Policitemia Vera (P.V.

Definitie:
Policitemia Vera este o boala a celulei stem hematopoietice caracterizata prin proliferarea
medulara sustinuta si excesiva a celulelor eritroide, granulocitare si megacariocitare.
Proliferarea eritroida este dominanta si se manifesta ca o crestere a masei eritrocitare.
Leucocitoza si trombocitoza sunt manifeste in mod variabil.
Epidemiologie:
-Incidenta este de 5-17 / 1.000.000 / an.
-Varsta incidentei maxime este de 50-60 ani.
-Usoara preponderenta la sexul masculin.
Etiologie:
-necunoscuta
-rolul factorilor de mediu radiatii, chimicale, nu este demonstrat, dar s-a descris o incidenta
crescuta in Japonia, la populatia expusa la exploziile nucleare din 1945.
-crestere neta a incidentei PV la muncitorii care lucreaza in industria chimica si rafinarii de
petrol.

Patogenie:
-PV este o boala clonala a celulei stem.
-principala consecinta pe plan clinic a hiperplaziei eritroide este cresterea vascozitatii
sanguine, a rezistentei periferice si a reducerii fluxului sanguin in diverse organe, cu
cresterea riscului accidentelor tromboembolice.
-valorile epoetinei plasmatice si urinare sunt scazute; aceasta este in contrast cu valorile
crescute ale EPO la majoritatea bolnavilor cu poliglobulie secundara.
-hiperplachetoza aparuta contribuie impreuna cu hipervascozitatea la cresterea riscului
trombembolic. Trombocitele din PV prezinta deseori anomalii functionale, responsabile
probabil de manifestarile hemoragice ( agregabilitate defectiva, defecte membranare
trombocitare, scurtarea duratei de viata a trombocitelor etc.)
-o alta consecinta este hiperplazia mastocitelor tegumentare cu hipersecretie de substanta
vasoactive (histamina, prostaglandine) responsabile probabil de prurit.
-eliberarea anormala a unor metaboliti ai acidului arahidonic lezeaza endoteliul micilor
vase sanguine si promoveaza agregarea diseminata a trombocitelor eritromelalgia.
-deficitul de fier, scaderea deformabilitatii eritrocitelor ce insotesc acest deficit contribuie si
el la cresterea vascozitatii.

Date clinice:
-frecvent debut insidios, rar prin complicatii majore: hemoragii, trombembolii
-simptome din partea SNC si organelor de simt:
-cefalee, ameteli, acufene, depresie, insomnii, confuzie, sincopa, diplopie, diminuarea
acuitatii vizuale,
scotoame, parestezii la nivelul extremitatilor
-ex. FO dilatarea si turgescenta venelor, edem papilar, mai rar tromboza arterei
centrale a retinei.
-simptome CV AP, claudicatie intermitenta, sindrom Raynaud, eritromelalgie (accese de
eritem dureros mai ales la nivelul extremitatilor), HTA (de debit), IC, tromboze arteriale si
venoase, frecvent intraabdominale sindrom Budd-Chiari.
-manifestari respiratorii: - dispnee, infectii respiratorii repetate, alterarea raportului
ventilatie / perfuzie, scaderea capacitatii de difuziune a oxigenului.
-manifestari uro-genitale :
-metroragii, hematurie, functia renala normala

-manifestari cutaneo-mucoase:
-coloratia rosie-cianotica a tegumentelor fetei, buzelor, unghiilor si extremitatilor;
tegumentele trunchiului
sunt normal colorate; conjunctiva bulbara este congestionata.
-pruritul intalnit la 40% din bolnavi este frecvent exacerbat dupa o baie calda
-rar, urticarie, eczema, acnee rozacee, urticaria pigmentoasa,echimoze, petesii.
- manifestari digestive : - UD de 4-5 x mai frecvent, HD masive apar la pacientii netratati.
- complicatii hemaragice si trombembolice intra si postoperatorii apar la 75% din
pacientii cu boala necontrolata terapeutic si aprox 2/3 decedeaza ca urmare a acestora
- splenomegalia prezenta la 75-90% din cazuri in momentul diagnosticului
- hepatomegalia este intalnita la 30-50% din cazuri in momentul diagnosticului si are
tendinta sa se accentueze pe parcursul evolutiei.

Date de laborator:
-Eritrocitele - trasatura caracteristica cresterea volumului eritrocitar total
- la inceputul bolii durata de viata a hematiilor este normala. Odata cu progresia bolii spre faza de
epuizare, apare hematopoieza ineficienta, iar durata de viata a hematiilor se scurteaza
consecutiv
unui defect intrinsec al eritrocitelor si a sechestrarii lor splenice.
- numarul de hematii este intre 6-10 mil./microL, Hb 18-24 g/dl, iar Ht 60-92%. Hematiile sunt
normocrome normocitare, dupa hemoragii sau flebotomii se instaleaza o hiposideremie cu
aparitia hipocromiei si microcitozei.
- odata cu progresia bolii apar modificari morfologice eritrocitare care reflecta hematopoieza
extramedulara si ineficienta: anizocitoza, poikilocitoza cu ovalocitoza, eliptocitoza, procent
crescut de eritroblasti.
-Leucocitele - crescute in 60-80% din cazuri, rar peste 50-100.000 / microL
- FL cu deviere moderata la stanga pana la mielocit, bazofilie, monocitoza, eozinofilie
- FAL crescuta la 70% din cazuri.
-Trombocitele - de obicei crescute, rar peste 1 mil/microL
- pe frotiu pot apare anomalii morfologice: megalotrombocite, forme hipogranulare
- agregarea plachetara este diminuata

-Medulograma hiperplazie, predominant a seriei eritrocitare si megacariocitare, deseori

si a seriei granulocitare. Fierul medular , evidentiabil la coloratia Perls este redus.
-BOM cu hiperplazie mono-, bi- sau tri- liniara
-Anomalii citogenetice apar la aprox. 17% din bolnavi. Cele mai frecvente: 20q- si 1q+.
Prezenta sau aparitia pe parcurs a anomaliei cromozomului 13 sugereaza transformarea
spre MMM.
-Saturatia cu oxigen a sangelui arterial de obicei normala.
-Semne ale turn-over-ului celular crescut - histaminemia, lizozinemia crescute
- LDH moderat crescut
- nivelul vit B12 crescut
- uricemia si uricuria crescute la >40% din
pacienti
-Alte anomalii bioumorale - sideremie, feritina scazute reflectand depletia de fier
- hiperkalemie in caz de hiperplachetoza
- eritropoietina redusa

Diagnostic pozitiv:
A. Criterii majore:
A.1. Cresterea masei eritrocitare (cu >25% din valoarea normala)
A.2. Absenta poliglobuliei secundare
A.3. Splenomegalie palpabila
A.4. Markeri de clonalitate
B. Criterii minore:
B.1. Trombocitoza >400.000
B.2. Neutrofile > 10.000
B.3. Splenomegalie (ecografic)
B.4. Valori scazute de EPO
Diagnosticul de PV este stabilit in prezenta urmatoarelor criterii: A1+A2+A3 (A4) sau
A1+A2+ 2 criterii din grupul B.

Diagnostic diferential:
1. Falsele poliglobulii caracterizate prin reducerea volumului plasmatic
- Poliglabulia de stres, mai frecventa la sexul masculin cu obezitate, tabagism, HTA
- Starile de deshidratare
- Pierderile de plasma
2. Poliglobulii adevarate secundare prin:
- hipoxie tisulara generalizata - altitudine (poliglobulie fiziologica la >2500 m)
- boala pulmonara
- boala cardiaca
- amestec de sange arterio-venos: PCA, Tetralogia Fallot
- Anomalii ale Hb cu scaderea /cresterea afinitatii pt O2
- Deficit de 2-3-difosfoglicerat cu devierea la stanga a curbei de
disociere a
oxihemoglobinei
- Cresterea carboxihemoglobinei (fumatori) apare la valori de
4% cu
cefalee, vertij, tulburari vizuale, amnezie.
- cresterea productiei de EPO fara hipoxie tisulara:

- hipoxie localizata a tesutului renal - chist, tumora Wilms, adenoame, hemangioame renale
- stenoza arterei renale
- glomerulonefritele cu sindrom nefrotic
- stimularea cu androgeni (sindrom Cushing): terapia cancerului de san cu androgeni
- tumori cu productie autonoma de EPO hepatom
- fibrom uterin
- feocromocitom
- hemangioblastomul cerebelos
- eritrocitoza post-transplant nu se cunoaste mecanismul
3.

Alte boli mieloproliferative cronice: TE, LGC sau MMM

4. Eritrocitoza primara pura:

a. Policitemia familiala si congenitala primara autosomal dominant, caracterizata prin cresterea masei
eritrocitare, fara splenomegalie, leucocitoza si trombocitoza, EPO normala.
b. Policitemia CHUVASH policitemie endemica congenitala autosomal recesiva la populatia CHUVASH
din
Rusia. Cauza este un defect la nivelul senzorului de oxigen. Homozigotii decedeaza in decada 4 de
viata.

Evolutie:
-durata medie de supravietuire : 10-15 ani, fara tratament 1-5 ani.
Prognostic:
-categorii de risc - risc inalt in prezenta antecedentelor vasculare sau varsta >60 ani
- risc intermediar - in prezenta factorilor de risc CV
- risc scazut niciunul din aceste criterii si trombocite < 1 mil/mmc
-anomaliile citogenetice la debut nu au semnificatie prognostica deosebita, insa cele care apar pe parcurs pot
semnala evolutia spre LA, SMD sau MMM.
Complicatii:
1. Trombembolii la peste 50% din cazuri si reprezinta cauza decesului la 30-40%.
2.
3.

Hemoragiile apar la 15-30% din pacienti fiind letale la 5-15% din cazuri.
MMM aprox 10% din pacienti evolueaza cu fibroza medulara importanta. Intervalul de la debut poate fi
variabil intre 2-13 ani, se pare ca la cei care nu mor din alte cauze, MMM apare la 100% din cazuri ,
facand parte din evolutia naturala a PV.

4. LA - aproape intotdeauna mieloida, incidenta dupa tratamentul cu emisii este de 1%, dupa HU este de
5%, . Intervalul la care apare la 6 ani dupa HU, 50% din cazurile de LA post-PV sunt precedate de SMD.
5.

Alte neoplazii cutanate, digestive

Tratament
- reducerea masei eritrocitare si combaterea simptomelor legate de boala
1. Flebotomiile (emisiile de sange):
- reprezinta prima limie de tratament
- asigura o reducere relativ rapida si controlata a masei eritrocitare si previne
complicatiile hemoragice/trombembolice la pacientii susceptibili
- initial 300-500 ml la 2 zile pana la reducerea Ht la 45% la barbati si 42% la femei. La
varstnici sau la cei cu patologie c-v cantitatea/emisie va fi de 200-300 ml
- in cazurile cu manifestari clinice severe(cerebrale, iminenta de ocluzie vasculara ) sau in
urgentele chirurgicale se fac emisii masive cu reinfuzie de plasma
- la fiecare 500 ml de sg se pierd cca 200 mg fier, aparand treptat deficitul de fier
- emisiile de sg. amelioreaza simptomele legate de hipervolemie si hipervascozitate, insa
nu suprima productia de eritrocite, nu influenteaza pruritul, trombocitoza si hepatosplenomegalia. Incidenta complicatiilor este mai mare in grupul pacientilor tratati exclusiv prin
flebotomii decat cei tratati prin terapie mielosupresiva.
- pacientii tineri, fara antecedente vasculare, fara hipertrombocitoza pot beneficia timp
indelungat de emisii de sange ca singur tratament, cu conditia ca pentru mentinerea unui Ht
de 40-45% sa nu fie nevoie de mai mult de o emisie /luna si sa nu existe complicatii ale bolii.

2. Tratamentul mielosupresiv indicat la :

- bolnavii in varsta unde riscul trombemboliilor, printr-o suferinta coexistenta, este crescut
sau la cei cu
antecedente trombembolice.
- bolnavii cu complicatii trombembolice chiar in prezenta unui Ht normal
- bolnavii cu necesitati crescute de emisii
- la cei cu acces venos dificil
- in cazul splenomegaliilor voluminoase
- la bolnavii simptomatici: prurit, dureri osoase.
- la cei cu leucocitoza > 50000/mmc si trombocitoza > 1000000/mmc
Alegerea tratamentului mielosupresiv
a. Hidroxiureea( HU) - doza de 1-1,5 G/zi dupa normalizarea Ht prin emisii si control
saptamanal al hemogramei
- asociat Allopurinol 300 mg/zi
- tratamentul se intrerupe la L<3000/mmc si Tr< 100000/mmc si se reia
cu 50% din doza
dupa normalizarea lor

b. Agentii alchilanti :
- Clorambucilul deoarece riscul de LA este mare se recomanda numai bbolnavilor peste 70 ani
- doza de atac este 6-8 mg/zi cu un raspuns favorabil de 85% dintre pacienti iar
durata
remisiunii neintretinute este de 5-6 luni.
-Busulfanul - este mai putin leucemogen
- se administreaza in cure intermitente si in doze mici
Avantajul tratamentului cu agenti alkilanti este durata relativ lunga a remisiunilor neintretinute.
Dezavantajele sunt riscul crescut al aplaziei medulare si al neoplaziilor secundare hematologice,
cutanate , de tract digestiv.
c.Fosforul radioactiv se incorporeaza in structura nucleotidelor, reprezinta o modalitate de
iradiere locala a
maduvei tesutul hematopoietic neoplazic capteaza mai mult P decat
tesutul
hematopoietic normal
- efect mutagen si cost ridicat

3. Interferonul efect antiproliferativ, reduce leucocitoza, trombocitoza si incidenta complicatiilor

tromboembolice, amelioreaza pruritul
- recomandat persoanelor tinere cu risc trombotic
- femeilor la varsta procreeri si in timpul sarcinii in caz de istoric de
avorturi sau
moarte fetala
- prurit care nu cedeaza la alte mijloace terapeutice
4. Anagrelide indicat la tineri, cu trombocitoza
- doza de 2-4 mg/zi
- prudenta la pacientii cardiaci
- efecte secundare ICC, edeme, dureri abdominale, diaree, cefalee
5. Tratament adjuvant
- profilaxia hiperuricemiei cu Allopurinol
- tratamentul pruritului antihistaminice, antagonisti serotoninergici, antidepresive
6. Terapia antitrombotica Aspirina 30-150 mg/zi eficacitate in complicatiile PV care afecteaza
microcirculatia
! Tratamentul deficitului de fier hematiile hipocrome microcitare sunt mai rigide marind vascozitatea
sangelui. Se preferat a se incepe tratamentul cu fier la un HEM<22 pg.