TRATAMENTUL ANTICOAGULANT ACTUAL

Conf. dr. F. Mitu, M.D., F.E.S.C.

INTRODUCERE
Tromboza arterial i venoas cauze majore de morbiditate i mortalitate Tromboza arterial: cauz de IMA, AVC ischemic, ischemie periferic sever Tromboza venoas profund embolism pulmonar, sdr posttrombotic

Tromboza venoas

Compoziia trombilor
Trombii arteriali: coninut crescut n plachete (datorit stressului parietal mare de la nivel arterial); aspect alb Trombii venoi: coninut mare n fibrin i GR; aspect rou

Clasificarea drogurilor antitrombotice

Drogurile antitrombotice utilizate n prevenirea i tratamentul trombozei:

Antiplachetare anticoagulante/fibrinolitice - n tromboza arterial Anticoagulante n tromboza venoas (datorit coninutului mare de fibrin al trombului) Agenii fibrinolitici: anumii pacieni cu tromboembolism venos, ex EP masiv

Clasificarea drogurilor antitrombotice

AGENI ANTIPLACHETARI: Aspirina Tienopiridinele (ticlopidina, clopidogrel) Dipiridamol Antagoniiti de receptori GPIIB/IIIA (abciximab, eptifibatide, tirofiban) ANTICOAGULANTE: Parenterale:

Heparina Heparine cu GM mic (HGMM) Fondaparinux Inhibitori parenterali direci de trombin (lepirudin, argatroban, bivalirudin)

AGENI FIBRINOLITICI: Streptokinaza Urokinaza Ateplaza Tenecteplaza Reteplaza Noi ageni

Orale:

Warfarina Noi ageni

Clasificarea drogurilor antitrombotice

AGENI ANTIPLACHETARI: Aspirina Tienopiridinele (ticlopidina, clopidogrel) Dipiridamol Antagoniiti de receptori GPIIB/IIIA (abciximab, eptifibatide, tirofiban) ANTICOAGULANTE: Parenterale:

Heparina Heparine cu GM mic (HGMM) Fondaparinux Inhibitori parenterali direci de trombin (lepirudin, argatroban, bivalirudin)

AGENI FIBRINOLITICI: Streptokinaza Urokinaza Ateplaza Tenecteplaza Reteplaza Noi ageni:

Orale:

Warfarina Noi ageni:

HEPARINA

Descoperit n 1916 de Jay McLean & William Henry Howell (Johns Hopkins University) Sintetizat n ficat i plmni (gr. hepa=ficat), stocat n granulele mastocitelor i bazofilelor; se extrage din intestin sau plmn de porcine/bovine Structur:

- polizaharid acid din grupul glicozaminoglicani - format din variate uniti de dizaharide sulfatate - cea mai mare densitate de sarcini negative din toate moleculele biologice cunoscute - GM: 3 kDa -> 40 kDa

HEPARINA
Heparina Trombina
IIa
n absena Heparinei, afinitatea AT pentru Trombin este redus

Xa

AT

Heparina
IIa

AT
Xa
Fixarea Heparinei crete afinitatea AT pentru Trombin de peste 1.000x

Antitrombina (cofactorul heparinei) este un inhibitor al enzimelor din sistemul coagulrii, cu afinitate mare pentru F IIa (trombina) i F Xa

HEPARINA

Numai lanurile de heparin cu cel puin 18 uniti zaharidice sunt suficient de lungi pentru a se lega simultan de trombin i antitrombin Majoritatea heparinelor au aceast capacitate de a inhiba trombina i F Xa n proporie egal (1:1)

HEPARINA
FARMACOLOGIE: Se administreaz parenteral (s.c., i.v.) n circulaie se leag de
Endoteliu, ceea ce determin T1/2 la doze mici; la doze mai mari T1/2 e mai lung odat ce endoteliul este saturat Proteine plasmatice altele dect AT, ceea ce scade activitatea anticoagulant; unele proteine sunt reactani de faz acut, cu nivele crescute; altele sunt eliberate de plachetele activate i de endoteliu i neutralizeaz heparina, atenund capacitatea ei anticoagulant

Este captat de Ma care depolimerizeaz lanul lung i secret napoi lanuri scurte n circulaie. T1/2 este dependent de doz: 30 60 min la bolus iv doze de la 25 la 100 U/kg Clearance dominant extrarenal Datorit variaiilor mari individuale ale rspunsului anticoagulant este necesar monitorizarea tratamentului

HEPARINA
MONITORIZAREA EFECTULUI ANTICOAGULANT: Timp de tromboplastin parial activat (aPTT):

Cel mai utilizat Probleme: variaia reactivilor utilizai n sensibilitatea lor fa de heparin i tipul de coagulometru fiecare laborator i fixeaz intervalul terapeutic de aPTT (alungirea de 2 3 ori a aPTT)

Nivelul antifactor Xa:

Concentraia terapeutic a heparinei = 0,3-0,7 U/ml Necesit standardizare

Particulariti:
Pacienii heparinorezisteni (25%) care necesit peste 35000 U/zi pt atingerea nivelului terapeutic de aPTT. La ei este util det antifactor Xa cci poate exista o disociaie ntre efectul asupra aPTT (nivel subterapeutic) i asupra antifactor Xa (nivel terapeutic) (explicaie: nivelele crescute ale Fb i FVIII scurteaz aPTT) Pacienii cu deficit congenital sau dobndit de AT necesit doze crescute de heparin

HEPARINA
DOZA PROFILAXIE:

Doze fixe de 5000 U de 2 3 x/zi Nu necesit monitorizare

Scheme cu doze fixe sau n funcie de G, n TEP, TVP, SCA SCA: bolus iv 5000 U sau 70 U/kg urmat de piv cu 12-15 U/kg/or TE: bolus iv 5000 U sau 80 U/kg urmat de 18 U/kg/or (heparina se leag de fibrin, iar coninutul de fibrin e mai mare n trombii venoi)

TRATAMENT:

HEPARINA
LIMITE: Biodisponibilitate redus la doze mici (legare de endoteliu) Clearance dependent de doz (legare de Ma) Rspuns anticoagulant variabil (legare de proteine plasmatice) Activitate redus n vecintatea trombilor bogai n plachete (prin neutralizare de ctre factorul plachetar 4) Activitate limitat mpotriva F Xa ncorporat n complexul protrombinaz (care convetrete protrombina n trombin) i mpotriva trombinei legat de fibrin. n consecin, F Xa legat de plachetele activate din trombi poate genera trombin chiar n prezena heparinei; odat legat de fibrin, trombina este protejat de aciunea complexului heparin-AT.

HEPARINA
EFECTE SECUNDARE:
cel mai frecvent Trombocitopenia Osteoporoza Creterea transaminazelor
Sngerarea

HEPARINA
SNGERAREA: Risc direct proporional cu creterea dozelor sau cu adm concomitent a altor ageni antiplachetari sau fibrinolitici Neutralizare: sulfat de protamin (1 mg neutralizeaz 100 U heparin)

HEPARINA
TROMBOCITOPENIA: Reacie imun cu Ac de tip IgG ce se leag de complexul heparinPF4 Apare la 5-14 zile de la debutul tratamentului; T scad sub 100000/mmc sau sub 50% din valoarea iniial Se poate asocia cu TV, mai rar cu tromboze arteriale Mai frecvent la HNF ca la HGMM, la F ca la B, la pacieni chirurgicali ca la pacieni medicali Conduita:

Oprirea heparinei Adm de alt anticoagulant (bivalirudin, fondaparinux, argatroban etc) Nu se adm transfuzii cu plachete Nu se adm warfarin pn cnd trombocitele nu revin la normal Evaluare atent pentru depistarea eventualelor tromboze

HEPARINE CU GREUTATE MOLECULAR MIC (HGMM)

Fragmente mai mici de H preparate din fracionarea enzimatic a H, cu GM aprox 5000.

Avantaj Consecin
Se adm sc 1 2/zi Dozare simplificat Mai sigur ca H Mai sigura ca H n adm extins

Biodisponibilitate mai mare i T1/2 mai lung dupa adm sc Clearence independent de doz Risc mai mic de trombocitopenie Risc mai mic de osteoporoz

Rspuns anticoagulant predictibil Nu necesit monitorizare

HEPARINE CU GREUTATE MOLECULAR MIC (HGMM)

Mecanismul de aciune: - Activarea antitrombinei; lanurile sunt prea scurte pentru a lega trombina de antitrombin - Totui lanurile de HGMM au capacitatea mai mare de a accelera inhibarea FXa de ctre antitrombin

HEPARINE CU GREUTATE MOLECULAR MIC (HGMM)

FARMACOLOGIE Legare mai slab de celulele endoteliale i macrofage (scade riscul de saturare prin supradozare) Clearence independent de doz, T1/2 mai lung (aprox 4 ore) Eliminare renal (risc de acumulare n IR)

HEPARINE CU GREUTATE MOLECULAR MIC (HGMM)

MONITORIZARE Nu este necesar de rutin Dac e necesar, se indic det nivelelor antiFXa: 0,5-1,2 u/ml la adm terapeutic; 0,2-0,5 u/ml la adm profilactic Indicaii de monitorizare: IRen, sarcin, pac cu risc crescut (valve mecanice cardiace)

HEPARINE CU GREUTATE MOLECULAR MIC (HGMM)

DOZE: Variaz n funcie de preparat Profilactic: sc 4000-5000 u 1/zi sau 25003000 u x 2/zi Trat TEV: 150-200 u/kg 1/zi sau 100 u/kg x 2/zi Angin instabil: 100-200 u/kg x 2/zi sc

HEPARINE CU GREUTATE MOLECULAR MIC (HGMM)

EFECTE SECUNDARE: Mai rare ca la H SNGERARE (neutralizare parial cu protamin) TROMBOCITOPENIE (nu se adm HGMM n trombopenia indus de H cci poate apare reactivitate ncruciat) OSTEOPOROZA

FONDAPARINUX

Analog sintetic al secvenei pentazaharidice de legare a antitrombinei Recomandari:

Tromboprofilaxie

la pacieni cu risc naintea interveniilor chirurgicale sau ortopedice Alternativ la H sau HGMM n TEV Aprobare de utilizare n SCA

FONDAPARINUX
Mecanismul de aciune: legare exclusiv de antitrombin catalizeaz inhibiia FXa de ctre antitrombin

FONDAPARINUX
Comparaie ntre HGMM i fondaparinux

Aspecte Nr uniti zaharidice Stimularea inhibiiei FXa Stimularea inhibrii trombinei Biodisponibilitate dup adm sc (%)

HGMM 15-17 Da Da 90

Fondaparinux 5 Da Nu 100

T1/2 plasmatic
Excreie renal Induce eliberare de factor tisular inhibitor Neutralizat de sulfat de protamin

4
Da Da Parial

17
Nu Nu Nu

FONDAPARINUX
Administrare: Profilaxia TEV: 2,5 mg 1/zi Tratamentul TEV: 7,5 mg 1/zi (5 mg la < 50 kg sau 10 mg la > 100 kg SCA: 2,5 mg 1/zi

Eliminare nemodificat renal CI la cl creat < 30 ml/min Nu det trombopenie i poate fi adm la pac cu trombopenie indus de HGMM sau de H Ef sec major sngerarea (nu are antidot)

INHIBITORI PARENTERALI DIRECI AI TROMBINEI

Se leag direct de trombin i blocheaz interaciunea cu substratul ei

LEPIRUDIN ARGATROBAN BIVALIRUDIN Alternativ la H la pac cu indicaie de PCI (inclusiv la cei cu trombopenie indus de H) Indicaie la pacieni cu trombopenie indus de heparin

INHIBITORI PARENTERALI DIRECI AI TROMBINEI

Caracteristici:

HIRUDIN Masa molecular Locuri de interaciune cu trombina Clearance renal Metabolism hepatic T1/2 plasmatic (min) 7000 Site activ i exosite 1 Da Nu 60

BIVALIRUDIN 1980 Site activ i exosite 1 Nu Nu 25

ARGATROBAN 527 Site activ Nu Da 45

ANTICOAGULANTE ORALE WARFARINA

Antagonist hidrosolubil de vit K, ce interfer cu sinteza factorilor de coagulare dependeni de vit K: protrombina (FII), F VII, IX, X, precum i a proteinelor anticoagulante dependente de vit K (prot C i S).

Calea extrinsec

Calea intrinsec

Warfarin

Warfarin

Calea comun
Warfarin

Warfarin

Fibrinogen

Cheag

ANTICOAGULANTE ORALE WARFARINA

Mixtur racemic de izomeri R i S Se absoarbe rapid i aproape complet din tractul digestiv Atinge concentraie max sg la 90 min; T1/2 = 36-42 ore; peste 97% circul legat de albumin i numai o mic fracie nelegat este activ Metabolizat hepatic cu mari variaii individuale det de polimorfismul enzimatic Efectul anticoagulant depinde de: factori genetici (enzime hepatice), diet, medicaie, afeciuni Monitorizarea este esenial

ANTICOAGULANTE ORALE WARFARINA

Monitorizarea Timp de protrombin INR (international normalised ratio) = TP al pacientului este mprit la TP mediu normal, iar raportul este nmulit cu un indice internaional de sensibilitate (ISI) Doze de warfarin: INR = 2 3. Excepie pac cu proteze mecanice (INR = 2,5 3,5) Dozare: se ncepe cu 5 10 mg, cu titrare dup INR Se adm concomitent cu HGMM cu aciune rapid, deoarece are efect ntrziat Det INR: la nceput mai frecvent, ulterior la 2-3 sptmni

ANTICOAGULANTE ORALE WARFARINA

EFECTE SECUNDARE: Sngerare:

la supradozare; epistaxis, hematurie, hemoragie retroperitoneal, gastrointestinal, intracranian etc Tratament: vit K 10 mg piv lent; concentrate de complex protrombinic

Necroz cutanat:

Rar, la pac cu deficiene de protein C sau S

Probleme particulare:

Sarcina: risc de anomalii fetale sau sngerare Sdr antifosfolipidic Interv chir

ANTICOAGULANTE ORALE WARFARINA

2003

ANTICOAGULANTE ORALE WARFARINA

INDICAII: Prevenia TEV Tratamentul TVP i EP SCA cu /fr supradenivelare ST Proteze valvulare cardiace Fibrilaia atrial

NOI ANTICOAGULANTE ORALE

Calea extrinsec
TTP-889

Calea intrinsec

Warfarin rTFPI NAPC2

Warfarin

Activ parenteral

Calea comun
Warfarin

Activ oral
Rivaroxaban Apixaban Betrixaban DU-176b LY517717 YM150 Warfarin

Fondaparinux Idraparinux

Ximelagatran Dabigatran

Fibrinogen

Cheag

TROMBOPROFILAXIA
Ce boala omoara mai multe persoane decat HIV si cancerul de san anual ?

Tromboza venoasa profunda

Canada, 2008

40

Date statistice - TEV

Incidenta

000/an Crestere exponentiala cu varsta, cu o crestere notabila dupa 40 de ani:

25-35 70-79

primului episod: 100 cazuri la 100

ani: 30 cazuri la 100 000/an ani: 300-500 cazuri la 100 000/an

Recurenta:
7%

la 6 luni la pacientii tratati (mai mare la pacientii cu cancer)

Mortalitatea:
6% la 30 zile dupa un episod de TVP tratat 12-17,5% la 30 zile dupa un episod de EP tratat

41

42

Factori de risc TEV

Conform

Factori ce contribuie la staza venoasa: Interventiile chirurgicale Imobilizarea Insuficienta venoasa, tromboflebita Insuficienta cardiaca congestiva Insuficienta respiratorie cronica Paralizie

triadei Virchow factoriide risc de impart in:

Factori ce contribuie la hipercoagulabilitatea sanguina: Varsta inaintata Obezitatea Cancer Inflamatie/Infectie Syndrom antifosfolipidic Trombofilii congenitale Terapie hormonala Factori ce lezeaza endoteliul: Interventiile chirurgicale Traumatisme Infectie

Pacientii medicali cu risc mare de tromboembolie venoasa

43

Mobilitate restrictionata + Varsta > 70 ani Cancer activ Istoric de TEV Trombofilie cunoscuta Traumatism recent sau chirurgie Insuficienta respiratorie Insuficienta cardiaca Boli acute infectioase Boli reumatismale Obezitate Terapie hormonala Paralizie la nivelul membrelor inferioare

Goldhaber SZ et all Am J Cardiol 2004

TEV=tromboembolie venoasa

Evaluarea riscului de TE
Toti pacientii trebuie evaluati si avuti in vedere pentru tromboprofilaxie Conditie prezenta Cancer Istoric TEV Hipercoagulabilitate Chirurgie majora recenta Varsta Obezitate Repaus la pat Terapie hormonala
Kucher et al, NEJM 2005

Scor 3 3 3 2 1 1 1 1

Pentru scor 4 = risc de TEV; se recomanda tromboprofilaxie

45 Algoritm de stratificare a riscului si de implementare a tromboprofilaxiei la pacientii cu risc mare

Mobilitate restrictionata + 1 factor de risc*

Contraindicatii de profilaxie farmacologica?

NU
Enoxaparina 4000 UI, Dalteparina 5000 UI, Fondaparina 2.5 mg o data/zi sau HNF 5000 UI t.i.d
Prandoni P et al, Br.J. Hematology 2008, 141, 587-597

DA
Metode mecanice (CPI, CE)
*Varsta>70ani, cancer activ, istoric de TEV, trombofilie cunoscuta,

traumatism sau chirurgie recente, insuficienta cardiaca/respiratorie, boli acute infectioase, boli reumatismale, obezitate, tratament hormonal CE=Ciorap elastic; CPI=compresie pneumatic intermitent

Medicatia recomandata in tromboprofilaxie, la pacientii medicali

DCI Doza si ritm de administrare

Enoxaparina
Dalteparina Fondaparina

4000 UI (40 mg - 0,4 mL) /zi sc

5000 UI (0,4 mL) /zi sc 2,5 mg/zi sc

DCI= denumire comuna internationala l.Gherasim, D.Antonescu, D. Tulbure, Medicina Interna Intern 2009; 6(1):29-56. Rezumatele caracteristicilor produselor ANM

Eficacitatea tromboprofilaxiei la pacientii medicali

Studiu
MEDENOX1
p < 0.001

47

Grup
Placebo Enoxaparina 40 mg Placebo

Pacienti cu TEV, %
14.9* (n = 288) 5.5 (n = 291) 5.0 (n = 1,473) 2.8 (n = 1,518) 10.5 (n = 323) 5.6 (n = 321)

RRR

NNT

63%

10

PREVENT2
p = 0.0015

Dalteparina 5,000 UI Placebo Fondaparina 2.5 mg

ARTEMIS3
p = 0.029

45%

45

*evenimente TEV in ziua 14; evenimente TEV in ziua 21; evenimente TEV in ziua 15; RRR= reducere risc relativ; NNT=number needed to treat

47%

20

MM, et al. N Engl J Med. 1999;341:793-800. A, et al. Circulation. 2004;110:874-9. 3Cohen AT, et al. BMJ. 2006;332:325-9. 4Hull RD, et al. XXIst Conference of the ISTH; July 2007; Geneva, Switzerland [abstract O-S-001].
2Leizsauovicz

1Samama

Durata tromboprofilaxiei
La

48

pacientii chirurgicali :

Proteza

totala de sold (Hull et al1)

4-5 saptamani vs 1-2 saptamani HGMM 64% RRR TEV simptomatic

Chirurgie

pentru cancer (ENOXACAN II 2)

4 saptamani vs 1 saptamana HGMM 60% RRR a even TEV

Chirurgie

abdominala majora (Rasmussen et al3)

4 saptamani vs 1 saptamana HGMM 55% RRR a even TEV la pacientii medicali ?

RD, et al. Ann Intern Med. 2001; 135:858-69. D, et al. NEJM. 2002; 346:975-980. 3 Rasmussen MS, et al. J Thromb Haemost. 2006; 4:2384-2390.
2 Bergqvist 1 Hull

Dar

RRR= reducere de risc relativ

Tromboprofilaxia la pacientii cu 49 cancer

Pacienti

spitalizati cu cancer Pacientii cu cancer trebuie considerati candidati pentru profilaxia farmacologica a TEV (HNF, HGMM, sau fondaparina)

Tratamentul

pacientilor cu TEV constituita pentru prevenirea recurentelor HGMM este abordarea de preferat pentru primele 5-10 zile la pacientii cu cancer si TEV constituita HGMM pentru minim 6 luni sunt preferate pentru tratamentul anticoagulant pe termen lung Antagonistii de vitamina K sunt acceptati atunci cand HGMM nu sunt disponibile (INR tinta =2-3)

American Society of Clinical Oncology Guideline: Recommendations fsau Venous Thromboembolism profilaxie and Treatment in pacienti With Cancer, J Clin Oncol 2007

PROFILAXIA TEV LA PACIENI CU AFECIUNI MEDICALE

AFECIUNI MEDICALE CU RISC DE TEV: IC congestiv IResp sever Cancer Infarct miocardic acut Boli neurologice cu deficit motor (la mb inf) Boli inflamatorii intestinale Boli acute severe Boli mieloproliferative Colagenoze cu Ac antifosfolipidici Trombofilii congenitale (deficit de prot C, deficit de protein S, deficit de AT III, factorul V Leiden, protrombina 20210A, factorul VIII) Sdr nefrotic Pacieni medicali n stare critic

PROFILAXIA TEV LA PACIENI CU AFECIUNI MEDICALE

Prevalena general a TVP la pacienii medicali este 5 6%; n serviciile de TI medical este 20 - 33% 70% din evenimentele TE simptomatice i 70 - 80% din EP fatale survin la pacienii nechirurgicali

RECOMANDARE: Profilaxie cu HGMM sau HNF - clasa IA La contraindicaie de profilaxie farmacologic - ciorapi elastici (CI) sau compresie pneumatic intermitent(CPI) - clasa IC

PROFILAXIA TEV LA PACIENII NEUROLOGICI

Incidena TEV: 20 - 60% 5% din decesele precoce din AVC - prin EP

RECOMANDARE: La pacienii cu AVC acut (mobilitate restricionat profilaxie cu HGMM sau HNF - clasa IA La contraindicaie de profilaxie farmacologic - ciorapi elastici (CI) sau compresie pneumatic intermitent (CPI) - clasa IA

PROFILAXIA TEV LA PACIENII ONCOLOGICI

Risc de 6 x mai mare de TEV ca populaia general; riscul variaz dup tipul neoplaziei, stadiu evolutiv, tipul de tratament. Tumori cu riscul cel mai mare de TEV: neo cerebrale, adenocarcinomul de ovar, pancreas, plmn, prostat, rinichi. Pacienii neoplazici supui interv chir - risc dublu de TVP i triplu de EP fatal (rata TVP asimpt = 30-50%, a EP fatale = 1-5%) Pacienii neoplazici sub chimioterapie sau radioterapie rat crescut de TEV (ex neo sn tratat cu tamoxifen, cateterul venos central)

PROFILAXIA TEV LA PACIENII ONCOLOGICI

RECOMANDARE: Pacienii oncologici supui interv chir - profilaxie cu HGMM sau HNF - clasa IA. Profilaxia se ncepe cu 8 ore preoperator. La pacienii cu risc foarte nalt (ex volum rezidual malign mare, TE n antecedente) tromboprofilaxia se poate prelungi pn la 40 zile dup operaie. Pacienii oncologici spitalizai pentru o boal acut: tromboprofilaxia cu HGMM sau HNF se indic funcie de riscul de TEV determinat de comorbiditatea acut medical - clasa IA. La pacienii cu cancer i cateter venos central nu se recomand tromboprofilaxia de rutin - clasa 2B

PROFILAXIA TEV LA PACIENII CHIRURGICALI - chirurgia general

Recomandri la pacientul cu chirurgie general
Gradul de risc Recomandri

Sczut (interv minore, vrsta sub 40 ani, fr factori adiionali)

Mediu: 40-60 ani + FR adiionali + interv minore sau sub 40 ani + fr FR + interv majore

Nu se recomand msuri specifice de profilaxie; se rec mobilizare precoce - clasa 1C

HGMM odat pe zi sau HNF 5000 UI sc x 2/zi - clasa 1A

Mare: HGMM 3400 UI sc sau Peste 60 ani + interv majore HNF 5000 UI sc x 3/zi - clasa Peste 40 ani + FR adiionali + interv majore 1A

PROFILAXIA TEV LA PACIENII CHIRURGICALI - chirurgia vascular

Majoritatea pacienilor sunt deja pe tratament antitrombotic (aspirin, clopidogrel, heparin)
FR specifici: vrsta avansat, ischemia, durata interv, trauma local intraoperatorie, ats
Recomandri
Absena FR adiionali Nu se recomand utilizarea de rutin a profilaxiei TE clasa 2B Se recomand profilaxia cu heparin - clasa 1C

Intervenie major de chirurgie vascular + FR adiionali de TE

PROFILAXIA TEV LA PACIENII CHIRURGICALI - chirurgia ginecologic

Risc TE comparabil cu chir general
FR specifici: vrsta avansat, ischemia, durata interv, trauma local intraoperatorie, ats

Recomandri
Absena FR adiionali Nu se recomand utilizarea de rutin a profilaxiei TE clasa 2B Se recomand profilaxia cu heparin - clasa 1C

Intervenie majorde chirurgie vascular + FR adiionali de TE

Diagnosticul trombozei venoase profunde

Suspiciunea

58

clinica:

Examenul

local Examenul general Date asupra factorilor de risc

Obiectivarea

trombozei venoase profunde:

US

Doppler D Dimeri Alte metode

Diagnostic diferential
Hematom

59

profund (spontan, iatrogen) Ruptura musculara Edem limfatic compresie Insuficienta venoasa cronica infectie Tumora osoasa sau musculara Tendinite, bursite

Semnificatia diagnostica a simptomelor si semnelor clinice

Date clinice Durere in molet Semnul Homans prezent Tensiune in gamba Marire de volum si edem (gamba) Sensibilitate 66 91% 13 48% 56 82% 35 97% Specificitate 3 87% 39 84% 26 74% 8 88%

Tabelul Wells de evaluare clinica pentru prezicerea probabilitatii pretest de TVP

Caracteristice clinice Cancer activ (tratament in curs sau paleativ in ultimele 6 luni) Paralizie, pareza, imobilizare recenta in aparat gipsat a extremitatilor inferioare Repaus la pat recent >3 zile sau chirurgie majora in ultimele 12 saptamani care a necesitat anestezie generala sau regionala Tensiune localizata in axul distributiei sistemului venos profund Cresterea dimensiunilor intregului membru inferior Cresterea dimensiunilor gambei cu >3 cm comparativ cu cea asimptomatica (masurata la 10 cm sub tuberozitatea tibiala) Edem care lasa godeu la nivelul membrului inferior simptomatic Vene superficiale colaterale (nevaricoase) Diagnostic alternativ cel putin la fel de probabil ca si tromboza venoasa profunda
Wells P.S., Anderson D.R., Bormanis J. et colab., Value of assessment of pretest probability of deep vein thrombosis in clinical management, Lancet 1997; 350: 1795 - 1798

Scor 1 1 1 1 1 1 1 -2

Obiectivarea diagnosticului de TVP

Dozarea D-dimerilor Examenul ultrasonografic (US) CT venoasa RMN venoasa Venografia cu substanta de contrast Alte metode: istorice ? (pletismografie, venografie izotopica)

Tratamentul TEV

63

Anticoagularea pe termen lung (TVP si/sau EP)

1. AVK sau HGMM sau noi anticoagulante (anti-FIIa sau FXa)* - AVK sau HGMM egal eficace - HGMM in situatii speciale Durata tratamentului anticoagulant - Stabilirea individuala: primul episod sau recurenta FR tranzitori, continui sau necunoscuti riscul de sangerare sediul TVP ? - Intre 3 luni si durata nedeterminata
*dabigatran, rivaroxaban, apixaban

Recomandari pentru tratamentul anticoagulant pe termen lung

TEP cu FR tranzitori (reversibili)
TEP fara FR - risc sangerare mic si anticoagulare stabila Recurenta de TEP

Tratament 3 luni - IA
Tratament cel putin 3 luni - IA Anticoagulare pe termen lung (6-12 luni) IIb B Anticoagulare pe termen lung (cel putin 12 luni) - IA

Indicatii speciale pentru:

- Neoplazie activa - Trombofilie:
- FV Leiden heterozigot cel putin 3 luni - FV Leiden homozigot, ATIII, proteina C si S cel putin 12 luni sau nedefinit
ACCP 2008, guidelines ESC 2008

Tratamentul cu HGMM pe termen lung

- HGMM vs AVK - rata recurentei similare
- complicatii hemoragice majore mai putine la HGMM Indicatiile HGMM pe termen lung: 1. La pacientii cu TEV si cancer activ (HGMM 6 luni, apoi posibil

AVK sau HGMM nedefinit)

Unele perioade ale sarcinii Controlul INR dificil sau imposibil de efectuat
Tip HGMM: Dalteparina 150- 200 UI/kg sau Enoxaparina 1 mg/kg X2/zi sau Tinzaparina 175 UI/kg

Concluzii
TVP

67

reprezinta o patologie semnificativa cu mortalitate ridicata atunci cand nu este diagnosticata sau mai bine prevenita Anticoagularea este metoda de electie in terapia acesteia HGMM reprezinta o posibilitate eficace si sigura de preventie Alte molecule noi sunt deja folosite in alte patologii cu risc ramnand sa ne arate in viitor eficacitatea si la pacientul medical

Tratamentul EP

68

Tratamentul EP

69

Tratamentul EP

70

Tratamentul EP

71

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N FIBRILAIA ATRIAL

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N FIBRILAIA ATRIAL

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N FIBRILAIA ATRIAL

Stratificarea riscului de AVC i TE: scorul CHADS2:

Cardiac failure - 1 Hypertension - 1 Age - 1 Diabetes - 1 Stroke (doubled) - 2

Risc mic: 0 Risc moderat: 1-2 Risc mare: peste 2 La scor 2 se recomand anticoagularea oral (INR = 2-3)

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N FIBRILAIA ATRIAL

Noua stratificare a riscului - scorul CHA2DS2VASc
Cardiac Heart

failure Age > 75 (doubled) Diabetes Stroke (doubled) Vasculare disease Age 65 - 64 Sex category (female)

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N FIBRILAIA ATRIAL

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N FIBRILAIA ATRIAL

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N FIBRILAIA ATRIAL

Aprecierea riscului de sngerare sub tratament antitrombotic Scor 3 = risc nalt de sngerare

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N INSUFICIENA CARDIAC

Tratamentul anticoagulant oral se recomand la pacienii cu IC i FiA (n absena contraindicaiilor)

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N SDR CORONARIENE ACUTE FR SUPRADENIVELARE ST

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N SDR CORONARIENE ACUTE FR SUPRADENIVELARE ST

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N SDR CORONARIENE ACUTE FR SUPRADENIVELARE ST

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N SDR CORONARIENE ACUTE FR SUPRADENIVELARE ST

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N IMA

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N IMA

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N IMA

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N IMA

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N IMA

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N IMA

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N VALVULOPATII

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N VALVULOPATII

RECOMANDRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT N VALVULOPATII