REACŢII CUTANATE POSTMEDIGAMENTOASE

/TOXICODERMII/
 TOXICODERMIA
DERMATITA TOXICO-ALERGICĂ
MANIFESTĂRI IATROGENE
 Definiţie: reprezintă o inflamaţie acută a ţesutului
cutanat, mai rar şi a mucoaselor, apărută în rezultatul
acţiunii diferitor excitanţi, care au patruns:
- prin căile respiratorii,
- oral /tractul gastro-intestinal,
- parenteral /intramuscular, subcutanat, intravenos.

 Toxidermiile, de regulă, sunt numite efectele secundare

cutanate, induse de administrarea sistemică a
medicamentelor.

 Termenul include atât manifestările toxice, cât si pe cele

de natură imuno-alergică, cu excepţia celor produse de
topicele medicamentoase (dermită/eczemă de contact).
 TOXICODERMIA
 Administrarea pe scară largă a multiplelor medicamente
contemporane în practica medicală a făcut să crească
evident şi numărul reacţiilor adverse.

 Frecventa ridicată, cît şi severitatea manifestărilor

nedorite, au făcut ca ele să reprezinte astăzi o problemă
destul de importantă.

 Unele din ele pot pune în pericol viata bolnavului (şoc

anafilactic).

 Cele mai frecvente reacţii adverse la medicamente sunt

cele cutanate, reprezentînd aproximativ 50% din totalul
manifestărilor iatrogene.
 TOXICODERMIA
 Această înaltă frecvenţa se explică prin faptul, că organul
cutanat este expus unui atac antigenic dublu: atît pe cale
internă, cît şi prin contact extern - pe de o parte.

 Dar pe de altă parte - manifestările cutanate sunt mai uşor

de observat de pacient şi de medic.

 Orice consecinţă nedorită ori neaşteptată a unui tratament

medicamentos poate fi considerată o reacţie adversă.

 La momentul actual noţiunea de Toxicodermie se utilizează

numai pentru medicamente.
 Epidemiologie
 Cu toate că reacţiile adverse la medicamente sunt relativ
frecvente, totuşi există date puţine despre incidenţa,
mecanismul de producere şi gravitatea lor.

 Medicamentele care mai frecvent determină reacţii

cutanate: antibioticele (penicilinele semisintetice,
sulfanilamidele, tetraciclineie, antiinflamatoarele
nesteroidiene, tranchilizantele, unele neuroleptice).
Cave!!!
 Rezultatele studiilor ne-au demonstrat, că în majoritatea
cazurilor reacţiile postmedicamentoase apar într-un
interval de timp de pînă la 1 săptămînă de la
administrarea medicamentului.
 Epidemiologie
Reacţiile alergice cutanate postmedicamentoase:
- ocupă primul loc în grupul manifestărilor adverse
ale pielii la medicamente,
- apar la un număr mic de indivizi, după o perioadă
de latenţă de la administrarea iniţială,
- pot îmbrăca toate aspectele obişnuite ale
manifestărilor alergice cutanate.
 Clasificarea
reacţiilor cutanate la medicamente
(după Wintroub, Stern şi Blaeker)

 Reacţiile cutanate pot fi determinate de variate

medicamente cu participarea sistemului imun.
I. Reacţii imunologice
Reacţiile cutanate la farmacalergeni, în acest caz, au
la bază mecanisme imunologice, care se încadrează
după schema lui Goombs şi Gell în 4 tipuri:

1. IgE - dependente
2. Mediate de complexe imune
3. Citotoxice
4. Mediate celular
 Clasificarea
reacţiilor cutanate la medicamente
(după Wintroub, Stern şi Blaeker)
 Reacţiile cutanate pot fi determinate de variate
medicamente si fără participarea sistemului imun.
II. Reacţii non-imunologice:
1. Supradozaj
2. Toxicitate cumulativă
3. Efecte secundare
4. Dezechilibre ecologice
5. Interacţiuni medicamentoase
6. Tulburări metabolice
7. Activarea neimunologică a unor căi efectoare
8. Exacerbarea unor dermatoze preexistente
9. Deficite proteice sau enzimatice
 Clasificarea:
/după Brown/
Brown separă reacţiile adverse la medicamente după
reactivitatea pacientului în 2 mari categorii:

I. Reacţii care survin prin supradozare la pacienţii

normali, efecte secundare şi indirecte ale
medicamentului, si interacţiunea medicamentoasă.

II. Reacţii adverse care survin la pacienţii susceptibili

cu: intoleranţă, idiosincrazie şi reacţii de
hipersensibilitate.
 Etiopatogenie
 Capacitatea sensibilizantă a unui medicament depinde de
abilitatea sa sau a metaboliţilor săi de a se cupla cu proteine
serice sau tisulare spre a forma antigene complete.
 Factorii care influenţează hipersensibilitatea la
medicamente pot fi :
- atopicii (dau manifestări umorale la penicilină);
- cei ce au antecedente de hipersensibilizare;
- pacienţii cu reactivitate imunologică crescută (bolnavii cu
LES etc.);
- administrarea parenterală, cu doze ridicate şi prelungite;
- asocierea topică şi sistemică a aceluiaşi medicament;
- reacţiile alergice medicamentoase sunt mai reduse la copii
şi bătrîni;
- administrarea orala este mai sigură decît cea parenterală.
 Etiopatogenie
 Reacţiile postmedicamentoase se clasifică în:
- reacţii imunologice (~20%)
- reacţii non-imunologice (sunt mai frecvente ~80%).
Reacţii medicamentoase imune
 Capacitatea unui medicament de a induce un răspuns
imunologic depinde de mai mulţi factori, cei mai
importanţi sunt:
- calea de administrare
- caracteristica moleculară a medicamentului
- variabilitatea individuală a cailor de metabolizare
- particularităţile imunogenetice
- vîrsta pacientului.
 Etiopatogenie
Bazele imunologice ale reacţiilor alergice
medicamentoase
Reacţiile cutanate la farmacalergeni au la bază
mecanisme imunologice, care se încadrează după
schema lui Goombs şi Gell în 4 tipuri:
Tip I: Reacţii postmedicamentoase mediate de IgE
Din acest grup fac parte:
- şocul anafilactic,
- angioedemul,
- urticaria acută imediată.
Mecanismul este: al inducerii de IgE de către
medicamente.
Tip I: Reacţii postmedicamentoase mediate de IgE
Manifestările clinice sunt rezultatul eliberării din
mastocitele tisulare sensibilizate sau din bazofile a
unor mediatori ca histamina, lipidele active
(leucotriene sau prostaglandine).

Eliberarea acestor mediatori este declanşată de legarea

conjugatelor polivalente drog-macromoleculă, formate
in vivo de IgE fixate pe celulele sensibilizate.

Expresia clinică a eliberării mediatorilor este rezultatul

interacţiunii lor cu organele ţintă: piele, aparatul
respirator, aparatul cardiovascular şi tubul digestiv.
 Tip II: Reacţii postmedicamentoase citotoxice
Contribuţia mecanismelor citotoxice la producerea
reacţiilor postmedicamentoase nu a fost
demonstrată.

Însă se presupune că unele medicamente ca

sulfonamidele, salicilaţii, fenilbutazona, sărurile de
aur etc., combinate cu diferite componente tisulare,
îndeosebi cu membranele celulare, alcătuiesc
antigeni complecşi, care induc formarea de anticorpi
citotoxici IgG şi IgM.

*Una dintre cele mai frecvente reacţii de acest fel în

dermatologie este purpura alergică.
 Tip III: Reacţii postmedicamentoase
mediate de complexe imune
 Se manifestă la cel puţin 6 zile de la expunerea la drog
(peniciline, sulfanilamide, substanţe de contrast,
streptomicină, barbituricele, ioduri, seruri etc.).

 Clinic: aceste reacţii se manifestă prin urticarie, boala

serului, vascularite alergice, eriteme, eritem nodos etc.

 În aceste reacţii medicamentul (haptena) şi proteina

suport pentru a forma antigenul complet stimulează
formarea de anticorpi IgG şi IgM.
 Tip III: Reacţii postmedicamentoase
mediate de complexe imune
Ulterior are loc formarea de complexe imune, cu
depozitarea lor în pereţii vaselor, unde produc
leziuni inflamatorii caracteristice.

Enzimele lizosomale eliberate constituie mediatorii

acestui tip de reacţii, ele producînd leziuni ale
pereţilor vasculari, vasodilataţie, extravazate
hemoragice, necroze.
 Tip IV: Reacţii postmedicamentoase
mediate celular
Reacţiile de acest fel sunt: eczemele şi dermatitele de
contact la antibioticele aplicate topic, la unele
unguente cu săruri de mercur etc.

Unii autori încadrează și eritemul fix, eritemele

exantematice, eritemul polimorf, sindromul Stevens-
Johnson, sindromul Lyell etc.

În faza specifică a acestor reacţii limfocitele T se

leagă cu antigenele distribuite pe cale sanguină şi se
localizează în special perivascular.
 Etiopatogenie
Reacţii medicamentoase non-imune
 Reacţiile cutanate pot fi determinate de variate
medicamente si fără participarea sistemului imun.
 Aceste reacţii sunt declanşate de următoarele mecanisme
non-imunologice:
1. Supradosajul
 Supradozarea cuprinde:
- depăşirea dozelor maxime, stabilite pentru fiecare
medicament, determină efecte toxice caracteristice
fiecăruia;
- poate surveni şi din cauza acumulării medicamentului
în organism, ca urmare a perturbării proceselor normale
de metabolism la nivelul ficatului, sau de excreţie renală.
 1. Supradosajul
 Manifestările supradosajului unui medicament sunt
rezultatul exacerbării acţiunii sale farmacologice.

 Supadosajul poate fi observat şi la unele persoane ce

primesc doze uzuale, dar dispun de dereglări de
absorbţie, metabolism sau excreţie (ex: pacienţii cu
afecţiuni hepatice sau renale, vîrstnicii).

2. Toxicitatea cumulativă
 Este determinată de acumularea medicamentului sau a
metaboliţilor lui la nivelul pielii.

 Bazele biochimice ale majorităţii acestor reacţii rămîn

necunoscute.
 3. Efecte secundare
Pot apărea datorită acţiunii farmacologice a
medicamentului.
Exemple:
- alopecia produsă de citostatice;
- dezechilibrul ecologic al florei intestinale, după
administrarea de antibiotice şi corticoterapie
(apariţia de candidomicoze);
- disbacterioza = sindromul choleriform (enterocalita,
diareea, dishidratarea etc.), după administrarea pe
cale digestivă de antibiotice cu spectru larg;
- reacţia Iarisch-Herxheimer (la începutul
tratamentului infecţiei sifilitice cu antibiotice).
 4. Dezechilibre ecologice
Apar modificări ale florei normale ale pielii şi
mucoaselor sub acţiunea medicamentului, care
favorizează dezvoltarea exagerată a unor
microorganisme:
- ex.: candidozele după antibiotice.

5. Exacerbarea unor dermatoze preexistente

Multiple medicamente pot exacerba afecţiunile
cutanate preexistente:
- ex.: beta-blocanţii pot produce o dermatită
psoriaziformă; unele medicamente – L.E. etc.
 6. Interacţiunea medicamentoasă
Interacţiunea unor medicamente administrate
prealabil, simultan sau ulterior, poate duce la
creşterea sau reducerea activităţii, sau a efectului
toxic, uneori foarte grav.

Riscul interacţiunii medicamentoase creşte cu

numărul de medicamente administrate concomitent.

Ca exemplu: la nivelul tractului gastro-intestinal

antiacidele scad absorbţia medicamentelor acide
(aspirina, negram, penicillina etc.).
 6. Interacţiunea medicamentoasă
Interacţiunile medicamentoase pot avea loc prin trei
mecanisme prin care medicamentele interacţionează
şi determină reacţii adverse:
a) competiţia pentru aceleaşi situsuri de pe proteinele
plasmatice;
b) alterarea metabolizarii;
c) reducerea excreţiei (reducerea excreţiei penicilinei
de către probenecid).

7. Intoleranţa
Se manifestă la unii indivizi printr-o reacţie
farmacologică foarte intensă, la doze reduse, unice.
 8. Tulburări metabolice
Unele medicamente pot deregla statusul metabolic al
pacienţilor şi pot determina leziuni cutanate:
- ex.: Isotretionul poate altera destul de sever
metabolismul lipidic, încît să producă xantoame.

9. Deficite de proteine sau enzimatice înăscute

Pot fi cauza unor reacţii postmedicamentoase:
- ex.: necroza cutanată la cumarinice, produsă de
deficitul heterozigot al proteinei C.
10. Activarea neimunologică a unor căi afectoare
Reacţiile postmedicamentoase pot simula clinic
variate stări alergice, dar nu sunt anticorpo-
dependente.

Aceste reacţii se pot realiza prin:

a) eliberarea directă de către medicamente a
mediatorilor mastocitari (urticarie, angioedem).
b) declanşarea cailor de activare a complementului;
c) anomalii ale metabolismului acidului arahidonic
(reacţiile anafilactoide la aspirină ori la
antiinflamatoarele nesteroidiene).
 11. Idiosincrazia
Reprezintă un răspuns calitativ anormal faţă de un
medicament diferit de efectele sale farmacologice.

Pacienţii prezintă o anomalie enzimatică ereditară,

care este agravată şi se exprimă pe plan anatomo-
clinic după administrarea anumitor medicamente, de
exemplu:
- anemia hemolitică după medicamente oxidante
(antimalarice, sulfonamide etc.).
- porfiria după grizeofulvină, estrogeni, sulfonamide.
 Etiopatogenie
Însă anumite particularităţi clinice pot orienta asupra
mecanismului de producere a erupţiei.

Spre exemplu, apariţia leziunilor numai la anumiţi

pacienţi, după o perioadă de timp de la începutul
administrării (indiferent de doză), eozinofilie
crescută, sugerează mecanismul alergic.

Dimpotrivă, apariţia manifestărilor la doze crescute

la toţi indivizii, încă de la prima administrare, cu
leziuni de aspect stereotip, sugerează intervenţia
unui mecanism non-alergic.
 Manifestări cutanate alergice
induse medicamentos
Cave!!!
Indiferent de mecanismul de producere, leziunile
cutanate ale alergiilor medicamentoase sunt variate
şi nespecifice, cu excepţia eritemului fix
medicamentos.

Celelalte patologii cutanate se manifestă clinic

identic: fie că erupţia este indusă alergic de un
medicament, fie de multe alte cauze, în special de
cele infecţioase.
MANIFESTĂRI CUTANATE ALERGICE
INDUSE MEDICAMENTOS
 Patologia Medicamentele cu risc
cutanată
Acneea glucocorticoizi, steroizi androgeni și
(provocată anabolizanți, contraceptive hormonale orale,
sau bromuri, ioduri, fenobarbital, danazol,
agravată) fenitoină, scopolamină, propantelină, PAS,
izoniazidă, etionamidă, litiu
Alopecia citostatice, compuși de aur, heparină,
carbimazol, contraceptive hormonale orale,
retinol (supradozare)
Er. polimorf, peniciline, sulfamide, sulfone, barbiturice,
Stev.-Johnson, fenitoină, fenilbutazonă, sulindac,
sindrom Lyell fenolftaleină.
Eritrodermii, sulfamide, peniciline, antimalarice, compuși de
dermatita aur, fenilbutazonă, fenotiazine,
exfoliativă clorpropamidă, fenitoină,
 Patologia
cutanată Medicamentele cu risc

Erupții barbiturice, acid acetilsalicilic, captopril,

eritematoase chimioterapice și antibiotice

Erupții fixe sulfamide, sulfone, tetracicline, barbiturice, acid

acetilsalicilic, fenolftaleină, fenilbutazonă,
fenacetină

Erupții antidiabetice de sinteză, fluorchinolone,

buloase furosemid, sulfamide

Eruptii antimalarice, diuretice tiazidice, chimioterapice

lichenoide si antibiotice, compuși de aur, fenilbutazonă,
blocante beta-adrenergice
 Patologia Medicamentele cu risc
cutanată
Eczeme antibiotice, sulfamide, procaină,
antihistaminice, lanolină, conservanți si
vehicule (în aplicare locală)
Porfirie barbiturice, sulfamide, peniciline, acid
(agravare) acetilsalicilic, clorpromazină, griseofulvină,
acid mefenamic, cloralhidrat, alcool etilic,
meprobamat, propanolol, estrogeni
Fotosensibilizare sulfamide antibacteriene, sulfamide
antidiabetice, tiazide, tetracicline,
griseofulvină, fenotiazine, acid nalidixic,
clordiazepoxid, contraceptive hormonale
orale, antiseptice, acid aminobenzoic și
esteri, gudroane, psoraleni, sucuri de fructe
 Patologia
cutanată Medicamentele cu risc
Lupus sulfamide, procainamide, hidralazine, fenitoină,
eritematos izoniazidă, nitrofurantoină
Purpură citostatice, glucocorticoizi, barbiturice,
anticoagulante, acid acetilsalicilic,
alopurinol, meprobamat, tiazide
Urticarie, peniciline, rifampicină și alte antibiotice,
prurit, sulfamide, acid acetilsalicilic, morfină,
edemul barbiturice, codeină, compuși de aur,
angioneurotic captopril, enalapril și alți inhibitori ai
enzimei de conversie
Pigmentare progestative, contraceptive hormonale orale,
cutanată clorochină, corticotrofină, hidroxicarbamidă,
fier, compuși de aur, arsen, mepacrină,
caroten, clorpromazină, amiodaronă
 ASPECT CLINICE
ale reacţiilor cutanate postmedicamentoase
Toxidermiile se împart după aspectul lor clinic în mai
multe categorii:
1. T. buloase: apar după iod, sulfamide, barbiturice,
aspirină, antipirină, antibiotice etc.
2. T. eritematoase (eritemato-scuamoase): apar după
ampicilină, sulfamide, salicilaţi etc.
3. T. nodoase, T. papuloase: la sulfamide, săruri de
iod, săruri de brom, barbiturice, antibiotice etc.
4. T. pigmentare (plăci eritemato-pigmentare): sunt
produse de antipirină, aspirină, sulfamide,
fenobarbital, tetraciclină, penicilină etc.
5. T. Urticariene:
 ASPECT CLINICE
ale reacţiilor cutanate postmedicamentoase
6. T. vegetante: iodide şi bromide vegetante (caracteristic
este apariţia acneei iodice şi bromice) ori plăci infiltrative
acoperite cu vegetaţii, ori leziuni ulcero-vegetante.
7. T. pustuloase: apar după lidază, tripsin, hemotripsin etc.
8. T. (erupţiile) exantemice:
- printre cele mai frecvente leziuni postmedicamentoase;
- apar la cîteva zile de la administrarea medicamentului
şi regresează în 5-7 zile de la suspendarea lui;
- cele mai frecvente medicamente incriminate sunt:
antibioticele, sulfamidele, antiinflamatoare nesteroidiene,
barbituricele etc.
9. T. Necrotice: sunt rare, apar după adm. i/m, cubcutane
etc
Forma buloasa (Aspirina)
Forma buloasa (Sulfonamide)
Forma buloasa (Alopurinol)
Forma buloasa (AINS)
Forma buloasa (Trimetoprim-Sulfametoxazol)
Forma buloasa (Barbiturice)
Forma eritematoasa (Ampicilina)
Forma eritematoasa (Aurotiosulfatul de sodiu)
Forma eritematoasa (Tetraciclina)
(Fenolftaleina) (Doxiciclina)
Forma nodulara (Prednisolon)
Forma nodulară (Prednisolon)
Forma pigmentara (Amiodarona)
Forma pigmentara (Minociclina)
Forma pigmentara (Prednisolon)
Forma pigmentara (Trioxid de Arsen)
(Quinacrina) (5-fluoruracil)
Forma ulcero-vegetanta (iodide si bromide)
Forma urticariana (Lidocaina)
Forma urticariana (Penicilina)
Forma urticariana (Diclofenac)
Forma urticariana (Ibuprofen)
Forma urticariana - Angioedem (Penicilina)
Angioedem (Penicilina)
Forma pustuloasa (Erlotinib)
Forma pustuloasa (Cefalosporine)
Forma pustuloasa (Lidaza)
Forma exantematica (Ampicilina)
Forma exantematica (Fenobarbital)
Forma necrotica (Heparina)
Forma necrotica (injectie i/m cu Testosteron)
Forma necrotica (Warfarina)
 Simptomatologie clinică particulară
 Urticaria şi şocul anafilactic:
- pot fi declanşate prin mecanismul de hipersensibilitate de
tip I sau III (penicilinele, cefolosporinele);
- prin acţiune directă de degranulare mastocitară
(aspirina).

 Eritemul fix:
- de obicei este rezultatul administrării sulfamidelor,
barbituricelor etc.;
- se manifestă printr-o placă rotund-ovalară, de culoare
roşu-violacee, cu centrul mai închis, purpuric ori chiar
bulos;
- se poate localiza în orice regiune topografică, fiind de
 Eczema:
- poate fi rezultatul aplicării topice a anestezicelor,
antihistaminicelor, antibioticelor;
- este produsă prin mecanism de hipersensibilitate tip IV.

 Vascularitele alergice:
- sunt mediate de complexe imune;
- medicamentele sunt antigenul cel mai frecvent
(sulfanilamide, diuretice, inhibitori ai enzimei de
conversie etc.).

 Eritrodermia:
- poate fi rezultatul aplicării neadecvate a preparatelor
medicamentoase topice.
 Eritemul nodos:
- apariţia este mediată de complexe imune;
- dar antigenul medicamentos este implicat mai rar
(sulfamidele, contraceptivele orale etc.).

 Eritemul polimorf:
- printre cele mai frecvente antigene implicate, din
multitudinea de cauze declanşatoare, este și cel
medicamentos (sulfamidele, cotrimoxazolul,
barbituricele, antiinflamatoarele nesteroidiene etc.).
 Sindromul Lyell = necroliza toxica epidermica:
- mecanismul de apariţie este de hipersensibilitate mediat
celular, mai rar - de toxicitate;
- clinic: tegumentul eritrodermic, acoperit de bule, ce se
rup rapid, cu arii mari de epiderm decolat (tabloul clinic
al arsurilor de gr. II-III);
- constant afectate sunt şi mucoasele (orală, conjunctivală,
respiratorie, genitală);
- semnul Nicolsky este pozitiv, clivajul este profund, la
nivelul joncţiunii dermo-epidermice.
- evoluţia este destul de severă şi poate fi nefavorabilă.
 Erupţii lichenoide:
- pot fi produse de antimalarice, diuretice, betablocante
etc;
- erupţiile sunt asemănătoare lichenului plan, pot evolua
spre eritrodermie;
- regresează după suspendarea medicamentului.

 Erupţii acneiforme:
- pot fi induse de steroizii topici şi sistemici;
- hormonii androgeni, vit B12, izoniazidă etc;
- apar erupţii monomorfe, cu predominanța celor papulo-
pustuloase, fără comedoane, particularitate ce o
deosebește de acneea vulgară.
 Anomalii ale părului:
- alopecia este cea mai frecventă, produsă de retinoizi,
preparate antitiroidiene, citostatice etc;
- hipertricoza – de sol. 2% minoxidil, fenitoinul;
- Hirsutismul - de glucocorticoizi, androgeni.

 Dermatita livedoidă şi gangrenoasă (sindromul Nicolau):

- apare după injectările i/v a medicamentelor uleioase sau
în suspensie;
- clinic se manifestă prin tromboză acută, ischemie şi
gangrenă în locul administrării.
 Fotosensibilizări:
 Deosebim trei tipuri de reacţii:
a) reacţii directe fototoxice;
b) reacţii fotoalergice;
c) exacerbarea unei dermatoze preexistente (L.E,
porfirie);

 Pe tegumentele fotoexpuse apar leziuni eritemato-

edematoase şi veziculo-buloase;

 Medicamentele implicate sunt tetraciclinele, tiazidele,

sulfamidele, grizeofuivina, chinolonele etc.
 Manifestări buloase:
 Mult mai rar unele medicamente induc boli buloase:
- pemfigusul postmedicamentos poate fi declanşat de captopril,
D-penicilanină etc;
- erupţii ale eritemului polimorf, sindromul Stevens-Johnson, s-
m Lyell pot fi induse de barbiturice, bromuri, sulfamide,
antidiabetice orale, fenotiazină etc.

 Exacerbarea unor dermatoze preexistente:

- L.E - de sulfamide, penicilină
- Psoriazisul – de săruri de litiu
- Acneea - de androgeni, corticoizi
- Porfiriile – de barbiturice, estrogeni.
 Tulburări de pigmentare:
 Variate medicamente induc tulburări de pigmentare:
- antimalaricele produc o coloraţie brună,
- clofazimina - o coloraţie roşu-maronie,
- amiodarona - o hiperpigmentare a feţei,
- iar estrogenii exacerbează sau favorizează cloasma.

 Necrozele cutanate:
- se întîlnesc rar,
- de obicei după tratamentul cu derivaţii cumarinici.
 Alte forme clinice particulare de Toxidermii:
- Lichen ruber plan,
- Eritem exudativ polimorf,
- Eczeme,
- Lichen rozat Gilbert
- etc.

 O formă particulară a T. medicamentoase reprezintă:

- Sindromul Lyell = necroliza epidermică buloasă toxico-
alergică.
Dereglări de ordin general în Toxidermii:
- simptome subiective: usturime, prurit, durere etc.

- simptome obiective: dereglări funcţionale din partea

sistemului gastro-intestinal, aparatului cardio-
vascular, locomotor, deasemenea din partea ficatului
şi rinichilor.
 Diagnosticul etiologic al reacţiilor alergice
Majoritatea reacţiilor adverse la medicamente sunt
de natură alergică.

Diagnosticul se bazează pe:

- anamneză (un interogatoriu amănunţit, riguros etc.);
- testul de provocare;
- testele cutanate.

Testele se vor efectua cu mare precauţie.

 Tratamentul
 Pînă la instituirea oricărei terapii se va suprima imediat şi
definitiv medicamentul sau medicamentele, ce constituie
cauza îmbolnăvirii, precum şi pe cele înrudite cu acestea.
 Tratamentul sistemic
 Terapia aplicată trebuie să contribuie la eliminarea rapidă
şi neutralizarea medicamentului în cauză:
- spălaturi gastrice,
- clizme,
- administrarea de purgative,
- antihistaminice,
- hiposensibilizante,
- diuretice.
 Tratamentul
 În erupţiile acute, cu tendinţă extensivă, generalizată, se
administrează:
- corticosteroizi per os, i/m ori în perfuzii lente.

 Tratamentul de urgenţă (patogenic şi simptomatic) a

reacţiilor alergice va include:
- adrenalina, antihistaminice, hiposensibilizante,
corticosteroizii în doze mari în perfuzii lente, cît şi
tranchilizante, sedative etc.

 Tratamentul topic:
- se va efectua în dependenţă de varietăţile clinice, de
aspectul leziunilor cutanate persistente.
SIMPTOMATOLOGIA CUTANATĂ
FRECVENTĂ
ÎN ALERGIILE MEDICAMENTOASE

Aspecte clinice particulare

 Urticariile postmedicamentoase
 Sunt determinate prin mecanismul alergic.
 Au acelaşi aspect clinic ca formele obişnuite.
 Reprezintă sub 10% din urticariile medicamentoase.
 Acestea survin de obicei la câteva minute sau ore după
administrarea medicamentului.
 Dispar la câteva ore sau zile după întreruperea acestuia.
 Reintroducerea medicamentului implicat poate produce
nu numai recidivă ci adesea şoc anafilactic.
 Medicamentele cel mai frecvent responsabile sunt:
- anestezicele generale,
- penicilina,
- oricare alt medicament, care poate declanşa un şoc
anafilactic, poate induce si urticaria.
 Purpura trombocitopenică
 Se manifestă prin purpură peteşială adesea asociată cu
hemoragii mucoase şi foarte rar necroze cutanate.

A fost descrisă după administrarea de heparină

injectabilă, acid salicilic si fenotiazină.

 Aceste medicamente induc formarea de anticorpi de tip

IgE, dirijaţi împotriva proteinelor din trombocite,
inducând o trombopenie periferică.
 Vascularite alergice
 Vascularitele medicamentoase sunt de tip
leucocitoclazic, prin formarea de complexe imune
circulante, urmate de activarea complementului şi
creşterea chemotactismului polinuclear-neutrofilic.

 Medicamentele sunt cele mai frecvente cauze ale

vascularitelor alergice.

 Cele mai importante fiind: sulfamidele, antiinflamatoare

nesteriodice (indometacina), derivaţii de pirazoline şi
tiouracil, fenitoin.
 Vascularite alergice
 Clinic: se manifestă prin erupţii purpurice, mai ales în
regiunile declive şi atingeri viscerale asociate, în special
renale.

 Existenţa unor eozinofilii crescute constituie încă un

argument în favoarea originii medicamentoase.

 Vindecarea se produce în cel mult trei săptămâni de la

întreruperea administrării medicamentului incriminat.

 Reintroducerea acestuia prezintă aceleaşi riscuri ca la

boala serului, recidivă sau visceralizare (în special
renală).
 Exantemul macropapulos si eritrodermia
 Sunt cele mai frecvente manifestări cutanate de alergii
medicamentoase.
 Apar după 5-15 zile de la începutul tratamentului,
supranumite de altfel clasic, eritem de ziua a 9-a.
 Clinic:
- se manifestă ca erupţii morbiliforme, asemănătoare cu
rujeola, erupţii scarlatiniforme şi mai rar erupţii de tip
livedo reticular, sau erupţii purpurice.
 Pentru etiologia medicamentoasă pledează:
- absenţa leziunilor pe mucoase și respectarea feţei,
- polimorfismul lezional cu leziuni purpurice şi apariţia de
obicei la adult, spre deosebire de originea infecţioasă, care
apare mai ales la copiii cu febră, frison, sindrom
meningeal, poliadenopatie etc.
 Exantemul macropapulos si eritrodermia
 Aceste manifestări par a fi produse printr-o reacţie de
hipersensibilitate tardivă, mediată de limfocite-T sau de
mastocite.
 Medicamente incriminate sunt de tipul betalactaminelor,
carbamazepine, săruri de aur, allopurinol etc.
 Întreruperea tratamentului duce la dispariţia
exantemului în 1-2 săptămâni.
 Dar reintroducerea medicamentului incriminat produce
recidiva exantemului, mai sever, putând să se instaleze în
câteva zile o eritrodermie asociată cu febră, frisoane,
adenopatii, tulburări de termodinamică, infecţii,
tulburări psihice etc., care pot înrăutăţi pronosticul.
 Eritemul polimorf
Sindromul Stevens-Johnson
Sindromul Lyell
 Administrarea unor medicamente poate declanşa erupţii
caracteristice de tip polimorf:
- atingând exclusiv teritoriul cutanat = forme uşoare
- sau afectând şi mucoasele = forme grave.

 Leziunile apărute exclusiv pe teritoriul cutanat sunt

caracteristice și realizează aspectul clasic, patognomonic
pentru eritemul polimorf = în formele uşoare.

 Erupţia cutanată se poate asocia cu semne generale,

constând mai ales în febră şi un sindrom inflamator,
confirmat de modificările biologice.
 Sindromul Stevens-Johnson
Sindromul Lyell

 Sindromul Stevens-Johnson prezintă zone de epiderm

decolabil (semnul Nicolsky) în suprafaţă de 10%-30% din
tegument.

 Sindromul Lyell prezintă aceleaşi tipuri de leziuni

cutaneo-mucoase, dar decolările cutanate depăşesc 30%
din suprafaţa corporală.

 Starea generală a pacienților cu aceste patologii este mult

alterată, iar tratamentul ține de terapie intensivă sau de
reanimare.
 Eczema endogenă
 Apare după administrarea pe cale generală a unui
alergen/medicament la un anumit pacient sensibilizat
anterior prin aplicare cutanată a substanţei respective,
sau a uneia cu structură chimică asemănătoare.

 Erupţia se manifestă:
- ca o eczemă eritemato-veziculoasă ce debutează în
zonele iniţial sensibilizate,
- ca o dishidroză,
- sau o eczemă numulară,
- fiind însoţită sau nu de fenomene generale (febră, greaţă,
vărsturi, diaree).
 Eczema endogenă
 Mecanismul patogenic este prin hipersensibilitate
întârziată mediată prin limfocite.
 Iar apariţia leziunilor numai la nivel cutanat se datorează
faptului că numai celulele Langerhans sunt capabile să
prezinte alergenele celulelor T.
 Suspendarea tratamentului conduce la vindecarea
spontană a leziunilor în 1-2 săptămâni.
 Iar continuarea acestuia (chiar şi cu doze minime) duce
la agravarea eczemei şi evoluţia spre eritrodermie.
 Responsabile de inducerea unei eczeme endogene sunt în
următoarea ordine a frecvenţei: antibioticele,
sulfamidele, antiinflamatoarele non-steroidice,
neurolepticele, antihipertensivele etc.
 Pustuloza generalizată
 Patogenia acestei afecţiuni individualizată de Beylot în
1980 este încă neclară.
 Clinic:
 Se caracterizează printr-o apariţie brutală a unei erupţii
constituite din elemente eritemato-edematoase şi
numeroase pustule superficiale amicrobiene, evocând
aspectul unui psoriazis pustulos generalizat.

 Erupţia este obişnuit difuză, localizată pe faţă şi plicile

mari (inghinale si axilare), însoţită de febră înaltă şi
leucocitoză cu neutrofilie şi uneori eozinofilie.

 Uneori s-au descris şi leziuni purpurice, vezicule sau în

cocardă.
 Pustuloza generalizată
 Această entitate clinică se deosebeşte de psoriazisul
pustulos prin:
- debutul brutal,
- evoluţia rapidă la persoane fără antecedente psoriazice,
- dispariţia spontană în 7-10 zile a leziunilor după
întreruperea administrării tratamentului implicat,
- histologie - pustule cornoase amicrobiene.

 Medicamentele care pot produce această afecţiune sunt

antibioticele, în special cele din clasa betalactaminelor.

 Dar boala poate fi indusă uneori și de entero-virusuri.

 Manifestări cutanate de tip lichenoid
 Aspectul clinic al leziunilor este identic cu cele din
lichenul plan.
 Dar dispoziţia topografică este variabilă: leziunile fiind
situate pe zonele fotoexpuse şi asociate adesea cu leziuni
eczematiforme.
 Lipsa leziunilor de pe fața anterioară a antebraţelor,
regiunea lombară şi mucoasa bucală, deosebeşte
afecţiunea de lichenul ruber plan.
 Aspectul histologic este identic cu cel al lichenului plan,
deacea nu poate constitui un argument în favoarea
diagnosticului.
 Responsabile de inducerea acestor leziuni sunt sărurile
de aur, betablocantele, metil-DOPA, derivaţi chinidinici
etc.
 Pemfigusul medicamentos
 Noţiunea de pemfigus iatrogen a fost introdusă de Hewit,
care a observat apariţia de leziuni de pemfîgus eritematos
la pacienţii trataţi cu D-penicilamină.

 Ulterior fiind implicate şi alte medicamente, piritinol,

captopril, tiopronine, penicilină, ampicilina, rifampicină,
fenilbutazonă, betablocante şi piroxicam etc.

 Aspectul clinic este cel al unui pemfigus eritematos:

- leziunile dispar spontan la câteva săptămâni după
întreruperea tratamentului la 1/3 din cazuri,
- la 1/3 leziunile dispar după tratament cu corticoizi,
- iar la 1/3 pot persista mai mult de un an cu tot
tratamentul adecvat (prednison si azathioprină).
 Pemfigusul medicamentos
Patogenia este încă neclară:
- boala ar putea fi indusă de un neo-antigen rezultat
din interacţiunea dintre medicament si desmozomi,
- sau de o acantoliză biochimică fără mecanism
imunologic.

Aspectul clinic, histologic şi imunologic este acelaşi

ca în pemfigusul idiopatic, doar marcajul
desmogleinelor pare a avea un aspect diferit
(Vaillant, 1992).
 Pemfigoidul bulos
Poate fi de asemenea produs de medicamente, în
special de Cordarone, dar şi de diureticele de tipul
spironolactonelor si amiloridului (Bastuji-Garin,
1993).

Iodide, Bromide
Halogenii pot fi responsabili de leziuni cutanate:
- papulose sau papulo-pustuloase;
- vegetante şi ulcero-vegetante.

Dar originea lor este toxică, non-imunologică.

 Diagnosticul
 Originea medicamentoasă a unei erupţii cutanate este în
general dificil de stabilit cu certitudine.
 Trebuie ţinut seama în primul rând de criteriile
cronologice:
- de timpul de apariţie a toxidermiei în raport cu
administrarea medicamentului,
- de evoluţia bolii la suspendarea medicamentului şi
eventual la readministrarea lui.
 Dintre acestea, primul criteriu, timpul scurs de la prima
doză pînă la apariţia leziunilor este cel mai important.
 Aspectul clinic nu ajută la stabilirea etiologiei
toxidermiilor.
 Testele in vitro nu sunt concludente, iar cele in vivo pot
aduce doar unele date orientative asupra etiologiei.