor cu urolitiaz, care au primit informaie sub form de discuii/ ghidul pacientului etc. privind urolitiaz de ctre medicul specialist (urolog) pe parcursul anului Numrul pacienilor care s-au adresat la medic cu colica renal, cauzat de urolitiaz, pe parcursul anului X 100

Numrul persoanelor/ pacienilor cu urolitiaz, care s-au adresat la medicul specialist (urolog)

2.

Numrul pacienilor cu urolitiaz care se afl sub supravegherea medicului specialist (urolog) i medicului de familie pe parcursul ultimului an Numrul pacienilor cu urolitiaz care se afl sub supravegherea medicului specialist (urolog) i medicului de familie pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu urolitiaz, spitalizai pe parcursul anului Numrul pacienilor cu urolitiaz care se afl sub supravegherea medicului specialist (urolog) i medicului de familie pe parcursul ultimului an

3.

Micorarea ratei de complicaii cronice la pacieni cu urolitiaz

Ponderea pacienilor care s-au adresat la medic cu cu boala cronic de rinichi stadiul III-V (KDOQI, 2002), cauzat de urolitiaz, Ponderea pacienilor cu AP tratai conform Protocolului Clinic Naional Ponderea pacienilor cu urolitiaz monitorizai conform Protocolului Clinic Naional

Numrul pacienilor care s-au adresat la medic cu boala cronic de rinichi stadiul III-V (KDOQI, 2002), cauzat de urolitiaz, pe parcursul anului X 100 Numrul pacienilor cu urolitiaz tratai conform Protocolului Clinic Naional pe parcursul anului X 100 Numrul pacienilor cu urolitiaz monitorizai conform Protocolului Clinic Naional pe parcursul anului X 100

4.

Ameliorarea eficienei tratamentului urolitiazei Ameliorarea supravegherii pacienilor cu urolitiaz

5.

38

ANEXE Anexa 1. Ghidul pentru pacient

Urolitiaz reprezint o stare patologic, care se caracterizeaza prin prezena de calculi (calculi, pietre) n diferite compartimente ale sistemului uropoietic (rinichii, uretere, vezica urinar, uretra), clinic manifestat prin dureri colicative (ex. colica renal), dereglrile miciunii, hematurie, eliminare de sruri (mai rar a calculilor sau a fragmentelor lor). Prevalena urolitiazei pe plan global este circa 10% din populaie. Riscul de formare a calculului este maxim n perioada 20-50 de ani. Raportul brbai : femei este 3:1. Riscul recurenei se apreciaz la nivelul 25-50%. Formarea calculilor se petrece prin sedementarea srurilor urinare. Factorii de risc cuprind: patologiile ereditare i antecedentele familiale, staz urinar, medicamentele litogene, un ir de maladii, asociate cu formarea calculilor, hidratare insuficient, consumul insuficient de fructe i legume, consumul excesiv de proteine, n special de origine animal. Exist diferite tipuri de urolitiaz, fiecare are suplimentar nite factori de risc specifici. Manifestrile urolitiazei cuprind colica renal (durere acut undulant n proiecia rinichiului cu iradiere jos i anterior, spre organele genitale externe), dureri surde medii/uoare, continue la nivelul localizrii calculului, care pot fi activate de consumul sporit de lichid, simul de greutate n proiecia rinichiului, n special n caz de infecie urinar acut supraadugat sau o hidronefroz asociat. Durerea este de obicei asimetric. Urina este vizual tulbure chiar n absena semnelor de infecie urinar. Eliminarea calculilor sau fragmentelor lor, frecvent este precedat de colic renal i/sau hematurie (snge n urin). Hematuriea este variabil, macrohematuria deseori este precedat de dureri colicative, care indic micarea calculului. Tenesme vezicale (simul de golire incomplet a vezicii urinare n timpul miciei) i fluxul urinar intermitent se ntlnesc n litiaz vezicii urinare. Cu timpul se asociaz simptoamele complicaiilor urolitiazei ca hipertensiunea arterial, insuficiena renal cronic, infeciile urinare repetate. Exist riscul de dezvoltare a insuficienei renale acute. Din metodele paraclinice pe prim plan sunt ecografia reno-vezical, urografia i.v. (introducerea contrastului intravenos cu filmare consecutiv a eliminrii lui prin rinichi) (permit determinarea numrului, formei, dimensiunilor i localizrii calculilor), urograma cu determinarea pH-ului i componenei srurilor urinare, analiza biochimic a calculului/ fragmentelor lui. Tratamentul urolitiazei se bazeaz pe modificarea dietei (aprofundat descris n compartimentul profilaxie), administrarea unor medicamente speciale n funcie de componena biochimic a calculilor cu scop de dizolvare a lor i efectuarea interveniilor chirurgicale. Ultimele pot fi dechise sau miniinvazive. n caz de o intervenie miniinvaziv se efectueaz distrugerea mecanic, cu ultrasunet, cu laser sau uneori chimic a calculului. Actualmente se prefer interveniile chirurgicale miniinvazive, dar ele necesit aparataj sofisticat i chirurgi special antrenai cu experien n domeniu. Operaiile deschise sunt rezervate cazurilor cu dificulti tehnice semnificative i/ sau n caz de calculii mari. Profilaxia urolitiazei este n primul rnd legat cu respectarea regimului dietetic special. Se recomand consumul sporit de lichid, pn la 8-10 pahare pe zi. n caz de HTA i/sau edeme aportul hidric trebuie s fie controlat mai strict, cu excluderea salturilor tensionale, precum i avansrii suprancrcrii cu lichid. Creterea consumului de lichid se petrece treptat. n caz de realizare a consumului recomandat de lichid urina devine galben deschis sau aproape incolor. Urin galben nchis indic consumul insuficient de lichid. Este necesar de sporit consumul de fibre: tre de ovz i de gru, fasole, pine de gru, cereale din gru, varz i morcov. Este solicitat consumul redus de carne de vit, de porc i de pasre. Consumul adecvat al produselor bogate n calciu (ex. produse lactate), cu realizarea aportului zilnic al acestui microelement la nivel de 1-1,5 g/zi este de asemenea un pas profilactic important. Se recomand excluderea/ minimizarea aportului produselor alimentare bogate n oxalai: legumele verzi, nucile i ciocolat. Aportul zilnic de sare de buctrie se limiteaz la nivelul 3-5 g/zi. Fitoterapia ndelungat are un rol preventiv n grupele de risc sporit. Administrarea medicamentelor cu scop profilactic n cure ndelungate n funcie de compoziia chimic presupus a calculului se efectueaz numai dup consultaia specialsitului.
39

Anexa 2. Formular pentru obinerea consimmntului pacientului

Numele, prenumele Adresa Persoan i telefon de contact Nr. poliei de asigurare Nr. buletinului de identitate Vrst/ sex/ invaliditate Acord privind aplicarea msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare i a interveniei chirurgicale
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Autorizez medicul curant i medicii din instituia medical s execute asupra mea procedurile diagnostice i de tratament medical sau chirurgical, considerate necesare; Am fost informat privind etiologia, patogenez, evoluia, prognosticul i complicaiile posibile ale urolitiazei, cu specificarea particularitilor cazului meu, necesitatea aplicrii msurilor diagnostice i de tratament la fiecare etap de acordare a ajutorului medical. Mi s-a rspuns la ntrebrile adresate; Am fost informat asupra naturii i scopului procedurilor diagnostice i terapeutice, a interveniei chirurgicale, asupra beneficiilor i prejudiciilor posibile, privind complicaiile i riscurile posibile. Mi s-a rspuns la ntrebrile adresate; Sunt contient, c n cursul interveniei diagnostice, chirurgicale sau a unui act terapeutic, pot aprea situaii neprevzute, care necesit proceduri diferite de cele preconizate. Consimt efectuarea interveniilor chirurgicale i procedurilor diagnostice, pe care medicii le consider necesare; n vederea interveniei programate, declar c am fost informat asupra tipului de anestezie, la care voi fi supus i a tehnicilor de monitorizare a funciilor vitale. Mi s-a explicat c exist risc de anumite complicaii. Accept c medicul anesteziolog s modifice tratamentul anestetic programat; Rezultatul examinrilor, lichide biologice, esuturi sau pri de organe, obinute n rezultatul interveniei chirurgicale sau procedurii diagnostice pot fi examinate n scopuri medicale i tiinifice; Fiind contient de beneficiile i riscurile msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, chirurgicale, le accept fr a solicita asigurri suplimentare n privina rezultatelor; Confirm, c am citit i am neles n ntregime textul mai sus anunat.

8.

Indice

Medic de familie

Medic de urgen

Nivelul consulNivelul spitalicesc tativ specializat (inclusiv secii specializate)

Dat Acordul la obinerea anamnezei i efectuarea examenului fizic Acordul la efectuarea investigaiilor instrumentale i de laborator Acordul la efectuarea tratamentului nemedicamentos Acordul la efectuarea tratamentului medicamentos Acordul la efectuarea interveniilor chirurgicale Not: Dac pacientul este incontient la momentul implementrii msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, a interveniilor chirurgicale, atunci documentul este semnat de o persoana nsoitoare. n loc de copii semneaz prinii sau persoanele cu funcie de tutel

40

Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare legate de pacieni, efectuate n baza protocolului
Numele, prenumele Adresa Persoan, telefon de contact Nr. poliei de asigurare Nr. buletinului de identitate Vrst nlime Indice Dat Diagnosticul de urolitiaz Complicaii Manifestare clinic Nivelul prespitalicesc

Sex
Mas

Invaliditate Nivelul consultativ specializat

Or

Nivelul de staionar

TA, PS Hematurie, leucociturie Leucocitoz, VSH Creatinin, uree USG reno-vezical

Urografie i.v. CT (sau IRM) Tratament conservator Tratament chirurgical Medicul curant Asistenta medical
41

Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale

Sala de operaii asigurat cu ap (rece i cald), nclzire, sistemul de ventilaie Lamp chirurgical Mas chirurgical (funcional) Lampele UV Instrumentele chirurgicale Coagulator Bisturii Pense Coher, Mosquit, Fiodorov Foarfece curbe i drepte Deprttoare Sonde Seringa Janet Material de sutur Catgut nr 1,2,3,4,5,6 Vikril 000 Mtase nr 1,2,3,4,5,6 Capron nr 1,2,3,4,5,6 Mijloacele de protecie (pentru fiecare chirurg, asistent medical slii de operaie, infirmier) Halat Costum chirurgical Masc Mnui Ochelarii de protecie Bahile Consumabile (sterile de unic folosin sau sterilizate) Biurete hemostatice Drenuri Seringi Ace chirurgicale Ace vasculare Sisteme de perfuzii Catetere ureterale 4,5,6 Catetere Foley 20,22 Catetere Petzer 28, 30, 32 Fa Tamponai Tifon erveele Instrumentariu i set de medicamente necesare pentru efectuarea anesteziei locale i generale (conform standardelor Naionale corespunztoare) Set antioc (vezi D.1) Alcool etilic 96%, alcool etilic 70% Iod, Betadin Dezinfectante

42

BIBLIOGRAFIE
1. Abraham E., Singer M., Mecanisms of sepsis-induced organ dysfunction // Crit. Care Med., 2007; 35 (10): 240816; 2. Ackermann D., Griffith D., Dunthorn M. et al., Calculation of stone volume and urinary stone staging with computer assistance // J. Endourol., 1989;3:355-359; 3. Andersson L., Sylven M., Small renal caliceal calculi as a cause of pain // J. Urol., 1983;130(4):752-753; 4. Barbey F., Joly D., Rieu P. et al., Medical treatment of cystinuria: critical reappraisal of longterm results // J. Urol., 2000;163(5):1419-1423; 5. Bierkens A., Hendrikx A., et al., Treatment of mid- and lower ureteric calculi: extracorporeal shock-wave lithotripsy vs laser ureteroscopy. // Br. J. Urol., Jan 1998;81(1):31-5; 6. Bojor O., Popescu O., Fitoterapia tradiional i modern // Ediia a 4-a, editura Fiat-Lux, Bucureti, 2005; 7. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B., et al., Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/ SCCM Consensus Conference Committee. // Chest, 1992; 101 (6): 164455. 8. Bone R.C., Grodzin C.J., Balk R.A., Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process // Chest 1997: 112:235-243. 9. Brandt B., Ostri P., Lange P. et al., Painful caliceal calculi. The treatment of small nonobstructing caliceal calculi in patients with symptoms // Scand. J. Urol. Nephrol., 1993;27(1):75-76; 10. Busby J., Low R., Ureteroscopic treatment of renal calculi // Urol. Clin. North. Am., Feb 2004;31(1):89-98; 11. Cameron M., Uric acid nephrolithiasis // Urol. Clin. North. Am., 2007;34(3):335-346; 12. Chen R.N., Streem S.B., Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower pole calculi: longterm radiographic and clinical outcome // J. Urol., 1996., Vol. 156: p. 1572-1575; 13. Deane L., Clayman R., Advances in percutaneous nephrostolithotomy // Urol. Clin. North. Am., Aug 2007;34(3):383-95; 14. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M., et al., Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care. Med. 2008; 36:296 327. 15. Gettman M., Ogan K., Brinkley L. et al., Effect of cranberry juice consumption on urinary stone risk factors // J. Urol., 2005;174(2):590-594; 16. Grasso M., Ureteropyeloscopic treatment of ureteral and intrarenal calculi // Urol. Clin. North. Am., Nov 2000;27(4):623-31; 17. Healy K., Ogan K., Pathophysiology and management of infectious staghorn calculi // Urol. Clin. North. Am., Aug 2007;34(3):363-74; 18. Hofbauer J., Hobarth K., Marberger M., Lithoclast: new and inexpensive mode of intracorporeal lithotripsy // J. Endourol., 1992;6:429; 19. Hubner W., Porpaczy P., Treatment of caliceal calculi // Br. J. Urol., 1990;66(1):9-11; 20. Jarrar K., Boedeker R., Weidner W., Struvite stones: long term follow up under metaphylaxis // Ann. Urol., (Paris) 1996;30(3):112-117; 21. Jeon S., Hyun J., Lee K., A comparison of holmium:YAG laser with Lithoclast lithotripsy in ureteral calculi fragmentation // Int. J. Urol., Jun 2005;12(6):544-7; 22. Laerum E., Ommundsen O., et al., Oral diclofenac in the prophylactic treatment of recurrent renal colic. A double-blind comparison with placebo // Eur. Urol., 1995;28(2):108-111. 23. Lee A., Cooper M., et al., Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on postoperative renal function in adults with normal renal function // Cochrane Database Syst Rev 2007 18;(2); 24. Lee Y., Tsai J., Jiaan B. et al., Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopic lithotripsy for management of large upper third ureteral stones // Urology. Mar 2006;67(3):480-4;.
43

25. Leveillee R., Lobik L., Intracorporeal lithotripsy: which modality is best? // Curr. Opin. Urol., May 2003;13(3):249-53; 26. Lindqvist K., Holmberg G., Peeker R. et al., Extracorporeal shock-wave lithotripsy or ureteroscopy as primary treatment for ureteric stones: a retrospective study comparing two different treatment strategies // Scand. J. Urol. Nephrol. 2006;40(2):113-8; 27. Marks A., Teichman J., Lasers in clinical urology: state of the art and new horizons //World J. Urol. Jun 2007;25(3):227-33; 28. Micali S., Grande M., Sighinolfi M. et al., Efficacy of expulsive therapy using nifedipine or tamsulosin, both associated with ketoprofene, after shock wave lithotripsy of ureteral stones // Urol. Res., Jun 2007;35(3):133-7; 29. Miller O., Kane C.,. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education // J. Urol 1999;162(3 Pt 1):688-690; 30. Morse R., Resnick M., Ureteral calculi: natural history and treatment in an era of advanced technology // J. Urol., 1991;145(2):263-265; 31. Ng C., Streem S., Contemporary management of cystinuria // J. Endourol 1999;13(9):645-651;. 32. Park S., Pearle M., Pathophysiology and management of calcium stones // Urol. Clin. North. Am., 2007;34(3):323-334; 33. Preminger G., Tiselius H., Assimos D. et al., EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral calculi // J. Urol 2007;178(6):2418-2434; 34. Preminger G., Assimos D., Lingeman J. et al., AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations // J. Urol., Jun 2005;173(6):1991-2000; 35. Preminger GM, eds. Kidney Stones: Medical and Surgical Management // Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, pp. 941-950; 36. Rapp D., Gerber G., Management of caliceal diverticula // J. End., Nov 2004;18(9):805-10; 37. Sayed M., el-Taher A., Aboul-Ella H. et al., Steinstrasse after extracorporeal shockwave lithotripsy: aetiology, prevention and management // BJU Int., Nov 2001;88(7):675-8; 38. Shekarriz B., Stoller M., Uric acid nephrolithiasis: current concepts and controversies // J. Urol., 2002;168(4 Pt 1):1307-1314; 39. Siener R., Hesse A., The effect of different diets on urine composition and the risk of calcium oxalate crystallisation in healthy subjects // Eur Urol 2002;42(3):289-296; 40. Skolarikos A., Alivizatos G., de la Rosette J. Extracorporeal shock wave lithotripsy 25 years later: complications and their prevention // Eur. Urol., Nov 2006;50(5):981-90; 41. Tiselius H., Epidemiology and medical management of stone disease // BJU Int., 2003;91(8):758-767; 42. Tiselius H. et al., EAU. Guidelines on Urolitiasis: Guidelines // Arnhem, 2007, 38 p.; 43. Tiselius H., Andersson A., Stone burden in an average Swedish population of stone formers requiring active stone removal // Eur. Urol., 2003;4(3):275-281; 44. Uribe C., Eichel L., Khonsari S. et al., What happens to hemostatic agents in contact with urine? An in vitro study // J. Endourol., Apr 2005;19(3):312-7; 45. Weizer A., Springhart W., Ekeruo W. et al., Ureteroscopic management of renal calculi in anomalous kidneys // Urology. Feb 2005;65(2):265-9; 46. .. ., // , ., 2003., . 153154; 47. .. ., - 10 // , ., 1996. , . 313-323; 48. .. ., // , ., 2003, . 196-197; 49. ., ., ., // ., , 2005. . 278-317.

44