TREBUIE SA CONTEMPLEZI;

TREBUIE SA GANDESTI.
CINE GANDESTE PUTIN
SE INSEALA
FOARTE MULT

CARACTERISTICILE ASTMULUI BRONSIC

Astmul este o boala inflamatorie a cailor aeriene

Caracteristicile imunopatologice ale astmului includ
infiltrarea de celule inflamatorii:
o eozinofile
o neutrofile in special in exacerbarile severe, la
fumatori si
in astmul ocupational
o limfocite
o mastocite
o celulelor epiteliale degradate
Inflamatia cailor aeriene contribuie la hiperreactivitatea
bronsica , obstructia bronsica, manifestarile clinice ale
astmului si cronicizarea bolii
La unii pacienti apar modificari persistente in caile
respiratorii care includ fibroza, hipersecretie de mucus,
hipertrofia musculaturii netede, injuria celulelor epiteliale
si angiogeneza

CARACTERISTICILE ASTMULUI BRONSIC

In exprimarea astmului este importanta interactiunea

dintre predispozitia genetica si factorii de mediu
Atopia este cel mai
patogeneza astmului

puternic

factor

identificat

in

Infectiile virale sunt unele dintre cele mai importante

cauze de exacerbare
ale astmului si pot chiar sa
contribuie la dezvoltarea bolii
Tratamentul actual vizeaza reducerea simptomelor de fond
si a frecventei si severitatii exacerbarilor. Sub tratament
optim multi pacienti cu astm bronsic pot avea o viata
normala

DEFINITIA ASTMULUI BRONSIC

AB este o boala inflamatorie cronica frecventa a cailor

respiratorii caracterizata prin:
- istoric de simptome respiratorii whezing, dispnee,
constrictie toracica si tuse care variaza in timp si in
intensitate
- bronhoobtructie variabila

ASTMUL BRONSIC DATE EPIDEMIOLOGICE

GINA 2014

Astmul bronsic este una din cele mai

prevalente boli cronice 300 000 000
indivizi afectati pe planeta.

Prevalenta creste in multe tari, in

special la copii.

Astmul bronsic este o cauza majora de

absenteism la scoala si la munca.

Cheltuielile de sanatate cu astmul

bronsic sunt foarte mari 1-2% din
bugetul de sanatate

ETOPATOGENIA ASTMULUI BRONSIC

Gherasim L., Darabont R. - Astmul bronsic. In: Medicina Interna, Gherasim L. (editor), vol.
I, editia a II-a Bolile aparatului respirator. Bolile reumatice - reeditare, Editura Medicala,
2002

RASPUNSUL IMUNOLOGIC DE TIP LTh2

Gherasim L., Darabont R. - Astmul bronsic. In: Medicina Interna, Gherasim L. (editor), vol.
I, editia a II-a Bolile aparatului respirator. Bolile reumatice - reeditare, Editura Medicala,
2002

ROLUL LIMFOCITELOR DE TIP Th2

IN INDUCEREA SINTEZEI DE IgE SI RECRUTARII DE EOZINOFILE

Gherasim L., Darabont R. - Astmul bronsic. In: Medicina Interna, Gherasim L. (editor), vol.
I, editia a II-a Bolile aparatului respirator. Bolile reumatice - reeditare, Editura Medicala,
2002

MECANISMELE INFLAMATIEI IN ASTM

Key: GM-CSF = granulocyte-macrophage colony-stimulating factor; IgE=immunoglobulin E;

IL-3= interleukin 3 (and similar); TNF-= tumor necrosis factor-alpha
Source: Adapted and reprinted from The Lancet, 368, Holgate ST, Polosa R. The
mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, 78093. Copyright
(2006), with permission from

MECANISMEE BRONHOOBSTRUCTIEI IN ASTMUL BRONSIC

Hipersecretia de mucus
Constrictia musculaturii netede bronsice importanta
mecanismlor neurogene receptorii beta-2 si receptorii
muscarinici
Infiltratul inflamator

DIAGNOSTICUL CLINIC AL ASTMULUI BRONSIC

CRIZA DE BRONHOSPASM: dispnee wheezing tuse

umeda constrictie toracica
reversibilitate
variabilitate
simptome nocturne

RITMAREA CRIZELOR: circadiana sezoniera functie de

loc

DIAGNOSTICUL CLINIC AL ASTMULUI BRONSIC

FACTORI DECLANSATORI
SPECIFICI
alergeni: praf de casa, polen
- factori profesionali
- AINS
NESPECIFICI
- infectiile virale
- efortul fizic
- factori atmosferici: presiune
umiditate - poluare
- aerul rece
- accesele de ras
- mirosurile puternice
- administrarea de beta-blocante
- factori psihogeni
- factori hormonali

atmosferica

DIAGNOSTICUL CLINIC AL ASTMULUI BRONSIC

COMORBIDITATI:
-

rinita, rino-sinuzita
boala de reflux gastro-esofagian
sindromul de apnee in somn
obezitatea
depresia si anxietatea

DIAGNOSTICUL CLINIC AL ASTMULUI BRONSIC

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL WHEEZING:

-

infectii respiratorii
BPOC
disfunctia cailor respiratorii superioare
obstructia endobronsica
inhalare de corpi straini

N.B. Wheezing-ul poate lipsi in exacerbarile severe de astm

bronsic

DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL ASTMULUI BRONSIC

PROBELE FUNCTIONALE RESPIRATORII
1. IN PERIOADA SIMPTOMATICA:
1.1. Obiectivarea obstructiei bronsice
- Cresterea rezisteneti la flux in caile respiratorii
(Raw) evaluata prin body-pletismografie
se deduce
din masuratorile
PEF
- Variabilitatea
Scaderea VEMS,
IT, MEF50
evaluate de
prin
efectuate
zilnic, dimineata si seara:
spirometrie
- Scaderea PEF evaluat prin peak flow metrie
Diferenta PEF max PEF min dintr-o zi /media PEF max
si min dintr-o obstructiei
zi x 100 ,
1.2. Evidentierea reversibilitatii
modificari >
12% ai parametrior de obstructie bronsica la testul de
pentru care; se
face media
pe 1-2 saptamani
bronhodilatatie
uneori
se evalueaza
dupa 4 sapt. de
masuratori dimineata
si seara)
tratament(trei
antiinflamtor
si in afara
unei infectii
respiratorii
1.3. Evidentierea variabilitatii obstructiei bronsice > 10 %

DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL ASTMULUI BRONSIC

PROBELE FUNCTIONALE RESPIRATORII

2. IN PERIODA ASIMPTOMATICA - teste de provocare a
obstructiei prin inhalare de histamina sau metacolina;
rezultatele se exprima prin PC20 doza cea mai mica la
care se obtine o variatie 20% a parametrilor de
obstructie bronsica si se raporteaza la niste valori de
referinta
3. MONITORIZAREA PACIENTILOR CU ASTM BRONSIC probele
functionale
se
efectueaza
la
initierea
tratamentului, dupa 3-6 luni. apoi periodic de. ex. anual

DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL ASTMULUI BRONSIC

ALTE INVESTIGATII
1. Gazometrie in crizele severe
2. Examen radiologic cord-pulmon
3. Examen ORL
4. Examen de sputa
5. Hemoleucograma si probe biologice de inflamatie in
exacerbari la care se urmareste o componenta
infectioasa
6. Bronhoscopie si lavaj bronho-alveolar - in situatii
speciale
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
- Evidentierea IgE specifice prin teste cutanate si/sau in
ser - diagnostic de probabilitate
- Teste de provocare bronsica cu alergeni - diagnostic de
mare specificitate, dar cu risc relativ inalt

STADIILE DE SEVERITATE ALE ASTMULUI BRONSIC

Simptome > 2/luna

Simptome nocturne >
1/luna
Orice simptome cu factori
de risc de exacerbare

NEW!

GINA 2014, Box 3-5

Simptome
aproape in
toate zilele
Simptome
nocturne >
1/ sapt., mai
ales la cei
cu risc de
exacerbari

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI IN ASTMUL

BRONSIC

1. Controlul simptomelor: pacientul sa

desfasoare o activitate normala
2. Reducerea riscului: reducerea
exacerbarilor, a obstructiei bronsice fixe si
a efectelor secundare ale medicatiei

GINA 2014

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

BRONHODILATATOARE
Beta-simpatomimetice
Anticolinergice
Metilxantine
ANTIINFLAMATOARE
Corticosteroizi
Medicatia activa pe leucotriene: antagonisti
receptorilor
de
leucotriene
si
inhibitori
de
lipoxigenaza
IMUNOMODULARE: anticorpi anti-IgE
TERAPIA SPECIFICA PENTRU ATOPIE

ai
5-

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

BETA 2-SIMPATOMIMETICE
-Cu durata medie de actiune: salbumatol, terbutalina,
fenoterol, albuterol
-Cu durata lunga de actiune: salmeterol, formoterol

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

BETA 2-SIMPATOMIMETICE CU DURATA MEDIE DE ACTIUNE

MECANISM DE ACTIUNE:
-stimularea adenilatciclazei crestere de AMPc
intracelular relaxarea musculaturii netede din peretele
bronsic
EFECTE ANTIASTMATICE
- realizeaza cea mai intensa bronhodilatatie
- inhiba degranularea mastocitara
- inhiba eliberarea de acetilcolina
CALE DE ADMINISTRARE
- inhalatorie: aerosoli presurizati ( spacer),
nebulizare
- parenterala pentru crizele foarte severe de astm
(s.c., i.v.)

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

BETA 2-AGONISTII CU DURATA MEDIE DE ACTIUNE

REACTII ADVERSE in special
parenterala si foarte rar prin
inhalatorie

la adm. orala sau

supradozaj pe cale

- tahicardie, tulburari de ritm cardiac, agravarea

ischemiei miocardice
- tremor al extremitatilor, transpiratii
- agitatie, anxietate
- precipita acidoza lactica
-hipopotasemie
- hiperglicemie
LOCUL IN TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC
- in treapta 1 la nevoie
- in celelalte trepte in perioadele de exacerbare a
AB

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

BETA 2-AGONISTII CU DURATA LUNGA DE ACTIUNE (BADLA)

EFECTE : bronhodilatator si slab antiinflamator
CALE DE ADMINISRARE: inhalatorie (aerosoli presurizati,
pulbere)
LOCUL IN TRATAMENTUL AB:
- asociate din treapta a 3-a de tratament de fond la
corticosteroizi, unele in combinatii fixe (FLIXOTIDE

= fluticazona + salmeterol; SYMBICORT=budesonid

+ formoterol)

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

ANTICOLINERGICE: bromura de ipratropium, tiotropium
MECANISM DE ACTIUNE:
- antagonisti de receptori muscarinici
EFECTE ANTIASTMATICE
- Bronhodilatatie tardiva
- Reducerea secretiilor bronsice
- Reduc raspunsul la factorii iritanti (profesionali)
CALE DE ADMINISTRARE
- Inhalatorie
LOCUL IN TRATAMENTUL AB
- Terapie bronhodilatatoare adjuvanta in exacerbari

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

METILXANTINE:
teofilinei)

teofilina,

aminofilina

(etilendiamina

MECANISM DE ACTIUNE:
- inhibarea fosfodiesterazei cu crestere de AMPc si
relaxarea mm. netede bronsice
inhibarea
receptorilor
de
adenozina
bronhodilatatie
EFECTE ANTIASTMATICE
- bronhodilatatie
CALE DE ADMINISTRARE
- orala (10 mg/kgc/24h), parenterala i.v.

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

METILXANTINE:
teofilina,
aminofilina
(etilendiamina
teofilinei)
CALE DE ADMINISTRARE: per os, parenteral i.v.

LOC IN TRATAMENTUL AB
- Din treapta a 3-a in completarea tratamentului
antiinflamator

CS
Lipocortina
activata

AINS

Medicatia
activa pe LT

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

CORTICOSTEROIZII
INHALATORI:
dipropionat, fluticazona, budesonid

beclometazona

MECANISM DE ACTIUNE:
- indiuc sinteza de proteine in nucleul celular
lipocortina activata inhiba fosfolipaza A2 si , prin ea,
cascada inflamatiei
EFECTE ANTIASTMATICE
-Dezobstructie bronsica prin efect antiinflamator
- Reduc hiperreactivitatea bronsica
CALE DE ADMINISTRARE
- inhalatorie: aerosoli presurizati ( spacer), pulbere
EFECTE SECUNDARE
- Candidoza oro-faringiana
--Iritatie locala

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

CORTICOSTEROIZII INHALATORI

LOCUL IN TRATAMENTUL AB:

- Din treapta a 2-a pana in treapta a 4-a, de la doze
mici la doze mari

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

CORTICOSTEROIZII SISTEMICI
CALE DE ADMINISTRARE
- Per os. parenteral
EFECTE
SECUNDARE:
inhibarea
axului
hipotalamohipofizo-corticosuprarenalian cu risc
d e insuficienta
corticosuprarenala la intreruperea brusca a terapiei
Metabolice
Hematologice
Imunologice
Osoase
Gastro-intestinale
HTA
Cutanate
LOCUL IN TRATAMENTUL AB:
- In treapta a 5-a - cura scurta de 3-10 zile pornind
de la 30-60 mg/zi

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

ANTILEUCOTRIENE: inhibitori de 5-lipoxigenaza (zileuton)
si antagonisti de receptori de
cysLT1 (montelukast si
zafirlukast)
MECANISM DE ACTIUNE:
reducerea
inflamatiei
leucotrienelor

prin

blocarea

caii

EFECTE ANTIASTMATICE
- Antiinflamator
- Diminua raspunsul bronhospastic la efort si la
aspirina
CALE DE ADMINISTRARE
- Per os
LOCUL IN TRATAMENTUL AB
- In treapta a 2-a ca alternativa la CS inhalatori
- Din treapta a 3-a complemetar la tratamentul cu
CS inhalatori

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

ANTILEUCOTRIENE: inhibitori de 5-lipoxigenaza (zileuton)

si antagonisti de receptori de
cysLT1 (montelukast si
zafirlukast)

EFECTE SECUNDARE
- Citoliza hepatica
- Inhiba metabolismul anticoagulantelor orale

TRATAMENTUL IN TREPTE AL ASTMULUI BRONSIC

Se ia in considerare trecerea intr-o

treapta inferioara de tratament sub
care s-a mentinut controlul
simptomelor.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

Gherasim L., Darabont R. - Astmul bronsic. In:

Medicina Interna, Gherasim L. (editor), vol. I, editia a
II-a Bolile aparatului respirator. Bolile reumatice reeditare, Editura Medicala
PNEUMOLOGIE sub redactia Miron Alexandru
Bogdan, Editura Universitara Carol Davila.
Bucuresti, 2008
http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_P
ocket_2015.pdf

G lobal
IN itiative for
A sthma
Global Initiative for Asthma