11.

Care are putea fii obiectivele suplimentare ale

farmacoterapiei pentru un pacient cu TIH?

 Evitarea aparitiei altor trombi – risc EP sever, AVC

 Dizolvarea trombilor deja formati
 Refacerea nivelurilor sanguine ale trombocitelor pentru a
preveni o eventuala hemoragie
12. Care sunt alterantivele terapeutice la tratamentul
anticoagulant cu HGMM ?
 Une dintre alternative ar fi Fondaparina, care nu are are efect
direct asupra trombinei la doze terapeutice.
 ACO directe initiat dupa interventia chirurgicala ortopedica
 Inhibitorii directi ai trombinei – aceste medicamente
interactioneaza direct cu trombina si nu au nevoie de prezenta
antitrombinei pentru a avea activitate antitrombotica. Inhiba
atat trombina circulanta cat si cea legata- avantaj fata de
heparina nefractionata sau HGMM. Cel mai important avantaj
in cazul pacientei noastre este ca nu induc TIH.
◦ Lepirudin (Refludan) este indicat pacientilor cu TIH si tromboza asociata
pentru a preveni alte complicatii tromboembolice. In cazul pacientei
noastre medicul ar trebui sa ajusteze dozele in concordanta pacienta
suferind si o insuficienta renala sadiul 4. Multi pacienti pot dezvolta
anticorpi anti-lepirudina, avand efect anticoagulant mai pronuntat. Se
recomanda urmarirea aPPT (activated partial thromboplastin time).
ATENTIE! Nu se recomanda administrarea acestui tratament mai mult de 1
data – deoarece au existat cazuri fatale de anafilaxie la pacientii care au
dezvoltat anticorpi la acest medicament.
◦ Argatroban – cu aceeasi indicatie
13. Ar putea fi utilizat Fondaparinux pentru tratarea
pacientei?
 Fondaparinux (Arixtra) este un inhibitor selectiv al fac Xa, similar
HGMM si heparinei nefractionate. Si el se leaga de antitrombina si
ii acceleeraza activitatea, DAR nu are efect direct asupra activitatii
trombinei la doze terapeutice.

 Ar putea fi o alternativa a tratamentului cu enoxaparina, care a

indus HIT, deoarece nu afecteaza trombina. Dozele uzuale pentru
preventia TEV sunt de 2,5mg s.c./zi iar pentru tratamentul EP sau
al TVP doza uzuala este de 7.5mg s.c/zi. Pentru a putea urmari
evolutia tratamentului si pentru a surprinde din timp o posibila
sangerare, se recomanda realizareatestarea hematologica
periodica, urmarirea eventualelor sangerari intestinale eliminate
prin scaun. La administrarea fondaparinei nu se solicita realizarea
testelor de coagulare.
 NU este un tratament al EP acut al pacientei MP
14. In ce conditii ar putea fi folosite la pacienta
noastra ACO directe? Ce avanaje prezinta ACO directe
comparativ cu antivit K?
 ACO directe sunt medicamente aparute dupa 2010.
◦ apixaban (Eliquis) – 27% el.ren ar putea fi adm.
◦ betrixaban (Bevyxxa) – 11% el.ren pacientilor cu BRC
severa

◦ rivaroxaban (Xarelto) – 35% el. ren

◦ dabigatran (Pradaxa) – 80% el. ren
◦ edoxaban (Savaysa) – 50% el. ren

Principalele indicatii:
- Trat. si preventia TEV determinate de fibrilatii atriale
- Trat. si preventia TVP – EP postoperator
Avantajele ACO directe fata de antivit K

 reducerea numarului de monitorizari

 efect mai rapid si management al ef. adverse mai eficient
 mai putine interactiuni medicamentoase si alimentare
 Utilizarea in siguranta acasa pe termen lung
 Nu necesita ajustarea constanta a dozelor

Studiile clinice arata eficienta comparabila intre ACO direct si

heparine sau antivitamine K, DAR profilul de siguranta al ACO
directe este mult mai bun.
 Antidoturi:

◦ idarucizumab - dabigatran
◦ andexanet (restaureaza activitatea f Xa) - Apixaban, edoxaban,
rivaroxaban
◦ ciraparantag – leaga si blocheaza activitatea tuturor ACO si a heparinelor
15. In ce consta tromboliza? Ar putea fi o alternativa
pentru pacienta noastra?
 Tromboliza reprezinta adiminstrarea sub forma de perfuzie cat
mai repede posibil dupa prezentarea in serviciul de urgente, a
unor agenti trombolitici=enzime proteolitice care cresc conversia
plasminogenului la plasmina, care va degrada matrita de fibrina si
deci trombul.
 In cazul EP, tromboliza va restabilita functia arteriala pulmonara
mult mai eficient comparativ cu heparina nefractionata, dar pe
termen lung nu se reduce morbiditatea acestor pacienti.
 Cel mai mare risc in cazul trombolizei este declansarea unei
hemoragii. Astfel ca, tromboliza este o procedura ce va fi aplicata
doar pacientilor care se prezinta in serviciul de urgenta cu EP in
stare de soc, hipotensiune, TVP si gangrene a membrelor.
 Enzimele utilizate in tromboliza sunt streptokinaza, urokinaza si
alteplaza. Se impune urmarirea a PPT si eventual continuarea
tratamentului cu un anticoagulant dupa incheirea trombolizei.
Ar putea fi o alternativa pentru pacienta noastra?

 Conditia in care se afla pacienta noastra la momentul

prezentarii in serviciu de urgente nu este suficient de rea
pentru a impune administrarea de trombolitice, deoarece
riscurile depasesc beneficiul.
16. Care ar fi tratamentul farmacologic si
nonfarmacologic pentru rezolvarea EP in cazul nostru?
 Farmacologic:
◦ Se recomanda spitalizarea pacientei si initierea tratamentului cu
Eliquis:
 Tratament standard:10mg de 2x/zi timp de 10 zile, apoi 5mg de
2x/zi timp de 3 luni. Datorita insufucientei renale stadiu 4, a
riscului hemoragic datorat hipertensiunii si dislipidemiei, se
recomanda ajustarea dozelor de catre medic si urmarirea
indeaproape a pacientei pana la eliminarea trombului.
 Antidot la nevoie – Ondexxya (andexanet) – perfuzabil in spital

 Nefarmacologic:
◦ Imbunatatirea circulatiei venoase – evitarea sedentarismului, se
recomanda miscari usoare la interval de timp
◦ Ciorapi compresivi
◦ Dieta bogata in fibre si saraca in grasimi
◦ Utilizarea stimularii electrice a musculaturii piciorului in timpul
operatiilor ortopedice prelungite – nu mai e cazul nostru
 17. Calculati valoarea colesterolului non-HDL si riscul
cardiovascular.
Non-HDL= colest total – HDL
Non-HDL (MP) = 230-40=190 mg/dL
230mg/dL col.t.= 5.95mmol/L col. t.

Pacienta MP:
- 70 de ani

- TA sistolica 125 mmHG

- Colest total 5.95 mmol/L

Conform hartii SCORE, pacienta MP are

un risc 8 de BCV fatala la 10 ani.
Harta SCORE risc CV
 Se va lua in calcul si faptul ca pacientaa este obeza, sufera de
insuf renala stadiu 4, HTA de 30 ani.
 Aceasta harta SCORE este utilizata la indivizii care nu prezinta
si aceste afectiuni, pentru a preconiza riscul de boala CV
fatala la 10 ani. Romania este incadrata la tarile cu risc inalt
de boala CV fatala, mortalitatea CV ≥ 150/100.000.
Referinte:

 https://www.romanianjournalcardiology.ro/wp-content/uploads/2020/07/ghid.pdf
 Pharmacotherapy Handbook, 7th Edition; Barbara G. Wells, Joseph T. DiPiro, Terry L. Schwinghammer,
Cecily V. DiPiro
 Novel Anticoagulant Treatment for Pulmonary Embolism with Direct Oral Anticoagulants Phase 3 Trials
and Clinical Practice; Cécile Tromeur, PhD1,2,3 Liselotte M. van der Pol1,4 Albert T.A. Mairuhu, MD,
PhD4 Christophe Leroyer, MD, PhD2,3 Francis Couturaud, MD, PhD2,3 Menno V. Huisman, MD, PhD1
Frederikus A. Klok, MD, PhD1; https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5986569/pdf/10-1055-s-0038-1642622.pdf
 Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges;
Ashley Chen, PharmD; Eric Stecker, MD, MPH; Bruce A. Warden, PharmD, BCPS‐AQ Cardiology
 https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/JAHA.120.017559
 https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/eliquis
 www.anmdm.ro – pentru verificarea statusului autorizatiei medicamentelor in Romania