Sarcoidoza

Patologia pleurala

1
 SARCOIDOZA
 Definitie: Afectiune sistemica idiopatica caracterizata prin
acumulare de limfocite si monocite in multe organe, cu
formare de granuloame epiteloide, necazeoase si modificari
secundare in organele afectate.
 Etiologie: necunoscuta
 Evolutie clinica: variabila de la afectare asimptomatica cu
rezolutie spontana pina la boala progresiva cu insuficienta de
organ
 Simptome: dependente de loculizarea bolii
 Epidemiologie

• Frecvent in : N. Europa (Scandinavia, Irlanda, Marea

Britanie), N. America, si Japonia
• Incidenta redusa: China, India, Africa, Rusia
• Virful incidentei la virsta de : 20-30 de ani
• F>B
• In SUA : negrii > albii
• Global: 80% din pacienti sunt albi
 Etiopatogenie

Susceptibilitate genetica Factori de mediu

•Declanseaza un raspuns imun (Th type 1)

 Factori genetici

• Prevalenta in functie de rasa

• Agregare familiala
• HLA -A1, -B8, si -DR3
• HLA B22 la italieni
• HLA DR-17 – prognostic favorabili la scandinavi
• DR5j – pacienti japonezi au prognostic rezervat
• Asociere nefasta: HLA B12 and -DR4
 Agenti de mediu

• 1969 Mitchell and Reese - ? Agent infectios

• Agenti non-infectiosi? Aluminiu, berIliu etc.
• Mycobacterii ?
 Reactie granulomatoasa

• Celulele T acumuleaza predominant CD4

• Eliberare de IFN-gamma, IL-2 si alte citokine
• Macrofagele sunt recrutate si elibereaza
mediatori inflamatori (TNF, IL12, IL15, factori
de crestere)
• CD45RO + limfocite tip Th1 sunt activate
• Formarea granulomului
 Semne si simptome

• In functie de localizarea bolii

• Febra, fatigabilitate, scadere ponderala, artralgii
– Febra persistenta observata in afectarea hepatica
• Limfadenopatie periferica de obicei asimptomatica
– Tuse si dispnee – mai rar
 Afectarea sistemica

• Leziuni pulmonare – 95%

• Adenopatii toracice – 50%

• Leziuni cutanate – 30%

• Ochi – 30%
 Semne sistemice

• Adenopatii hilare pe Rx
torace
• Infiltrate pulmonare

• Eritem nodos

• Artrita
 Afectare pulmonara
• In 90% - 95% din cazuri
• Dispnee, tuse neproductiva, dureri toracice
• Afectare primara a parenchimului
• Afectarea ganglionilor limfatici si leziuni ale cailor
aerine (laringe, trahee si bronhii); 20% asthma-like
• Adenopatie mediastinala pe radiografia de torace
– Adenopatii hilare bilaterale si adenopatie
paratraheala dreapta
 Afectare pulmonara

• Infiltrate pulmonare care pot fi difuze, fine, ca aspect

de geam mat
– Fibroza, modificari chistice, cord pulmonar dupa
progresie de lunga durata
• Manifestari rare ce includ revarsate pleurale,
pahipleurita, pneumotorax
• Formare de caverne, calcificare de ganglioni limfatici
 Stadializare radiologica
• Stadiul 0, fara semne intratoracice
• Stadiul 1
– Adenopatie hilara bilaterala, de obicei insotita de
adenopatie paratraheala
– 80% din pacienti au regresie a adenopatiilor in 1-3 ani
• Stadiul 2
– Adenopatie hilara bilaterala si infiltrate interstitiale (in
teritoriile pulmonare superioare)
– Simptome usoare spre medii
– Poate evolua cu rezolutie spontanta
• Stadiul 3
– Afectare interstitiala cu reducerea dimensiunilor
adenopatiilor, opacitati interstitiale in cimpurile pulmonare
superioare
• Stadiul 4
– Fibroza avansata
 Aspecte radiologice

• Stadiul 1- adenopatii hilare

bilaterale (rezoltutie 80%)
• Stadiul 2- adenopatii hilare +
infiltrate parenchimatoase
(rezolutie 50%)
• Stadiul 3- infiltrate
parenchimatoase (rezolutie
30%)
• Stadiul 4- Fibroza avansata

Sarcoidosis stadiul 1
 CT Scan
• Adenopatii mediastinale si
hilare
• Cimpurile pulmonare mijlocii
si apicale
• Noduli peribronsici, vasculari
sau subpleurali
• Consolidare sau aspect de
sticla mata
• Fibroza cu distrugere a
arhitecturii pulmonare
• Stadiul I • Stadiul II
• Stadiul III • Stadiul IV
 Investigatii

• Imagistica Rx, CT
• Spirometrie – disfunctie restrictiva, reducerea DLCO,
sarcoidoza endobronsica asociata cu disfunctie
obstructiva
• Scintigrafie – afectarea alveolara
• Lavaj bronho-alveolar (BAL) – CD4:CD8 ratio
• Diagnostic diferential pentru afectarea pulmonara –
pneumonita de hipersensibilitate, granulom
eozinofilic, boli de colagen, pneumoconioza, berilioza
pulmonara, infectii
 Spirometrie

• restrictie, scaderea compliantei, scaderea capacitatii

de difuzie
• cresterea CO2 este rar intilnita
• obstructia este frecvent intilnita in afectarea
endobronsica si in stadiile avansate cu fibroza
pulmonara
• spirometriile seriate sunt importante pentru ghidarea
tratamentului
 Afectarea ganglionilor limfatici periferici

• Mai des intilnit: cervical, epitrohlear, axilar, inghinal

• Intilnita la 1/3 din pacienti
• Discreta, dura
• Nu ulcereaza
 Afectarea cardiaca

• Afectarea cardiaca 5-10% din cazuri

– aritmii, insuficienta cardiaca (de tip restrictiv),
anomalii de conducere
– riscul de moarte subita este redus
– biopsia de miocard confirma diagnosticul
– Este necesara excluderea bolilor coronariene
 Afectarea oculara

• In 15-25% din cazuri:

Uveita anterioara – cea mai frecventa forma de sarcoidoza
oculara
- congestie, fotofobie, discomfort ocular
Sindrom Heerfordt sau febra uveoparotidiana – uveita
anteriora
parotidita, febra si paralizie faciala
Uveita posterioara – infiltrate in corpul vitros, noduli coroidali,
periflebita, hemoragie retiniana, edem papilar
Conjunctivita – congestie superficiala
 Afectarea oculara

• Leziuni ale polului anterior

(30%)
– Granulom conjunctival
– Afectarea glandei
lacrimale/ ochi uscat
– Uveita acuta sau cronica
– Leziuni descrise ca
“grasime de oaie”
deoarece sunt mari si
grase
 Afectarea oculara

• Leziuni ale polului

posterior (20%)
– Dilatatii venoase
– Infiltrat celular in jurul
vaselor
– Granuloame ale retinei
– Vasculita inclusiv ocluziva
– Neovascularizatie
– Infiltrate in corpul vitros
 Afectarea oculara

Corticoizii administrati sistemic pot fi utili la

pacientii cu afectarea polului posterior al
ochiului la care vederea este afectata si in
special daca este afectat nervul optic
 Afectarea cutanata

• In sarcoidoza cronica 15-20%

– Placi, papule, noduli subcutanati
– Transformare keloida a cicatricilor
– Granuloame mucoase nazale si
conjunctivale
– eritem nodos (EN) cu febra si artralgii
mai des intilnite la europeni
– EN +limfadenopatie hilara bilaterala =
sdr Lofgren, prognostic favorabil
 Afectarea cutanata

Lupus pernio
leziuni violacee si
desfiguratoare la nivelul
urechilor, nasului si
obrajilor
Lupus pernio la nivelul
nasului – sarcoid cronic
progresiv
Lupus Pernio
Dactilita sarcoida
 Afectarea neurologica

• In 5-10% din cazuri:

Pareza unilaterala de nerv facial – cel mai comun
Aproape orice structura poate fi afectata
Axa hipotalamo-pituitara afectata poate determina
hiperprolactinemie si diabet insipid.
 Semne

• Paralizie faciala

• Tumefierea glandelor
salivare
 Afectarea genunchilor

• Poliartrita acuta
– Tumefiere periarticulara cronică și sensibilitate
datorită modificărilor osoase ale falangelor
 Ficat si alte organe

• Granuloame hepatice la biopsie (50-80% din

pacientii cu functie hepatica normala)
– Hepatomegalie < 10%
– Afectare severa a ficatului si icter - rar
• Miopatie, splenomegalie, glande lacrimale, glande
parotide, afectare osoasa
 Investigatii

• Leucopenie
• Cresterea acidului uric seric dar apare rar guta
• Fosfataza alcalina si GGT pot fi crescute in afectarea
hepatica
• Hipercalcemia +/- hipercalciuria datorita eliberarii de
calcitriol din macrophage
• Depresia hipersensibilitatii intirziate este caracteristica:
test la tuberculina negativ
 Investigatii

• Cresterea angiotensin-convertazei la pacientii

cu sarcoidoza activa
– 40-90% datorita activitatii macrofagelor,
nespecifica, in timp ce histoplasmoza, TB miliara,
limfomul inregistreaza cresteri ale ACE
– Activitatea ACE tisulara este mai mare in nodulii
limfatici sarcoizi comparativ cu tesutul pulmonar
• Spirometrie - restrictie
 Lavajul bronho-alveolar (BAL)
Scintigrafia

• Raportul CD4/CD8 este crescut in BAL

• Scintiggrafia cu galiu – sensibilitate buna dar nu este
specifica
– Captare crescuta in glandele lacrimale, parotide si regiunile
pulmonare la pacientii cu sarcoidoza activa
 Testul Kveim-Siltzbach

• Nu mai este utilizat in practica

• Consta in injectarea intradermica a unui extract
omogenizat de tesut cu infiltratie sarcoida si aparitia
unei reactii cutanate la 4-6 sapt.
• Granuloamele sunt formate din celule multi-nucleate
gigante numite cu incluziuni stelate numite corpi
asteroizi si calcificari laminate denumite corpi
Schaumann
Test Kveim-Siltzbach
 Biopsia

• Confirmarea diagnosticului
– Noduli limfatici palpabili
– Noduli subcutani
– Leziuni cutanate
– Tumefierea parotidelor si glandelor lacrimale
– Biopsie transbronsica – cea mai buna investigatie
initiala pentru evidentierea granuloamelor
 Biopsie
• Biopsia tisulara este esentiala
– Biopsia este aproape intotdeauna pozitiva daca sunt
afectate: pielea, nodulii limfatici, conjunctiva
• Diagnosticul de sarcoidoza pulmonara este bazat pe:
a) granuloame compacte, bine-formate fara
cazeificare cu o margine formata de limfocite si
fibroblaste
b) distributie perilimfatica a granuloamelor
c) excluderea altor cauze
 Diagnostic diferential
• TB, micobacterioze atipice
• Fungi : aspergiloza, critptococcoza, histoplasmoza,
blastomicoza, coccidiodomicoza
• Mycoplasma
• Pneumoconioze: berrilioza
• Induse de medicamente
• Pneumonita de hipersensibilizare
• Aspirare de corpi straini
• Granulomatoza Wegener
 Prognostic

• Aproximativ 10% vor dezvolta afectari grave

oculare sau respiratorii
• Mortalitatea < 3%
– Fibroza pulmonara cu evolutie spre insuficienta
respiratorie este cauza obisnuita de deces
– Hemoragie pulmonara consecinta aspergilozei
 Tratament
• Corticosteroizi
• Agenti citotoxici:
methotrexat, azathioprina, chlorambucil,
cyclophosphamida
• Alte medicamente: antimalarie, ketoconazol,
NSAID
• Infliximab
 Cind tratam?
Criterii de instituire a tratamentului corticoid

Simptome Teste de Alte criterii

Disfunctii de Afectari ale
organ organelor laborator
Febra Cresterea
tinta
Artralgii Hipercalcemia, limfocitelor in
Plamin
Tuse Cresterea BAL
Ochi Tumefierea
Dispnee progresiva Cresterea ACE
Cord glandelor
Discomfort a enzimelor Rezultat
SNC lacrimale,
toracic Ficat splinei, hepatice anormal la
Limitare la scintigrafie
parotidelor,
efort leziuni
cutanate
 A trata sau a nu trata...

• Este posibila o rezolutie spontanta

• Evolutie variabila
• Efecte secundare ale medicatiei
• Afectarile neurologice, cardiace sau oculare in
general necesita terapie precoce
 Administrarea de corticosteroizi

• Suprima rapid manifestarile bolii; impact pe termen

lung
• Prednison 0.5 mg/kg/zi timp de 4-6 saptamini apoi
cu doza in scadere timp de 2-3 luni.
• Tratamentul se continua minim 1 an cu cea mai mica
doza posibila supresoare.
• Se repeta in cazul reactivarilor.
• Se vor lua in considerare modalitati alternative daca
tratamentul cu corticosteroizi esueaza
• Prevenirea osteoporozei
 Raspunsul la corticosteroizi

• Sunt urmarite modificarile cutanate, uveita, polipii nazali,

caile respiratorii
• Corticosteroizi inhalatori (?)
• Tratament sistemic: remisia granuloamelor, disparitia
simptomelor respiratorii, rezolutia radiologica a
infiltratelor pulmonare si ameliorarea indicilor spirometrici
• Recaderea dupa intreruperea corticosteroizilor > 1/3 din
cazuri in primii 2 ani
 Indicatori ai activitatii in sarcoidoza

• Agravarea semnelor clinice

• Agravarea simptomelor
• Deteriorarea functiei pulmonare
• Cresterea calcemiei
• Cresterea nivelului ACE
• Scintigrafie cu galiu – modificari progresive
• Agravarea alveolitei in BAL
 Tratment cu medicamente citotoxice

• Methotrexat 10-15 mg/sapt; poate fi utilizat pentru

leziuni cutanate sau musculo-skeletice
• Sarcoidoza sistemica refractara la steroizi
• Sarcoidoza cutanata dupa recadere
 Pleurezia

 Definirea temelor.
 Clasificarea pleureziilor: Transudate Vs Exudate.
 Diagnosticul clinic.
 Diagnosticul paraclinic.
 Tratamentul.
 ANATOMIA PLEURALA

 Spatiul pleural este delimitat de pleura

parietala si viscerala.
 Pleura parietala acopera suprafata
interna a toracelui
 Pleura viscerala tapeteaza toata
suprafata plaminilor.
 In mod normal exista mai putin de 15
ml de lichid in fiecare spatiu pleural.
 Presiunea: -5 cmH2O la ½ toracelui
 Definitie
 Acumularea anormala de lichid in spatiul pleural.
 Principalul rol al lichidului pleural este de a reduce
frecarea dintre suprafetele pleurale in timpul
modificarilor volumului pulmonar.
 Exsudat vs transsudat

 Criteriile Light – de diferentiere

 Exsudatele indeplinesc cel putin uunul din
urmatoarele criterii:
Proteine pleurale/ proteine serice > 0.5 sau
Proteine pleurale > 3 g/dl.
LDH in lichidul pleural/ LDh seric > 0.6 sau
LDH pleural > 2/3 din limita superioara de
normalitate pentru LDH seric
Colesterol in lichidul pleural > 45 mg/dL
 Spectrul etiologic al transudatelor (1)

A. Prin aport insuficient: malnutritia proteica

B. Prin pierdere la nivel digestiv: tulburări de proteoliză,
în insuficienţa secreţiei enzimatice pancreatice,
tulburări în activarea proenzimelor pancreatice,
reducerea suprafetei de absorbtie
C. Prin tulburari de sinteza la nivel hepatic: Ciroza
hepatica cu sau fara ascita, obstructia venei cave
superioare
D. Prin pierderi: Sindrom nefrotic, dializa peritoneala,
glomerulonefrita
E. Insuficienta ventriculara stinga
 Spectrul etiologic al transudatelor (2)

Insuficienta cardiaca congestiva:

– Criteriile de diagnostic a transudatelor sunt mai
putin precise in insuficinta cardiaca congestiva, in
special la pacientii care au primit diuretice.

– Tratamentul indelungat cu diuretice permite

transformarea lichidului in exsudat, astfel ca este
necesara masurarea gradientului ser-lichid pleural
al albuminei
 Spectrul etiologic al transudatelor (3)

Principalele cauze de transudat sunt:

• Insuficienta ventriculara stanga
• Ciroza hepatica
• Tromboembolismul pulmonar
 Spectrul etiologic al exsudatelor

1. Boli infectioase
1. Bacteriene : pneumonia bacteriana, TB
2. Virale (gripal, rujeolos, urlian, adenovirusuri, Epstein-Barr)
3. Fungice (blastomicoza, criptococoza, histoplasmoza)
4. Parazitare (amibiana)
2. Boli neoplazice
1. Metastaze pleurale
2. Tumori primitive pleurale
3. Embolia pulmonara
4. Boli gastrointestinale
1. Ruptura de esofag
2. Afectiuni ale pancreasului
3. Abcese abdominale
4. Hernia diafragmatica
5. Post chirurgie abdominala
 Spectrul etiologic al exsudatelor

5. Boli de colagen
1. boala reumatoida
2. lupus
3. sdr Sjogren
4. granulomatoza Wegener
5. sdr Churg-Strauss
6. Post-by-pass coronarian
7. Expunere la azbest
8. Sarcoidoza
9. Uremia
10. Sdr Meigs
11. Sdr. Unghiilor galbene
 Spectrul etiologic al exsudatelor

12. Boli pleurale induse de medicamente:

1. nitrofurantoin
2. amiodarona
13. Plamin colabat
14. Radioterapie
15. Dupa interventii pe cord
16. Hemotorax
1. traumatic
2. in afectiuni neoplazice
17. Iatrogen
18. Bronsiectazii
 Pleureziile neoplazice - primitive

Mezoteliomul malign
- Relatia cu expunerea la azbest (intensitatea si durata
expunerii)
- Perioada de latenta: 20-40 de ani
- M/F: 4/1
- Aprox 10% din totalul pleureziilor maligne
- Vs medie 60 ani
 Pleureziile neoplazice - primitive
Mezoteliomul malign
- Ambele pleure sunt ingrosate, cu aspect
nodular, alb cenusiu
- Invadeaza diafragmul, pericardul, cordul
- Microscopic –
mare varietate
structurala:
epiteliale,
mezenchimale,
mixte
 Pleureziile neoplazice - primitive
Mezoteliomul malign
- 75% se refac rapid dupa evacuare
- Simptome: durere toracica, dispnee, tuse,
astenie, scadere ponderala, hipocratism digital,
osteoartropatie, ginecomastie
- Tipul epitelial si mixt - pleurezii masive; tipul
mezenchimal – pleurezie minima
- Radiografie: ingrosarea plurei cu aspect
mamelonat. Placi pleurale azbestozice contro-
lateral
 Pleureziile neoplazice - primitive
Mezoteliomul malign
- Exsudat sero-citrin, frecvent gelatinos
- Citologie mixta: mezotelii normale, celule
mezoteliale maligne, limfocite, polimorfonucleare
- Biopsia pleurala – frecvent pozitiva. Diferentiere
dificila intre mezoteliom si adenocarcinom
- Tratament – toracenteza repetata, pleurodeza,
terapia simptomatica
- Chirurgical – beneficii reduse
- Chimioterapia – doxorubicina
- Radioterapia – nu este recomandata
 Pleureziile neoplazice - secundare
- Peste 75%: cancerul bronhopulmonar, de sin,
limfoamele maligne
- Altele: cancer ovarian, sarcoame, din sfera
digestiva, genitala, tiroida
- Afectare prin invazie directa, diseminare
hematogena sau limfatica
- Clinic: debut insidios prin dureri toracice,
dispnee, scadere ponderala, astenie
- Radiologic: pleurezia si tumora primara
- Exsudat, amilaza crescuta, serohemoragic,
predomina limfocitele mici
 Pleureziile neoplazice - secundare

- Tratament: depinde de localizarea tumorii

primare
- Pleurodeza chimica
- Pleurectomia
 Pleureziile infectioase

- Revarsat sero-citrin sau opalescent, abacterian,

asociat unei pneumonii
- Debut subacut
- Evolutie spre empiem
- 2 stadii: exsudativ – caracterizat prin
acumularea unei cantitati reduse de lichid
pleural
fibrinopurulent
- clinic: febra, durere, tuse neproductiva,
 Pleureziile infectioase

- Radiologic: condensare parenchimatoasa,

revarsat pleural
- Exsudat, cu polimorfonucleare
- Indicatorii unei evolutii nefavorabile: numar mare
de PMN, majoritatea degradate, pH < 7,
glicopleuria < 50 mg/dl
- Evolutia: favorabila, benigna, uneori inchistare ,
evolutie trenanta
- Tratamentul: antibiotice, antiinflamatoare
nesteroidiene, antitusive, antipiretice, evacuare
completa a lichidului
 Pleureziile infectioase

Revarsatele pleurale de etiologie virala:

• Nu necesita o conduita terapeutica agresiva
• Nu necesita antivirale
• Evolutia catre empiem este rara
• Sunt de tip exsudat
• De obicei se vindeca fara sechele
 Pleureziile din TEP

- 30 – 50% din cazuri

- Transsudat/ exsudat
- Simptome: durere toracica, expectoratie
hemoptoica, dispnee, anxietate
- Radiologic: opacitati triunghiulare, subpleural,
bazal, atelectazii liniare bazale. Pleurezie de
obicei unilaterala, asocierea cu ascensionarea
hemidiafragmului de parte lichidului este
sugestiva
- Tratament: medicatia anticoagulanta,
trombolitica
 Tratament

 Tratamentul cauzei
 Repaus in decubit
 Evacuarea lichidului permite diminuarea dispneei.
Limita 1000 ml/evacuare dar eliminarea unui
volum mai mic de 400-500 ml de obicei
amelioreaza simptomatologia secera. Evacuarea
unui volum mai mare poate determina edem
pulmonar.
 Tratament (2)
In cazul pleureziilor recurente, care se refac rapid
dupa evacuare, de ex in neoplasmul pulmonar, se
poate incerca pleurodeza cu tetraciclina, bleomicina,
sau talc care irita suprafata pleurala si produc
sclerozarea spatiului pleural. In acest mod este
prevenita recurenta revarsatului pleural.
 Scopul drenajului pleural
Revarsatele pleurale mari, fie transsudate sau
exsudate, trebuie a fi evacuate daca produc simptome
respiratorii severe, indiferent daca este sau nu
cunoscuta cauza si s-a instituit un tratament specific.
Ameliorarea simptomelor este scopul drenajului pleural.
Glicopleuria nu are valoare in managementul drenajului
pleural.