Terapia cu antidoturi in intoxicatiile acute la copil

Dr.Viorela Nitescu Prof.Coriolan ULMEANU

Introducere
Abordarea generala a pacientului intoxicat
poate fi impartita in 7 etape: 1.Tratamentul de urgenta-conf normelor PALS-poate include administrarea unui antidot 2.Evaluare clinica 3.Decontaminare gastrointestinala,cutanata,oculara 4.Administrarea de antidot 5.Eliminarea toxicului 6.Terapia suportiva 7.Urmarirea clinica

INTRODUCERE
DEFINITIE:Antidotul este o substanta
care diminueaza sau anuleaza efectele unui toxic,actionind la diverse niveluri ale secventelor declansate de interactiunea toxic-organism sau previne declansarea acestor secvente ,impiedicind geneza efectelor toxice.(prof. Voicu Toxicologie)

INTRODUCERE
Terapia cu antidoturi este specifica si
foarte utila ,dar din pacate intoxicatiile care beneficiaza de antidot sint foarte putine,aprox. 5%.Raportul anual TESS 2001(Toxic Exposure Surveillance System)comunica un procent de 1.2%de intoxicatii pentru care exista antidot

INTRODUCERE
Administrarea antidoturilor trebuie efectuata cu
discernamint ,foarte bine documentat dupa protocoale bine stabilite. Unele antidoturi genereaza efecte adverse serioase si este necesara evaluare atenta a raportului risc beneficiu. -intoxicatii t1/2 al antidotului este mai redus decit al toxicului(naloxon,flumazenil) -eficienta antidotului impune mentinerea unei concentratii adecvate a acestuia(etanol in intoxicatiile cu etilenglicol sau metanol)

CLASIFICARE
Clasificarea antidoturilor dupa mecanismul
de actiune(Voicu,Toxicologie Clinica-1997) 1.Antagonism competitiv -Atropina(R.muscarinic)---Amanita muscaria ---Organofosforice ---Carbamati -Naloxon(R.opiacei) ---Opiacee -Flumazenil(R.benzod) ---Diazepam -Noradrenalina(R.alfa) ---Fenotiazine

CLASIFICARE
2.Antagonism necompetitiv(functional) -Glucagon ---Beta-blocante adrenergice 3.Antagonism chimic a.Precipitare Saruri de Ca ---Acid oxalic ---Acid fluorhidr b.Chelare -Deferoxamina ---Fier -EDTA ---Pb,Cd,Cu,Zn -DMP(BAL) ---Arsenic -Penicilamina ---Cu,Pb,Hg,As,Bi -DMSA ---Pb -DMPS ---Pb c.Reducere -Albastru metil ---Methemoglobinemii d.Electrostatic-Protamina ---Heparina

CLASIFICARE
4.Antagonism fizic Dilutie-Apa ---Caustice(baze si acizi) 5.Antagonism fizico-chimic Adsorbtia ---Carbunele activat 6.Neutralizare tip antigen-anticorp Antivenin ---Muscaturi serpi veninosi (Fragm.specifice poliv ptr.cotalide(CroFab) Anticorpi specifici ---Intoxicatia cu digoxin pentru digoxin(fragm specifice Fab ptr digoxin-Digibind)

CLASIFICARE
7.Reactivare enzimatica Pralidoxima,Obidoxima ---Organofosforice 8.Compensarea deficitului endogen Preparate pure de colinesteraza---Organofo (Serum cholinesterase Behring) Donori de grupari tiolice (N-acetilcisteina) --Paracetamol ---Ciuperci

CLASIFICARE
9.Blocarea genezei de metaboliti toxici Etanol ---Alcool metilic,Etilenglicol Fomepizol ---Alcool metilic , Etilenglicol 10.Geneza de compusi cu afinitate superioara Compusi methemoglob. --- Cianuri,HCN (Nitrati)

LISTA ANTIDOTURI UZUALE

INTOXICATIE ANTIDOT 1.Antidepresive triciclice Bicarbonat de sodiu 2.Atropina 3.Benzodiazepine 4.Beta blocante 5.Blocante canale Ca Fiziostigmina, Neostigmina Flumazenil(Anexate) Glucagon Calciu

LISTA ANTIDOTURI UZUALE

6.CO 7.Digitalice 8.Acid hidrofluoric 9.Fier 10.Heparina Oxigen,Oxigen hiperbar Fragmente specifice antidigoxin-Digibind Ca Gluconat gel Ca Carbonat pasta Deferoxamina-Desferal Protamina

11.Izoniazida(Hidrazi Piridoxina(vitamina B6) da)

LISTA ANTIDOTURI UZUALE

12.Metale grele
Hg,As,Au

Chelatori specifici
BAL

Plumb
Co,Cd,Cr,Cu,Zn,Ni,Pb

DMSA(BAL SI EDTA)
Penicilamina

13.Metanol si etilenglicol Alcool etilic 14.Nitriti Albastru de metilen

LISTA ANTIDOTURI UZUALE

15.Opiacee 16.Pesticide Organofosforice Naloxon Atropina+ Obidoxima,Pralidoxima Serum cholinesterase Behring Atropina N-Acetilcisteina

17.Pesticide Carbamati 18.Paracetamol

19.Cianuri

Tiosulfat de sodiu

STOCURI RECOMANDATE
Recomandarea privind stocurile minime
necesare are la baza doua elemente -doza maxima zilnica admisa pentru substanta respectiva -estimarea acestei cantitati pentru un adult de 70 kg Probleme in stabilirea stocurilor- universal valabile -multe sint folosite rar -au termen scurt de valabilitate -costuri mari -nu sint inregistrate-tarile in curs de dezvoltare

STOCURI RECOMANDATE
La nivel national o POLITICA A ANTIDOTURILOR Autoritate care sa stabileasca in functie de
tabloul epidemiologic o ierharhizare a necesitatilor si stocurilor Evidenta informatizata exacta a cantitatilor existente si a posibilitatii de redistribuire a acestora intre unitatile apropriate . Acest rol va fi indeplinit de Centrul Antitoxic

STOCURI RECOMANDATE
ANTIDOT 1.Bicarbonat de sodiu 2.Fiziostigmina Neostigmina STOC sol42 fl 50 ml -20 fl sol 84 fl 50 ml-10fl f=1ml/1mg,f=2ml/2mg 10 fiole a2ml/2mg 1:1000,1:2000,1:4000 F1ml,f10ml 1fiola a 10ml 1:2000 F=1o ml-o,1mg/ml

3.Flumazenil(Anexate)

STOCURI RECOMANDATE
4.Glucagon Glucagen-glucagonhidrcl 1mg/1ml fl cu pulbere 2mg si fl cu solvent 2ml Glucagen Hypokit(idem) 20 mg=10 fl Carbonat de Calciu-oral cpr.mastic.500mg-20 Ca gluc.10%f10ml/1g =4,5mEq 10 fiole

5.Calciu

STOCURI RECOMANDATE
9.Deferoxamina Desferal Fl 500 mg pulb.liofilizata 12 fl Protamin sulfat-sol.inj Protamin sulfat1%Protamine-CHOAYSanofi-1000VAH/ML 1ml-1000 UI Heparina st 0.6ml-950 UI Fraxiparina fl 10 ml -2fl

10.Protamina

STOCURI RECOMANDATE
11.Piridoxina Vitamina B6 13.Alcool etilic Vitamina B6 fiole 2ml/50 mg,5ml/250mg 25 gr=100f/250,500f/50 Sol.orala20% Alcool 40%-din comert 2000 ml Sol. Sterila 10% 1000ml

STOCURI RECOMANDATE
14.Albastru de metil Solutie sterila 1(1mg/ml) Narcanti Dupont F1ml/0,4mg 30mg-75 fiole Nalorfina SERB F1ml/5mg 8fiole

15.Naloxon

15.Nalorfina

STOCURI RECOMANDATE
16.Obidoxima Toxogonin-Merck f1ml/250mg 12 fiole Atropina sulfat F1ml sol 1(1ml=1mg) 5000 fiole ACC200 cp.efervescent ACC2OO plic,cps Fluimucil f.300mg/3ml 100gr=400 fiole,500

17.Atropina

18.N-Acetilcisteina

ANTIDOTURI PERIMATE
Antidotul universal
-larg raspindit si folosit pina la mijlocul anilor 80 atit in S.U.A cit si in Europa -era considerat util si recomandat in limitarea efectelor toxice in toate tratatele de Intoxicatii. -Continea :1/4 MgO,1/4acid tanic si2/4carbune -S-a dem ca acidul tanic reduce proprietatile Carbunelui si are actiune hepatotoxica -Notiunea perimata -Inlocuit de CARBUNELE ACTIVAT

ANTIDOTURI PERIMATE
Agentii neutralizanti in ingestiile de caustice
-acid(acetic-otet,suc de lamiie, HCldiluat) iningestiile de baze caustice-NaOH -baza(hidroxid de Mg,carbonat de Ca) in ingestiile de acizi S-a dovedit ca acestea sint inutile(actiunea caustica se produce imediat in timpul contactului sau chiar periculoase (datorita reactiilor chimice exoterme si cu eliminarea de vapori care accentueaza reactiile caustice locale)

ANTIDOTURI PERIMATE
Nalorfina
-a revolutionat tratamentul supradozarilor de opiacee in anii 50. -datorita proprietatilor sale mixte agonist antagoniste la nivelul receptorilor opioizi utilizarea sa a fost limitata si treptat inlocuita in anii 70 cu NALOXON-substanta

ANTIDOTURI NOI
4-METILPIRAZOL(FOMEPIZOL) Un nou antidot pentru tratamentul Intoxicatiei cu ETILENGLICOL si METANOL Mecanism de actiune -inhiba alcooldehidrogenaza prevenind astfel metabolizarea metanolului si etilenglicolului in produsii lor toxici. -nu exista studii suficiente care sa compare eficacitatea Fomepizolului versus alcool etilic +/dializa.

ANTIDOTURI NOI
-citeva studii au demonstrat ca este la fel de eficace comparativ cu etanolul dar nu poate inlocui hemodializa in intoxicatiile foarte grave. -este mai usor de utilizat decit etanolul dar mult mai scump.

ANTIDOTURI NOI
Indicatii: -aceleasi ca pentru alcoolul etilic Doza: -doza de atac : 15mg/kgi.v.urmata de o doza de intretinere:10mg/kg i.vx2/zi la 12h timp de 48 ore apoi:15 mg/kgx2/zi la 12 ore In intoxicatiile severe hemodializa.In timpul hemodializei se continua administrarea ajustind dozele.

ANTIDOTURI NOI
Reactii adverse: -rash -durere la locul de infuzie -greata,varsaturi -tahicardie -convulsii COST CRESCUT-1000-4000$ -

FRAGMENTELE Fab
Anticorpi de origine animala (de obicei ovine) Anticorpii IgG sintetizati initial sint scindati in laborator sub actiunea papainei in fragmente cu un singur locus de legare-fragmente Fab apoi sint purificati prin cromatografie

ANTIDOTURI NOI
Utilizarea Fab in comparatie cu atc IgG are multiple avantaje: -mai putin alergene nu exista reactii de tip incrucisat -se elimina mai repede din circulatia sanguina -volum mare de distributie

ANTIDOTURI NOI
Indicatii de utilizare in intoxicatii-cerinte -substanta cu toxicitate foarte mare sau risc letal ridicat -substanta sa fie un antigen sau sa poata fi convertita intr-un antigen -volumul de distributie al substantei sa fie egal cu cel al fragmentelor Fab -cantitatea de toxina prezenta in organism sa fie mare

ANTIDOTURI NOI
In prezent se folosesc -Fab pentru glicozizi cardiotonici -DIGIBIND fiole-38 mg -DigiFab fiole-40 mg -doza in functie de cantitatea ingerata 1f/0,5mg digoxin -doza in functie de nivelul seric Digoxin: nr fiole=conc digoxin(ng/ml)XG/100 Digitoxin:nr fiole=conc digitoxin(ng/ml)Xg/100 G=greutatea in kg Stoc minim recomandat -20 fiole

ANTIDOTURI NOI
-Fab Crotalid Polivalent(CroFab) Reactii adverse a.Reactii alergice <1% -anafilaxie -urticarie acuta -angioedem -boala serului b.Coagulopatie recurenta(CroFab) -trombocitopenie -hipoprotrombinemie -nivele crescute ale produsilor de degfadare a fibrinogenului.

ANTIDOTURI NOI
In experiment -ADTC -Colchicina -Venin scorpion -Cocaina -PCP

ANTIDOTURI NOI
AGENTI CHELATORI NOI Chelatori traditionali -BAL(2,3-DIMERCAPROL) -EDTA -PENICILAMINA Chelatori noi -DMSA(Succimer,2-3 dimercaptosuccinic Acid -DMPS(DIMAVAL,2,3-dimercapto-1-propan sulfonic acid

ANTIDOTURI NOI
introdus in 1991 analog hidrosolubil al BAL indicat intoxicatiile cu -plumb -arsen -mercur Doza -350mg/m2 sau 10 mg/kgx3/zi 5 zile apoi -350mg/m2 sau 10 mg/kgx2/zi 14 zile Posologie -cps 100 mg -fiole China

DMSA(SUCCIMER)

ANTIDOTURI NOI
DMSA A INLOCUIT PE SCARA LARGA EDTA,BAL SI D-PENICILAMINA la copiii care nu au simptomatologie severa. Reactii adverse -rash alergic -crestere usoara reversibila a transaminazelor -neutropenie usoara sau moderata

ANTIDOTURI NOI
DMPS(DIMAVAL) Inregistrat in Europa Analog hidrosolubil al BAL Indicat in itoxicatiile -mercur Atit forma orala cit si injectabila Eficient in chelarea Hg din tesuturile specifice Nu cheleaza Hg anorganic din singe si tesuturi== nu influenteaza semnele neurologice din intoxicatia cu Hg.

CONCLUZII
Tratamentul cu antidoturi reprezinta un
mijloc terapeutic adjuvant in tratamentul unor intoxicatii selectionate. Desi sint putine intoxicatiile care beneficaza de tratament antidotic in aceste situatii sint esentiale.