SARCOIDOZA –BOALA

SUBDIAGNOSTICATA
Dr Olar Dana
AGENDA
• 1.SUSPICIUNI CLINICO-RADIOLOGICE DE SARCOIDOZA

• 2.ELEMENTE DE DIAGNOSTIC IN SARCOIDOZA

• 3.TRATAMENTUL SARCOIDOZEI
Generalități/Definiție

Sarcoidoza : - boală sistemică de cauză necunoscută

-apare în general la indivizii tineri sau de vârstă medie.
Boala se manifestă clinic frecvent cu adenopatii hilare bilaterale, infiltrate
pulmonare, leziuni oculare și cutanate, dar și cu alte localizări, în diferite organe
(ficat, splină, inimă, etc).
Leziunea caracteristică din punct de vedere histologic este granulomul epitelioid
necazeificat.
• Epidemiologie

-răspândită pe tot globul,

-afecteaza în special persoanele cu vârste cuprinse
între 20-40 ani.
- boala apare mai frecvent la sexul feminin
- În România se estimează o prevalentă de aproximativ
40 la 100 000 de locuitori.
Leziunea caracteristică histologic : granulomul epitelioid necazeificat.
Etiologie, factori de risc și patogeneză

a. Etiologie și factori de risc

Cauza acestei patologii rămâne încă necunoscută, dar putem lua în următorii factori de risc:
• factori de mediu: anotimpul (sarcoidoza fiind mai frecvent diagnosticată iarna și primăvara), zona
geografică (mediul rural fiind mai predispus), apa din fântână, polenul de pin, fumul de lemn, dar
și ocupația (agricultori, crescători de păsări, muncitori în industria vehiculelor)
• factori infecțioși: virusuri (Herpes Virus, Retrovirus, Virusul Epstein - Barr), micobacterii (M.
tuberculosis, M. paratuberculosis), alți agenți infecțioși (Mycoplasma, Chlamidia pneumoniae,
Corynebacterium)
• factori genetici: sarcoidoza familială (rudele apropiate ale pacientului prezintă un risc mai mare de
a face boala), rasa (la caucazieni se manisfestă diferit față de afro-americani)
 ETIOLOGIA SARCOIDOZEI

SUSCEPTIBILITATE GENETICA INDIVIDUALA(genotip sarcoidotic

sau constitutie sarcoidotica)
EXPUNERE LA FACTORII DE MEDIU

FENOTIP CLINIC DE SARCOIDOZA

Dupa Costabel/ERS 2007

b. Patogeneză

• Modificările: declanșate de răspunsul imun față de agresiunea inițială din partea

unui/unor antigene
• . Anomaliile imunologice inițiale :acumularea de macrofage și limfocite T în
zonele de inflamație activă, care este produsă de prezența antigenului/antigenelor,
acest proces realizându-se în special la nivel pulmonar.
• Limfocitele T și macrofagele activate, acumulate la nivelul plămânilor, secretă o
multitudine de mediatori care dezvoltă mai apoi caracteristicile specifice din
sarcoidoză. Macrofagele care sunt activate de prezența antigenului la nivel
pulmonar, secretă citokine proinflamatorii care sunt răspunzătoare pentru
formarea și persistența granuloamelor: IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, IL-18, IL-22, IL-
23, IL-27, GM-CSF, MIP, MCP-1, RANTES, TNFα și factori de creștere
fibroblastici.
• Particularitatea imunologică a sarcoidozei
este reprezentată de acumularea limfocitelor
activate de tip helper-inducer (CD4) în
țesuturile cu boală activă. Limfocitoza cu
predominanța limfocitelor CD4 în lichidul
de lavaj bronho-alveolar, este unul dintre cei
mai importanți markeri de diagnostic.
Datorită influenței citokinelor, macrofagele
se transformă în celule epitelioide și celule
gigante multinucleate care vor constitui
granulomul epitelioid necazeificat, acesta
fiind leziunea histopatologică specifică
sarcoidozei. Granulomul specific este
capabil să persiste, să se resoarbă sau să
evolueze spre fibroză pulmonară.
Morfopatologie
• Granulomul epitelioid necazeificat

=>Leziunea caracteristică a sarcoidozei este granulomul sarcoid: fiind un granulom oval

epitelioid necazeificat alcătuit din celule
epitelioide cu nuclei palizi dispuși radiar,
celulele gigante multinucleate așezate central,
fiind înconjurate de jur împrejur de limfocite, aranjate într-o rețea de reticulină.
Limfocitele T CD4 sunt așezate central, iar cele CD8 la periferie.
=>Granuloamele de tip sarcoid se localizează mai frecvent în ganglionii limfatici
(predominant intratoracic), în plămâni, ficat, splină, dar și la nivelul pielii.
La nivelul plămânilor, 75% din granuloame sunt localizate în țesutul conjunctiv
peribronhiolar, perilobular și subpleural, urmând limfaticele și venele pulmonare;
localizarea cea mai frecvent intâlnită este în cele două treimi superioare.

=>Biopsia de organ este foarte importantă în susținerea diagnosticului de

sarcoidoză, examenul histopatologic evidențiind granulomul epitelioid
necazeificat
ALVEOLITA IN SARCOIDOZA
Clinica
• Expresia clinică poate fi:
asimptomatică: este decelată de obicei la o radiografie pulmonară întâmplător;
simptome nespecifice (la aproximativ 40% dintre pacienti): febră, astenie, fatigabilitate, mialgii, scădere în
greutate; de luat în considerare diagnosticul de sarcoidoză în febrele prelungite de cauză necunoscută !!!;
simptome specifice: în afectarea anumitor organe.

• Simptomatologia se poate manifesta prin:

debut acut (la aproximativ 18-20% dintre pacienți): Sindromul Lőfgren –debutul este brusc, cu dispariție în 1-2
ani; se caracterizează prin febră (39-40ºC), eritem nodos, artrită (predominantă la nivelul gleznelor), uveită și
adenopatii hilare bilaterale;
Sindromul Heerfordt - febră, pareză facială, parotide
hipertrofiate, uveită.
debut insidios: caracterizat prin tuse cu sau fără dispnee, care are tendința să se cronicizeze.
IMPLICAREA ORGANELOR IN
SARCOIDOZA
ORGAN %
GGL>MEDIASTINALI 95-98%
PLAMANI >90%

FICAT 50-80%
SPLINA 40-80%
OCHI 20-80%
GGL PERIFERICI 30%
TEGUMENTE 25%
SISTEM NERVOS 10%
CORD 5%
CARE ORGANE AR TREBUI EVALUATE PENTRU SUSPICIUNEA
DE SARCOIDOZA?

• -plamani
• -ochi
• -inima(simptome+EKG)
• -ggl.limfatici periferici
• -tegumente
• -rinichi
• -ficat
Sarcoidoza poate apărea la nivelul oricărui
sistem sau organ:
a. Aparatul respirator (90-95%): -tuse seacă,
- dispnee,
- durere toracică.
Examenul clinic :normal sau cu ușoare modificări: uneori :raluri sau weezing, date de
compresia ganglionară.
Poate fi afectată și pleura, în rare cazuri: pneumotorax, pleurezie, chilotorax.
b. Sistemul limfatic (75%): Se întâlnesc adenopatii hilare bilaterale și mediastinale. Ganglionii
limfatici periferici care sunt cel mai des afectați sunt ganglionii cervicali și scalenici.
c. Afectarea cordului (30%): Diagnosticul de sarcoidoză cardiacă se pune rar, având ca
simptomatologie tulburări de ritm și de conducere sau moartea subită care poate surveni ca unic
eveniment în sarcoidoza cu localizare cardiacă.
• d. Afectarea cutanată (25%): Leziunile cutanate care apar în sarcoidoză pot fi de mai multe feluri: eritem
nodos; plăci eritematoase, papule; transformarea cicatricilor vechi (cicatrice cheloidă); lupus pernio:
indurație violacee, cu zone depigmentate.
• Afectarea oculară (20-30%): frecvent :uveita acută :vedere încețosată, lăcrimare și fotofobie.
• Uveita cronică anterioară (iridociclita) poate duce la
glaucom sau cataractă,
• uveita posterioară conduce la dezlipire de retină și
pierderea vederii;
• f. Afectarea hepatică (20-80%): De cele mai multe ori este asimptomatică, crescând doar ficatul în
dimensiuni (hepatomegalie) și transaminazele hepatice.
• g. Afectarea sistemului nervos (<10%): Se manifestă prin: encefalopatie,
• meningită,
• afectare cerebeloasă,
• a măduvei spinării,
• a hipotalamusului,
• la nivelul sistemului nervos periferic: prin neuropatie
periferică sau radiculopatii;
• h. Sistemul osteo-articular și muscular (8-40%): La acest nivel se
manifestă prin artrită acuta localizată în regiunea gleznelor,
genunchilor, coatelor, articulațiilor metacarpofalangiene și mialgii;
• i. Aparatul urinar (10-30%): Putem decela granuloamele care duc la
glomerulonefrită sau nefrită intersițială granulomatoasă;
• j. Splină (30-60%): splenomegalie.
 Investigații
• Algoritm de evaluare a Sarcoidozei - Modalități / proceduri de evaluare:
1. Istoric (ocupațional, expunere la factori de mediu, simptome)
2. Examen clinic
3. Radiografie toracică antero-posterioară; ± HRCT; ± radiografie osoasă (mâini)
4. Teste funcționale pulmonare: Spirometrie și DLco
5. Teste biologiceꓽ ACE (angiotensin-convertaza), Hemoleucograma (leucocite, hematii, trombocite)
6. Biochimieꓽ calciu seric, enzime hepatice, creatinine
7. Examen de urină (calciurie)
8. ECG: ± monitorizare Holter 24 ore, ± Ecocardiografie ± cardio-RMN
9. Examen oftalmologic de retina
10. Testul tuberculinic si testul la Quantiferon
11. Endoscopie bronșică cu biopsie mucoasă și transbronșică. Mediastinoscopie cu biopsie
12. Examen histopatologic
13. Lavajul bronho-alveolar cu determinarea CD4 / CD8
Examenul imagistic
Radiografia toracică: Prezența adenopatiilor hilare bilaterale, simetrice,
voluminoase, arată că boala este recentă, regresând în primii doi ani de la debut.
Cea mai uzitată stadializare este cea bazată pe elementele oferite de examenul
radiologic
CT toracică
Este utilă pentru a evidenția localizarea mediastinală și extinderea la
nivelul parenchimului pulmonar, leziuni care pot sa nu fie surprinse pe
radiografia toracică.
- adenopatii hilare/mediastinale,
- opacități în aspect de "sticlă mată",
- noduli perilimfatici, infiltrate reticulare,
- bronșiectazii de tracțiune, aspect de "fagure de miere", fibroză.
PET scan (Tomografia cu emisie de pozitroni): este utilizată pentru
depistarea leziunilor oculte.
b. Explorarea funcției pulmonare:
Spirometria poate decela o disfuncție ventilatorie restrictivă (70% din cazuri). Ea se poate asocia și
cu scăderea DLco (apariția fibrozei pulmonare). Hiperreactivitatea bronșică apare la 20-30% dintre
pacienți.

c. Bronhoscopia: În 15-20% modificări endobronșice: hiperemia sau edemul mucoasei bronșice,

dilatarea capilarelor
, micro- sau macronoduli galbeni ceroși,
stenoze bronșice și traheale, tracțiuni. Pentru
examenul histopatologic se recurge cel mai frecvent la prelevarea de biopsii de mucoasă bronșică,
noduli sau puncție - biopsie transbronșică ganglionară sau pulmonară (VATS).

d. Mediastinoscopia efectuată sub anestezie generală, prin incizie superior de stern, ce permite
vizualizarea mediastinului și prelevarea de biopsii dintr-un ganglion sau țesut pulmonar.
).
e. Lavajul bronho-alveolar (LBA): Profilul LBA în sarcoidoză: Limfocite crescute la peste 90%;
Neutrofilele pot fi crescute în stadiile avansate ale bolii;
Caracteristică limfocitoza și un raport CD4/CD8 crescut (peste 3.5%). Un raport mai mare de 5, care se
corelează cu datele clinice și radiologice, conduce către un diagnostic de sarcoidoză, chiar și fără
confirmarea histopatologică
. Neutrofilele cresc in LBA cand apare fibroza pulmonară

e. Angiotensin-convertaza serică (ACE): Fiind secretată la nivelul granuloamelor, ea poate avea valori
serice crescute (valoarea normala fiind între 15-28 u/ml) și ne poate orienta asupra extinderii și activității
masei granulomatoase. Nu are valoare diagnostica certa, ea putând crește și în alte patologii (tuberculoză,
silicoză, hipertiroidism).
Strategie diagnostică/Diagnostic pozitiv
• Pentru a pune un diagnostic pozitiv cât mai acurat trebuie
parcurse mai multe etape:
a. Examenul clinic și imagistic concordante
b. Prezența granulomului epitelioid necazeificat (examenul
morfopatologic)
c. Excluderea altor patologii care ar putea să determine
aceleași modificări clinice, imagistice și histologice
Diagnosticul diferențial
De multe ori, sarcoidoza poate fi o patologie greu de diagnosticat. Mai jos sunt enumerate bolile în care
granuloamele sunt prezente la examenul histopatologic:
1. Infecții: Bacteriiꓽ Brucella, Borrelia, Yersinia; Mycobacteriiꓽ M. tuberculosis, M. leprae; Spirocheteꓽ
Treponema palidum; Fungi: Aspergillius; Protozoareꓽ Toxoplasma, Leishmania; Metazoareꓽ Toxocara,
Schistosoma; Virusuriꓽ Epstein-Barr, Herpes, Rujeolic, Rubeolic, Citomegalovirus;
2. Alveolita alergică extrinsecă: Plămânul fermierului;
3. Neoplazii (limfomul mediastinal, limfomul Non-Hodgkin, NSCLC, cancerul pulmonar cu celule mici)
4. Substanțe chimice: Beriliu, aluminiu, zirconiu, siliciu, talc, silicon, titan;
5. Idiopatice: Sarcoidoză, Boala Crohn, Ciroză biliară primitivă, Hepatită granulomatoasă, Granulomatoză
Wegener, Lupus eritematos sistemic;
6. Tuberculoza pulmonară
7. Pneumonita de hipersensibilitate.
Management/Tratament
• Deoarece la un număr destul de mare (60-70%) de pacienți sarcoidoza se remite
spontan, nu se recomandă inițierea imediată a terapiei medicamentoase. Astfel de
situații pot fi întâlnite la:
• pacienți asimptomatici cu stadiul 1 radiografic (adenopatii hilare bilaterale);
• pacienți cu stadiul 2 radiografic și cu funcție pulmonară moderat modificată, care
nu progresează in 6-12 luni;
• pacienți cu stadiul 3 radiografic și cu funcție pulmonară moderat modificată, care
nu progresează la 6 luni.

Se va institui tratamentul la pacienții cu patologie severă, progresivă și la cei la

care se asociază sarcoidoza extrapulmonară. Deoarece încă nu se cunoaște cu
exactitate cauza bolii, nu există un tratament etiologic.
Management/Tratament
• Tratamentul de elecție îl constituie corticosteroizii, fiind indicați în
formele cu extindere parenchimatoasă și afectare extrapulmonară.
• Corticoterapia orală poate fi administrată în monoterapie sau în
combinație cu agenți imunosupresori ca metotrexatul și azatioprina,
sau antimalarice (hidroxiclorochina) introduse în boala refractară.
• Corticosteroizii topici pot fi recomandați în afectarea cutanată, iar
picăturile oftalmice în uveită. Corticoterapia inhalatorie poate fi utilă
la cei care prezintă hiperreactivitate bronșică.
Management/Tratament
• Există mai multe scheme de tratament cu corticoterapie orală în sarcoidoză, dintre
care noi o recomandăm pe următoarea: doza inițială (de atac) este de 0.5-1
mg/kgc/zi, timp de 4-6 săptămâni, urmând ca mai apoi la o reevaluare unde
identificăm ameliorarea sau stagnarea bolii să scădem dozele treptat cu 5-10 mg la
fiecare 4-8 săptămânipână la 15-30 mg/zi; dacă evoluția favorabilă continuă, se va
rămâne pe o doză de întreținere de 10-15 mg/zi, continuată 12 luni.
• Alte tratamente medicamentoase sunt: agenții imunosupresori (metotrexat,
azatioprina, leflunomida, ciclosporina, ciclofosfamida, clorambucil,
hidroxiclorochina,), iar ca și opțiuni alternative: agenți imunomodulatori
(Pentoxifilina, Talidomida, Infliximab - anti TNFα), transplantul pulmonar (în
fibrozele extinse și mutilante)..
Evoluție și prognostic
• Factorii de prognostic pozitiv ar fi: stadiul 0 si 1 radiologic și Sindromul Lӧfgren.

• Factorii de prognostic negativ: debutul după vârsta de 40 ani,

• simptomatologie care persistă de mai mult de 6 luni,
• afectarea a mai mult de 3 organe,
• anumite localizări extrapulmonare (inimă, sistem nervos, splină, osteo-
articulară, oculară),
• stadiul 3 și 4 radiologic,
• scăderea volumelor pulmonare sau a difuziunii alveolo-capilare sub 60%,
• prezența hipertensiunii arteriale pulmonare.
• Evoluția și prognosticul sarcoidozei depind de manifestările clinice, de
analizele biologice și de extinderea imagistică, care trebuie efectuate
periodic.
• Evoluția naturală a sarcoidozei
• Remisiune spontană: 60-70%
• Evoluție progresivă spre cronicizare: 10-30%
• Sechele permanente: 10-20%
• Mortalitate: 1-5% (respiratorie, sistem nervos central, cardiacă)
• CONCLUZII
• Sarcoidoza este o boală sistemică de cauză necunoscută, care apare în
general la indivizii tineri sau de vârstă medie
• Cauza acestei patologii rămâne încă necunoscută,
• Dar exista factori de risc:factori de mediu
• factori infectiosi
• factori genetici
• Granulomul epitelioid necazeificat este leziunea morfopatologica
caracteristica
• CONCLUZII(2)
• Sarcoidoza poate apărea la nivelul oricărui sistem sau organ
• Diagnostic pozitiv coroboreaza :examen clinic si imagistic
• examen morfopatologic:granuloma
epiteloid necazeificat
• excluderea altor patologii cu
manifestari clinic,imagistice si morfopatologice asemanatoare
• CONCLUZII(3)
• TRATAMENT
• -in 60-70% nu se impune
• -se instituie tratament:
• patologie severă, progresivă
• la cei la care se asociază sarcoidoza extrapulmonară
• corticoterapia orală poate fi administrată în:
monoterapie sau în combinație cu agenți imunosupresori
ca metotrexatul și azatioprina, sau antimalarice (hidroxiclorochina)
• CONCLUZII(4)
• Alte tratamente medicamentoase:agenții imunosupresori
(metotrexat, azatioprina,leflunomida, ciclosporina, ciclofosfamida,
clorambucil, hidroxiclorochina,)
• imunomodulatori (Pentoxifilina, Talidomida, Infliximab - anti TNFα),
• transplantul pulmonar (în fibrozele extinse și mutilante)
• CONCLUZII(5)
• Evoluția naturala:
• Remisiune spontană: 60-70%
• Evoluție progresivă spre cronicizare: 10-30%
• Sechele permanente: 10-20%
• Mortalitate: 1-5% (respiratorie, sistem nervos central,
cardiacă)
BIBLIOGRAFIE

• 1.Curs de pneumologie pentru studenti,UMFT,2019,p.166-172

• 2.Curs de Pneumologie pentru medicii rezidenți - Sub redacția Prof. Dr. Voicu Tudorache, Editura
Mirton Timișoara, 2013, Pag. 215-224
• 3.Hunninghake GW, Costabel U, Ando M, Baughman R, Cordier JF, du Bois R, Eklund A,
Kitaichi M,
• 4.Lynch J, Rizzato G, Rose C,Selroos O, Semenzato G, Sharma OP. ATS/ERS/WASOG statement
on
• sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 1999 Sep:16(2):149-73
• 5.Sarcoidosis - Donald N Mitchell, David R Moller, Stephen G Spiro, Athol Wells, CRC Press of
Taylor and
Francis Group, 2012