Tuberculoza extrapulmonar (TBEP)

Tuberculoza extrapulmonar
Reprezint 1/6 din cazurile de tuberculoz (la HIV) Cuprinde toate localizrile exceptnd plmnul Mai frecvent la infectaii HIV Origine focarele de diseminare hematogen Leziuni paucibacilare Diagnostic pozitiv: bacteriologic i/ sau histopatologic

Tuberculoza diseminat (septicemie TB)

Cuprinde:
Tuberculoza miliar acut i cronic Tuberculoza diseminat areactiv

Form grav de tuberculoz (mortalitate ridicat) Frecvent IDR la PPD este negativ nu exclude diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)

Tuberculoza miliar
Cea mai frecvent form de TB diseminat Leziuni active mici (<3mm) rspndite n ntregul organism Frecvent: plmn, ficat, splin Uneori: mduv osoas, seroase, rinichi, sistem nervos central, suprarenale

Granulie afectare difuz (nu predominant pulmonar)

Tuberculoza miliar acut

Copil i adult tnr (posibil la orice varsta) Rapid progresiv Fatal n absena tratamentului Mortalitate crescut (28%) n ciuda tratamentului corect

Tuberculoza miliar acut - manifestri clinice Simptome generale domin tabloul clinic:
febr 38-40C, frisoane, astenie fizic intens, anorexie, scdere ponderal

Tuse seac Dispnee progresiva detres respiratorie Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie, splenomegalie

Radiologic

Diagnostic pozitiv - dificil

Secretiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilare Examen bioptic:
Biopsie pulmonar transbronic dificil de efectuat Biopsie hepatic - nespecifica Biopsie de mduv osoas deseori diagnostica

Diagnostic diferenial
Alte cauze infecioase:
Citomegalovirus S. aureus Pn. carinii

Carcinomatoza miliar Pneumonita de hipersensibilitate Sarcoidoza

Tuberculoza diseminat areactiv

Form clinic insidioas, rara Frecvent la imunodeprimai (terapii biologice!) Histologic: arii intinse de necroza pline de bacili,

fara formare de granuloame

Clinic: evoluie fulminant sau cronic Evoluie nefavorabil in ciuda tratamentului eficient

Meningita tuberculoas
Origine: focare de diseminare hematogen din cursul primoinfeciei Apare in prima copilrie Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare

Manifestri clinice
Debut subacut Iniial: - febr i alterarea strii generale - iritabilitate/ astenie fizic - cefalee - +/- vrsturi Ulterior: - alterarea strii de contien - redoarea cefei - semne de paralizie a nervilor cranieni Tardiv: - fotofobie - poziie antalgic fetal - com

Investigatii
Rx variabila: - normal - imagine miliar - aspectul leziunii primare IDR la PPD negativ (se pozitiveaz in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv) Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

Tubercul coroid

Examenul LCR (punctie lombara)

Clar/ opalescent Glucoz sczut (< 40 mg/dl) Proteine crescute (0,6-2 g/dl)

Celularitate crescut, predominana limfocitelor

BAAR -- n microscopie, deseori + n cultur Diagnostic molecular (PCR)

Diagnostic pozitiv
! De probabilitate tratamentul se instituie rapid Vrsta < 5 ani Copii nevaccinai BCG Contact cu pacient cu tuberculoz pulmonar activ LCR lichid clar cu limfocitoz i proteine crescute

Diagnostic diferenial Examenul LCR

Etiologie TB Bacterian Viral Meningism Criptococic Celule
30-300/mm3 Limfocite
Sute-mii/mm3 Neutrofile

Proteine Bacteriologie
>0,6 g/dl >0,6 g/dl <0,5 g/l <0,5 g/dl Crescute BAAR (-) Culturi bK (+), PCR Frotiu Gram, culturi Negativ Negativ Parazii n coloraii specifice

>300/mm3 Limfocite <10/mm3 Neutrofile Limfocite

Pleurezia tuberculoas
Forma cea mai frecvent de TB extrapulmonar Adult tnr, adolescent Origine:
rar diseminare hematogen ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

Mecanism reactie inflamatorie granulomatoasa intensa la prezenta Ag micobacteriene Poate apare ca o complicaie a tuberculozei pulmonare

Manifestri clinice

Debut acut Durere intensa cu caracter pleural (junghi) Ascensiune termic Tuse seac +/- polipnee

Semne generale anterioare Astenie fizic Inapeten Scdere ponderal

Examen fizic
Sindrom lichidian pleural: Matitate bazala intensa, deplasabil Abolirea vibraiilor vocale Abolirea murmurului vezicular +/- suflu pleuretic la marginea superioar a matitii n pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv

Paraclinic
1. Rx: opacitate de tip lichidian 2. IDR la PPD negativ; se pozitiveaz n cursul tratamentului = argument dg retrospectiv 3. Ex. lichidului pleural:
Serocitrin Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic) Numeroase limfocite (> 90%) ADA crescut

4. Ex. histopatologic biopsie pleural (+) n 80% din cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice

Radiologic

Diagnostic diferenial
Etiologie
TBC Mycoplasm a Viral

Clinic
Febr, tuse, junghi Tuse, cefalee, mialgii Durere toracic, dup IACRS

Lichid
Serocitrin,exsudat limfocite Serocitrin,exsudat monocite Serocitrin,exsudat mononucleare

Diagnostic +
Granulom TB (pleur) culturi + lichid sau fragment Cultur + Resorbie rapid

Bacterian
Neoplazic Mezoteliom LES Reumatoid

Pneumonie iniial Serocitrin,exsudat /concomitent PMN neutrofile

Impregnare neoplazic Durere toracic, dispnee LES cunoscut Durere toracic Artrit, noduli subcutanai Seros/hemoragic exsudat Seros/hemoragic exsudat Seros/hemoragic exsudat Tulbure, exsudat

Lichid purulent
Citologie + Histologie din fragment pleural Celule lupice FR prezent

Evoluie
Spontana:
Resorbie spontan, vindecare fr sechele; Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani

Sub tratament antituberculos

Vindecare completa in toate cazurile Fara riscul apariiei TB pulmonare

Corticosteroizi fara efect

Tuberculoza ganglionar
Copil i adult tnr Mecanism diseminare limfohematogen Frecvent ganglioni laterocervicali i supraclaviculari Clinic:
adenopatie nedureroas, elastic, neaderente rar apar manifestri generale

IDR la PPD frecvent +

Tuberculoza ganglionar
Diagnostic:
Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl Histologic: fragment ggl

Diagnostic diferenial
adenopatii abcedate sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare

Evoluie variabila sub antituberculoase, uneori necesit tratament chirurgical

Spondilita tuberculoas (morb Pott)

Copii i aduli Mecanism - diseminare hematogen n cursul primoinfeciei, rar diseminare limfatic Vertebre toracale/ lombare Leziuni:
Iniial: eroziune anterioar a corpilor vertebrali Ulterior: tasare vertebral cifoz angular Ruptura leziunilor n esuturile paravertebrale abces rece

CT la mumie din Bolivia

George Dawson (Canada)

Spondilita tuberculoasa
Manifestri clinice - dependente de localizare
Durere n punct fix, influenat de palpare Rareori manifestri generale Tardiv gibozitate

Rx. profil:
Eroziunea anterioar a corpurilor vertebrale Tasare vertebral

Diagnostic pozitiv:
Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat Biopsia osului afectat

Diagnostic diferenial: spondiloz, infecioase, metastaze osoase

spondilite

Tuberculoza articular
Articulaii mari, frecvent monoarticular Obiectiv: tumefacie nedureroas amiotrofie progresiv distrucie articular Rx.: leziunile epifizare + mrirea spaiului articular IDR la PPD + Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

Tuberculoza renal
Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogen Afectarea ulterioar a ureterelor, vezicii urinare Clinic:
durere lombar,disurie, tumefacie, hematurie rar manifestri generale

IDR la PPD frecvent + Diagnostic: culturi bK din urin Complicaii: stricturi ureterale, insuficien renal cronic

Pericardita tuberculoas
Rar, de obicei asociat cu infecia HIV Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul primoinfeciei Simptome: febr, durere toracic, dispnee progresiv Obiectiv: frectur pericardic, zgomotelor cardiace, Rx: largirea siluetei cardiace, tergerea arcurilor, dublu contur ECG: modificri difuze de faz terminal Diagnostic: biopsie pericardic Complicaii: tamponad cardiac

Alte localizari
Tuberculoza peritoneala Evoluie insidioas Clinic: ascit; rareori abdomen acut Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale Tuberculoza laringiana Form rar Intens contagioas Se asociaz cu TB pulmonar extins Clinic: disfonie, uneori obstrucie laringian

Localizri foarte rare

Tuberculoame cerebrale TB cutanat TB intestinal TB hepatosplenic TB auricular TB ocular TB tiroidian TB suprarenalian (insuficien corticosuprarenal)

Tuberculoza si infectia HIV

MTB HIV
Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru aparitia tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu M. tuberculosis Tuberculoza + infectie HIV = SIDA

Tuberculoza = cea mai frecventa infectie oportunista in infectia HIV in tarile cu endemie mare

Circumstante de diagnostic
Pacient cunoscut cu infectie HIV:
Tuse persistenta

Tuberculoza ca prim semn al infectiei HIV:

La persoane cu risc de infectie HIV Pacienti cu tratament antituberculos care prezinta scadere ponderala sau dezvolta semne clinice de SIDA

Tuberculoza pulmonara
CD4 > 200/mm3:
Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara infectie HIV Predomina cazurile BAAR (+) Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei

CD4 < 200/mm3:

Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta leziunilor cavitare Prezenta adenopatiilor mediastinale

Diagnosticul tuberculozei pulmonare

Necesara confirmarea bacteriologica

Excluderea altor cauze de pneumonii la imunodeprimati

Tuberculoza extrapulmonara
Ganglionara Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita) Meningita
Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!

Evolutia tuberculozei
Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-) Reactii adverse mult mai frecvente Mortalitate mai mare prin complicatii legate de prezenta SIDA Nu se administreaza:
Rifampicina (in caz de administrare concomitenta de antiretrovirale) Thioacetazona: reactii cutanate severe

Preventia tuberculozei

Preventia tuberculozei
Primara: izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza pulmonara activa Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase):
Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latente Vaccinarea BCG

Grupe de risc
Persoane expuse surselor de infectie
Contacti familiali Institutii medicale (pacienti, personal)

Imunodeprimati
Infectie HIV Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de organ, etc

Marginalizati social (penitenciare, azile, fara locuinta, imigranti)

Infectia tuberculoasa latenta

Depistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil in tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie)

Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5 mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni

Chimioprofilaxie - indicatii
Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii tuberculinice Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm) Eventual alte categorii:
Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani) Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva

Vaccinarea BCG
Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin provenit din M. bovis) Efect:
Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii tuberculozei boala Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB diseminata, meningita TB)

Indicatii: nou-nascuti la nastere, sau in primul an Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu infectia HIV ci doar SIDA)

Evolutie postvaccinala
Evolutie normala: induratie rosie (3-4 saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice usor retractila cu diametru de 5 mm Complicatii locale: adenopatii satelite uneori fistulizate, ulceratie locala prelungita Complicatie generala: BCG-ita (= infectie diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce apare la imunodeprimati)