Managementul evaluării nutriționale în colectivități

Starea de nutritie a unei persoane este conditionata de gradul n care aportul

corespunde necesitatilor fiziologice alimentare.

Aportul alimentar poate fi influenţat de:

 Comportamentul alimentar;
 Capacitatea de a consuma şi de a absorbi alimentele;
 Gradul de cultură în ceea ce privește o alimentație corectă și completă;
 Religie;
 Stări patologice (tulburări de absorbție);
 Situația socio-economică;
Necesarul alimentar este influenţat de:
 Stres (stres fizic, stres psihic);
 Stări anabolice fiziologice (perioada de sarcină, de creştere, de convalescenţă după
anumite afecțiuni).
Starea de nutriţie optimă se realizează în situația în care aportul alimentar corespunde
necesarului organismului cu repercursiuni directe asupra creşterii şi dezvoltarii, menţinerii
stării de sănătate, desfăşurarii activităţilor zilnice şi protecția împotriva bolilor.
Din fericire, deficitele nutriționale se pot identifica precoce prin anumite metode
adecvate, în felul acesta se poate restabili un aport alimentar adecvat pentru îmbunătăţirea
stării de nutriţie şi stoparea agravării deficitului.
Toate persoanele trebuie sa fie evaluate de rutină, în ceea ce privește starea de nutriție,
diferit in funcție de statusul de boală sau sănătate.In cadrul unei vizite la nutriționist se
poate identifica riscul nutriţional cu ajutorul anumitor întrebări de rutină. Informațiile
obținute vor fi utilizate pentru instituirea unui plan individual de îngrijire nutriţională.

1
 Dezechilibrul nutriţional

Etiologia şi managementul anumitor boli din societatea contemporană

(ateroscleroza, hipertensiunea arterială, boala cardiacă ischemică, obezitatea, diabetul
zaharat, anemia, cancerul) au la bază un factor extrem de important și anume starea de
nutriție. Aceste boli sunt în strânsăcorelație cu tipul și cantitatea de alimente consumate,
spre exemplu pancreatita, ciroza hepatică sunt asociate cu consum excesiv de alcool,
instalarea supraponderabilității și implicit obezității sunt în corelație cu aportul alimentar
crescut, de aceea se impune identificarea și corectarea acestor probleme.
In situația în care aportul corespunde necesarului, și organismul utilizează nutrinții
în mod corect, nu apar modificări ale stării de nutriție. Atunci când intervin dezechilibre
nutriționale (aport peste necesar sau sub necesar) organismul se poate adapta la un nou
nivel fără implicații asupra funcţiilor fiziologice. In funcție de raspunsul individual la acest
nivel de adaptare se poate determina starea de nutritie.
Cand aportul alimentar este mai mic decat necesitaţile metabolice si rezervele
nutriţionale ale organismului sunt epuizate se dezvoltă starea de „subnutriţie”.
Subnutriţia are următoarele cauze:
 Aport inadecvat, cantitativ și calitativ;
 Tulburări de digestie, de absorbție, boli cronice ale tubului digestiv;
 Procese metabolice disfuncţionale;
 Excreţia crescută a nutrienţilor esenţiali.
Risc crescut de a dezvolta subnutriţie sunt: grupele de vârstă extreme, copiii și bătrînii,
femeile însărcinate, persoanele cu venituri mici, persoanele îndelung spitalizate.
Consecinţele subnutriţiei sunt: afectarea creşterii şi dezvoltării, scăderea rezistenţei la
infecţii, întârzierea vindecării, creşterea morbidităţii.
Când aportul alimentar este mai mare decât necesităţile metabolice, se dezvoltă
starea de supra-alimentare, situație în care apar consecințe nutriționale: apariţia obezităţii
şi a afecţiunilor asociate (diabet zaharat, ateroscleroză, boli cardiovasculare, hipertensiune
arterială, sindrom metabolic) cu repercursiuni asupra creşterii morbimortalităţii prin
aceste boli.

2
Evaluarea deficitelor nutriţionale
Are la baza:
 Realizarea unei anchete alimentare, culegerea informațiilor în ceea ce privește
istoricul medical, utilizarea medicamentelor, etc;
 Examen fizic (inclusiv măsurarea greutăţii corporale);
 Examene de laborator.

Contribuția factorilor alimentari la identificarea riscului nutrițional

Există anumite situații care pot perturba starea de nutriție, ducand la apariția
dezechilibrului nutrițional:
 Aportul carențial de macroelemente și microelemente;
 Anumite tulburări ale tubului digestiv: dificultăți de alimentare, dificultăți de
inghițire, tulburări de digestie, tulburări de absorbție, alimentație tranzitorie
(parenterală, pe sondă);
 Diete restrictive;
 Afecțiuni neuro-psihice (depresia);
 Obiceiurile alimentare neobişnuite.

Contribuția factorilor psiho-sociali la identificarea riscului nutrițional

 Venituri scăzute;
 Factorii culturali;
 Nivelul scăzut de şcolarizare;
 Tulburările psiho-emoţionale;
 Dependenţa de alcool, de droguri;
 Barierele lingvistice și religioase;
 Dependenţa de alcool, de droguri.

Contribuția stării fizice la identificarea riscului nutrițional

 Pierderea ţesutului adipos sau a musculaturii;
 Alterarea integrităţii tegumentare;

3
  Imobilizare;
 Supraponderabilitatea sau obezitatea;
 Afecţiuni cardiace, digestive, renale şi complicaţiile acestora;
 Diabetul zaharat şi complicaţiile sale;
 Cancerul şi tratamentul său (chimioterapie, radioterapie);
 Osteoporoză, osteomalacie;
 Afecțiuni neurologice;
 Afecțiuni ale aparatului vizual;
 Sarcină;
 Alterarea parametrilor antropometrici (greutate, circumferinţa craniului);
 Vârstele extreme (prematuri, copii foarte mici, bătrâni peste 80 de ani).

Contribuția parametrilor biologici la identificarea riscului nutrițional

Proteinele (albumine, transferină)
 Lipidele (colesterol, HDL, LDL, trigliceride)
 Hemoglobina, hematocritul
 Ureea, creatinina, electroliţii
 Glicemia a jeun.

Screening-ul nutriţional

Screening-ul nutriţional se realizeaza individual, are ca obiectiv identificarea

precoce a problemelor nutritionale. Ar trebui efectuat de rutina, nu doar atunci cand
persoanele se adresează medicului pentru o anumită afecţiune.
Se poate realiza de dietetician, asistent medical sau medic. Constă în adresarea unor
întrebări simple în unitatea de asistenţă ambulatorie sau la domiciliu.
Un exemplu de chestionar este următorul:
1. Inălţime..........greutate actuală......... greutate maximă...........
2. Aţi pierdut peste 3 kg în ultima lună? (da/nu)
3. Aţi urmat o cură de slăbire în ultimul timp? (da/nu)

4
 4. Aţi observat recent vreo modificare a apetitului? (da/nu)
5. Aveţi probleme cu: (da/nu)- înghiţitul, mestecatul, greţurile, diareea,
vărsăturile, constipaţia
6. Urmaţi o dietă specială? Dacă da, care?
7. Există alimente la care sunteţi alergic? Dacă da, care?
8. Luaţi suplimente de vitamine sau minerale? Dacă da, care?
9. Luaţi vreun medicament? Dacă da, care?

Evaluarea nutriţională

Obiectivele pentru efectuarea evaluării nutriționale sunt:

 aprecierea stării de nutriție
 identificarea persoanelor care necesită intervenție nutriţională
 identificarea tratamentului nutriţional adecvat
 monitorizarea eficienţei acestor măsuri.
Se bazează pe:
 anamneza (medicală, socială, alimentară)
 date antropometrice
 examenul clinic
 date de laborator.

Rolul anamnezei în evaluarea nutrițională

Anamneza medica lă presupune identificarea istoricului n ceea ce priveste
 existența oricaror afecțiuni cronice,
 a consumului de medicamente,
 orice situaţii în care cresc necesităţile metabolice,
 intervenţiile chirurgicale recente,
 patologia tubului digestiv,
 prezenţa alcoolismului.

5
  în cazul vârstnicilor, trebuie acordată o atenţie sporită afecţiunilor prezente dar și
oricăror elemente care sugerează deteriorarea psihică.
Anamneza socială se realizează pentru identificarea factorilor de risc importanţi pentru
apariţia malnutriţiei. Aceştia cuprind:
 venitul inadecvat,
 incapacitatea de procurarea a hranei zilnic,
 singurătatea,
 handicapurile fizice şi psihice,
 fumatul,
 vârsta înaintată,
 alcoolismului,
 dependenţa de droguri de orice fel.
Anamneza alimentară. Are la bază efectuarea unei anchete alimentare realizată:
 prospectiv- se consemnează alimentele pe măsură ce sunt consumate în „jurnalul
alimentar” pe durata a 7 zile. Este o metodă preferată.
 retrospectiv- se estimează frecvenţa cu care au fost ingerate alimentele, de obicei
pe durata unei săptămâni. Nu ne dă informații exacte, din cauza faptului că subiectul
nu-şi mai amintească exact cantitatea şi tipul alimentelor ingerate sau are tendinţa
de a raporta în plus sau în minus, în funcţie de percepţia proprie, ceea ce a
consumat.
 La final, este calculat aportul nutriţional şi apoi este comparat cu cel ideal.
 Este preferabil să se utilizeze simultan aceste 2 metode şi să se realizeze o
verificare încrucişată a datelor obţinute.

Rolul datelor antropometrice în evaluarea nutrițională

Starea actuală de nutriţie este realizată prin măsurarea greutății, înălțimii, grosimii
pliului cutanat, circumferinţei abdominale care sunt absolut necesare pentru estimarea
stării de nutriţie. Datele antropometrice trebuie să aibă în vedere și factorii de mediu,
familiali, etnici, precum şi greutatea la naştere, care pot influența creșterea.
 Înălţimea se evaluează simplu.

6
  Când nu poate fi măsurată direct, sunt disponibile metode alternative, la
pacienţii cu scolioză, distrofie musculară, paralizie sau la vârstnici pot fi
măsurate lungimea braţului sau înălţimea genunchiului.
 La sugari şi copiii sub 2 ani, comatoși, se măsoară înălţimea în clinostatism.
 Greutatea, prin cântărire. Atunci când un adult pierde 5% din greutate într-o lună
sau 10% în 6 luni trebuie considerat un risc nutriţional.
Indicele de masă corporală (IMC) reprezintă raportul dintre greutate, exprimată în
kilograme, şi pătratul înălţimii, exprimată în metri. Cu ajutorul IMC-ului, putem clasifica:
 Supraponderabilitate: IMC = 25-29,9 kg/m2
 Obezitate gradul I: IMC = 30-34,9 kg/m2
 Obezitate gradul I: IMC = 35-39,9 kg/m2
 Obezitate gradul III: IMC peste 40 kg/m2
La copii, greutatea şi înălţimea sunt interpretate în funcţie de vârstă şi sex şi sunt
înregistrate sub formă de percentile care ne permit aprecierea curbei de creştere a
copilului investigat.
 Grosimea pliului cutanat - se apreciază conţinutul total în ţesut adipos al
organismului, știind că 50% din el se află subcutanat. Regiunile unde se examinează
grosimea pliului cutanat sunt la nivelul tricepsului, bicepsului, subscapular,
suprailiac şi în porţiunea superioară a coapsei.
 Măsurarea circumferinţelor, prin măsurarea lor se apreciază indirect compoziţia
corpului. Aceste măsurători ne oferă informații în ceea ce privește modul de
distribuţie al ţesutului adipos care reprezintă un factor de risc coronarian. Se
examinează frecvent indicele abdomino-fesier (I.A.F) care face diferența între
obezitatea androidă și cea ginoidă. Un I.A.F. mai mare de 1 pentru bărbaţi şi de 0,8
pentru femei este semn de obezitate androidă.

Rolul examenului clinic în evaluarea nutrițională

Examinarea clinică trebuie facută cu predilecție la nivelul regiunilor care denotă
deficiențe nutriționale, cum ar fi: tegumente, păr, dinţi, buze, limbă, conjunctive
oculare/genitale. La aceste regiuni se urmărește prezenţa palorii, dermatitei, pruritului,

6
starea de hidratare, modul de vindecare a eventualelor leziuni.Anumite semne pot fi
determinate de carenţe multiple, însă pot avea şi cauze de altă natură.
Se bazează pe anamneza medicală completă şi examenul fizic riguros.
Unele deficienţe nu pot fi identificate prin alte evaluări de aceea un rol foarte
important îl deține examenul fizic bazat pe nutriție.
Unele semne clinice ale deficienţelor nutriţionale nu sunt specifice şi trebuie
diferenţiate de alte etiologii (tabel).

Rolul datelor de laborator în evaluarea nutrițională

Pentru a fi utile rezultatele obținute trebuie să se respecte anumite recomandări,
deoarece datele de laborator sunt cele mai obiective mijloace de estimare a stării de
nutriţie:
 Depind de vârstă, sex, stare fiziologică şi diverşi factori de mediu
 Unele rezultate sunt influenţate de factori non-nutriţionali, precum stres,
medicamente, altele fi modificate de aportul alimentar imediat
 Este de preferat să se facă mai multe testari, sub forma unui set de analize în locul
unei singure determinări, deoarece pot exista variații zilnice sau săptămânale și
chiar una individuală
 Cea mai eficientă metodă de apreciere a stării de nutriţie este reprezentată de
cumularea datelor de laborator cu anamneza alimentară și cu datele
antropometrice.
După ce s-a stabilit starea de nutriţie, se trece la elaborarea unui plan nutriţional:
 Elaborarea unui diagnostic
 Identificarea problemelor ce trebuie rezolvate
 Stabilirea scopului terapeutic
 Stabilirea tipului de intervenție.

7
 Tabel Semne sugestive pentru malnutriţie şi alte afecţiuni
Semne Deficit nutriţional Altă cauză
Păr Lipsa luciului natural Kwashiorkor, anemie, Alopecie
Subţire şi friabil marasm
Depigmentat
Faţă Seboree nazo-labială Riboflavina Acnee
Paloare Anemie, kwashiorkor
Facies împăstat Kwashiorkor
Ochi Paloare conjunctivală Anemie Expunerea
Uscăciune conjunctivală excesivă la soare,
Keratomalacie Vitamina A insomnie, fumat,
Roşeaţa şi fisurarea comisurilor Riboflavină, alcool
palpebrale piridoxină
Xantelasme Hiperlipidemie
Buze Cheilită angulară Riboflavină Salivare excesivă
Limbă Limbă magenta Riboflavină Leukoplakie
Atrofie sau hipertofie filiformă a Acid folic, niacină
papilelor - limbă roşie
Dinţi Carii Fluoroză Boală
Dinţi lipsă Exces de dulciuri periodontală
Gingii Sângerânde, împăstate Vitamina C Boală
periodontală
Glande Tiroidă cu volum crescut Iod Alergii, inflamaţii
Paratiroide cu volum crescut Denutriţie, bulimie
Sistem Modificări psihomotorii Kwashiorkor
nervos Confuzie mentală Tiamină
Senzor alterat
Slăbiciune musculară Niacină, vitamina B12
Dezorientare temporo-spaţială,
abolirea sensibilităţii vibratorii,
abolirea reflexelor rotulian şi
ahilian, parestezii, demenţă

8
 Tabel Cauzele variatiilor parametrilor serologici

Parametru Valori normale Valori crescute Valori scăzute

Deshidratare, Malnutriţie, pierderi cronice
Hemoconcentraţie, şoc, (malabsobţie, proteinurie, exudate),
Albumină
3,5-5 g% 40-60 g/l administrare de ciroză hepatică, insuficienţă cardiacă,
albumină pierderi gastrointestinale, neoplasme,
leucemie, hiperhidratare, sarcină
19-43 190-430 Afecţiuni renale Afecţiuni hepatice, stres, inflamaţie,
Prealbumină
mg% mg/l traume chirurgicale
Insuficienţă renală insuficienţă hepatică, sarcină,
Hipercatabolism proteic eclampsie, caşexie, rehidratare, aport
Azotemie 10-20 3-6,5% Insuficienţă cardiacă proteic deficitar, malabsorbţie
mg% mmol/l Deshidratare, proteică
hemoragie gastro-
intestinală
Hiperparatiroidism, Hiperparatiroidism, Insuficienţă
Calciu
8,9-10,2 mg% tumori osoase, afecţiuni renală cronică, celiachie
hematologice maligne
Calciu ionic Mielom multiplu, Hipoalbuminemie, pancreatită,
osteoporoză acută, gastrectomie, rezecţie sau by-pass
boala Addison, boală intestinal
2-2,3 1-1,15
Cushing, mixedem,
mg% mmol/l
hipertiroidism,
intoxicaţie cu vitamina
A
0,3-1,2 50-110 Afecţiuni renale, Atrofie musculară
Creatinină
mg% μmmol/l musculare, deshidratare
Diabet zaharat, Malnutriţie, hiperinsulinemie,
hipertiroidism, sindrom insuficienţă hepatică,
Glucoză 70-100 3,9-6,1 Cushing, pancreatită, hipoglicemie funcţională, insuficienţă
mg% mmol/l cancer pancreatic, cortico-suprarenaliană, hipofizară,
administrare de ACTH, boala Addison, insulinom, deficit de
encefalopatie Wernicke, glucagon, galactozemie, boala von
9
 deficit de tiamină, Gierke
anestezie,
hemocromatoză
Insuficienţă renală, Afecţiuni digestive cu malabsorbţie şi
diabet zaharat tip 2, pierdere de fluide, alcoolism, ciroză,
cetoacidoză diabetică , hiper- şi hipoparatiroidism, tumori
1,5-2,5 0,8-1,2
Magneziu hipotiroidism, boală osoase cu osteoliză, tratament diuretic,
mEq/l mmol/l
Addison după pancreatită acută, uremie, epilepsie,
adrenalectomie,
hipertensiune arterială
Hipoparatiroidism, Alcoolism, diabet zaharat, nutriţie
ingestie crescută de parenterală, alcaloză respiratorie sau
Fosfor 25-50 0,8-1,6 vitamina D, afecţiuni metabolică, administrare de steroizi
mg% mmol/l osoase, boală Addison, anabolizanţi, hiper-paratiroidism,
uremie, ocluzie malabsorbţie, malnutriţie,vărsături,
intestinală înaltă deficit de vitamină D, osteomalacie
Insuficienţă renală, Alcaloză metabolică, vomă, obstrucţie
infecţie acută, hemoliză, gastrică, cancer de colon, sindrom
arsuri, stres chirurgical, Zollinger-Ellison, diaree cronică,
Potasiu 3,7-5,2 3,7-5,2
deshidratare, acidoză, malabsorbţie, diuretice tiazidice,
mEq/l mmol/l
medicamente hipernatremie
economisitoare de
potasiu, boală Addison

10
 Tabel Cauze ale variatiilor parametrilor urinari

Parametru Valori normale Valori crescute Valori scăzute

Insuficienţă Hiperventilaţie, acidoză tubulară
suprarenaliană, pseudo- renală, alcaloză respiratorie
hipoaldosteronism
Edeme, ciroză cu ascită,
Hipovolemie, hiperlipidemie, insuficientă
transpiraţii profuze, cardiacă congestivă, vomă,
Sodiu 135-145 135-147 diaree, diuretice, arsuri, diaree, malabsobţie, enteropatie
mEq/l mmol/l leziuni hipotalamice, cu pierdere de sare, insuficienţă
diabet zaharat, diabet corticosuprarenaliană,hipersecre
insipid ţie de ADH, cetoacidoză diabetică,
hiperglicemie
Deshidratare, Pierderi extrarenale, azotemie
insuficienţă prerenală, depleţie volemică
corticosuprarenaliană, marcată, emfizem pulmonar,
Sodiu urinar
Dependent de aport, necroză tubulară renală, insuficienţă cardiacă congestivă,
40-220 mEq/zi cetoacidoză diabetică, transpiraţii abundente, diaree,
diuretice, insuficienţă malabsobţie, insuficienţă renală
renală cronică acută, hiperaldosteronism
primar, obstrucţie pilorică
Mielom multiplu, mononucleoză
Infecţii, leucemie,
infecţioasă, hepatită acută virală,
limfom, carcinom,
infecţie cu protozoare, aplazie
infarct miocardic acut,
Leucocite 4,5-12 x 103/mm3 medulară, lupus eritematos
colagenoze, intoxicaţii,
sistemic, anafilaxie, deficit
hipertiroidie, hemoliză
nutriţional de folat şi de vitamină
acută
B12
Deshidratare, şoc, Sângerări masive acute, anemie,
Femei Bărbaţi policitemia vera, hipertiroidie, reacţie hemolitică,
Hematocrit
33-44% 39-49% eritrocitoză ciroză hepatică, leucemie,
intoxicaţie cu apă
Hemoconcentraţie, Anemie, hipertiroidie, ciroză
deshidratare, hepatică, hemoragii severe, boală
Femei policitemie, hemolitică, ingestie lichidiană
Hemoglobină Bărbaţi
11,5-15,5% bronhopneumonie excesivă
14-18%
cronică obstructivă,
insuficienţă cardiacă
congestivă

11
 Bibliografie

1. Banu C. - Alimentație pentru sănătate, Editura ASAB, 2009

2. Banu C. – Alimente vii, alimente nevii, Editura ASAB, 2011
3. Duyff R. – Complete food & nutrition, 2012
4. EU Action Plan on Childhood Obesity 2014-2020: http://ec.europa.eu/health/
nutrition_physical_activity/docs/childhoodobesity_actionplan_2014_2020_en.pdf;
5. European Commision Action Plan on Nutrition, Bruxelles, Belgia, 2014:
http://ec.europa.eu/europeaid/sites/devco/files/swd-action-plan-on-nutrition-
234-2014_en.pdf;
6. http://ec.europa.eu/health/nutrition_physical_activity/platform/index_en.htm
7. Mihele D. – Igiena Alimentației, Editura Medicală, 2008
8. Negrișanu G. - Tratat de nutriție, Timișoara, Editura Brumar, 2005
9. Nelms Nahikian M, Anderson SL. – Medical Nutrition Therapy, 2004
10. Pamplona RG. – Sănătate prin alimentație, Editura Viață și sănătate, 2011
11. Segal R. - Principiile nutriției, alimentele și sănătatea, Editura Academică, 2009
12. Wickerstaff JJ. – Food allergies and intolerances, 2013

12