Diferentierea sexuala normala si

patologica
 Etapele/nivelurile de sexualizare
1. Sexul cromozomial
• Sexul cromozomial este stabilit în momentul fertilizării şi este de 2 tipuri:
• - heterogametic, 46XY, la sexul masculin;
• - homogametic 46XX, la sexul feminin.

2. Sexul gonadic
• Până în ziua a 40-a de gestaţie, gonadele embrionare masculine şi feminine sunt identice = gonadă indiferentă sau gonadă
bipotenţială.

Diferenţierea testiculului (săptămâna 4-6)

• Este determinată de o genă de pe braţul scurt al cromozomului Y (SRY) – cu promovarea organogenezei testiculare.
• Indiferent de numărul de cromozomi X prezenţi (47 XXY; 48XXXY etc.), se va forma testiculul dacă cromozomul Y este
prezent.
Diferenţierea ovarului
• Începe între săptămânile 6-8 de gestaţie şi continuă până în săptămâna 20;
• Necesită prezenţa a doi cromozomi X;
• Cei doi cromozomi X rămân activi în toate celulele feminine până în stadiul de blastocist şi permanent în ovocite. După
acest stadiu, în celulele somatice se produce inactivarea unuia din cei 2 cromozomi X, care conduce la formarea
cromatinei sexuale (corpuscul Barr), vizualizabilă în interfaza celulelor care au cel puţin 2 cromozomi X;
• Nu apare în prezenţa unui cromozom Y activ;
• La naştere, în corticala ovarului există un milion de foliculi primordiali care conţin câte un ovocit oprit în profaza
meiozei, stadiu în care rămân până la debutul ovulaţiei la pubertate.

3. Sexualizarea ductelor genitale şi a organelor genitale externe

 Sexualizarea ductelor genitale şi a
organelor genitale externe
– Diferenţierea ductelor genitale
Începând din săptămâna a 7-a, fătul este echipat cu primordiile
ambelor ducte genitale, masculine (Wolff) şi feminine (Müller).
• La sexul masculin, din ductele wolfiene se diferenţiază: epididimul,
deferentul, veziculele seminale şi canalul ejaculator sub acţiunea
testosteronului fetal, care acţionează paracrin (de aceeaşi parte).
Ductele mülleriene involuează sub acţiunea unui alt hormon testicular,
denumit AMH (hormon antimüllerian).
• La sexul feminin
În prezenţa ovarului şi în absenţa testiculului, ductele mülleriene se
diferenţiază în trompe, uter, col şi treimea superioară a vaginului, iar
ductele wolfiene involuează.
 Diferenţierea organelor genitale externe

Primordiile comune şi diferenţierea lor la cele 2 sexe:

– Sexul masculin: prostata şi uretra prostatică;
– Sexul feminin: uretra şi porţiunea inferioară a vaginului;
• Tuberculul genital:
– Sexul masculin: glandul penisului;
– Sexul feminin: clitorisul;
• Tumefacţiile urogenitale:
– Sexul masculin: scrotul;
– Sexul feminin: labiile mari;
• Pliurile uretrale:
– Sexul masculin: corpul spongios al uretrei şi uretra masculină;
– Sexul feminin: labiile mici.
• Masculinizarea organelor genitale externe şi a sinusului urogenital este
consecinţa acţiunii testosteronului şi dihidrotestosteronului, produs de
testiculul fetal. Feminizarea acestor structuri se produce pasiv, în absenţa
testiculului şi nu necesită prezenţa ovarului.
 – 4. Sexualizarea neurocomportamentala
• identitatea de sine este determinată postnatal de factorii de
mediu şi nu de sexul cromozomial sau gonadic. Cuvintele,
atitudinile şi comparaţiile, educaţia din primele 18-30 de luni
sunt determinante.
• La pubertate, acţiunile hormonilor sexuali şi socializarea au
un rol important în funcţionarea şi menţinerea identităţii
sinelui. Dacă în acest moment apar discordanţe, unii indivizi
îşi fac dubii asupra identităţii lor sexuale şi cer schimbarea
sexului.
– 5. Sexualizarea pubertară
• Pubertatea este perioada de tranziţie dintre copilărie şi adult şi
nu trebuie considerată ca un fenomen izolat ci ca etapă în
procesul continuu de dezvoltarea ontogenetică.
 Anomaliile diferenţierii sexuale

• rezultatul anomaliilor proceselor complexe ale

diferenţierii sexuale care îşi au originea în
informaţia genetică a cromozomilor X şi Y dar şi a
autozomilor.
• Hermafroditismul adevărat este definit ca o persoană care
posedă atât ţesut ovarian cât şi ţesut testicular;
• Pseudohermafroditismul masculin este sindromul în care
cariotipul şi gonadele sunt exclusiv masculine, dar ductele
genitale sau organele genitale externe sau ambele sunt
intersexuate, adică manifestă o masculinizare incompletă;
• Pseudohermafroditismul feminin este sindromul în care
cariotipul şi ţesutul gonadic sunt exclusiv feminine, dar ductele
genitale sunt intersexuate/ambigue sau masculine.
 Clasificarea intersexualităţii după Prader
• hipertrofie clitoridiană simplă;
• clitoris hipertrofic, dublu orificiu perineal;
• clitoris hipertrofic, labii mari cu aspect scrotal, fuzionate parţial;
orificiu perineal unic în care se deschid uretra şi vaginul;
• clitoris peniform, la baza căruia se deschide orificiul uretral care
este, de fapt, orificiul sinusului urogenital;
• masculinizare aproape completă.
 Clasificarea etiologică a intersexualitaţilor
– Tulburări ale diferenţierii gonadice
• Disgenezia tubilor seminiferi (sindrom Klinefelter)
• Sindromul Turner/variante
• Disgenezia gonadala mixtă (45X/46XY)
• Disgenezie gonadală XX sau XY
• Hermafroditism adevărat (ţesut ovarian + testicular)
– Pseudohermafroditism feminin
• hiperplazia adrenală congenitală
• deficitul de P450 aromataza
• administrarea de androgeni, progestine la mamă
• mutaţia genei receptorului glucocorticoid
– Pseudohermafroditism masculin
• Rezistenţă la HCG şi LH (agenezie/hipoplazia celulelor Leydig)
• Defecte congenitale în sinteza testosteronului
• Rezistentă la androgeni:
– Defect de receptor androgenic
– Deficit de 5 a reductaza
• Defect în sinteza, secreţia sau răspunsul la AMH
– Neclasificate:
• băieţi: hipospadias
• fete: anomalii derivate mülleriene (sindrom Rokitansky)
SINDROMUL KLINEFELTER (disgenezia de
tubi seminiferi)
Aspecte clinice
• testicule mici şi dure, mai mici de 2 cm;
• azoospermie;
• ginecomastie;
• valori crescute ale gonadotrofinelor,
• la bărbaţii cu 2 sau mai mulţi cromozomi X;
• cariotipul obişnuit, 47XXY (forma clasică);
• testul Barr pozitiv;
• Frecvenţa, 1-500/1000 nou născuţi de sex masculin.
• Prepubertar, boala este caracterizată prin:
– Testicule mici;
– Picioare excesiv de lungi;
– Tulburări comportamentale;
– Coeficient de inteligenţă scăzut;
• La pubertate:
– Ginecomastie;
– Semne de deficit androgenic
Boli asociate la adult: diabet zaharat, boli pulmonare, varice, carcinom mamar.
• Modificări hormonale
– Testosteronul plasmatic este de obicei scăzut;
– LH, dar mai ales FSH-ul plasmatic sunt crescute;
• Consecinţe:
– - androgenizare insuficientă;
– - ginecomastie;
– - infertilitate definitivă.
• Tratament:
– terapia de substituţie androgenică pentru a ameliora:
• caracterele sexuale secundare;
• performanţa sexuală.
– ginecomastia, dacă e importantă – chirurgical;
– infertilitatea e definitivă.
 SINDROMUL DE REZISTENŢĂ LA
ANDROGENI
=Defecte ale receptorului pentru androgeni

• Sindromul de rezistenţă completă la androgeni

(sindromul testiculului feminizant)
• Acest sindrom se caracterizează prin:
– - cariotip 46 XY;
– - testicule bilaterale;
– - organe genitale externe feminine;
– - vagin orb în deget de mănuşă;
– - derivate mülleriene absente.
• La pubertate apar caractere secundare feminine, dar:
menarha nu apare – amenoree primară;
• părul pubian şi axilar e rar sau absent;
• Hormonal:
– LH şi testosteronul sunt foarte mari;
– Studiile de biologie moleculară a receptorului
precizeaza defectul molecular în fiecare caz.
• Tratament:
– Afirmarea şi reîntărirea identităţii feminine;
– Castrarea, de obicei postpubertară, este indicată
din cauza creşterii riscului de neoplasm gonadic
cu vârsta;
– Terapia de substituţie estrogenică este necesară
la vârsta pubertăţii la pacientele orhidectomizate.
 SINDROMUL TURNER
(disgenezia gonadică 45X)

Aspecte clinice

• amenoree primară; infantilism sexual

(absenţa manifestărilor pubertare);
• statură mică;
• malformaţii congenitale multiple la fetele
cu gonade fibroase, bilaterale, fenotip
feminin şi cariotip 45XO.
• Nou-născuţii prezintă limfedem al extremităţilor şi un exces al pielii cefei.
• Hipotrofie staturala in copilarie
Fenotip:
• Facies tipic:
– Micrognaţie;
– Urechi mari, jos inserate;
– Boltă ogivală;
– Ptoză palpebrală.
• Torace în scut;
• Gât scurt, lat, pterigium colli;
• Alte malformaţii: cubitus valgus, scurtarea metacarpianului IV;
• Malformaţii viscerale: coarctaţie de aortă, malformaţii renale;
• Organele genitale interne şi externe feminine hipoplazice
• Nanismul este invariabil, <143 cm, prin anomalii de cartilajelor de creştere,
• Gonadele sunt disgenetice, reprezentate de benzi fibroase, consecinţă a
atreziei accelerate intrauterine, cu absenţa manifestărilor pubertare,
infantilismul sexual, LH, FSH crescuţi;
• Boli asociate: osteoporoză, diabet zaharat, tiroidită Hashimoto;
La pubertate diagnosticul este pus pe absenţa sexualizarii pubertare.
• Diagnostic pozitiv:
• fenotip feminin cu statură mică, malformaţii
somatice, infantilism sexual
• test Barr negativ, cariotip 45X0.
• LH, FSH crescuţi;
 Tratament
• Obiective:
• inducerea caracterelor sexuale secundare şi a menarhei la vârsta
pubertară;
• maximizarea taliei finale.
Inducerea maturării sexuale
• estrogeni la 12-13 ani, cu estrogeni conjugaţi (0,3 mg) sau etinil
estradiol (5 µg) oral în primele 21 de zile. După 1-2 ani doza se creşte la
0,6-1,25 mg EC sau 10 µg EE în zilele 1-21. Medroxiprogesteronul
acetat, 5 mg/zi se administrează între zilele 12-21 după primul an de
estrogeni, pentru a asigura menstre fiziologice.
Cresterea
• hGH recombinant. Răspunsul la tratament a variat între niciun câstig
până la 11,9 cm în plus, faţă de predicţie.
Fertilitatea
• Fertilitatea spontana este posibila doar la pacientele cu mozaicism