PRINCIPII DE TRATAMENT HIV

Cui?
♡ La toti pacientii cu infectie HIV, indiferent de numarul de limfocite CD4 (AVR ↓
morbiditarea si mortalitatea , chiar si atunci cand CD4 > 500 + ↓ transmiterii virusului).

Cand?
♡ Cand pacientul e pregatit, uneori chiar in momentul diagnosticarii.
♡ Primoinfectie HIV – ARV trebuie initiat imediat.
♡ O afectiune definitorie ptr SIDA/infectie oportunista – ARV in 2 sapt de la momentul
inceperii tratamentului pentru afectiunile intercurente.

♡ La baza deciziei terapeutice stau diversi parametrii de laborator :

1. Incarcatura virala
2. Genotip
3. Numarul de celule CD4
4. Comorbiditatile
5. Medicatia curenta
6. Circumstantele individuale

♡ DACA pacientul e eligibil pentru terapie, dar refuza, trebuie urmarit intensiv dpdv clinic
si de laborator.

♡ Toata viata, trebuie atins un nivel de aderenta crescut.

Monitorizarea terapiei
♡ Rata de succes pentru terapia iniatiala cu ARV modern e foarte ↑ :
1. Dupa 4 saptamani : incarcatura virala ar trebui sa ↓ cu ce putin 1 log 10 copii/mL
2. Intre sapt 12-24 : supreasie virala (<50 copii/mL)

♡ Reevaluez la 2-4 sapt de la initierea tratamentului pentru RA + asigura o buna aderenta.

♡ Viremia – reevaluata la 1,3,6 LUNI de la initiere ART, rezultat suboptimal => reevaluare
completa si chiar schimbarea terapiei in orice moment.

♡ Supresie + stabil clinic => viremie la 6 LUNI

♡ CD4 – la 3 luni de la initiere ART, ulterior 3-4 LUNI.
♡ Incarcatura virala <50 copii/mL, CD4 > 350 celule/ mm3 cel putin 12 LUNI = monitorizez la
6 luni, chiar mai rar.

♡ EVALUAREA CLINICA PERIODICA (6-12 LUNI) :

1. Monitorizarea aderentei la tratament
2. Tolerabilitatea tratamentului
3. Masurarea greutatii
4. Masurarea TA
5. Teste urinare

♡ Pacientii trebuie monitorizati pentru : Toxicitate medicamentoasa + Comorbiditati

prin :
1. Analize complete de sange
2. Evaluare profil hepatic
3. Evaluare profil osos
4. Evaluare profi renal
5. Evaluarea functiei metabolice ce trebuie sa include :
o Profil lipidic
o HbA1c

MONITORIZAREA PACIENTI SUB TERAPIE AVR

ISTORIC CLINIC EXAMINARE CLINICA INV. ADITIONALE (in

functie de tabloul clinic)

♡ Aderenta la tratament
♡ Semne de
toxicitate/intoleranta ART ♡ Incarcatura virala HIV
♡ Documentez orice
afectiune aparuta dupa
ultima consultatie
♡ Istoric terapeutic ,
incluzand toate
medicamentele aditionale
( prescrise, recreationale,
complementare, naturiste)
♡ TA
♡ Genotip HIV in caz de esec
♡G
virusologic
♡ Nivel terapeutic al
♡ Subset de limfocite
medicamentelor in anumite
♡ Hemograma
situatii
♡ Examen de urina daca iau
♡ Osteodensiometrie (DEXA)
TENOFOVIR
+ scorul FRAX
♡ Functiile renale si
♡ Evaluarea riscului
hepatica
cardiovascular
♡ Profil lipidic a jeun
♡ Glicemia a jeun sau HbA1
Rezistenta la tratamentul ARV
♡ Mutatii la nivelul genelor HIV ce codifica enzimele virale (proteaza, RT, integraza)
♡ HIV – turn-over rapid (108) cu rata inalta de aparitie a erorilor
♡ In timpul terapiei ARV replicarea virala persista ⇨ presiune de selectie pentru anumite
mutatii ce pot persista ⇨ selectia mutatiilor de rezistenta la tratament

♡ Viteza cu care tulpina capata rezistenta depinde de :

1. Frecventa variabilelelor preexistente
2. Numarul de mutatii necesare ptr dobandirea rezistentei

♡ INRT + IP ⇨ acumularea mai multor mutatii

♡ INNRT ⇨ o singura mutatie punctiforma poate determina o rezistenta inalta
♡ AU FOST identificate cazuri de transmitere HIV cu rezistenta la majoritatea/toate clasele
de medicamente . Ratele de prevalenta la pacientii cu infectie primara HIV ⇨ 2-20%

♡ Prevalenta mutatiilor primare responsabile de rezistenta la tratament la pacientii cu

infectie HIV cronica care NU se afla in tratament antiretroviral variaza intre 3-10%

♡ Unele ARV , ex. INNRT si INSTI au o bariera genetica joasa, un numar mic de mutatii find
sufficient pentru determinarea aparitiei unei rezistente inalte.

♡ “Subtherapeutic drug tail” – Intreruperea ARV cu T ½ lung ptr o perioada suficienta

pentru a favoriza aparitia tulpinilor rezistente.

♡ NU adaug medicamente ce influenteaza metabolismul citocromului P450 la pacientii

stabili sub ARV ⇨ alterare semnificativa a concentratiei pasmatice a medicatiei ARV

♡ TESTE DE REZISTENTA LA MEDICATIE :

1. La momentul diagnosticului
2. Inainte de initierea tratamentului ARV
3. Pacienti cu esec terapeutic

♡ Daca nu mai dau ARV => ↓ presiunea de selectie a virusului , iar varianta virala
dominanta “wild” redevine dominanta , iar tulpinie cu mutatii de rezistenta posibil sa nu
mai fie depistate prin testari ⇨ de preferabil pe probe recoltate de la pacientii sub
tratament cu ARV.

♡ Variantele virale cu mutatii de rezistenta sunt “arhivate” , re evidentiaza cand se

reinitiaza terapia ARV si reapare presiunea de selectie ⇨ IMPORTANT sa evaluez toate
genotipurile anterioare DACA apare esec terapeutic sau vreau sa dau alta schema de
tratament.

PCR TESTE DE FENOTIPARE

♡ INDIRECT ♡ MAI DIRECTA

♡ Evaluarea sensibilitatii la tratament a variantelor ♡ De avaluare a sensibiliatii la
virale predominate tratament
♡ Limitate de: ♡ Complexitatea lor le limiteaza
1. Concentratia initiala a virusului disponibilitatea.
2. Capacitatea lor de a depista tulpinile
minoritare
♡ ESEC TERAPEUTIC – trebuie efectuat sub
tratament AVR

INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE
♡ Posibilitatea de interactiuni medicamentoase este ↑.
♡ INNRT, IP – atat inhibitori/inductori P450, infulentandu-si atat metabolismul propriu
cat si pe cel al altor medicamente; uneori sunt prescrisi simultan inhibitori/inductori cit
P450.

♡ INHIBA METAB ⇨ doze toxice de medicamente + aparitia RA

♡ INDUCTIE METAB ⇨ concentratii subterapeutice ARV (risc esec terapeutic) + aparitia
de mutatii de rezistenta

♡ Monitorizarea TDM (concentratia plasmatica a medicamentului ) cu identificarea

concentratiilor plasmatice minime si maxime poate fi uneori necesara .

♡ Nivel plasmatic de INSTI pot fi reduse prin adm de antiacide (afecteaza absortia )
♡ INSTI, totusi, au un risc mai mic de interactiuni ptr ca sunt metabolizati in mare parte
prin glucuronoconjugare.

♡ INDUCTORI METABOLICI:
1. Rifampicina
2. Rifabutina
3. Warfarina
4. Nevirapine
♡ Sunatoarea , remediile chinezesti STIMULEAZA cit P450
♡ Metadona ↓ nivelul de EFAVIRANZ.

ADERENTA LA TRATAMENT

♡ Nivelurile de aderenta sub 95% - raspuns virusologic si imunologic mai slab, mai ales la
terapiile mai vechi cu biodisponibilate si absortie mai scazuta.

♡ In cazul unor medicamente , concentratiile minime (C trough) pot determina la limita o

suprimare adecvata a replicarii virale , iar omiterea unei singure doze ⇨ ↓ C% plasmatice
a medicamentului pana la un nivel critic.

♡ Aderenta intermitenta ⇨ emergenta variantele de virus rezistente ⇨ in timp, esec

terapeutic

♡ Factorii ce influenteaza aderenta ↓ la tratament :

MEDICATIE PACIENT SERVICIILE DE SANATATE

♡ RA ♡ Motivatie, angajament ♡ Nivelul de educatie oferit

♡ Gradul de complexitate a
schemei terapeutice
♡ Gradul de dificultate al
schemei de tratament
(administrare, cati nasturi
pe zi)
♡ Regim terapeutic incomod
pentru pacient
fata de tratament pacientilor in legatura cu
sanitate a si tratamentul lor
♡ Starea psihologica
♡ Educarea clinicienilor in
♡ Suportul familiar si social ceea ce priveste tehnicile de
support ale aderentei
♡ Convingerile pe care
pacientul le are referitor la
starea de sanitate

ESECUL TERAPEUTIC
♡ Persistenta replicarii virale care determina deteriorare imunologica , respective
progresia clinica a bolii si e cauzata de o serie de factori :
1. Aderenta ↓ tratament
2. Eficacitate ↓ tratament
3. Alimente/medicamente ce compromit absortia ARV.
4. Interactiuni medicamentose
 5. Penetrare limitata (ex : SNC ⇨ virusul continua sa se replice)

SCHIMBAREA ARV
♡ In cazul in care:
1. ↑ incarcaturii virale
2. Progresie clinica a infectiei HIV
3. Aparitia unor noi comorbiditati

♡ ESECUL VIRUSOLOGIC = 2 determinari successive ale viremiei HIV > 400 copii/mL la un
pacient cu supresie anterioara . Necesita investigatii suplimentare!

♡ Necesita genotipare virala pentru alegerea unui nou regim terapeutic ce trebuie sa fie
bazat pe cel putin 2 agenti noi .

♡ Pacient cu viremie nedetectabila necesita modificarea regimului terapeutic din cauza

intolerantei la un anumite medicament ⇨ SWITCH cu un medicament din aceeasi clasa
terapeutica la care virusul este sensibil

♡ Probleme de aderenta la tratament ⇨ simplificarea regimurilor complexe

INTRERUPEREA ARV
♡ In caz de :
1. Toxicitate cumulative
2. Potentiale interactiuni medicamentoase cu alti agenti necesari tratamentului altor
afectiuni mai urgente
3. Aderenta scazuta (mai bine opresc, decat sa ia doze inadecvate ⇨ rezistenta virala)

♡ EFAVIRENZ, NEVIRAPINA ⇨ T ½ lung , oprite inainte de alte medicamente din

combinatie pentru a ↓ riscul de dezvoltare a rezistentei ; DACA NU e posibil, cateva
saptamani un IP “boostat” ca substitut a INNRT pentru a acoperi perioada in care ar putea
sa apara nivelul subterapeutice.