Hipotalamusul

Hipotalamusul
• Structură filogenetic ancestrală care formează
extensia cranială a formaţiunii reticulate a
trunchiului cerebral.
• Conexiunile extensive cu alte arii cerebrale
-importante pentru funcţiile viscerale, autonome
şi comportamentale - contribuie la rolul vital al
hipotalamusului în homeostazie.
• Rol de cale finală comună a influenţelor
creierului asupra glandei hipofize.
 ANATOMIE SUMARĂ
• Faţa ventrală a hipotalamusului prezintă o proeminenţă convexă =
tuber cinereum, situată la baza creierului, deasupra glandei hipofize.
• Eminenţa mediană (infundibulul) este regiunea din mijlocul tuber
cinereumului, care formează planşeul ventricului al III-lea şi care se continuă
cu tija hipofizară.
• Eminenţa mediană
• Eminenţa mediană şi partea superioară a tijei formează zona de contact
dintre terminaţiile neuronilor tubero-infundibulari şi capilarele sistemului port
hipofizar.
• Caracteristici: vascularizaţie bogată, endoteliu fenestrat, prezenţa unor
celule specializate numite tanicite.
• EM se află în afara barierei hematoencefalice, astfel încât substanţele
secretate la acest nivel (inclusiv hormonii), trec liber în spaţiul extracelular
periventricular. Totuşi există joncţiuni strânse între procesele citoplasmice
ale tanicitelor care realizează o barieră la marginile laterale ale eminenţei
mediane.
Zona externă a eminenţei mediane conţine

• terminaţiile axonilor tractului tubero-

infundibular care transportă neurohormonii
hipofiziotropi;
• porţiunea proximală a sistemului port
hipotalamo - hipofizar;
• axonii neuronilor tractului hipotalamo -
neurohipofizar în drumul lor spre lobul
posterior al hipofizei.
 Controlul hipotalamic al hipofizei este
mediat de 2 sisteme distincte dar nu
complet separate:
• - Sistemul hipotalamo - neurohipofizar - hormonii
sunt secretaţi de neuroni hipotalamici din nucleii
magnocelulari, transportaţi de către terminaţiile axonale
ale acestora în lobul posterior al hipofizei, de unde sunt
eliberaţi în circulatia sistemică;
• - Controlul hipofizei anterioare este mediat de
hormoni eliberatori şi inhibitori care sunt secretaţi de
neuroni hipotalamici din nucleii parvocelulari, ai căror
axoni formează tractul neuroinfundibular. Hormonii
eliberatori hipotalamici (releasing hormones) sunt
secretaţi în sângele sistemului port hipotalamo -
hipofizar.
 NEUROHORMONII HIPOFIZIOTROPI

= Sunt peptide sau amine biogene care

stimulează sau inhibă sinteza şi secreţia
hormonilor hipofizei anterioare
 TRH - thyrotropin-releasing hormone

• este un tripeptid;
• funcţia neuroendocrină primară este stimularea sintezei
şi secreţiei TSH şi în mod secundar a PRL;
• feedback-ul negativ al hormonilor tiroidieni se exercită în
special la nivelul hipofizei (asupra TSH) dar şi la nivelul
hipotalamusului;
• - relevanţa clinică a TRH.
– Diagnosticul diferenţial al leziunilor hipotalamo-hipofizare
– Diferenţierea unei tumori secretante de TSH (secreţie autonomă,
caracterizată prin absenţa răspunsului la TRH) de sindromul de
rezistenţă hipofizară la hormoni tiroidieni (răspuns la TRH
prezent)
– Acromegalie
GnRH - gonadotropin-releasing hormone

• decapeptid;
• acţiunea primară: stimularea secreţiei de LH şi FSH;
• origine embriologică : neuronii GnRH au originea în
placoda olfactivă de unde migrează în creier.
Consecinte: Sd. Kallman=hipogonadism hipogonadotrop
asociat cu anosmie prin agenezia bulbului olfactiv.
• secreţia GnRH este pulsatilă şi ea determină secreţia
pulsatilă a LH şi FSH;
• secreţia GnRH este sub controlul feedback-ului negativ
si pozitiv al steroizilor gonadici;
 Reglarea secreţiei GnRH

• la femei in faza foliculară, pulsurile de GnRH se descarcă la 90-

120min, ceea ce duce la eliberarea ambilor gonadotropi
hipofizari. La mijlocul fazei foliculare, frecvenţa pulsurilor de
GnRH creşte la 60-90 min, FSH induce maturarea foliculară cu
creşterea estradiolului seric. Nivelul crescut de estradiol
exercită feedback pozitiv asupra GnRH, cu creşterea frecvenţei
pulsaţiilor la fiecare 60 min la mijlocul ciclului menstrual, ceea
ce favorizează secreţia de LH, cu un vârf preovulator;
• efectul de “self priming” - un puls de GnRH creşte efectul unui
puls următor;
• expunerea continuă, deci nepulsatilă, a hipofizei la GnRH
produce, după o stimulare iniţială, o scădere a responsivităţii şi
abolirea secreţiei de LH (down regulation sau desensibilizare)
 Aplicaţii terapeutice ale GnRH

1. Agoniştii GnRH (superagonişti)

2. Antagoniştii GnRH
3. Inducerea ovulaţiei cu GnRH administrat
pulsatil cu o pompă (1 puls la 60-90min)
4. Testul la GnRH
 CRH - corticotropin-releasing hormone

• acţiune: stimularea secreţiei ACTH.

• răspuns la stress de diferite tipuri: hemodinamic
(hemoragie, HTA), metabolic (hipoglicemie) sau
psihologic (durere, etc).
• Implicaţii clinice
Testul la CRH: se administrează CRH 1 μg/kg sau 100 μg
i.v. cu dozarea ACTH, la 5-10 şi 15 min. Se utilizează
pentru:
- Diagnosticul diferenţial dintre boala Cushing şi sd. Cushing
paraneoplazic
- Aprecierea rezervelor hipofizare de ACTH;
GHRH - growth hormone-releasing hormone
• - funcţie: stimularea secreţiei pulsatile a GH şi efect trofic pe celulele
somatotrofe;

Somatostatina (SMS) / somatotropin release inhibitoring factor (SRIF)

• - tetradecapeptid (14 aminoacizi),
• - există şi alte formule moleculare 5-28;
• - localizare: extensivă;
• - acţiunile au un spectru larg, care depăşeşte axa de creştere:
• - hipofiza: SMS inhibă secreţia bazală sau stimulată a GH, indiferent de
stimul; SMS inhibă parţial secreţia TSH, bazală sau stimulată de TRH.
• - pancreas: inhibă secreţia insulinei şi glucagonului - mecanism
paracrin; inhibă secreţia pancreasului exocrin.
• - tract gastro-intestinal: inhibă secreţia hormonilor gastro-intestinali;
inhibă mobilitatea gastro-intestinală şi scade fluxul sanguin.
• Utilizare clinică
• Analogi SMS - octapeptid ciclic (octreotid).
• folosit în tratamentul: acromegaliei; tumorilor endocrine gastro-entero-
pancreatice; carcinoid; hemoragiilor digestive; fistule pancreatice.
 Dopamina

• Tonusul hipotalamusului asupra hipofizei

este predominent stimulator cu o exceptie:
secreţia de PRL - pentru care efectul este
inhibitor;
• Factori stimulatori (PRF): TRH, VIP;
Implicaţii clinice
• Utilizarea agoniştilor dopaminergici în
tratamentul hiperprolactinemiei şi al bolii
Parkinson.
 Oxitocina

• nonapeptid ciclic sintetizat de neuronii magnocelulari ai

nc. SO şi PV, împreună cu o proteină de transport -
neurofizină, depozitat şi secretat din lobul posterior al
hipofizei.
• acţiuni:
# reflexul de ejecţie a laptelui - este un reflex
neuroendocrin clasic - stimularea mamelonului 
secreţia de oxitocină  controlul celulelor mioepiteliale
din jurul alveolelor  ducte;
# rol în parturiţie - stimularea contracţiilor uterului a fost
prima acţiune descoperită
Aplicaţii clinice
• asistarea farmacologică a travaliului
 Vasopresina

• Vasopresina/arginin-vasopresina (AVP) sau

hormonul antidiuretic (ADH) este determinantul major al
excreţiei renale a apei libere şi joacă un rol central în
menţinerea balanţei apei.

Biosinteză şi secreţie
• nonapeptid ciclic sintetizat în neuronii magnocelulari ai
nucleilor supraoptic şi paraventricular, sub forma unui
precursor care suferă un transport axonal în cursul căruia
este clivat, şi apoi depozitat în granule neurosecretorii în
hipofiza posterioară ;
• AVP este derivată dintr-o molecula precursoare care
conţine si o neurofizina specifică, co-secretata în
circulaţia sistemică în cantităţi echimolare.
 Reglarea secreţiei AVP

• Osmoreglarea
- mediată de osmoreceptori localizaţi în structurile
circumventriculare
• Creşterea osmolarităţii plasmei determină creşterea
secreţiei de vasopresină, după o relaţie lineară.
• Osmolaritatea normală a plasmei este de 290±5
mOsm/kg, iar pragul osmotic al secreţiei de AVP este de
284 mOsm/kg;
• Secreţia de AVP creşte chiar la modificări de 1% ale
osmolarităţii plasmatice
• Angiotensina ll stimulează osmoreceptorii AVP şi este un
puternic factor dipsogen;
• 2. Baro-reglarea (reglarea prin receptori de
presiune/volum)
• Volumul sanguin şi TA influenţează secreţia AVP, fiind
necesară o reducere de cel puţin 10% a volemiei pentru
a creşte activitatea antidiuretică (relatie exponenţială)
• mediate de receptorii de joasă presiune din atriul stâng şi
venele mari ale toracelui (pentru volum) si de
baroreceptorii din arcul aortic şi arterele carotide (pentru
TA)

Sistemele de baroreglare nu acţionează izolat; în caz de

hipovolemie severă însă reglarea prin baroreceptori e
mai importantă decât osmoreglarea.
• Neurotransmiţători/neuromodulatori
• Stimulatori: dopamina, NA, AC, Ang II
• Inhibitori: ANP, opioide.
• Setea
• ‘ Centrul setei ‘ a fost localizat recent în structurile
hipotalamusului anterior. între sete şi osmolaritatea
plasmatică există o relaţie lineară simplă
• Angiotensina II este un dipsogen puternic, acţionând atât
prin mecanisme centrale cât şi periferice.
• Alte mecanisme de reglare
• Greaţa şi voma sunt stimuli puternici pentru secreţia de
AVP.
• Tracţiunea pe viscere în timpul intervenţiilor chirurgicale
• Neuroglicopenia este un alt stimul independent al secreţiei
AVP.
 Actiuni
Efecte renale
• 1) tubii colectori
• 2) porţiunea groasă ascendentă a ansei Henle.
creşte permeabilitatea pentru apă a tubilor colectori ;
apa se deplaseaza în sensul gradientului de
concentraţie din lumen în medulara renală,
determinând concentrarea urinii.
Mecanism: rearanjarea unor proteine intracelulare
numite aquaporine şi care formează canale pentru
apă. Aquaporina-2 este proteina specifică tubilor
colectori şi este sensibilă la vasopresină.
 Actiuni
Efecte cardiovasculare
• puternic agent presor – creste TA la concentraţii
plasmatice mari
• efecte constrictive considerabile în numeroase
teritorii arteriale sau arteriolare (splanhnic, renal,
hepatic) la concentraţii aproape fiziologice.
Efecte hipofizare

• stimulează secreţia de ACTH, sinergic cu CRH

 DIABETUL INSIPID

Poliuria este definită ca o diureză mai mare de 3

l/24 ore. Trei mecanisme patogenice pot fi
implicate:
• 1. deficitul de AVP  diabet insipid
hipotalamic;
• 2. rezistenţă la acţiunea antidiuretică a AVP
 D.I. nefrogen;
• 3. ingestie exagerată inadecvată de lichide
 polidipsie primară, D.I. dipsogenic.
 Diabetul insipid hipotalamic
- neurogen, central, cranian

• Definitie: incapacitatea de a concentra urina ca

urmare a alterării secreţiei osmoreglate de AVP.
Majoritatea pacienţilor au nivele detectabile ale AVP,
dar care sunt inadecvat scăzute în comparaţie cu valorile
concomitente ale osmolarităţii plasmatice.

=>poliurie persistentă => deshidratare hipertonă,

iar pacienţii îşi menţin balanţa apei prin
mecanismul setei (presupus intact)
 Etiologie
• - primar:
– - genetic (autozomal dominant/ recesiv/ legat de cromozomul X)
Sindromul DIDMOAD (Wolfram) asociază: diabet insipid, diabet
zaharat, atrofie optică, surditate
– - idiopatic
• - secundar:
– traumatisme craniene
– chirurgie craniană
– tumori: craniofaringiom, pinealom, germinom, macroadenom
hipofizar, metastaze hipotalamice
– boli granulomatoase (sarcoidoza, histiocitoza X, TBC)
– infectii: meningite, encefalite
– vasculare: infarct, anevrisme, siclemie
– sarcină: asociată cu creşterea vasopresinazei placentare.
– autoimun:hipofizita limfocitară
 Diagnostic
• Anamnestic: poliurie, sete, polidipsie, nicturie. La copii
nicturia se poate manifesta ca enurezis şi în plus tabloul
se complică cu tulburări ale creşterii.

• Examenul clinic în sindroamele poliurice relevă cel mult

deshidratare şi pentru diagnostic sunt necesare explorări
paraclinice :
• Confirmarea poliuriei (> 3000ml/zi)
• Glicemie, uree, creatinină serice pentru excluderea
diabetului zaharat şi a insuficienţei renale
• Ionograma serică pentru excluderea hipokalemiei şi
hipercalcemiei care pot determina DIN.
 Testul de deshidratare
= metodă indirectă de evaluare a activităţii antidiuretice pe durata unei
perioade de deprivare de lichide,
Interpretare
a) Pacienţii cu DIH sever au:
• osmolaritate urinară scăzută (< 300 mOsm/kg) care nu creşte la
peste 750 mOsm/kg în timpul deprivării de lichide;
• osmolaritate plasmatica crescută (> 295 mOsm/kg) după
deshidratare şi
• concentrează urina la peste 750 mOsm/kg sau creşterea cu cel
puţin 50% a osmolarităţii urinare după administrarea
desmopresinei 1 mcg intramuscular.
b) Diabetul insipid nefrogen sever poate fi diagnosticat prin :
• osmolaritate urinară scazută (<300 mOsm/kg) care nu creşte
după deshidratare şi nici după administrarea de desmopresină.
c) Polidipsia psihogenă se caracterizează prin creşterea osmolarităţii
urinare > 800 mOsm/kg la deshidratare.
 Alte investigatii

• În formele parţiale, diagnosticul de acurateţe al

DIH poate fi pus prin măsurarea directă a AVP
plasmatice în timpul perfuziei saline hipertone
• Explorarea imagistică a regiunii hipotalamo-
hipofizare, inclusiv a pinealei, este obligatorie la
toţi pacienţii cu DIH; RMN-ul este de preferat.
• Investigaţii etiologice:
- dozarea angiotensinconvertazei serice (creşte în
sarcoidoză)
- markeri tumorali  - βhCG (creşte în germinoame)
 Tratament
Tratamentul de elecţie – desmopresina
• analog sintetic cu acţiune prelungită al
vasopresinei, de două ori mai potentă decât
AVP
• activitate presoare minimă
• Adminstrare: spray nazal (5-100 µg
zilnic)/parenteral (0,5 – 2 µg/zi)/oral în doze
cuprinse între 100 şi 1200 µg/ zi, fracţionat.
 Tratament
• Pacienţii cu forme usoare de DIH (diureza < 4L
pe 24 ore) se pot limita la un aport adecvat de
lichide pentru a controla setea sau pot utiliza o
serie de medicaţii orale;
– clorpropamida (250 – 500 mg zilnic) potenţează
acţiunea antidiuretică a AVP şi reduce diureza cu
50%;
– tiazidicele, carbamazepina, clofibratul şi tolbutamida
cresc antidiureza la unii pacienţi cu DIH, dar sunt în
general mai puţin eficace decât clorpropamida.
 Diabet insipid nefrogen

Primar:
- genetic (recesiv legat de cr.X, gena receptorului V2)
- genetic (autosomal recesiv, gena aquaporinei-2)
- Idiopatic
Secundar:
- boli renale cronice interstiţiale
- boli metabolice: hipercalcemie, hipokaliemie, hiperglicemie
- medicamentos: litiu, demeclociclină
- diureză osmotica: glucoză, manitol
- boli sistemice: amiloidoză, mielom
- sarcină
- uropatia postobstructivă
 Tratament DIN
• Pentru pacienţii cu DIN congenital o serie
de măsuri terapeutice combinate pot
reduce diureza cu aproximativ 50% :
- diuretice tiazidice
- restricţie sodată
- inhibitori de sinteză ai prostaglandinelor
(ex. Indometacin)
- doze foarte mari de desmopresină.
 SINDROMUL ANTIDIUREZEI
INADECVATE

• Hiponatremia hipotonă
• Hiponatremia, definită ca un nivel seric al sodiului mai mic de 130
mmol/L, este o tulburare electrolitică frecventă, întâlnită la aproape
15% din pacienţii spitalizaţi.
• Manifestările clinice de hiponatremie apar pe măsură ce sodiul
scade lent sub 115 mmol/L sau dacă scăderea se produce rapid;
valori în jur de 100 mmol/l pun viaţa în pericol
• Manifestări clinice progresive de hiponatremie hipotonă
• Anorexie, Fatigabilitate
• Crampe musculare
• Cefalee
• Greaţă, Vomă
• Mioclonus
• Confuzie,Convulsii,Ataxie, Comă
 Etiologie

• - boli neoplazice: carcinoame (bronşic, duoden,

pancreas, vezica urinară, ureter, prostată), timom,
limfoame, carcinoid
• - boli ale SNC: traumatisme, abces/tumori,
meningită, encefalită, hidrocefalie, hemoragii, tromboză
de sinus cavernos, atrofie cerebrală, sindromul Shy-
Drager, porfirie, epilepsie, delirium tremens
• - boli toracice: pneumonii, TBC, empiem, fibroză
chistică, pneumotorace, astm, aspergiloză
• - medicamente: vasopresină, oxitocină,
clorpropamid, clofibrat
• Fiziopatologie= absenţa supresiei maximale a
secreţiei AVP in conditii de hipo-osmolaritate
plasmatică

• Criterii de diagnostic
• - hiposodemie cu osmolaritate plasmatică
scăzută <275 mOSm/l
• - osmolaritate urinară >100mOsm/l în condiţii
de plasmă hipotonă
• - excretie renală crescută de Na >40 mmol /l
• - euvolemie clinică: absenţa hTA,
hipovolemiei sau stării edematoase
• funcţia renală/CSR normale
 Tratament

• În caz de hiposodemie cronică <125 mmol/L

– - restricţie de lichide: 500 mL/24 ore
– - demeclociclină 600-1200 mg/zi
– - inhibitori de receptori pentru vasopresină
În caz de hiposodemie severă < 100 mmol/L sau
instalată acut (< 48 h) - perfuzie cu soluţie salină
hipertonică 3% 1-2 ml kgc/h, având ca scop o
creştere a sodemiei cu 2 mmol/l/oră.
! Corectarea prea rapidă a hiponatremiei poate avea
drept consecinţă demielinizare acută.
 HIPOFIZA
• Embriologie
• Hipofiza poate fi identificată din săptămâna 4-5 de
gestaţie, unitatea hipotalamo-hipofizară fiind funcţională
din săptămâna a 20-a.
• Adenohipofiza (pars distalis, lobul intermediar şi pars
tuberalis) are origine ectodermală şi se dezvoltă ca o
evaginare a orofarinx-ului (punga lui Rathke) care
migrează pentru a se uni cu neurohipofiza.
• Neurohipofiza (infundibulul, tractul neurohipofizar şi lobul
posterior) are origine neurală şi este constituită în
principal de terminaţiile axonilor neuronilor din nucleii
supraoptic şi paraventricular din hipotalamus.
 Anatomie

• ovalara, simetrica, cu dimensiuni 13/9/6 mm;

• G= 500-900 mg ;se poate dubla în sarcină
• este constituită din lobul anterior (2/3) şi lobul
posterior (1/3).
• situată la baza craniului în fosa pituitară (şaua
turcească) a osului sfenoid, fiind înconjurată de
dura mater.
• plafonul fosei pituitare este constituit dintr-o
reflectare a durei, diaphragma sellae, cu rolul de
a împiedica hernierea membranei arahnoide şi
pătrunderea LCR în fosa pituitară.
 Raporturi
• Lateral: sinusurile cavernoase care conţin
arterele carotide interne şi nervii cranieni III, IV,
VI şi ramurile oftalmică şi maxilară din trigemen.
• Anterior şi inferior - sinusul sfenoid
• Superior si anterior- chiasma optică
• Sup: Hipofiza este legată de hipotalamus prin
tija hipofizară constituită din tractul hipotalamo-
neurohipofizar (terminaţii nervoase care ajung în
lobul posterior), ţesut conjunctiv de susţinere şi
vasele sistemului port hipotalamo-hipofizar.
Anatomie hipofizara. Raporturi

ACI
 Histologie
Clasificarea celulelor hipofizare - pe baza:
- criteriilor de tinctorialitate
- criteriilor imunocitochimice
Tipuri celulare
- celule somatotrofe: celule care secretă hormon de
creştere (GH); acidofile
- celulele lactotrofe: secretă prolactina (PRL); acidofile
- celulele tireotrofe: secretă hormonul tireotrop (TSH),
hormon glicoproteic ceea ce le face bazofile şi PAS
pozitive
- celulele corticotrofe: sunt celule bazofile care secretă
proopiomelanocortina (POMC), precursor al hormonului
corticotrop (ACTH) l şi peptidele inrudite (α-MSH, β-
lipotropina/LPH, β- endorfine); bazofile
- celulele gonadotrofe: secretă LH şi FSH; bazofile
- celule nule
 Hormonologia

• Hormonii secretaţi de adenohipofiză pot fi

clasificaţi în trei grupe:

• derivatii de POMC- (ACTH, LPH, MSH şi

endorfine),
• somatomamotropinele (GH şi PRL) care
sunt de asemenea peptide şi
• hormonii glicoproteici (LH, FSH şi TSH).
 Derivatii de POMC.

• La nivelul celulelor corticotrofe, ACTH-ul este

sintetizat ca parte a unei molecule-precursor,
POMC (241 de aminoacizi),
• În hipofiza anterioară umană, POMC este clivat
enzimatic în beta lipotropina (b-LPH 91 de
aminoacizi) şi ACTH (39 de aminoacizi).
• In lobul intermediar ACTH -ul este clivat în: α-
MSH (1-13) şi CLIP (18-39), iar β-LPH este
clivat în LPH şi β-endorfine.
Funcţia ACTH-ului.
• ACTH stimulează sinteza şi secreţia de cortizol de la nivelul cortexului
adrenal.
• Efectul cronic al ACTH este reprezentat de menţinerea troficităţii prin
stimularea sintezei proteice inclusiv a enzimelor implicate în
steroidogeneză.

Reglarea secreţiei.

• CRH stimulează secreţia pulsatilă de ACTH şi sinteza POMC

• are un ritm circadian dependent atât de ritmul somn-veghe cât şi de ciclul
luminii, înregistrând o creştere de la 3 a.m. ajungând la un maxim
dimineaţa înainte de trezire, după care secreţia scade
• este secretat episodic (ritm ultradian), generând vârfuri corespunzătoare
de cortizol
• este stimulată de stress (inclusiv de puncţia venoasă)
• este inhibată de administrarea de glucocorticoizi
 Hormonul de creştere (GH) uman

• Peptid cu 191 de aminoacizi şi o greutate de 22000 de

daltoni, sintetizat şi secretat de celulele somatotrofe.
• Aproximativ 75% din GH-ul hipofizar este sub această
formă, 5-10 % fiind o formă de 20 000 de daltoni
rezultată prin procesare alternativă.
• Funcţia principală - stimularea creşterii lineare.
• O parte din efectele sale metabolice sunt mediate de
factori de creştere ‘insulin-like’, cu afinitate slabă pentru
receptorul insulinic. Cel mai important este IGF-1 sau
somatomedina C, sintetizată în ficat şi la nivelul
ţesuturilor periferice ca răspuns la acţiunea GH-ului.
 Acţiunile metabolice ale GH-ului
anabolice, lipolitice şi diabetogene
• Efectul anabolic = stimulează sinteza proteică prin
creşterea sintezei celulare de ARN, stimularea
transportului aminoacizilor şi încorporării lor în proteine.
• Efectul lipolitic = mobilizarea grăsimilor din depozite în
scopul furnizării energiei necesare sintezei proteice.
• Efectul diabetogen are la bază creşterea rezistenţei
periferice la insulină printr-un efect de postreceptor.

• GH- ul stimulează de asemenea producţia de IGF 1 la

nivelul ficatului şi a ţesuturilor periferice, concentraţiile
IGF 1 fiind crescute semnificativ în acromegalie şi
reduse în deficitul de GH.
 Reglarea secretiei: Factori neurogeni
• Stimulatori:
– Somnul (fazele III, IV cu maximum de secreţie
la aprox. 3-4 ore de la instalarea somnului)
– Stress-ul (intervenţii chirurgicale, traume, ex.
fizic intens, etc);
– Agonişti -adrenergici, dopaminergici;
Antagonişti -adrenergici
• Inhibitori
– Somnul (REM)
– Deprivarea emotională
 Reglarea secretiei GH: Factori metabolici

• Stimulatori
– Hipoglicemia
– Scăderea concentraţiei plasmatice de AGL
– Aminoacizii
• Inhibitori
– Hiperglicemia
– Creşterea concentraţiei plasmatice de AGL
 Reglarea secretiei GH: Factori hormonali

• Stimulatori
– GHRH
– Ghrelina
– Estrogeni
– Glucagon
• Inhibitori
– Somatostatina
– Creşterea IGF I
– Hipotiroidismul
– Hipercortizolismul
 Prolactina
• polipeptid cu 198 de aminoacizi şi o greutate moleculară de
22000 de daltoni este sintetizată şi secretată de celulele
lactotrofe hipofizare.
• Structură similară cu GH în proporţie de 16%. Uneori forma
circulantă a prolactinei are o greutate moleculară mult mai
mare (150 kDa) şi o bioactivitate mult redusă, datorită legării
de IgG (macroprolactinemie).

Acţiunile prolactinei
• stimulează dezvoltarea sânului în timpul sarcinii; iniţiază
lactaţia în postpartum.
• inhibă axa hipotalamo-hipofizo-gonadală
Reglarea secreţiei:
• control inhibitor hipotalamic prin dopamina secretată în
sistemul tubero-infundibular (receptorii D2 de pe lactotrofele
hipofizare)
 Hormonii glicoproteici
• Tirotropina (TSH) şi gonadotropii LH şi
FSH.
– alcătuiţi din două subunităţi, alfa şi beta,
legate printr-o legatură necovalentă.
– Subunitatea alfa are structură identică în toţi
hormonii glicoproteici (TSH, FSH, LH, şi
hCG); subunitatea beta este însă diferită,
conferindu-le specificitatea biologică.
 Tirotropina (TSH)

• are o subunitate beta de 110 aminoacizi şi 18 kD.

Acţiunile TSH-ului:
• stimularea captării iodului din circulaţia sanguină;
• creşterea activităţii peroxidazei cu stimularea iodinării
tiroglobulinei;
• stimularea hidrolizei tiroglobulinei cu eliberarea
consecutivă de hormoni tiroidieni;
• creşterea volumului şi vascularizaţiei glandei tiroide prin
stimularea sintezei ARNm şi proteinelor.
= efect trofic si de stimulare a biosintezei hormonale
 Reglarea secreţiei TSH

• controlată de hipotalamus prin factori

stimulatori (TRH) şi factori inhibitori
(somatostatina, dopamina).
• controlul secreţiei TSH-ului se face însă
predominant prin feedback-ul negativ al
hormonilor tiroidieni.
 Gonadotropii-actiuni
La bărbaţi
• LH-ul stimulează secreţia de testosteron de la
nivelul celulelor Leydig şi menţine
spermatogeneza.
• FSH-ul iniţiază spermatogeneza; stimulează
secreţia de factor anti-mullerian şi ABP de la
nivelul celulelor Sertoli
La femei
• LH-ul stimulează secreţia ovariană de progesteron
si estrogeni din corpul luteal, iar vârful secretor de
la mijlocul ciclului menstrual determină ovulaţia.
• FSH-ul controlează dezvoltarea foliculară, dar şi
secreţia de estrogeni.
 Reglarea secreţiei
• GnRH. Secreţia de gonadotropi are
caracter episodic atât la bărbaţi cât şi la
femei, cu ‘pulsuri secretorii la aprox. o oră,
mediate de eliberarea pulsatilă a GnRH.
• Steroizii sexuali.Feedback pozitiv
• Steroizii sexuali. Feedback negativ
• Inhibina – hormon polipeptidic secretat de
celulele Sertoli respectiv celulele
granuloase – efect inhibitor puternic al
secreţiei de FSH
 Insuficienta adenohipofizara

• Este definită ca diminuarea sau absenţa secreţiei unuia

sau mai multor hormoni hipofizari.
• Panhipopituitarismul (insuficienţa pe toate liniile
hipofizare) reprezintă manifestarea clasică a tumorilor
hipofizare. În prezent, datorită diagnosticului precoce,
incidenţa a scăzut sub 20 % dintre adenoame în unele
serii.
• Insuficienţa hipofizară determinată de adenoame se
instalează insidios prin pierderea progresivă a secreţiei
hormonale într-o cronologie specifică: următoarea
ordine: GH, gonadotropii, TSH, ACTH.
 Deficitul secreţiei de GH
Clinica la adult:
• scăderea masei musculare în mod special a raportului ţesut
muscular/ adipos,
• creşterea masei de ţesut gras cu dispoziţie centripetă,
• tulburări metabolice cu risc cardiovascuar crescut,
• masă osoasă scăzută cu risc de fracturi,
• tulburări afective cu scăderea consecutivă a tonusului psihic şi
calităţii vieţii.
La copii stagnarea creşterii şi statura mică reprezintă principala
manifestare clinică.
Manifestările deficitului de GH la copii depind de vârsta la care se
instalează:
- la nou-născut se manifestă prin hipoglicemie agravată de
coexistenţa altor deficite hipofizare, iar
- la copii se manifestă prin întârzierea creşterii cu întârzierea
moderată a vârstei osoase şi greutate normală pentru talie. (vezi
Creşterea)
 Deficitul de gonadotropi (hipogonadismul
secundar)
• Prima manifestare clinică la adulţi
• mecanisme: compresia celulelor gonadotrofe prin masa tumorală, sau
hormonilor secretaţi în exces în cazul adenoamelor secretante.
• Clinica:

La adolescenţi se manifestă prin întârzierea sau stoparea pubertăţii.

La femei se manifestă prin oligo-amenoree, infertilitate, scăderea
libidoului, dispareunie şi osteopenie. Atrofia sânilor determinată de
hipoestrogenism poate lipsi în cazul hiperprolactinemiei.
La bărbaţi
• dificil de diagnosticat datorită instalării insidioase, scăderea libidoului şi a
potenţei este frecvent pusa pe seama vârstei.
• ritmul creşterii bărbii încetineşte
• scăderea masei musculare.
• osteopenie (hipogonadismului de lunga durata).
Atât femeile cât şi bărbaţii cu hipogonadism secundar asociază frecvent
un facies caracteristic cu riduri fine în jurul ochilor şi gurii.
Deficitul de TSH (hipotiroidismul secundar)

• este rareori izolat şi se întâlneşte de obicei în cadrul

panhipopituitarismului.
• Tabloul clinic este mai şters comparativ cu insuficienţa
primară şi este caracterizat de
– absenţa guşii,
– intoleranţă la frig,
– creştere moderată în greutate, infiltrarea tegumentelor
(“mixedem”) de obicei mai putin evidentă decât în
hipotiroidismul primar
– tegumente palide, carotenodermie
– bradicardie
– astenie,
– constipaţie,
 Deficitul de ACTH (Insuficienţa CSR
secundară)
• este întâlnită cel mai adesea în cadrul panhipopituitarismului, rareori fiind o
manifestare izolată de insuficienţă hipofizară.
Tabloul clinic este practic acelaşi cu al insuficienţei primare:
– astenie,
– anorexie, greaţă, vărsături,
– scădere ponderală,
– febră
– hipotensiune posturală
• Două diferenţe notabile:
– absenţa hiperpigmentării (chiar depigmentarea şi subţierea tegumentelor)
– prezervarea secreţiei de mineralocorticoizi aflată sub controlul sistemului renină-
angiotensină (cu absenţa colapsului vascular).
• Femeile îşi pierd părul pubian şi axilar şi libidoul care sunt păstrate la bărbaţi în
lipsa hipogonadismului.
• În unele cazuri, deficitul sever de cortizol poate produce în perioadele de repaus
alimentar hipoglicemie, agravată de deficitul de GH .
• Aceşti bolnavi pot evolua insidios până în momentul asocierii unei afecţiuni
intercurente sau al unui stress major care precipită criza pituitară, considerată
urgenţă endocrină
 Deficitul de PRL
• Singurul simptom este absenţa lactaţiei în
postpartum (agalactie)
 Laborator:

• anemie (prin deficitul tiroidian, androgenic

şi cortizolic)
• hipoglicemie
• hiponatremie (prin hipotiroidism şi
hipofuncţie CSR care produc retenţie
crescută de apă)
• bradicardie şi hipovoltaj pe EKG.
 Diagnostic
Evaluarea funcţiei glandelor ţintă şi diagnosticul
diferenţial între insuficienţa primară şi secundară

• Determinarea bazală a hormonilor tropi hipofizari nu are

valoare decât în condiţiile dozării simultane a hormonilor
secretaţi de glandele ţintă!
Hipogonadism: determinarea FSH, LH şi estradiol la femei, respectiv
testosteron la bărbaţi.
Hipotiroidism: fT4, TSH
Evaluarea rezervei de GH şi ACTH - testul de toleranţă la insulină (ITT).
- Procedura necesită supraveghere medicală continuă
- CI: hipocorticismul sever (Cortizol plasmatic 9 a.m. sub 3,5 g/dl), BCI,
antecedente de convulsii (se poate face testl la glucagon)
- Răspunsul normal presupune creşterea cortizolului peste 21 g/dl şi a GH-
ului peste 20 mUI/l la circa 30-60 min după o hipoglicemie sub 40 mg/dl.
Funcţia CSR poate fi evaluată şi printr-un test rapid de stimulare la ACTH
(vezi capitolul Corticosuprarenala).
Dg insuficientei CSR: test scurt la ACTH, test lung la ACTH
• Dozarea prolactinei - în evaluarea hipogonadismului.

• Testele de stimulare cu RF hipotalamici pot fi folosite pentru a

confirma diagnosticul, însă sunt rareori necesare în prezent, datorită
perfecţionării metodelor de dozare hormonală.

• Evaluarea hormonală a neurohipofizei se va efectua întotdeauna după

introducerea substituţiei glucocorticoide, deoarece un deficit de ACTH
duce la filtrare glomerulară scăzută şi la incapacitatea de excreţie a
apei libere, ceea ce poate masca un diabet insipid.

• Investigaţii etiologice
– RMN hipofizar
– Dozarea enzimei de conversie a angiotensinei în ser şi LCR
(neurosarcoidoză), feritina serică (hemocromatoză) în leziuni hipotalamo-
hipofizare infiltrative
– Biopsia hipofizară este necesară ocazional.
 Etiologia (9 I)
• invazivă (leziuni ocupatoare de spaţiu), craniofaringioame, tumori
cerebrale.
• infarct. Sd. Sheehan apare consecutiv hipotensiunii sau
tulburărilor de coagulare din sarcină. Manifestările clinice apar la
distrugerea a minim 75% din glandă. infiltrarea hipofizei în cadrul
unor boli ca sarcoidoza, hemocromatoza, histiocitoza X.
• imună. Hipofizita limfocitară apare mai ales la femei în sarcină şi
se asociază (50%) cu alte afecţiuni endocrine autoimune. Poate
da deficit izolat de ACTH, PRL.
• iatrogen.
• traumatisme (injury).
• infecţios: tbc, sifilis, micoze.
• idiopatic: cuprinde formele genetice ale căror mutaţii au fost
descoperite ulterior (ex sd. Prader-Willi, displazia septooptică)
• izolat. Această categorie include deficite izolate ale hormonilor
hipofizari consecutive unor mutaţii la nivelul genelor care le
coordonează sinteza. S-au descris astfel sd. de deficit izolat de
GH, ACTH, gonadotropi (sd. Kallman), de TSH (extrem de rar
 Tratament
Principii de tratament ale insuficienţei
hipofizare a adultului
• Se folosesc hormonii glandelor ţintă nu hormonii tropi hipofizari.
Excepţii: tratamentul cu GH la copii şi tratamentul cu gonadotropi
pentru infertilitate.
• Se introduce întâi substituţia cu glucocorticoizi. Introducerea terapiei
cu hormoni tiroidieni înainte de instituirea unei substituţii corecte pe
CSR poate precipita o criză de insuficienţă SR acută.
• Tratamentul infertilităţii la femei se face numai la femeile ce doresc
sarcina.
• Nu se substituie PRL, iar deficitul de GH la adulţi se tratează doar
dacă întruneşte scoruri de severitate importantă, atunci când este
dublat de o patologie hipofizară majoră şi după substituirea
celorlalte linii hormonale.
• Monitorizarea tratamentului este în principal clinică.
• Substituţia cu mineralocorticoizi nu este necesară.
 Substitutie CSR

• Hidrocortizon p.o. în doze de 20-30 mg/zi repartizat în 2 prize (15-

20 mg dimineaţa şi 5-10 mg în cursul după amiezii, înainte de ora
18) sau prednison în doza de 5-7.5 mg/zi.

• Se menţine doza minimă necesară de glucocorticoid şi se creşte

de 2-3 ori în situaţii de stress acut (boala acută febrilă, intervenţii
invazive, etc);
• In caz de vărsături sau diaree terapia parenterală cu hidrocortizon
hemisuccinat (HHC) 100 mg i.v.
• .
• În intervenţii chirurgicale se impune terapia parenterală cu 50-100
mg HHC la fiecare 6 ore timp de 72 ore în intervenţii majore sau
24 ore în intervenţii minore.
• Pacientul cu insuficienţă CSR trebuie educat să mănânce normal
sărat şi să aibe la domiciliu HHC de administrat la nevoie
 Substitutia tiroidiana

• Levothyroxina sodică 0.1-0.15 mg/zi (o

singură priza matinală) reprezintă
tratamentul de substituţie tiroidiană
• Monitorizarea este clinică şi prin dozarea
fT4 şi fT3;
 Substitutia gonadica
La bărbaţi,
• testosteron injectabil cum este enantatul de testosteron în
doze de 100 mg/ săptămână administrat la 2-3 săptămâni,
sau testosteron undecanoat injectabil 1000 mg la 3 luni.
• Alternativ se poate opta pentru administrare zilnică de
testosteron transdermal (gel /plasture) sau testosteron
bucal.

La femei
• administrarea de estrogeni (1-2 mg/zi 17  estradiol sau
0.625 mg estrogeni conjugaţi zilnic) trebuie însoţită de
administrarea concomitentă (ciclica sau continuă) de
progestative (5-10 mg MPA/zi sau 100 mg progesteron
natural) pentru prevenirea hiperplaziei endometriale.
 Tratamentul infertilitatii
• Inducerea ovulaţiei la femei:
– Nu se face de rutină.
– Administrarea combinată de FSH (recombinant sau
human menopausal gonadotropins) şi LH (human
chorionic gonadotropin)
– Tratamentul este scump, iar riscul sarcinilor multiple
este crescut.
• Spermatogeneza poate fi restabilită prin
tratament cu hCG şi hMG sau numai cu hCG
dacă hipogonadismul este recent instalat.