Tuberculoza extrapulmonară

(TBEP)
 Tuberculoza extrapulmonară
• Reprezintă 1/6 din cazurile de tuberculoză (la
HIV–)
• Cuprinde toate localizările – exceptând plămânul
• Mai frecventă la infectaţii HIV

• Origine – focarele de diseminare hematogenă

• Leziuni paucibacilare

• Diagnostic pozitiv: bacteriologic şi/ sau

histopatologic
 Tuberculoza diseminată
(septicemie TB)
• Cuprinde:
– Tuberculoza miliară acută şi cronică
– Tuberculoza diseminată areactivă

• Formă gravă de tuberculoză (mortalitate

ridicată)
• Frecvent IDR la PPD este negativ – nu exclude
diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul
tratamentului = argument dg retrospectiv)
 Tuberculoza miliară
• Cea mai frecventă formă de TB diseminată
• Leziuni active mici (<3mm) răspândite în întregul
organism
• Frecvent: plămân, ficat, splină
• Uneori: măduvă osoasă, seroase, rinichi, sistem
nervos central, suprarenale

• Granulie – afectare difuză (nu predominant

pulmonară)
 Tuberculoza miliară acută
• Copil şi adult tânăr (posibil la orice varsta)

• Rapid progresivă

• Fatală în absenţa tratamentului

• Mortalitate crescută (28%) în ciuda

tratamentului corect
 Tuberculoza miliară acută
- manifestări clinice -
• Simptome generale – domină tabloul
clinic:
– febră 38-40°C,
– frisoane,
– astenie fizică intensă,
– anorexie,
– scădere ponderală
• Tuse seacă
• Dispnee progresiva → detresă respiratorie
• Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie,
Radiologic
 Diagnostic pozitiv - dificil
• Secretiile respiratorii (sputa, LBA) sunt
paucibacilare
• Examen bioptic:
– Biopsie pulmonară transbronşică – dificil de
efectuat
– Biopsie hepatică - nespecifica
– Biopsie de măduvă osoasă – deseori
diagnostica
 Diagnostic diferenţial
• Alte cauze infecţioase:
– Citomegalovirus
– S. aureus
– Pn. carinii

• Carcinomatoza miliară

• Pneumonita de hipersensibilitate

• Sarcoidoza
 Tuberculoza miliară cronică
• Vârstnici
• Formă clinică insidioasă

• Clinic: febră, sindrom consumptiv

• Rx. imagine miliară

• Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem

• Diagnostic diferenţial – alte boli cu afectare interstiţială

 Tuberculoza diseminată
areactivă
• Formă clinică insidioasă, rara
• Frecvent la imunodeprimaţi (terapii biologice!)
• Histologic: arii intinse de necroza pline de bacili,
fara formare de granuloame
• Clinic: evoluţie fulminantă sau cronică
• Evoluţie nefavorabilă in ciuda tratamentului
eficient
 Meningita tuberculoasă
• Origine: focare de diseminare
hematogenă din cursul primoinfecţiei

• Apare in prima copilărie

• Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare

 Manifestări clinice
• Debut subacut
• Iniţial: - febră şi alterarea stării generale
- iritabilitate/ astenie fizică
- cefalee
- +/- vărsături
• Ulterior: - alterarea stării de conştienţă
- redoarea cefei
- semne de paralizie a nervilor cranieni
• Tardiv: - fotofobie
- poziţie antalgică fetală
- comă
 Investigatii
• Rx variabila: - normală
- imagine miliară
- aspectul leziunii primare

• IDR la PPD negativă (se pozitivează in

cursul tratamentului = argument dg
retrospectiv)

• Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

Tubercul coroid
 Examenul LCR (punctie
lombara)
• Clar/ opalescent
• Glucoză scăzută (< 40 mg/dl)
• Proteine crescute (0,6-2 g/dl)
• Celularitate crescută, predominanţa limfocitelor
• BAAR -- în microscopie, deseori + în cultură
• Diagnostic molecular (PCR)
 Diagnostic pozitiv
! De probabilitate – tratamentul se instituie
rapid

• Vârsta < 5 ani

• Copii nevaccinaţi BCG
• Contact cu pacient cu tuberculoză
pulmonară activă
• LCR – lichid clar cu limfocitoză şi proteine
crescute
 Diagnostic diferenţial
Examenul LCR
Etiologie Celule Proteine Bacteriologie
30-300/mm3 >0,6 g/dl BAAR (-)
TB
Limfocite Culturi bK (+), PCR
Sute-mii/mm3 >0,6 g/dl Frotiu Gram, culturi
Bacteriană Neutrofile

>300/mm3 <0,5 g/l Negativ

Virală
Limfocite
<10/mm3 <0,5 g/dl Negativ
Meningism
Neutrofile ↑ Crescute Paraziţi în coloraţii
Criptococică specifice
Limfocite ↑
 Pleurezia tuberculoasă
• Forma cea mai frecventă de TB extrapulmonară

• Adult tânăr, adolescent

• Origine:
– rar diseminare hematogenă
– ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

• Mecanism – reactie inflamatorie granulomatoasa intensa

la prezenta Ag micobacteriene

• Poate apare ca o complicaţie a tuberculozei pulmonare

 Manifestări clinice
Debut acut
• Durere intensa cu caracter pleural (junghi)
• Ascensiune termică
• Tuse seacă
• +/- polipnee

± Semne generale anterioare

• Astenie fizică
• Inapetenţă
• Scădere ponderală
 Examen fizic
Sindrom lichidian pleural:
• Matitate bazala intensa, deplasabilă
• Abolirea vibraţiilor vocale
• Abolirea murmurului vezicular
• +/- suflu pleuretic la marginea superioară
a matităţii

• În pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv

 Paraclinic
• Rx: opacitate de tip lichidian
• IDR la PPD negativ; se pozitivează în cursul
tratamentului = argument dg retrospectiv
• Ex. lichidului pleural:
– Serocitrin
– Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)
– Numeroase limfocite (> 90%)
– ADA crescută
• Ex. histopatologic – biopsie pleurală (+) în 80% din
cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura
fragmentelor bioptice
Radiologic
 Diagnostic diferenţial
Etiologie Clinic Lichid Diagnostic +
TBC Febră, tuse, junghi Serocitrin,exsudat Granulom TB (pleură) culturi
limfocite ↑ + lichid sau fragment
Mycoplasm Tuse, cefalee, Serocitrin,exsudat Cultură +
mialgii monocite
a
Virală Durere toracică, Serocitrin,exsudat Resorbţie rapidă
după IACRS mononucleare
Bacteriană Pneumonie iniţială Serocitrin,exsudat Lichid purulent
/concomitentă PMN neutrofile
Neoplazică Impregnare Seros/hemoragic Citologie +
neoplazică exsudat
Mezoteliom Durere toracică, Seros/hemoragic Histologie din fragment
dispnee exsudat pleural
LES LES cunoscut Seros/hemoragic Celule lupice
Durere toracică exsudat

Reumatoid Artrită, noduli Tulbure, exsudat FR prezent

subcutanaţi
ă
 Evoluţie
• Spontana:
– Resorbţie spontană, vindecare fără sechele;
– Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani

• Sub tratament antituberculos

– Vindecare completa in toate cazurile
– Fara riscul apariţiei TB pulmonare

• Corticosteroizi – fara efect

 Tuberculoza ganglionară
• Copil şi adult tânăr
• Mecanism – diseminare limfohematogenă
• Frecvent ganglioni laterocervicali şi
supraclaviculari
• Clinic:
– adenopatie nedureroasă, elastică, neaderente
– rar apar manifestări generale
• IDR la PPD frecvent +
 Tuberculoza ganglionară
• Diagnostic:
– Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl
– Histologic: fragment ggl
• Diagnostic diferenţial
– adenopatii abcedate
– sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne
– Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare
• Evoluţie variabila sub antituberculoase, uneori
necesită tratament chirurgical
 Spondilita tuberculoasă (morb
Pott)
• Copii şi adulţi
• Mecanism - diseminare hematogenă în cursul
primoinfecţiei, rar diseminare limfatică
• Vertebre toracale/ lombare
• Leziuni:
– Iniţial: eroziune anterioară a corpilor vertebrali
– Ulterior: tasare vertebrală → cifoză angulară
– Ruptura leziunilor în ţesuturile paravertebrale →
abces “rece”
CT la mumie din Bolivia
George Dawson (Canada)
 Spondilita tuberculoasa
Manifestări clinice - dependente de localizare
– Durere în punct fix, influenţată de palpare
– Rareori manifestări generale
– Tardiv – gibozitate
Rx. profil:
– Eroziunea anterioară a corpurilor vertebrale
– Tasare vertebrală
Diagnostic pozitiv:
– Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat
– Biopsia osului afectat
Diagnostic diferenţial: spondiloză, spondilite
infecţioase, metastaze osoase
 Tuberculoza articulară
• Articulaţii mari, frecvent monoarticulară

• Obiectiv: tumefacţie nedureroasă → amiotrofie

progresivă → distrucţie articulară

• Rx.: leziunile epifizare + mărirea spaţiului articular

• IDR la PPD +

• Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

 Tuberculoza renală
• Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare
hematogenă
• Afectarea ulterioară a ureterelor, vezicii urinare
• Clinic:
– durere lombară,disurie, tumefacţie, hematurie
– rar manifestări generale
• IDR la PPD frecvent +
• Diagnostic: culturi bK din urină
• Complicaţii: stricturi ureterale, insuficienţă renală
cronică
 Pericardita tuberculoasă
• Rară, de obicei asociată cu infecţia HIV
• Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul
primoinfecţiei

• Simptome: febră, durere toracică, dispnee progresivă

• Obiectiv: frecătură pericardică, ↓ zgomotelor cardiace,
• Rx: largirea siluetei cardiace, ştergerea arcurilor, dublu
contur
• ECG: modificări difuze de fază terminală
• Diagnostic: biopsie pericardică
• Complicaţii: tamponadă cardiacă
 Alte localizari
Tuberculoza peritoneala
• Evoluţie insidioasă
• Clinic: ascită; rareori abdomen acut
• Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen
histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale

Tuberculoza laringiana
• Formă rară
• Intens contagioasă
• Se asociază cu TB pulmonară extinsă
• Clinic: disfonie, uneori obstrucţie laringiană
 Localizări foarte rare
• Tuberculoame cerebrale
• TB cutanată
• TB intestinală
• TB hepatosplenică
• TB auriculară
• TB oculară
• TB tiroidiană
• TB suprarenaliană (insuficienţă
corticosuprarenală)
Tuberculoza si infectia HIV
 MTB – HIV
• Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc
pentru aparitia tuberculozei la o persoana
infectata in prealabil cu M. tuberculosis

• Tuberculoza + infectie HIV = SIDA

• Tuberculoza = cea mai frecventa infectie

oportunista in infectia HIV in tarile cu
endemie mare
 Circumstante de diagnostic
• Pacient cunoscut cu infectie HIV:
– Tuse persistenta

• Tuberculoza ca prim semn al infectiei HIV:

– La persoane cu risc de infectie HIV
– Pacienti cu tratament antituberculos care
prezinta scadere ponderala sau dezvolta
semne clinice de SIDA
 Tuberculoza pulmonara
• CD4 > 200/mm3:
– Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara
infectie HIV
– Predomina cazurile BAAR (+)
– Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei

• CD4 < 200/mm3:

– Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta
leziunilor cavitare
– Prezenta adenopatiilor mediastinale
 Diagnosticul tuberculozei
pulmonare

• Necesara confirmarea bacteriologica

• Excluderea altor cauze de pneumonii la

imunodeprimati
 Tuberculoza extrapulmonara

• Ganglionara
• Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita)
• Meningita

Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!

 Evolutia tuberculozei
• Sub tratament evolutie similara cazurilor
HIV (-)
• Reactii adverse mult mai frecvente
• Mortalitate mai mare prin complicatii
legate de prezenta SIDA
• Nu se administreaza:
– Rifampicina (in caz de administrare
concomitenta de antiretrovirale)
– Thioacetazona: reactii cutanate severe
Preventia tuberculozei
 Preventia tuberculozei
• Primara: izolarea si tratarea cazurilor de
tuberculoza pulmonara activa

• Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii

tuberculoase):
– Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase
latente
– Vaccinarea BCG
 Grupe de risc
• Persoane expuse surselor de infectie
– Contacti familiali
– Institutii medicale (pacienti, personal)
• Imunodeprimati
– Infectie HIV
– Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant
de organ, etc
• Marginalizati social (penitenciare, azile,
fara locuinta, imigranti)
 Infectia tuberculoasa latenta
• Depistare: testare tuberculinica (diagnostic
dificil in tarile unde vaccinarea BCG este
obligatorie)

• Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5

mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni
 Chimioprofilaxie - indicatii
• Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul
testarii tuberculinice

• Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (>

5 mm)

• Eventual alte categorii:

– Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in
special cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani)
– Alte categorii de imunodeprimati cu testare
tuberculinica pozitiva
 Vaccinarea BCG
• Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin
provenit din M. bovis)
• Efect:
– Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii
tuberculozei boala
– Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB
diseminata, meningita TB)
• Indicatii: nou-nascuti la nastere, sau in primul an
• Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu
infectia HIV ci doar SIDA)
 Evolutie postvaccinala
• Evolutie normala: induratie rosie (3-4
saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice
usor retractila cu diametru de 5 mm
• Complicatii locale: adenopatii satelite uneori
fistulizate, ulceratie locala prelungita
• Complicatie generala: BCG-ita (= infectie
diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce
apare la imunodeprimati)