Reacții de hipersensibilitate induse de

anestezice de uz local stomatologic

DISCIPLINA ALERGOLOGIE
SPITALUL CLINIC DE NEFROLOGIE “DR. CAROL DAVILA”
Definiții
RHsM = Reacții adverse ale medicamentelor (substanța activă și excipienții) ce
seamănă dpdv clinic cu alergia.

Alergiile la medicamente = RHsM pentru care s-a demonstrat un mecanism

imunologic precis (anticorpi specifici împotriva medicamentului sau mecanism
dependent de celula T).

Când se suspicionează o reacție de tip alergic la un medicament se preferă

termenul de REACȚIE DE HIPERSENSIBILITATE MEDICAMENTOASĂ
(RHsM).
Anestezicele locale (AL)
Stabilizează membranele neuronale prin inhibarea mișcării ionilor (transmiterea
impulsului neuronal).
Utilizate în stomatologie, oftalmologie, intervenții chirurgicale minore, endoscopii,
obstetrică
Diferite forme:
Gel
Unguent
Spray
Soluție
Injectabil
Clasificarea anestezicelor locale
● Grupul 1 (esteri)
■ Benzocaina
■ Cocaina
■ Procaina
■ Tetracaina
Benzocaina
● Grupul 2 (amide)
○ Cu durată scurtă de acțiune:
■ Lidocaina (xilina)
○ Cu durată medie de acțiune:
■ Mepivacaina Lidocaina
■ Prilocaina Lidocaina + adrenalină - durată medie de acțiune
■ Articaina
○ Cu durată lungă de acțiune:
■ Bupivacaina (marcaina)
Clasificarea anestezicelor locale (2)
● Esterii sunt metabolizați de către pseudocolinesterază la acid para-
aminobenzoic (PABA).
● Amidele sunt metabolizate de către enzimele microzomale hepatice.
Lidocaina
• Prototipul pentru grupul amidelor
• Debutul acțiunii - rapid
• Durata scurtă de acțiune
• Metabolizare hepatică
• Excreție renală (10% nemodificată, 80% metaboliți)
Mepivacaina
• Debutul acțiunii - rapid
• Durată medie de acțiune
• Metabolizare hepatică
• Concentrație crescută (4%) Vasoconstricție ușoară Durată mai lungă de
acțiune
Prilocaina
• Amidă secundară
• Metabolizare atât hepatică cât și renală
• A se utiliza cu precauție la pacienții cu afecțiuni hepatice și renale
• Doze mari Methemoglobinemie De evitat la pacienții cu:
➢Tratament cu doze mari de Acetaminofen sau Fenacetina
➢Siclemie
➢Anemie cronică
➢Hipoxie
Articaina
• Amidă cu o structură particulară: inel tiofen (crește solubilitatea în lipide) și un
grup ester adițional (permit hidrolizarea plasmatică și hepatică)
• Toxicitate sistemică crescută, mai ales la doze repetate
Bupivacaina
• Potența de 4 ori mai mare decât în cazul: lidocainei, mepivacainei și prilocainei
• Durată mai mare de acțiune comparativ cu lidocaina
• Utilizată în terapia durerii pe termen lung:
➢Extracția molarului al treilea impactat
➢Plăgi chirurgicale
• Potențială cardiotoxicitate; utilizată cu precauție la pacienții in tratamentcu beta-
blocante sau digoxin.
Epinefrina
• Epinefrină (1:100.000)
• Utilizată pentru vasoconstricție durată crescută de acțiune și absorbție
sistemică scăzută a anestezicului local
• Reacții adverse secundare absorbției sistemice a epinefrinei:
➢Palpitații
➢Tahicardie
➢Aritmie
➢Hipertensiune arterială
➢Tremor
➢Cefalee
➢Anxietate
 Epidemiologia RHsM induse de anestezice locale
- Incidența exactă a RHsM induse de anestezice locale și principalele mecanisme implicate
sunt imprecis cunoscute, deoarece cazurile nu sunt raportate.
- Majoritatea reacțiilor adverse, dintre care unele mimează RHsM, sunt de fapt legate de:

- reacții de toxicitate;
- efectul concomitent al administrării de adrenalină;
- sincopa vasovagală
- anxietate;
- sindromul de hiperventilație.

- Reacțiile de hipersensibilitate sunt rare (<1% din totalul reacțiilor adverse)!

Alicja Grzanka et al., Hypersensitivity to local anaesthetics. Anaesthesiology Intensive Therapy 2016, vol. 48, no 2, 128–134
 Evaluarea reacțiilor induse de anestezice locale
Istoricul medical justifica Evaluare / diagnostic diferențial
suspiciunea de RHs la AL? NU pentru alte cauze de reacții adverse

DA
Trimiteți pacientul către alergolog cu
documentarea cazului, AL suspicionat
și posibile alternative

DA
NU Evaluare / diagnostic diferențial
Simptome sugestive pentru RHs
pentru alte cauze de reacții adverse
și relaționarea lor cu AL

DA
NU Diagnosticul poate fi stabilit pe anamneză.
Sunt indicate teste diagnostice Efectuarea testelor are riscuri prea mari.
cu AL suspicionat? Pacientul nu semnează consimțământul
informat pentru testarea cu AL suspicionat.

Au confirmat testele RHs la

AL suspicionat? DA
Evaluați un AL alternativ AL - anestezic local
RHs - reacție de hipersensibilitate
Alicja Grzanka et al., Hypersensitivity to local anaesthetics. Anaesthesiology Intensive Therapy 2016, vol. 48, no 2, 128–134
 Reacții adverse
• Pot mima reacțiile de hipersensibilitate
➢Anxietate: fobie de ac, atac de panică, sincopă vaso-vagală
➢Administrarea intravasculară a anestezicului local
➢Absorbția sistemică a epinefrinei
➢Supradozarea anestezicului local
➢Nivel toxic datorat deficitului de metabolizare
➢Intoleranța

Alicja Grzanka et al., Hypersensitivity to local anaesthetics. Anaesthesiology Intensive Therapy 2016, vol. 48, no 2, 128–134
 Diagnostic diferențial
• Toxicitate
• Efectul administrării concomitente de adrenalină
• Sincopa vasovagală
• Anxietate sau sindrom de hiperventilație
• Reacții de hipersensibilitate (<1%)

Alicja Grzanka et al., Hypersensitivity to local anaesthetics. Anaesthesiology Intensive Therapy 2016, vol. 48, no 2, 128–134
 Reacții alergice induse de anestezice locale

● Reacții imediate IgE-mediate - tip I: urticarie, angioedem,

anafilaxie

● Reacții tardive - mediate de celula T - tip IV:

● Dermatita de contact - după contactul cu anestezicul local
● Edem localizat după injectare

Alicja Grzanka et al., Hypersensitivity to local anaesthetics. Anaesthesiology Intensive Therapy 2016, vol. 48, no 2, 128–134
Reacții de hipersensibilitate imediată (tip I)- IgE mediate

• Cele mai frecvente sunt reacțiile locale de tip urticarie sau angioedem.

• RHs imediate sistemice (anafilaxie) – extrem de rare, apar cel mai frecvent in
primele 30 de minute după expunerea la AL.

• Reacțiile alergice imediate, IgE mediate, adevărate, la AL-amide sunt considerate

evenimente extrem de rare.

• Testele cutanate alergologice – sunt utile în diagnosticul sensibilizării la AL-

amide.
 Dermatita de contact la anestezice locale
• Sunt mai frecvente comparativ cu reacțiile imediate.

• Testele cutanate alergologice au relevat reactivitate încrucișată între AL-esteri;

de obicei nu și în cazul amidelor.

• Benzocaina este cel mai frecvent antigen implicat în reacțiile de contact alergice.
Component al Trusei Standard Europene de testare cutanată patch.

• Urmatorul ca agent cauzal pare a fi lidocaina.

• De asemenea parabenii pot fi evaluați prin testare cutanată patch.

Alicja Grzanka et al., Hypersensitivity to local anaesthetics. Anaesthesiology Intensive Therapy 2016, vol. 48, no 2, 128–134
Managementul reacțiilor induse de anestezicele locale
Până este explicată etiologia reacțiilor adverse imprevizibile, induse de AL, se preferă
utilizarea dg de REACTIE DE HIPERSENSIBILITATE LA ANESTEZIC LOCAL.

!!! Important a nu se folosi termenul de alergie în conversația cu pacientul până la

confirmare.

Evidențele practice au arătat că s-a evitat utilizarea unor AL care au provocat exclusiv
reacții vaso-vagale.

!!! Când este trimis pacientul pentru evaluare diagnostică, este esențial un raport din
partea specialistului, care a efectuat anestezia locală, în care este descris evenimentul.
Managementul reacțiilor induse de anestezicele locale

Raportul medical în care este descris evenimentul advers ar trebui să cuprindă următoarele
informații:

1. Tipul, cantitatea și concentrația AL utilizat.

2. Durata de timp între administrarea anestezicului local în relație cu debutul simptomatologiei.

3. Simptomele și semnele reacției. Documentarea foto ajuta.

4. Conținutul de adrenalină, excipienți al AL.

5. Dacă a tolerat anterior alt AL.

6. Istoricul medical al pacientului (comorbidități asociate: cardiace, neurologice, psihiatrice)

Diagnosticul RHsM induse de AL

1. Anamneza

2. Testele alergologice

1. Testele cutanate
2. Testele de provocare

AL - anestezic local
RHs - reacție de hipersensibilitate
Anamneza
- 2 serii de pacienți trimiși pentru testare la AL, doar 15-37 % aveau un istoric
compatibil cu o RHsM indusă de AL

- Istoricul reacției:
- Medicamentul implicat, doza
- Conservanții și vasoconstrictoarele din AL
- Reacția: debutul, durata, simptomatologia

AL - anestezic local
RHs - reacție de hipersensibilitate
Anamneza (2)

1. Tipul de procedură efectuată pacientului anterior reacției

2. Durata de timp între administrarea anestezicului local în relație cu debutul
simptomatologiei
3. Simptomele și semnele reacției
4. Tipul, cantitatea și concentrația AL utilizat
5. Conținutul de adrenalină al AL
6. Istoricul medical al pacientului
Evaluarea alergologică
- Se efectuează la 4 săptămâni - 6 luni după remiterea reacției

- Sensibilitatea testelor diminuă în timp

- Teste cutanate prick/id cu medicamentul incriminat și cu alternative

- Teste de provocare sub supraveghere medicală

Testarea cutanată prick
• Specificitate mai mare
• Sensibilitate mai mică

• Reproductibilă
• Risc mic de reacție sistemică
• Nu au fost raportate fatalități
• Diagnosticul RHsM imediată
Testarea cutanată prick

• Soluții nediluate din anestezicul local testat, dar în cazul istoricului de reacții
severe, se poate începe cu concentrații mai mici (1/10, 1/100)
• Martor negativ - ser fiziologic
• Martor pozitiv - histamina
• Citire la 15 minute
• Se măsoară diametrul
• maxim al papulei
• Eritemul se notează
Testarea cutanată intradermică

• Sensibilitate mai mare

• Specificitate mai mica
• Risc mai mare de reacții sistemice

• Se efectuează doar în cazul testelor

cutanate prick negative
• Se injectează in concentrații progresiv
crescătoare începând de la diluții mai mici
până la 1/10 (de exemplu: 1/1000, apoi
1/100 până la 1/10), ceea ce determină
scăderea riscului de reacții sistemice
 Testarea cutanată intradermică
• Testarea cutanată intradermică:
• - cu citire imediată (20 minute) - reacțiile imediate
• - cu citire tardivă (24/48/72 ore) - reacțiile tardive

• Se injectează 0,2 ml soluție de testat la nivelul feței anterioare a

antebrațului și se înconjoară papula formată (Diametru = 0,5 cm)
• Se utilizează martor negativ - ser fiziologic
• Citirea se face măsurând diametrul final al papulei
• Test pozitiv = Diam. Final - Diam. Inițial ≥ 3 mm
• Reacții fals pozitive - trauma cutanată, eliberare de histamină
local, efect iritativ al soluției
• Testele negative au VPN înaltă 97%
Testarea cutanată patch
Permite:

Diagnosticul RHS mediate celular

Diagnosticul dermatitei de contact la alergene din AL
Citirea testelor se face la 24/48/72 ore

AL - anestezic local
RHs - reacție de hipersensibilitate
 Testul de provocare

• Standardul de aur în RHsM

• Permite diagnosticul RHsM independent de mecanismul implicat
• Confirmă toleranța la AL testat anterior
• Se efectuează doar cu AL cu teste cutanate prick și intradermice negative
• Trebuie efectuate pentru identificarea unor alternative sigure
• În cazul istoricului de RHsM la AL testat, se recomandă numai atunci când
beneficiile depășesc riscurile

AL - anestezic local
Alicja Grzanka et al., Hypersensitivity to local anaesthetics. Anaesthesiology Intensive Therapy 2016, vol. 48, no 2, 128–134 RHsM - reacție de hipersensibilitate medicamentoasă
 Testul de provocare subcutanată
• Contraindicații:
- astm necontrolat
- afecțiuni cardiace ce contraindică administrarea de adrenalină

• Abord venos periferic

• Pacient echilibrat cardio-respirator
• soluție salină, ulterior 0.1, 0.2, 0.5, 1.0 ml de AL nediluat.
• Se adminstrează subcutanat in regiunea postero-superioară a brațului, la
interval de 30 minute intre injecții.

Alicja Grzanka et al., Hypersensitivity to local anaesthetics. Anaesthesiology Intensive Therapy 2016, vol. 48, no 2, 128–134
 Testul de provocare subcutanată
• Se efectuează placebo-controlat pentru a exclude reacții nespecifice sau
psihogene

• Pacienții ce tolerează administrarea în timpul TP primesc instrucțiuni legate de

administrarea ulterioară a substanței testate

• Totuși, un TP subcutanat negativ nu exclude total o RHsM în viitor.

TP - test de provocare
Alicja Grzanka et al., Hypersensitivity to local anaesthetics. Anaesthesiology Intensive Therapy 2016, vol. 48, no 2, 128–134 RHs - reacție de hipersensibilitate medicamentoasă
 Reactivitatea încrucișată
•Cross-reactivitatea apare între membrii unui grup de anestezice locale (esteri sau
amide)

•Cross-reactivitatea NU apare între amide și esteri din cauza produșilor de

metabolizare cu structuri diferite.
•Esteri – există reactivitate încrucișată de grup
•Amide – mult mai puțin sensibilizante;
- de obicei fără reactivitate încrucișată între ele.

Alicja Grzanka et al., Hypersensitivity to local anaesthetics. Anaesthesiology Intensive Therapy 2016, vol. 48, no 2, 128–134
Este necesară o evaluare alergologică înainte de
administrarea unui AL?

NU este necesară o evaluare alergologică anterior de administrarea unui anestezic

local în cazul în care nu exista un istoric de reacție la AL sau nu a fost efectuată
anestezie locală anterior.

Evidențele actuale, în aceasta situație, nu permit clinicienilor sa emita o valoare

predictivă de apariție a unei reacții de hipersensibilitate la AL.
Înainte de a efectua anestezia locală
Ar fi important de aflat:

- toleranța pacientului pentru alte preparate utilizate concomitent (antiseptice, AINS,

antibiotice, conservanți)

- toleranța pacientului pentru materiale / echipamente cu care urmează să intre în

contact (ex: manusi din latex, diga dentara etc)
Caz clinic
Istoric
Pacienta, 51 ani
AHC: mama DZ tip II
APP:
§2 episoade de anafilaxie grad 4 WAO
§2000 - injectare lidocaina in contextul efectuarii unei interventii stomatologice
§2022 - Trachisan (Lidocaina, Clorhexidina, Triotricina)

§1 episod de urticarie acuta fara trigger cunoscut

§Episoade repetate de AE labial fara localizare de graviditate imediat dupa utilizarea

pastei de dinti ( diferite branduri comerciale)

§Inconstant disconfort local la contactul cu bijuterii

Caz clinic
Fara medicatie cronica de fond
Ex obiectiv:
Obezitate grad I (IMC=30,86 kg/m2)
Flushing - menopauza
Onicomicoza haluce bilateral
Hipertensiune arteriala: TA=140/95 mmHg
In rest fara modificare la examenul clinic pe aparate si sisteme
Ex paraclinic:
TGO usor crescut
Dislipidemie mixta
Leucociturie; urocultura sterile
IgE seric total <11.4 UI/ml
EKG: RS, AV=68 bpm, axQRS=20°, fara modificari T-ST
Ecografie abdomino-pelvina: suspiciune sindrom de jonctiune pielo-ureteral RD
Istoric
2000 - reactie imediata severa dupa administrarea Lidocainei - Stomatologie

ØEruptie papulo-eritematoasa generalizata

ØPrurit intens – inclusiv palmo-plantar
ØDispnee inspiratore
ØTremor al mainilor

*afirmativ episod remis dupa administrarea tratamentului de

urgenta in cabinetul stomatologic - nedocumentat medical
 Istoric
2022 – reactie imediata severa dupa Trachisan (lidocaina, clorhexidina, triotricina)

ØAngioedem labial

ØAngioedem cu localizare de gravitate - disfonie

- dispnee

Pacienta s-a prezentat in UPU unde a primit tratament simptomatic-evolutie

favorabila in aprox 4h – episod nedocumentat medical
Work-up alergologic
Testare cutanata prick aeroalergene habituale – negativa
Testare cutanata prick Latex si Clorhexidina – negativa
Testarea cutanata pentru Lidocaina nu a fost efectuata – suspiciunea
inalta a unei reactii de hipersensibilitate de tip imediat
Testare cutanata martori:
- martor pozitiv - histamina-papula de 5 mm si eritem
- martor negativ
Work-up alergologic
Testare cutanata alternative - Mepivacaina
Testare cutanata prick 1/100 – negativa
Testare cutanata prick 1/10 – pozitiva (papula de 4 mm, eritem si prurit local)
Repetare testare cutanata prick 1/10 – pozitiva aceleasi caracteristici

Reactie de hipersensibilitate de tip imediat prin mecanism IgE mediat (cross-reactivitate

Lidocaina)
STOP protocol testare pentru Mepivacaina
Work-ul alergologic
 Work-up alergologic
Evaluarea cross-reactivitatii

Testare cutanata prick (concentratie maxima 1/1) Bupivacaina – negative

Testare cutanata ID (concentratie maxima 1/10) Bupivacaina – negative

Testare cutanata prick (concentratie maxima 1/1) Articaina (fara epinefrina) – negative

Testare cutanata ID (concentratie maxima 1/10) Articaina (fara epinefrina) – negativa

Work-up alergologic

Test de provocare – Ubistesin ( Articaina + Epinefrina)

*AL din grupa amidelor folosit frecvent in interventiile
stomatologice

Subcutanat la nivelul bratelor la interval de 30’:

0,1 ml
0,5 ml
Pacienta a tolerat administrarea fara incidente. 1 ml
 Work-up alergologic

• Testare cutanata patch trusa standard

europeana Chemotechnique Diagnostics S-
1000
Ø Citirea la 48 si 72 de ore a fost
negativa.

• Aplicare in etape la nivelul semimucoasei buzelor

a pastei de dinti – fara reactii locale
Ø utilizarea pastei de dinti fara incidente
 Recomandari

1. Se contraindica administrarea de Lidocaina, Mepivacaina si alte substante din clasa amidelor.

2. La nevoie poate fi utilizata Articaina (Ubistesin). Nu se vor administra alte preparate din clasa
amidelor fara evaluare alergologica in prealabil.
3. Evita automedicatia.
4. Nu prezinta contraindicatii din punct de vedere alergologic pentru medicamente ce apartin altor clase.
5. Trusa de urgenta
EpiPen 300mcg, im pe fata antero-laterala a coapsei, conform indicatiilor
Medrol cp 32 mg, 1 cp po la nevoie in caz de angioedem
Tamalis cp 10 mg, 1 cp po la nevoie
6. Monitorizare periodica prin medic de familie si medic specialist cardiolog, nefrolog/urolog, dermatolog.
7. Reevaluare alergologica la nevoie.
CONCLUZII

Reactiile de hipersensibilitate la antestezicele locale sunt rare

Cross-reactivitatea ”regula” pentru esteri
incerta intre amide
inexistenta intre esteri si amide
Testare cutanata pentru pacientii cu antecedente sugestive pentru o
reactie de hipersensibilitate la anestezicele locale
Alternativa terapeutica se va alege in functie de necesitatile pacientului
Testul de provocare dupa testare cutanata negativa - ”GOLD STANDARD”
NB!
REACTIILE DE HIPERSENSIBILITATE LA ANESTEZICELE LOCARE SUNT RARE,
DAR EXISTA