Clasificarea generală a anticoagulantelor.

Anticoagulante orale

Tataru Codrin-George, MG, RO,

anul IV, seria A, grupa 10
Clasificare
 Anticoagulantele cu administrare parenterală sunt reprezentate de potențatori ai acțiunii AT III, și anume :
 Heparina nefracționată;
 Heparinele cu greutate moleculară mică, reprezentate de;
• Compusi naturali
• Calciparin;
• Enoxaparin;
• Dalteparin;
• Tinzaparin;
• Danaparoid;
• Nadroparin.

• Compusi sintetici:
• Fondaparin

 Anticoagulantele cu administrare orală se impart în:

 Anticoagulante indirecte, reprezentate de derivați cumarinci inhibitori ai vitamina K-epoxid reductazei:
• Acenocumarol;
• Dicumarol;
• Warfarin.
 Anticoagulantele directe, reprezentate de inhibitori ai factorilor activați ai coagulării:
• Inhibitori ai activității trombinei (factorul IIa):
• Dabigatran;
• Inhibitori ai activității factorului Xa:
• Apixaban;
• Rivaroxaban.
Anticoagulante orale
 Anticoagulante orale. Clasificare

 În funcție de etapa din cadrul procesului de coagulare in care intervin, anticoagulantele orale se impart în 2 categorii:
 Anticoagulante orale indirecte;
 Anticoagulante orale directe.

 Anticoagulantele indirecte sunt numite și “anti-vitamina K” (AVK);

 Acestea inhibă enzima vitamina K-epoxid-reductaza, astfel scăzând sinteza de factori II, VII, IX și X.
 Intervin intr-o fază precoce a coagulării, de aceea eficiența terapeutică poate fi monitorizată prin INR.
 In această clasă sunt incluse:
 Acenocumarol;
 Dicumarol;
 Warfarina.

 Anticoagulantele directe sunt cunoscute și sub numele de DOAC (“ anticoagulante orale directe”, denumire ce intră in
desuetitudine);
 Intervin in faze tardive ale coagulării, de aceea nu influențează INR;
 Se numesc “directe”, deoarece inhibă direct acțunea factorilor activați ai coagulării.
 In această clasă se regăsesc:
 Dabigatran;
 Apixaban;
 Rivaroxaban.
Acenocumarol
 Mecanism de acțiune:
 Inhibitor al epoxid-vitamina K-reductazei;
 Inhibitor al sintezei factorilor de coagulare II, VII, IX, X;
 Intervine precoce in coagulare, ceea ce permite monitorizarea eficienției terapeutice, prin INR.
 Determină o sinteză de factori ai coagularii care sunt inactivi.
 Farmacodinamie
 Efectul anticoagulant apare după o perioadă de 24-36 de ore;.
 Efect maxim la 48-72 de ore.
 Farmacocinetică
 Traversează bariera feto-placentară;
 Legare de albumină in proporție de 98%;
 Metabolizare hepatică, la metaboliți inactivi;
 Eliminare renală;
 Timpul de înjumătățire este de 8-24 de ore.
 Indicații
 Protezele valvulare mecanice și biologice;
 Fibrilația atrială; sau flutterul atrial;
 Tromboza venoasă profundă sau TEP;
 Imobilizarea postoperatie;
 Neoplazii ce asociaza sindroame paraneoplazice cu status procoagulant (cancer pancreatic, cancer bronhogenic) sau
in tratamente cu potențial efect procoagulant (cancerul mamar in tratament cu Tamoxifen, tratamentul anti-VEGF);
 Profilaxia secundară a AVC ischemic;
 CMD cu tromb intracavitar decelabil ecografic;
 IMA sau recurent;
 Șunt sistemico-pulmonar.
Acenocumarol
 Efecte adverse
 Hemoragii, mai ales in asociere cu AINS și doze mari de Penicilină;
 Hemoptizie;
 Erupții și necroză cutanate;
 Anorexie, greață, vărsături;
 Diaree;
 Teratogenitate (in săptămânile 0-12).
 Contraindicații
 Sarcină;
 Alăptare;
 Diateze hemoragice;
 HTA severă;
 Faza acută a AVC hemoragic;
 Boli hepatice și renale severe;
 Gastrită erozivă, ulcer peptic cronic;
 Anestezie epidurală sau loco-regională.

 Interacțiuni alimentare
 Se evită:
• Varza,spanacul,broccoli,salata,ceaiul verde,ceapa (fiartă sau prăjită),vitaminele A,E,C in doze mari.
 Interacțiuni medicamentoase
 Următoarele substanțe cresc efectul anticoagulant: AINS, Vitamina E, Cimetidina, Ketoconazol, Eritromicina,
Antiagregantele plachetare, Amiodarona, Metil-DOPA, Clofibrat.
 Următoarele substanțe scad efectul
anticoagulant:Colestiramina;Carbamazepina;Rifampicina;Griseofulvina;Gluthetimid;Barbituricele;sedative.
Acenocumarol
 Doze disponibile:
 1 mg;
 2 mg;
 4 mg;

 Mod de urmărire a terapiei

 Răspunsul la Acenocumarol depinde semnificativ de particularitățile metabolice ale pacientului;
 Cel mai uzitat parametru pentru evaluarea eficienței terapeutice este INR;
 Astfel, INR trebuie controlat zilnic de la inițierea terapiei până la obținerea țintei terapeutice;
 După obținerea efectului dorit și stabilizarea dozei, INR se va controla lunar.
 Efectul anticoagulant persistă 2-10 zile după incetarea tratamentului.
 Warfarina
 Prezintă aceleași mecanisme de acțiune, farmacocinetică, farmacodinamie, indicații, contraindicații și efecte adverse ca
Acenocumarol.
 In plus față de acesta, mai poate avea, ca efect advers, bronhodilatația, alopecia și, in cazul administrării injectabile, necroza
tegumentară.
 Doze disponibile:
 1 mg;
 2 mg;
 2.5 mg;
 4 mg;
 5 mg;
 10 mg.
Dabigatran
 Mecanism de acțiune
 Inhibitor direct al trombinei (factorul IIa);
 Farmacocinetică
 Se administrează sub formă de dabigatran etexilat, care este metabolizat in plasmă și in ficat la substanța activă.
 Legare in proporție de 34-35% de proteine plasmatice;
 Metabolizare hepatică;
 Eliminare renală;
 Timpul de înjumătățire este 8-13 ore, putând ajunge până la 24 de ore in cazul BCR stadiul 3B sau mai avansat.

 Indicații;
 Tromboembolism venos acut (tratament, prevenție primară și secundară);
 Prevenirea AVC ischemic și emboliilor sistemice in cazul fibrilației atriale;
 Proteze artroplastice majore.

 Efecte adverse
 Hemoragii gastro-intestinale, perispinale;
 Gastrită;
 Risc adițional de SCA.
 Dabigatran
 Contraindicații
 Diateze hemoragice;
 HS la Dabigatran;
 Proteze valvulare mecanice;
 Sarcină, alăptare.

 Interacțiuni
 Cresc efectul anticoagulant
• Amiodarona
• Ketoconazol
• Clopidogrel in doze mari.
 Scad efectul anticoagulant
• Pantoprazol
• Rifampicina.

 Doze disponibile
 110 mg;
 150 mg.

 Antidotul în supradozare este Idarucizumab.

Apixaban
 Mecanism de acțiune
 Inhibitor al acțiunii factorului Xa.

 Farmacocinetică
 Timp de înjumătățire de 12 ore;
 Eliminare renală;
 Metabolizare hepatică la produși inactivi.

 Indicații
 Tratamentul și prevenirea TVP;
 Prevenirea episoadelor embolice.

 Efecte adverse
 Hemoragii (inclusiv perispinale) mai ales când se mai asociază cu: AINS, SSRI, Inhibitori ai recaptării serotoninei și
norepinefrinei, Heparină, Antiagregante plachetare, Salicilați.
 Greață;
 Reacții de HS.

 Contraindicații
 Diateze hemoragice;
 Sarcină, alăptare.

 Doze disponibile
 2.5 mg;
 5 mg
 In primele 7 zile de la TVP, se vor administra 20 mg, câte 5 mg de 4 ori, pe zi. Apoi se vor adminsitra 10 mg, câte 5 mg de 2
ori, pe zi).
 Antidotul în supradozare este Andexanet alfa.
Rivaroxaban
 Mecanism de acțiune
 Inhibitor al acțiunii factorului Xa.
 Farmacocinetică
 Concentrație maximă la 2-4 ore de la administrare;
 Timpul de înjumătățire este de 7-11 ore;
 Metabolizare hepatică la produși inactivi;
 Eliminare renală.
 Indicații
 Prevenirea emboliilor sistemice și cerebrale;
 Prevenirea și tratamentul tromboembolismului venos la pacienții ortopedici.
 Efecte adverse
 Hemoragii, inclusiv spinale;
 Anafilaxie.
 Contraindicații
 Diateze hemoragice.
 Interacțiuni medicamentoase: cresc efectul anticoagulant medicamentele inhibitoare ale citocromului CYP3A4 (ex.: Ketoconazol, Ritonavir).

 Doze disponibile
 10 mg;
 15 mg;
 20 mg.

 Antidotul este Andexanet alfa.

 Bibliografie
 Lupusoru C.E. , Ghiciuc C.E. Farmacologia in "Comprimate" , Ed. Alfa, Iasi, 2009;
 Mititelu-Tartau, L. , Lupusoru C.E. Farmacologia efectelor adverse și toxice, Ed. Junimea, Iasi, 2015;
 Butcovan D., Teleman S. Morfopatologie generală și specială, Ed. Universitas XXI, Iasi, 2005;
 https://www.cardioportal.ro/pdf/protocoale/protocoale_4.pdf?phpMyAdmin=LAPYS8VYVpMlZAH0k1mvv51DAQc
 https://www.romanianjournalcardiology.ro/wp-content/uploads/2017/10/ghid.pdf
 https://www.romanianjournalcardiology.ro/arhiva/noi-anticoagulante-orale/
 https://www.drugs.com/mmx/acenocoumarol.html
 https://www.drugs.com/cdi/apixaban.html
 https://www.drugs.com/mtm/dabigatran.html
 https://www.drugs.com/mtm/rivaroxaban.html