LIMFOMUL

HODGKIN

DEFINIIE
Boala Hodgkin este un limfom malign, caracterizat
prin coexistena a 2 tipuri de leziuni histopatologice:
- celulele maligne specifice Sternberg-Reed;
- proliferare inflamatorie granulomatoas, cu participarea
limfocitelor, histiocitelor, monocitelor, plasmocitelor,
granulocitelor.

EPIDEMIOLOGIE

Aproximativ 15-20% din cazuri apar n copilrie.

Boala Hodgkin reprezint 25-60% din totalul limfoamelor

maligne.

Vrstele cele mai afectate sunt cuprinse ntre 5-6 ani i 10-15
ani.

Boala apare preferenial la sexul masculin.

ETIOLOGIE
Cauza BH rmne nc neelucidat.
Se apreciaz c o serie de factori de mediu (infecioi cu
precdere virusul Epstein-Barr), suprapui pe o
predispoziie genetic, pot determina proliferarea
autonom i necontrolat a bolii.

TABLOU CLINIC
Debutul bolii

este insidios, cu o lung perioad asimptomatic

foarte rar acut.

n momentul depistrii afeciunea este mult mai extins, dect

pare din punct de vedere clinic.

Manifestrile clinice obinuite sunt:

ADENOPATIA

manifestare constant,
iniial este localizat i asimetric, cu tendin de extensie prin
antigenitate.

Ulterior devine bilateral;

determin aspectul de gt proconsular;

este nedureroas, uneori cu senzaie de durere dup

ingestia
de alcool;
consistena variaz de la ferm la elastic;
localizat iniial superficial, n jumtatea superioar a
corpului: cervical, predominat stnga, axilar, supraclavicular,
dar iinghinal;
localizare mediastinal i cea abdominal sunt iniial
asimptomatice, apoi realizeaz tablou clinic de compresiune

2. HEPATOSPLENOMEGALIA
rar manifest la debut.
Manifestri clinice mai rare:
- atingere pleuro-pulmonar;
- determinare timic;
- afectare cardiac (tulburri de ritm, revrsate
pericardice);
- atingeri osoase, neurologice, digestive (vrsturi,
diaree, hemoragie digestiv).

3. n stadiile avansate (III i IV) pot aprea manifestri

generale:
- febr neinfecioas, rezistent la antibiotice;
- transpiraii profuze, nocturne, n jumtatea
superioar a corpului;
- scdere ponderal cu peste 10% din greutate,
fr o cauz evident;
- prurit.

PARACLINIC
Examenul sngelui:
- anemie normocrom sau hipocrom;
- eozinofilie, bazofilie, limfopenie;
- monocitoz.
Examene biologice:
- VSH accelerat; (indice de evoluie);
- fibrinogen crescut;
- hipoalbuminemie, 2-globulina crescut;

- Fe seric sczut;
- cupremie crescut;
- ceruloplasmina crescut;

indici de
activitate a bolii

- FAL crescut.
Pentru stadializarea BH sunt necesare explorri imagistice
(Rx, ultrasonografie, TC, RMN, scintigrafie.
Prin examinarea fragmentului prelevat chirurgical, se
stabilete tipul histopatologic de boal.

Au fost stabilite 4 tipuri de BH:

- tipul I: predominat limfocitar;
- tipul II: cu scleroz nodular, apare la aproximativ 50%
dintre bolnavi;
- tipul III: cu celularitate mixt;
- tipul IV: forma reticular, cu depleie limfocitar.
(Lukes)

Celula Reed-Sternberg

Celula RS si variantele

cel. RS clasica
(celularitate mixta

Cel. lacunara

Cel. popcorn

(scleroza nodulara)

(cu predominanta
limfocitara)

DIAGNOSTIC POZITIV
Este stabilit de examenul histopatologic al biopsiei.
Diagnosticul de certitudine este completat de stadializarea
clinic, n funcie de extinderea bolii.
Stadiul I localizat- interesarea unei singure regiuni
ganglionare (I) sau a unui singur organ extralimfatic (Ie).

Stadiul II regional - afectarea cuprinde dou sau mai

multe regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmului
(II) sau un organ extralimfatic i una sau mai multe regiuni
ganglionare de aceeai parte a diafragmului (IIe).

Stadiul III diseminat sunt afectate regiuni ganglionare de ambele pri ale
diafragmului (III), care pot fi nsoite de
interesarea localizat a unui organ extralimfatic (IIIe) sau
a splinei (IIIs) sau a ambelor (IIIse).
Afectarea structurilor abdomenului superior se noteaz cu
III 1, iar a celor din abdomenul inferior cu III 2.

Stadiul IV generalizat- afectare difuz sau

diseminat a uneia sau mai multor regiuni extralimfatice
cu sau fr interesare ganglionar.
(Ann Arbor 1971)

Toate stadiile sunt mprite n A sau B pentru a indica absena

sau prezena semnelor generale:

febr continu peste 38 grade n absena unei cauze evidente,

transpiraii profuze nocturne,

scdere n greutate mai mult de 10% n ultimele 6 luni.

Stadializarea histologic este elementul final al bilanului

terapeutic. Ea indic organele afectate, conform unei codificri
internaionale: N-ganglion, H-ficat, S-splin, L-plmn, Mmduv, O-os.

Stadializarea limfomului
Stadiul I

Stadiul II

Stadiul III

Stadiul IV

A: absenta simptomelor B
B: simptome B prezente: febra, transpiratii > nocturne, scadere ponderala

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- adenopatii localizate:
- TBC ganglionar,
- adenite nespecifice,
- boala ghearelor de pisic,
- metastaze ganglionare;
- adenopatii generalizate:
- TBC miliar,
- lues, bruceloz,
- mononucleoz infecioas,
- boli de colagen,
-leucemii;
- sindroame febrile prelungite: TBC, septicemie, infecii urinare, ORL;
-Hepato-splenomegalii infecioase, congestive, metabolice sau tumorale.

Factorii de prognostic nefavorabili

Stadiul avansat (lIIB and IV)

Simptome B
Boala bulky
Invazia extranodala: ficat, splina, maduva osoasa
Varsta > 40 ani
VSH (>30 in prezenta simptomelor B sau >70 in absenta
lor)
Albumina serica scazuta
Histologie
Nefavorabil: LH cu celularitate mixta si LH cu depletie
limfocitara
Favorabil: LH cu predominanta limfocitara si LH cu scleroza
nodulara

TRATAMENT
BH este considerat potenial vindecabil.
Obiectivul terapiei const n eradicarea bolii n
stadiile iniiale i a unei remisiuni complete
prelungite, n stadiile III i IV.
Principiile tratamentului sunt:
-

instituire ct mai precoce;

caracter intensiv;

efectuare n centre specializate cu aport

multidisciplinar (chirurg, onco-hematolog,
radioterapeut, chimioterapeut)
-

dispensarizare clinico-biologic.

1. Tratament chirurgical
Este indicat n caz de:
adenopatie superficial unic;
splenectomie profilactic;
splenectomie curativ;
fenomene compresive la nivelul organelor
vitale mduv, trahee, vena cav superioar.

2. Radioterapia

- se bazeaz pe radiosensibilitatea celulelor maligne;

- este utilizat n formele loco-regionale de boal;
- se folosesc energii nalte n scop de eradicare, n stadiile I, II, IIIA, i
paleativ n stadiile IIIB i IV;
- iradierea se face cu protecia organelor indemne i sub control
hematologic;
-n funcie de sediul i extensia bolii iradierea se poate realiza
- n manta, cu protecia inimii i a plmnilor,
- n Y rsturnat, cu protecia ficatului, rinichiilor i a organelor
genitale sau prin
-iradiere ganglionar total.

3. Chimioterapia

Se recomand sub forma polichimioterapiei.

Schemele moderne de tratament cuprind cte 4 principii
medicamentoase.
Tratamentul const din 4-8 cicluri de polichimioterapie
efectuate n funcie de stadiul bolii, cu pauze de cte 2
sptmni.
Exemple: ABVD
doxorubicin+bleomycin+vinblastin+dacarbazin

COPP- ciclofosfamid+vincristin+procarbazin+prednison
Se face n asociere cu radioterapia, reducndu-se astfel
durata de la 1-2 ani la 6 luni.
Modalitatea cea mai modern de tratament este ns
trasnplantul medular autolog.

EVOLUIE.PROGNOSTIC
Prognosticul pe termen lung depinde de gradul de
extindere a bolii; este favorabil n formele localizate.
Pe parcursul evoluiei bolii pot surveni recderi i
localizri noi (osoase, neurologice, cutanate, digestive),
precum i asocierea unui al doilea proces malign
(leucemii, tumori solide).

Tratamentul resutei
Pt. trat. resutei se tine cont de:
- site-ul resutei (iradiata anterior?, nr. Regiuni,
boala extranodala?, boala bulky?
- Tratamentul anterior (RT exclusiv in trat.
primar PCT la resuta; tratament incomplet
reluare PCT)
- Durata pana la resuta:
a) Resuta precoce :
PCT salvage transplant autolog de cel stem, cu
intentie curativa
b) Resuta tardiva:
PCT transplant autolog de cel stem de
consolidare, cu intentie curativa

PCT de SALVAGE
Regimuri fara Antracicline
ESHAP (etoposide, methylprednisolon, cytarabina
HD, cisplatin)
BEACOPP escalated (daca nu a facut)
ICE (ifosfamida, carboplatin, etoposid)
EIP (etoposid, ifosfamida, cisplatin)
DHAP (dexamethason, HD cytarabine, cisplatin)
Regimuri cu Antracicline
EVA (etoposid, vincristin, doxorubicin)
ASHAP (doxorubicin, cisplatin, HD cytarabin, and
methylprednisolon)

COMPLICAII PROPRIU-ZISE ALE BOLII

Cuprind complicaii infecioase bacteriene, virale,
fungice, parazitare.
Deficitul imun celular favorizeaz infecii virale cu
virusul varicelei, herpes zoster, v. citomegalic.
De temut sunt infeciile fungice: candidoza,
histoplasmoza, pneumocistoza (cu protozoare).
Splenectomia este urmat n 2-10% din cazuri de
septicemie cu pneumococ sau H. Influenzae.

Alte complicaii:
- sindroame compresive mediastinale;
- ocluzie intestinal;
- edeme ale
membrelor.
- insuficien medular;
- boli autoimune.

COMPLICAII IATROGENE
- ale radioterapiei;
- ale citostaticelor;
- ale corticoterapiei.
Cele mai semnificative sunt:
- disfuncii ale gonadelor;
- cardiomiopatii;
- fibroza pulmonar;
- hipotiroidism.

Decesul survine cel mai des prin complicaii terapeutice:

- infecioase: pneumocistoz, herpes, micoze;
- aplazie medular;
- decompensare funcional visceral.

LIMFOAME
MALIGNE NONHODGKIN

boli sistemice caracterizate prin proliferarea

monoclonal a celulelor T sau B care ncepe la
nivelul esutului limfatic unde genereaz o tumor
iar ulterior prin diseminare hematogen infiltreaz
organele i mduva.
caracteristice pentru LMNH ale copilului sunt:
gradul mare de malignitate
agresivitatea crescut
rspunsul terapeutic mult mai bun dect la adult.

Clasificarea LMNH se face funcie de morfologia

celulelor i gradul de risc.

Etiopatogenia
Etiologia LMNH nu se cunoate, pot fi implicate

Virusurile: Epstein Barr, HTLV, HIV, etc,

Radiaiile,
Drogurile imunosupresoare,
Insecticidele i solvenii organici,
Unii factori ce acioneaz asupra aparatului genetic.

.Exist o serie de boli imunologice care

favorizeaz apariia LMNH (sindromul WiskottAldrich, sindromul Bloom, limfoproliferarea Xlincat, etc).

Diagnosticul LMNH
stabilirea diagnosticului pozitiv de limfom malign i
precizarea stadiului de boal.
se bazeaz pe tabloul clinic (prezena unei formaiuni
tumorale deobicei subdiafragmatice n limfomul de tip B
sau a unei formaiuni supradiafragmatice n limfomul T)
obligatorii sunt:
HL,
biopsia tumoral cu examenul histochimic
imunofenotipare pe lam,
puncia medular,
examenul citogenetic,
explorri radiologice i echografice, explorri biochimice.

Diagnosticul diferenial:
Este obligatorie diferenierea LMNH de:
tumori

solide (limfom Hodgkin, neuroblastom,

nefroblastom, sarcoame, etc)
leucemiile acute precum
adenopatiile de cauze non-maligne.

Esenial rmne ns precizarea tipului

imunologic al limfomului (B sau T)
deoarece terapia este diferit.

Tratamentul
strict adaptat funcie de imunofenotip
pe prim plan se situeaz chimioterapia
se asociaz radioterapie i tratament chirurgical.
Evoluie i prognostic
evoluia LMNH este influenat de

dimensiunea tumorii iniiale,

de respectarea dozelor de citostatic i a ritmului de
administrare,
de eventualele complicaii care apar pe parcurs.

prognosticul a fost mbuntit considerabil n

ultimii ani, astfel c 70% din cazuri au sanse de
vindecare.