Limfoame maligne și tumori solide la copil

Asist. Univ. Dr. Irina Dijmărescu

Limfoame maligne
Definiție
• Boli secundare proliferării celulelor limfoide (B sau T)
precursoare/ mature
• Limfom Hodgkin / Limfoame non-Hodgkiniene
• Manifestare primară în afara măduvei osoase - ganglioni, splină,
piele, țesut limfoid intestinal
Incidență
• 10% din copiii sub 15 ani
• al treilea tip de cancer – după leucemii și tumori cerebrale
• mai frecvent la sex masculin (M/F = 3/1)

• Limfom Hodgkin 40% / LMNH 60%

Limfom Hodgkin
Defintie
• proliferare maligna a celuleor B derivate din centrul germinal
• determina adenopatii nedureroase, progresive
• marca histologica: celula Reed-Sternberg, inconjurata de
micromediu format din celule inflamatorii
Epidemiologie și clasificare
• mai frecvent la pacienți cu imunodeficiență (comparativ cu
pacienții imunocompetenți) – imunodeficiențe primare/ dobândite
(HIV/ posttransplant)
• agregare familială – 4.5% din cazuri: expuși unor factori de mediu
comuni, expunere virală, imunodeficiențe moștenite

• Clasificat în
• LH clasic – 90-95% din cazuri
• LH nodular cu predominanță limfocitară - 5-10% din cazuri; celula
caracteristică este diferită de celula Reed Sternberg
Patogenie
• Celulele maligne ale LH – celulele Reed-Sternberg, inconjurate
de infiltrat inflamator (format din limfocite, eozinofile,
macrofage, celule plasmocitare, fibroblaști)
• Celulele Reed-Sternberg - limfocite B care nu pot sintetiza
imunoglobuline
• Celulele infiltrative secretă o multitudine de citokine și chemokine
importante pentru supraviețuirea cel Reed-Sternberg și pentru
menținerea caracteristicilor infiltratului celular
• In multe dintre cazurile de LH – EBV – depistat in celulele Reed-
Sternberg
Diagnostic – Anamnestic
• Anamnestic 
• manifestari sistemice (semne “B”): scădere ponderală (>10%), febră,
transpirații nocturne
• infectii anterioare  
• AHC – imunodeficiente, malignitati (inclusiv LH)
Diagnostic – Clinic (1)
• Adenopatii (80%)
• elastice, nedureroase, pot fi sensibile la palpare (atunci când se produce creștere
rapidă)
• localizare frecvent cervicală, supraclaviculară, axilară sau inghinală 
• blocuri adenopatice
• progresie prin contiguitate de la o statie ganglionara la alta
• Masă mediastinală
• prezentă pe radiografia toracică la momentul diagnosticului în până la 75% din
cazuri
• mai frecventă la copiii cu vârstă de peste 12 ani
• secundar compresiei +/– disfagie, dispnee, ortopnee, tuse, stridor, etc.
• Splenomegalie 20% din cazuri; Hepatomegalie 5% din cazuri
Diagnostic – Clinic (2)
• Afectare pulmonara, pleurala, pericardica, osoasa, maduva
osoasa – rare la debut, pot sa apara in stadii avansate ale bolii
• +/- prurit generalizat, dureri ganglionare, paloare, icter, astenie,
etc.
Diagnostic - Paraclinic (1)
• Laborator
• investigatii de rutina
 hemograma cu formula leucocitara – anemie normocroma
normocitara, leucocitoza moderata, limfopenie, eozinofilie,
trombocitoza reactiva
 sindrom inflamator marcat – VSH, CRP, fibrinogen
 LDH, fosfataza alcalina – valori crescute
• utilitate – prezenta/ absenta afectarilor organice diverse
Diagnostic - Paraclinic (2)
• Imagistic
• scop: stabilirea extensiei bolii, ghidarea biopsiei
• Radiografie toracica – anteroposterioara si profil – informatie rapida
despre structurile intratoracice, extensia afectarii mediastinale,
permeabilitatea cailor aeriene
• CT – regiune cervicala, torace, abdomen, pelvis (cu s.c.)
• PET - 18-fluoro-2-dezoxiglucoza
Diagnostic – Histologic
• Histologic – stabileste diagnosticul
• biopsie ganglionara – celula Reed-Sternberg
! Punctia aspirativa – nu se obtine suficient material tisular pt examenul
histopatologic
• punctie medulara – doar in stadiile III si IV, simptomatologie
sistemica marcata sau anomalii hematologice – se ridica suspiciunea
de infiltrare medulara
Clasificare
STADIU
I Afectarea unui singur grup ganglionar (cervical, axilar, inghinal, mediastinal) sau
organ limfoid (splina, timus, inel Waldeyer)
IA – absenta semnelor sistemice
IB – prezenta semnelor sistemice (scadere ponderala >10%, febra, transpiratii)
II Afectarea mai multor grupe ganglionare, situate de aceeasi parte a diafragmului
IIA – absenta semnelor sistemice
IIB - prezenta semnelor sistemice (scadere ponderala >10%, febra, transpiratii)
III Afectarea de grupuri ganglionare sau organe limfoide situate de ambele parti ale
diafragmului
IIIA – absenta semnelor sistemice
IIIB - prezenta semnelor sistemice (scadere ponderala >10%, febra, transpiratii)
IV Afectare ganglionara si extraganglionara (ficat, maduva osoasa, plaman, etc)
IIIA – absenta semnelor sistemice
IIIB - prezenta semnelor sistemice (scadere ponderala >10%, febra, transpiratii)
Adenopatii - normal sau patologic?
• Patologic – dimensiuni peste 1 cm (in funcție de grupul
ganglionar)
• Epitrohleeni – sub 0.5cm
• Inghinali – sub 1.5cm
• Risc de malignitate – peste 2 cm

• Localizate/generalizate
Semne de alarmă adenopatii
• Manifestări sistemice (febra > 1 săptămână, transpirații nocturne, scădere ponderală
[>10%])
• Adenopatii supraclaviculare
• Limfadenopatii generalizate
• Adenopatii fixe (aderente la planurile profunde/superficiale), nedureroase, în absența altor
manifestări
• Adenopatii nedureroase cu dimensiune peste 1cm în perioada neonatală
• Adenopatii nedureroase peste 2cm cu diametru ce cresc în dimensiuni de la momentul
primei identificări sau nu răspund după 2 săptămâni de antibioterapie
• Modificări ale radiografiei pulmonare – masă mediastinală sau adenopatie hilară
• Anomalii hematologice (limfoblaști, citopenii – mai mult de 1 linie celulară)
• Fără modificări clinice în sfera ORL
• Sindrom inflamator persistent în ciuda antibioterapiei
Diagnostic diferential adenopatii
• Cauze infectioase - EBV, CMV, HSV, VVZ, Adenovirus, VHB, HIV,
Sifilis, boala Lyme, Toxoplasma, Tuberculoza
• Cauze non-infectioase
• Boli sistemice – limfoame, boli autoimune
• Vasculite
• Histiocitoză
• Boală granulomatoasă cronică
• Metastaze ganglionare – sarcoame
• Boli metabolice – Gaucher, Nieman Pick
Investigatii – pacient cu adenopatii
• Hemogramă + formulă lucocitară
• Frotiu
• Markeri inflamatori
• Rx pulmonar
• IDR
• Culturi – exudate, hemocultură, culturi leziuni cutanate, etc (incl
culturi fungi)
• Serologii – EBV, CMV, Bartonella, Lyme, sifilis, HIV, VHB, HSV, VVZ,
Toxoplasma
• Ecografie abdominală
Tratament (1)
• In lipsa tratamentului – fatala in 90% din cazuri in 2-3 ani
• Cu terapii actuale – vindecare 80%
• Rolul radioterapiei este controversat
• Transplant de celule stem hematopoietice – in caz de recadere/
boala refractara
Tratament (2)
• Chimioterapice utilizate
• Vinblastina
• Doxorubicina
• Metotrexat
• Corticosteroizi
• Ciclofosfamida
• Vincristina
• Belomicina
• Etoposid
• Procarbazina
Limfoame non-Hodgkin
Definitie
• Proliferari maligne ale unor precursori limfoizi care prezinta
anomalii ale mecanismelor genetice implicate in proliferare,
diferentiere si apoptoza
Epidemiologie
• Incidenta 5-10% din totalitate bolilor maligne
• Varf incidenta 5-15 ani
• M/F = 2/1
Clasificare
• LMNH limfoblastic B
• LMNH limfoblastic T
• Limfom Burkitt – 35-50% din LMNH la copil
• Limfom difuz cu celula mare B
• Limfom anaplazic cu celula mare T
Etiologie
• Sindroame de imunodeficienta congenitala/ dobandita (HIV,
status posttransplant)
• Infectii
• HTLV (human T leukemia virus)
• EBV
• Helicobacter pylori – limfoame gastrice tip MALT
• Factori de mediu: expunere pesticide, ierbicide, fertilizatori,
solventi, vopsele de par
• Factori familiali (genetici/ de mediu)
Limfoame limfoblastice (1)

• Aproximativ 20% din LMNH la copil

• Limfoproliferari de celule precursoare B sau T (mai frecvent T la

copil) – manifestari clinice similare leucemiei acute limfoblastice
• <25% blasti medulari – limfoame limfoblastice
• >25% blasti medulari – leucemii acute limfoblastice

• 75% - limfom limfoblastic cu celule T

• 25% - limfom limfoblastic cu celule B
Limfoame limfoblastice (2)
• Morfologic – celule omogene, cu citoplasma redusa, nuclei rotunzi
sau ovalari, cu cromatina fin punctata si nucleoli greu vizibili

• Limfoblastic B - tumori extramedulare – pielea scalpului, SNC

• Limfoblastic T
• tumora mediastinala mare – insuficienta respiratorie prin compresie
trahee, compresie vena cava superioara, pleurezie, pericardita
• semne generale – febra, scadere ponderala, diseminare rapida in MO,
SNC, gonade
Limfomul Burkitt
• Foarte agresiv
• Varianta endemica – “sarcom cu celule rotunde de maxilar”, in Africa, in zona endemica
de malarie
• Copii 4-7 ani, mai frecvent sex masculin (2/1)
• 95% din cazuri – asociat EBV, dar poate fi si asociat HIV
• Afecteaza in special oasele fetei – mandibula (90%), maxilar, orbita + abdominal, rinichi,
SNC
• Varianta sporadica
• Incidenta maxima – aprox. 10 ani, mai frecvent sex masculin
• Localizari predilecte – ganglioni limfatici (56%), abdomen, intestin subtire (21%)
• Varianta asociata cu sindrom de imunodeficienta
• Determinare ganglionara si extraganglionara (SNC, ficat, tract GI)
• 30% din cazuri – asociate infectiei EBV
Limfom difuz cu celula mare B
• 10-20% dintre LMNH de varsta pediatrica – mai frecvente la
adolescenti
• Proliferari ale celulelor mari limfoide tip B, cu nuclei mari
• Similaritate citogenetica cu Limfomul Burkitt in 30% din cazuri
• Clinic – similar cu Limfomul Burkitt
▫ Leziuni focale la nivelul splinei, ficatului, plamanului
▫ Mase mediastinale
Limfom anaplazic cu celula mare
• Cel mai frecvent cu celule T; poate fi si cu celule non-T, celule B
sau celule NK
• Peste 70% prezinta limfadenopatie periferica, in special cervical
• Localizare extralimfatica – cel mai frecvent pielea, mediastinal,
pulmonar, osos
Clinic (1)
• Manifestarile clinice depind de
▫ subtipul histologic
▫ localizarea tumorala
▫ stadiul in momentul diagnosticului
! peste 60% dintre pacienti sunt diagnosticati in stadii avansate
Clinic (2)
Semne generale – febra, anorexie, scadere ponderala, transpiratii nocturne
Limfadenopatie periferica – transformare maligna/ metastaze
Distensie si durere abdominala – masa ovariana/ retroperitoneala/ renala/
intestinala
Hepatosplenomegalie
Sindrom VCS – edem al fetei, al bratelor, gatului
Infiltrare tumorala tegumentara
Invazia SNC – paralizie de nervi periferici

Frecvent
• debut cu masa abdominala – limfom cu celule B
• debut cu masa mediastinala – limfom cu celule T
Paraclinic
• Diagnostic de certitudine – examen histopatologic (biopsie ganglionara/ extraganglionara)

• Alte investigatii
▫ Hemograma + formula leucocitara + frotiu – evaluare functie medulara
▫ Transaminaze, uree, creatinina, fosfataza alcalina, LDH, acid uric, ionograma, calciu, fosfor,
proteine totale
▫ Serologii virale – VHB, VHC, HIV, CMV, EBV
▫ Medulograma – pentru excludere leucemie
▫ Punctie lombara – pentru afectare SNC
▫ Radiografie toracica – mase mediastinale
▫ CT cervical/ torace/ abdomen/ pelvis
▫ IRM
▫ PET-CT – stadializare, urmarire raspuns terapeutic
Stadializarea St. Jude
Stadiul Descriere
I Interesarea unei singure grupe ganglionare/ unei singure regiuni extraganglionare
II O singura tumora, cu afectare ganglionara regionala
>/= 2 arii ganglionare afectate, situate de aceeasi parte a diafragmului
Tumora abdominala rezecabila, cu/fara implicarea ganglionilor mezenterici
III Tumori primare intratoracice
Masa intra-abdominala extinsa
>/= 2 grupe ganglionare/ extraganglionare de ambele parti ale diafragmului
IV Oricare dintre situatiile descrise, dar cu afectarea SNC sau a maduvei osoase
Tratament
• Situatii de urgenta
▫ Sindromul VCS – secundar existentei unei mase mediastinale
▫ Sindromul de liza tumorala
▫ Urgentele abdominale chirurgicale – HDS, ocluzie prin volvulus, perforatie
intestinala
• Radioterapia – in cazul complicatiilor vitale – ex sindrom VCS, obstructia
tumorala uretrala, icter prin compresiune hepatica/ de cai biliare
• Chimioterapie – combinatii de citostatice: corticosteroizi, vincristina,
ciclofosfamida, metotrexat, doxorubicina, citarabina, etoposid, terapie
intratecala
• Chirurgie – rol limitat
The end….