Etapele de

diagnostic ale
adenopatiillor
Sef Lucrari Dr. Cristina Maria Ciufu
• Primare – maduva hematogena,
- timus
• Secundare – splina,
- ganglionii limfatici,
- placile Peyer ( intestin),
- inelul Waldeyer ( amigdale)

Sistemul imun – organele limfoide

Sistemul imunitar
 Organele limfoide
1. Diviziunea primar/secundar ofera baza anatomica pentru 2 stadii
fundamentale ale diferentierii limfocitare :
- stadiul antigen independent
- stadiul antigen dependent

2. Organele limfoide primare se dezvolta inaintea celor secundare si ofera

micromediul optim pentru diferentierea Ag-independenta a limfocitelor din
precursorii imaturi.

3. La finalul acestei etape – limfocitele imunocompetente sunt eliberate si

migreaza catre organele secundare limfoide

4. Organele secundare limfoide – atrag limfocitele Ag specifice  stadiul

final al diferentierii limfocitare
 Ganglionii limfatici - structura
• Forma ovoida

• Dimensiune – cativa mm – 1 cm

• Localizati la baza extremitatilor, retroperitoneu, mediastin, de-a

lungul vaselor de sange

• Acoperiti de o capsula fibroasa, din care pornesc trabecule ce strabat

parenchimul gg

• Vasele sanguine intra si ies din gg prin hil

• Histologic : cortex periferic – alcatuit din cortex superficial( imediat

sub capsula) si paracortex, si medulla centrala
Ganglionii limfatici - structura
 Ganglionii limfatici – structura – compartimentul
celular
• Cele mai frecvente celule – limfocitele

• In cortex – organizate in foliculi – limfocite B

• Foliculi primari – contin limfocite mici

• Foliculi secundari – contin limfocite blast-like

• Centru germinal = zona centrala a FS= marca stimularii antigenice

• Limfocitele din jurul CG constituie zona de manta

• Paracortexul – limfocite T
 Ganglionii limfatici – compartimentul celular
• Foliculii limfatici – locul in care se desfasoara raspunsul imun
umoral

• In CG – 2 tipuri de limfocite:

1. centroblasti = limfocite B mari activate

2. centrocite = limfocite mici, derivate din centroblasti

• Mai exista si un subset de limfocite T – importante in initierea

interactiunii limfocit T-B si formarea de anticorpi
Ganglionii limfatici – compartimentul celular

• Mantaua foliculilor – limfocite mici morfologic identice,

dar fenotipic si dpdv al functiei, heterogene

1. un numar mic – limfocite nestimulate antigenic, care

provin din MO, imunologic competente

2. majoritatea – limfocite mici, stimulate antigenic

3. celule de memorie B
 Ganglionii limfatici – compartimentul celular

• Paracortexul si cortexul interfolicular – limfocite T

- sufera modificari histologice in timpul raspunsului imun

celular

- In medulla – celulele sunt organizate in cordoane medulare

– limfocite, macrofage, plasmocite
 Ganglionii limfatici - functii

• 1. filtru mecanic – contin reteaua reticulara si sinusurile cu

macrofage. Daca acest filtru nu controleaza agentii
infectiosi – ganglionul devine un focar pentru diseminarea
bolii

• 2. functii imune – raspunsul imun umoral si celular

1. Superficiale – accesibile examenului clinic

2. Profunde – semne indirecte, prin compresia structurilor

adiacente

Grupele ganglionare
Definitie : afectarea unui /mai multor ganglioni limfatici, in
cadrul unei afectiuni localizate sau sistemice

Adenopatiile
Grupele ganglionare superficiale si profunde
Evaluarea pacientilor cu afectiuni ale sistemului imun

• Colaborare intre clinician hematolog si hemopatolog

• Diversificarea testelor de dg : flowcitometrie, FISH,

genetica molecularaimbunatatirea diagnosticului

• Important – minimizarea costurilor si a timpului necesar

pentru diagnostic

• Distinctie benign/malign
 Evaluarea pacientilor cu afectiuni ale sistemului
imun
De obicei – simptome si semne sugestive pentru
infectie :
•Febra
•Fatigabilitate
•Adenopatii generalizate
•Sangerari
•Scadere ponderala
•Dureri osoase
•Artralgii
•Prurit
 Evaluarea pacientilor cu afectiuni ale sistemului imun

Anamneza – importanta :

•Varsta
•Antecedente heredo-colaterale si personale
•Numar si tip de infectii
•Istoric de calatorii
•Expunere la animale
•Medicamente

Examen fizic
 Evaluarea pacientilor cu afectiuni ale sistemului imun
Investigatii :

•Hemoleucograma cu frotiu de sange periferic

•Teste biochimice
•Markeri virali
•Biopsie osteomedulara
•Biopsie ganglionara
•Radiografie pulmonara, CT
•Splenectomie

Nu toate acestea sunt necesare intotdeauna!!!

Algoritm de diagnostic
Algoritm de diagnostic
 Etiologia adenopatiilor

Limfadenopatii ca raspuns la stimularea antigenica :

•- infectii bacteriene – adenopatie satelita unei infectii localizate (furuncul cu

Stafilococ), adenopatii generalizate (septicemia cu Salmonella si endocardita
bacteriana)

•- infectii virale – adenopatii generalizate : mononucleoza infectioasa, rujeola,

hepatite virale, SIDA

•- alte infectii – adenopatii localizate/satelite portii de intrare : boala ghearelor

de pisica, cryptococoza, sifilis primar, tularemia; adenopatii generalizate –
sifilis secundar, toxoplasmoza
 Etiologia adenopatiilor

Limfadenopatii prin infectia directa a ganglionului de catre

agentul patogen

•- infectii bacteriene – abces prin invazie stafilococica

•- granulomatoze – intrarea bacililor TBC sau fungi

( Histoplasma capsulatum) duce la formarea de granuloame si
hipertrofie; de obicei agentul patogen este prezent in granulom
 Etiologia adenopatiilor

Neoplazii si invazie metastatica

•- neoplazii ganglionare primare : limfom malign nonhodgkinian,

limfom Hodgkin

•- procese neoplazice secundare in ganglioni : leucemii limfoide

( leucemie acuta limfoblastica, leucemie limfatica cronica), leucemii
mieloide (leucemie acuta mieloblastica, leucemie mieloida cronica,
mielofibroza primara cu hematopoieza extramedulara)

•- metastaze ganglionare ale altor neoplazii ( san, plaman, gastric

etc)
Etiologia adenopatiilor

• Boli autoimune: lupus eritematos sistemic, artrita

reumatoida, sindrom Sjogren,tiroidita Hashimoto

• Reactii postmedicamentoase - fenitoina

• Alte afectiuni : sarcoidoza, hiperplazie reactiva

(hipertiroidism), boala Kikuchi ( limfadenita necrozanta
histiocitara), boala Kawasaki, boala Castelman
 Ce trebuie apreciat in cazul adenopatiilor ?
• Localizate vs generalizate

• Dimensiuni

• Forma

• Consistenta

• Mobilitate fata de planurile superficiale /profunde

• Sensibilitate

• Aspectul tegumentelor supraiacente

Localizarea adenopatiilor

Localizate vs generalizate – se face diferenta intre o

afectiune localizata vs sistemica
Dimensiunile adenopatiilor

• Limitele exacte pentru ca un gg sa fie considerat patologic nu

sunt stabilite

• Variaza cu varsta, sex, ocupatie, localizarea ganglionara

• Copiii si adolescentii au mai frecvent adenopatii decat adultii.

Acest lucru reflecta expunerea mai frecventa la noi antigeni si o
masa limfoida mai mare in raport cu greutatea corporala,
comparativ cu adultii

• Gg limfatici normali se palpeaza numai in regiunile cervicala,

axilara, inghinala, cu dimensiuni 5-10 mm
Ganglionul normal
•- forma ovalara, aplatizata

•- consistenta elastica

•- mobil fata de planurile superficiale si profunde

•- nedureros spontan sau la palpare

•- tegumente supraiacente normale

ORICE GANGLION DUR, ROTUND, CU DIAMETRUL >1CM, CARE

NU ARE LEGATURA CU UN PROCES INFECTIOS EVIDENT SI CARE
PERSISTA MAI MULT DE 4-6 SAPTAMANI TREBUIE BIOPSIAT!
Caractere care orienteaza asupra etiologiei
adenopatiilor

• - infectie : adenopatii dureroase, cu modificari ale

tegumentelor supraiacente

• - raspuns imun la infectie: adenopatii dureroase, dar alte

semne de inflamatie absente

• - adenopatii carcinomatoase : dure, fixe

• - adenopatii limfomatoase : consistenta elastica, mobile

• Axilare si inghinale – trauma, infectie

• Cervicale – infectie in sfera ORL, boala metastatica

• Occipitale posterioare – rubeola, toxoplasmoza

• Supraclaviculare – metastaze ( stomac) sau diseminare contigua din

mediastin

• Mediastinale – la tanar – limfom Hodgkin

• Hilari bilateral, fara alte adenopatii – rar in limfom, de obicei in

sarcoidoza

Caractere care orienteaza asupra etiologiei

adenopatiilor – in functie de localizare
Infectiile – cea mai frecventa cauza a adenopatiilor

• Cea mai frecventa forma de infectie localizata +

adenopatii cervicale – faringita si amigdalita virala,
Mycoplasma, Streptococica sau cu Stafilococ aureus si
epidermidis. De obicei – adenopatii bilateral. Unilateral –
in abces amigdalian , adenita salivara, abcese dentare.

• Infectii sistemice + adenopatii localizate : boala

ghearelor de pisica, boala Lyme, tularemia, toxoplasmoza,
TBC ganglionar.

• Infectii sistemice + adenopatii generalizate : SIDA

• Boala Kikuchi – autolimitativa, adenopatii cervicale,
semne sistemice

• Boala Kawasaki – vasculita sistemica a copiilor,

adenopatii cervicale si leziuni cutaneo-mucoase

• LES, artrita reumatoida – adenopatii + serologie + tablou

clinic sugestiv

Bolile imunologice si adenopatiile ca semn

clinic principal
Adenopatii localizate – adenopatii inflamatorii (adenite) –
caractere generale

• Secundare unei infectii in teritoriul de drenaj

• Dimensiuni moderate

• Durerosi spontan si la palpare

• Tegumentele supraiacente cu caractere inflamatorii – rubor,

calor

• Aderenti la tesuturile vecine

• Pot supura +/- fistulizare, inflamatie marcata a tegumentelor

• - frecvent submandibulara sau laterocervicala

• - putin dureroasa sau nedureroasa

• - consistenta initial ferma, apoi fluctuenta, cu evolutie

spre fistulizare si scurgere de cazeum  cicatrici
scrofuloase

Adenopatia tuberculoasa
Adenopatia luetica

• Sifilis primar – *closca cu pui*

• Sifilis secundar – adenopatii generalizate mici

• Adenopatie inghinala dura

• Dureroasa

• Fistulizeaza *in stropitoare*

Limfogranulomatoza veneriana benigna

( boala Nicolas -Favre)
• Adenopatii axilare, inghinale

• Nedureroase

• Aderente la tegument

• Fistulizeaza

Limforeticuloza benigna de inoculare (boala

ghearelor de pisica)
Adenopatii metastatice

• Infiltrare cu celule tumorale de la un organ din teritoriul

de drenaj

• Initial localizate, ulterior se generalizeaza

• Dure, lemnoase, devin aderente cand procesul tumoral

depaseste capsula ganglionara

• Ganglion Wirchow-Troisier – adenopatie supraclaviculara

stanga in neoplasme subdiafragmatice ( digestive, ovar,
prostata – clasic descris in cancerul gastric)
• Boli hematologice

• Boli metabolice

• Infectioase

• Infiltrare cu celule neoplazice

• Boli autoimune

Adenopatii generalizate
 Adenopatii in bolile hematologice
• Limfoamele maligne nonhodkiniene – tumori ale
celulelor limfoide B, T, NK sau histiocite

• Heterogene din punct de vedere histopatologic, tablou

clinic, evolutie, agresivitate si prognostic

• Pot interesa orice organ sau tesut

• Localizari principale – la nivelul organelor limfoide :

ganglioni limfatici, splina, amigdale, maduva osoasa,
tesut limfatic asociat mucoaselor
• Debutul clinic in LMNH:
• ganglionar
• extraganglionar – 20-30%

• Debutul ganglionar – unic sau multiplu, supra – sau /si

subdiafragmatic

• Simptomatologia – in functie de localizarea procesului

limfoproliferativ:

• - inel Waldayer- tulburari de deglutitie, surditate, disfonie

• - debut mediastinal – tuse, durere toracica, sindrom de VCS
• - debut in ganglionii abdominali/pelvini – compresie pe caile
limfatice cu ascita chiloasa, edeme declive, dureri
abdominale, perforatie acuta, hemoragii gastro-intestinale
Limfomul Hodgkin

Formele localizate ( ganglionare sau extraganglionare ) – mai frecvente decat in LMNH

•Debut – adenopatii elastice, nedureroase – cel mai frecvent laterocervicale,

supraclaviculare

•Forma cu scleroza nodulara- debut supradiafragmatic

•Forma cu celularitate mixta – debut subdiafragmatic +/- afectare organica

•Debut extranodal –rar; afectarea extranodala apare de obicei in evolutie, in

stadii avansate

•Lanturile ggl: mezenteric, hipogastric, popliteal – rar afectate

•Inelul Waldeyer – rar afectat (LNH !)

•Afectarea strict subdiafragmatica – rara cu exceptia LH-PL

• Leucemia limfatica cronica – adenopatii, hepatomegalie,
splenomegalie

• Leucemia acuta limfoblastica – in 60% din cazuri adenopatii,

splenomegalie

• Leucemia mieloida cronica – splenomegalie, adenopatii

• Mielofibroza primara – splenomegalie, hepatomegalie,

adenopatii

• Leucemia acuta mieloblastica – in 50% din cazuri adenopatii

• Boli metabolice = tulburari genetice ale metabolismului
lipidic, cu acumulare de grasimi in ficat, splina, maduva
osoasa, ganglioni limfatici

• Boala Gaucher
• Boala Niemann-Pick
• Boala Fabry

Adenopatii in boli metabolice

Mononucleoza infectioasa – infectie cu EBV

•Fatigabilitate, febra
•Faringita
•Adenopatii cervicale
•Hepatosplenomegalie
•Icter
•Eruptie maculopalulara

Diagnostic diferential cu infectie cu CMV si Toxoplasma gondii

Adenopatii in boli infectioase

SIDA

-Infectii cu germeni oportunisti

-Neoplazii ( inclusiv limfom)
-Afectare neurologica
-Afectare cardiaca
-Adenopatii generalizate
-Febra
-Diaree cronica

Adenopatii in boli infectioase

• Inel Waldayer

• Ganglioni mediastinali

• Ganglioni abdominali – intraabdominali si

retroperitoneali

Adenopatii profunde
 Semne indirecte ale adenopatiilor profunde
• Sindrom de vena cava superioara – circulatie colaterala,
edem, dispnee, modificari SNC – prin compresia VCS – in
adenopatii mediastinale

• Disfagie – compresie esofagiana – adenopatii mediastinale

• Dispnee – compresie cai aeriene – adenopatii hilare

• Voce bitonala – compresie nerv laringeu recurent – adenopatii

mediastinale

• Icter colestatic – compresie cai biliare intrahepatice –

adenopatii in hilul hepatic
• Varsta

• Localizarea si caracterele clinice ale adenopatiei

• Simptomele asociate ( semne generale)

DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE SE STABILESTE

PE BIOPSIA GANGLIONARA !

Criteriile de orientare diagnostica

Biopsie excizionala

Ofera tesut suficient pentru diagostic

Faciliteaza prepararea mai multor sectiuni histologice

pentru examinarea de rutina si coloratii speciale

Ofera material pentru culturi, teste imunohistochimice,

studii genetice

Biopsia ganglionara
• Se biopsiaza cel mai mare ganglion accesibil

• Se pot exciza mai multi ganglioni

• Se evita zonele iradiate

• Ganglionii cervicali si supraclaviculari > axilari >

inghinali

Biopsia ganglionara
• Nu intotdeauna diagnosticul este cert !

• Examenul HP de hiperplazie reactiva sau modificari

granulomatoase nespecifice nu exclud posibilitatea de limfom
Hodgkin sau nonHodgkin cu localizare in alt ganglion

• Nu toti ganglionii pacientilor cunoscuti cu LH au evidenta de

afectare LH, astfel prima biopsie poate fi negativa, iar cea de-a
2-a – diagnostica !

• Testele IHC pe biopsia initiala pot indica populatie policlonala,

iar pe cea ulterioara – populatie monoclonala

Biopsia ganglionara
• Daca sunt excizati mai multi ganglioni – creste posibilitatea de a
stabili un diagnostic cert

• In biopsiile non-diagnostice – decizia de a face o noua biopsie este

individualizata

• Daca nu exista alta adenopatie, iar pacientul este asimptomatic – se

va tine sub observatie

• Biopsia ganglionara trebuie luata in calcul la pacientii cu risc crescut

de a dezvolta limfom : boli autoimune (Sjogren, artrita reumatoida
tratata cu MTX), imunodeficienta (HIV, posttransplant)

Biopsia ganglionara
Trebuie sa fie prompt in:

•Infectii bacteriene

•Infectii fungice

•Limfom Hodgkin

•Limfom nonHodgkin agresiv

•Leucemii acute

Diagnosticul adenopatiilor
• DESI biopsia ganglionara este principala metoda de
diagnostic, NU toate adenopatiile se biopsiaza

• In leucemia limfatica cronica – HLG cu frotiuflowcitometrie

sange perifericdiagnostic
• In leucemii acute – HLG cu frotiu examen medular ( punctie
aspirativa /biopsie osteomedulara), teste citogenetice si
moleculare diagnostic
• In leucemia mieloida cronica – HLG cu frotiu examen
citogenetic (cromozom Ph+), molecular si biopsie osteomedulara
 diagnostic
• In mielofibroza primara – HLG cu frotiu  biopsie
osteomedulara +/- teste moleculare diagnostic
Va multumesc !