Bronhodilatatoarele- de 3 tipuri:

-betamimetice (cu durată scurtă sau cu durată lungă de acţiune);

-anticolinergice (cu durata scurtă sau lungă de acţiune);

-teofiline retard.

►Betamimeticele îşi bazează efectul pe stimularea beta-receptorilor de la nivelul arborelui traheobronşic ( tip beta 2).
moleculele moderne cu înaltă selectivitate au efecte minime de tip beta 1 (cardiovasculare). Receptorii beta 2 determina
creşterea nivelului intracitoplasmatic de AMPc şi scăderea Ca++ disponibil şi consecutiv relaxare a contracţiei. Toate
moleculele disponibile, dar mai ales cele de scurtă durată, determină scăderea efectului biologic la administrări repetate
(tahifilaxie)- acest efect este corectibil prin administrarea concomitentă de corticosteroizi.

Betamimeticele cu durată scurtă de acţiune (BADSA)

- reprezentate de salbutamol, fenoterol şi terbutalină

- recomandate a fi administrate în tratament inhalator (MDI) la nevoie, ori de câte ori pacientul resimte dispneea
agravată sau profilactic, înainte de a efectua un efort fizic.

- Efectul lor se instalează rapid, în 2-5 minute de la administrare.

-Numărul de pufuri administrate zilnic- un indicator indirect al stării clinice a pacientului.

- La doze uzuale, sub formă inhalatorie (6-8 pufuri pe zi), efectele secundare sunt mici. La prescriere per os apar
tahicardia şi tremorul extremităţilor, ceea ce limitează indicaţiile acestei căi de administrare. pot fi administr. sub formă
de nebulizare (2,5-5 mg), în decurs de 15 minute, metodă rezervată cazurilor cu insuficienţă respiratorie severă. Chiar şi
la doze mari efectele secundare sunt mici (tahicardie sinusală sau tremor discret de extremităţi, hipopotasemie). Pacientul
trebuie instruit asupra tehnicii de administrare a MDI şi, dacă are probleme de coordonare a mişcărilor, trebuie prescrisă
o cameră de expansiune (Spacer).

Betamimeticele cu durată lungă de acţiune (BADLA)

- reprezentate de salmeterol, formoterol si , mai nou, indacaterol.

- Durata mare şi stabilitatea acţiunii, ca şi puţinele efecte secundare, le-au impus drept o adevărată medicaţie de fond la
pacienţii cu BPOC.

- Salmeterolul şi formoterolul se administrează de două ori pe zi, la ore fixe. Efectul formoterolului se instalează rapid
(3-5 minute), putând fi astfel administrat şi la nevoie, în loc de BADSA.

- indacaterolul se administrează în doză unică zilnică, având un efect bronhodilatator superior.

Tratamentele cronice cu BADLA au indus o scădere semnificativă a numărului de exacerbări, ceea ce justifică atribuirea
şi a altor efecte biologice observate in vitro. Aceste efecte sunt: stimularea transportului mucociliar, citoprotecţia
mucoasei bronşice, activitate anti-neutrofilică şi limitarea remodelării bronşice. Fenomenul de tahifilaxie este mai puţin
exprimat în cazul pacienţilor cu BPOC. Asocierea de bronhodilatatoare anticolinergice poate creşte efectul clinic al
tratamentului la pacienţii cu BPOC sever.

►Anticolinergicele

-bromura de ipratropium şi tiotropium-reprezintă o medicaţie extrem de utilă pentru bolnavii de BPOC.

-Efectul lor se bazează pe blocarea receptorilor muscarinici (M1, M2, M3) de la nivelul terminaţiilor nevoase
parasimpatice colinergice din bronhii, care reprezintă principalul sistem nervos bronhoconstrictor.

-Ipratropium se recomandă a fi luat la intervale fixe, la 6 sau la 8 ore (6-8 pufuri pe zi). Introducerea unor anticolinergice
inhalatorii cu durată lungă de acţiune (tiotropium) a crescut substanţial interesul pentru acesată clasă de
bronhodilatatoare.

-Tiotropium are avantajul unei administrări unice zilnice, efectele favorabile fiind funcţionale, de ameliorare a calităţii
vietii şi de reducere a ratei exacerbărilor, ceea ce îi conferă o indicaţie de primă mână în tratamentul BPOC. Efectele
secundare sunt practic neglijabile, nefiind dovedite efecte adverse la administrare corectă în adenomul de prostată sau în
glaucom (doar dacă se administrează incidental ipratropium în ochi).

►Teofilina

-are mecanisme de acţiune insuficient cunoscute. Efectele certe sunt de bronhodilataţie (amplitudinea acestui efect este
inferioară celui oferit de simpaticomimetice şi de anticolinergice- din această cauză, teofilina tinde să fie o indicaţie de
terapie asociativă, de intenţie secundară pentru pacienţii severi, recomandată în tratamentul BPOC numai în
formele retard.

-Indicaţia teofilinei - acele forme care au simptomatologie nocturnă persistentă, cu insuficienţă respiratorie importantă
sau cu SAS. Efectele secundare mai importante, ca şi securitatea terapeutică mai mică, impun precauţii de folosire.

-Efectele secundare cele mai comune sunt insomnia, tahicardia sinusală şi aritmiile, nervozitatea şi tremorul
extremităţilor. Deoarece tratamentul este de lungă durată, este recomandabil a se face dozarea nivelului plasmatic la
debutul administrării, ştiindu-se că profilul de metabolizare hepatică este remarcabil de stabil pe toată durata vieţii
individului.

-Doza este de 10 mg/kg/zi, cu doză totală maximă de 600 mg/zi. Oferta actuală de forme cu priză zilnică unică sau de
două ori pe zi, conferă teofilinei retard o complianţă foarte înaltă din partea bolnavilor.

►Corticosteroizii

Inflamaţia cronică din BPOC este de natură semnificativ diferită de aceea din astmul bronşic. Profilul celular şi citokinic
diferit face ca eficienţa corticoterapiei din BPOC să fie mult inferioară celei din astm.

Corticosteroizii inhalatori (CSI) pot fi administraţi în perioada stabilă, în asociere cu terapia bronhodilatatoare, fiind
recomandaţi la pacienţii cu obstrucţie semnificativă (VEMS <50%, Stadiile 3 şi 4) şi exacerbări frecvente (≥2 /an).

Efectul tratamentului de lungă durată cu CSI a fost evaluat prin mai multe protocoale de referinţă, efectuate în ultimii
ani. Ele au demonstrat că CSI nu influenţează semnificativ rata de degradare anuală a VEMS, indiferent de vârstă sau de
stadiul de severitate a bolii. S-a observat în schimb reducerea a ratei exacerbărilor şi o ameliorare a calităţii vieţii
acestor bolnavi.

Tratamentul asociativ CSI+BADLA reprezintă o opţiune terapeutică frecventă în BPOC. Sub forma asocierii fluticazonă
+ salmeterol sau budesonid + formoterol, această ofertă terapeutică a semnificat ameliorarea tuturor parametrilor de
evaluare utilizaţi: VEMS, calitatea vieţii, numărul de ore de somn şi calitatea somnului, numărul şi severitatea
exacerbărilor. Efectul excelent terapeutic se bazează pe potenţarea reciprocă a efectelor CSI şi BADLA la nivel
molecular (translocaţie nucleară sporită a complexelor CS/GR, derepresie a sintezei de betareceptori şi blocare a sintezei
de citokine proinflamatorii). Medicaţia se dovedeşte sigură, fără efecte secundare semnificative.

Datele actuale argumentează pentru eficienţa posologiei înalte: 50 mcg salmeterol + 500 mcg fluticazonă sau 9 mcg
formoterol + 320 mcg budesonid, de 2 ori pe zi
Inhibitorii de fosfodiesteraza 4

Roflumilastul, reprezentantul acestei noi clase terapeutice de inhibitori de fosfodiesteraza 4 (IPDE4), are ca principală
acţiune reducerea inflamaţiei prin inhibarea degradării intracelulare a AMPc. Se administreaza în priză unică zilnică,
întotdeauna asociat unui bronhodilatator cu durată lungă de acţiune, reducând frecvenţa exacerbărilor moderate sau
severe, la pacienţii cu BPOC sever sau foarte sever, tuse productivă şi fenotip exacerbator.

Medicaţia folosită în astmul bronşic poate fi împărţită în două categorii.

1.Medicaţia cu acţiune rapidă („reliever medication”) reprezentată de agonişti beta- adrenergici cu durată scurtă de
acţiune, anticolinergice, corticoizii sistemici.

2.Medicaţia cu acţiune de durată („controller medication”) reprezentată de glucocorticoizii inhalatori, beta-2

adrenomimeticele cu durată de acţiune lungă, metilxantine, inhibitorii leucotrienelor şi antagoniştii receptorilor lor şi de
agenţii stabilizatori ai mastocitelor.

►Metilxantinele

-sunt derivaţi de teofilină cu eficacitate bronhodilatatoare medie, care cresc AMPc prin inhibiţia fosfodieterazei.

- efect bronhodilatator mai slab decât adrenomimeticele, dar rămân produşi de bază în tratamentul astmului, având şi
acţiune antiinflamatoare/ imunomodulatoare, şi scăzând hiperreactivitatea bronşică, alături de efectul lor uşor inotrop
pozitiv.

-Doza iniţială este de aproximativ 10 mg/kg/zi în administrare orală şi 5–6 mg/kg i.v.

- Efectele adverse constau în greaţă, vărsături, convulsii, aritmii ventriculare, moarte subită.

- Preparatele sunt de două feluri: injectabile intravenos şi pentru administrare orală (preferabil comprimate retard,
administrabile în una sau două prize pe zi).

-La copii şi adulţii tineri fumători se recomandă o doză de încărcare de 6 mg/kg i.v., urmată de o perfuzie de 1 mg/kg
corp/oră pentru următoarele 12 ore, continuând dacă mai este nevoie cu 0,8 mg/g corp/oră. La vârstnicii nefumători şi la
cei cu insuficienţă cardiacă, cord pulmonar cronic ori cu afectare hepatică, dozele se reduc.

►Anticolinergicele din clasa atropinei produc bronhodilataţie, dar utilizarea lor în astm este limitată datorită efectelor
sistemice. Bromura de iprotropium nu are efecte sistemice, dar este un bronhodilatator slab, cu o perioadă de latenţă de
60–90 de minute şi durată scurtă de acţiune.

►Glucocorticoizii

-acţionează în principal ca antiinflamatoare şi nu ca bronhodilatatoare.

-Se administrează fie pe cale inhalatorie (betametazona proprionat, beclometazona şi fluticazona), fie pe cale
parenterală (hemisuccinat de hidrocortizon, dexametazona, metilprednisolon).

- Formele cu administrare parenterală - rezervate stării de rău astmatic sau cazurilor care nu răspund la administrare de
beta-2 adrenomimetice. Doza este de aproximativ de 4 mg/kg echivalent hemisuccinat de hidrocortizon.

- Medicaţia orală include prednison, prednisolon, metilprednisolon, în doze echivalente. Acestea se administrează pe
perioade scurte în exacerbările astmului cronic (până la 7 zile), apoi se administrează corticoizi inhalatori.
- În formele acute se recomandă administrarea intravenoasă de metilprednisolon, în doze de 40–60 mg la 6 ore sau de
prednison, 40–60 mg/zi. Dozele se reduc la jumătate la fiecare 3–4 zile după depăşirea momentului acut, evitându-se pe
cât posibil corticodependenţa.

- Formele inhalatorii sunt indicate la pacienţii cu simptome persistente, cei mai folosiţi corticoizi fiind
beclometazona, fluticasona, budesonidul, flunisolidul şi triamcinolonul. Dozele se ajustează în funcţie de rezultate, în
general fiind suficiente 2–3 administrări pe zi.

►Agenţi stabilizatori ai mastocitelor.

Cromoglicatul de sodiu şi nedocromilul sodic, cunoscute şi sub numele de cromone, sunt substanţe derivate din
antiinflamatoarele nesteroidiene cu administrare inhalatorie, care inhibă degranularea mastocitelor şi eliberarea
mediatorilor chimici ai anafilaxiei.

- După administrarea inhalatorie se ameliorează funcţia pulmonară, se reduc simptomele şi scade reactivitatea bronşică la
astmatici, în special atopici.

-După administrarea a două puff-uri de patru ori pe zi, timp de 4–6 săptămâni, se obţin rezultate bune, fiind controlat
răspunsul bronşic după expunerea la alergene. Efectul este optim în cazurile în care accesul de astm este declanşat de un
stimul identificat (efort, medicamente şi altele).

-Se administrează inhalator printr-un dispozitiv special (spinhaller) în doze de 20 mg de 2-4 ori/zi.

- Ketotifenul are acelaşi mecanism de acţiune fiind din punct de vedere structural un antihistaminic. Este mai eficient la
copii şi se administrează în doze de 2 mg de 1-2 ori/zi.

-Nedocromilul sodic este un antiinflamator nesteroidian mai activ de 4 ori decât cromoglicatul disodic. Se administrează
inhalator in doze de 4 mg pe zi.

►Antagoniştii leucotrienelor.

Montelukastul şi zafirlukastul sunt antagonişti selectivi ai receptorilor cisteinil-leucotrienelor (CysLT1) de la nivelul

celulelor-ţintă cum sunt celulele musculare netede ale bronşiolelor.reduc şi sinteza de mediatori proastmatici produşi de
mastocite şi eozinofile, care induc la randul lor bronhoconstricţie.

- Zileutonul este un inhibitor al sintezei 5-lipooxigenazei, cu un modest efect bronhodilatator, în special în astmul indus
de efort, dar fără efect în astmul alergic.

-Acest grup de medicamente au o eficienţă neuniformă la astmatici, fiind considerate opţiuni de linia a treia.