Sunteți pe pagina 1din 58

Curs Optional anul VI- Medicina Generala

Embriologie Clinica si Reproducere


Umana Asistata

Infertilitatea masculina
Curs 2

Asist. Univ. Dr. Raluca Tulin


Medic specialist endocrinolog/embriolog
Disciplina Anatomie
Departament Embriologie, UMF Carol Davila;

Infertilitatea masculina - Vesti


proaste !!!

1. Infertilitatea de cuplu
-afecteaza 15% din cuplurile de
varsta reproductiva
-40% din cazuri factorul
masculin
-40%din cazuri factorul feminin
-20% din cazuri ambii
2. Femeile si barbatii sunt afectati in
egala masura
3. Infertilitatea afecteaza toate
rasele si toate etniile

Infertilitatea masculina - Vesti


bune !!!
1. Andrologia
cunoaste
o
adresabilitate din ce in ce mai
mare.
2. Tehnicile
de
reproducere
umana asistata au evoluat
foarte mult (oferind solutii
infertilitatii masculine chiar in
formele cele mai severe).
3. Aproape
toti
pacientii
cu
infertilitate masculina (90%)
ajung sa conceapa propriul
copil
prin
tehnici
de
reproducere umana asistata.

Cauzele infertilitatii masculine

Infertilitatea de cauza
necunoscuta
- Idipoatica (spermograma
modificata)
- Inexplicabila (spermograma
normala)

Cauzele infertilitatii masculine


medicatia !!!
Medicament
e
Antibiotice

Eritromicina, gentamicina,
neomicina, nitrofurantoin,
tetracicline

Antihiperten Alfa si beta blocante, blobante


sive
canale calciu, spironolactona,
diuretice tiazidice
Chimioterap
ice

Busulfan, cisplatin, vinblastin,


etc ...

Hormoni

Steroizi anabolici,
antiandrogeni, estrogeni,
derivati progesteron,
testosteron

Pshihoterapi Litiu, IMAO, fenotiazine,


ce
Altele

Alopurinol, cimetidina,
ciclosporina, colchicina

Infertilitatea masculina Anamneza


+ Examen fizic
Durata infertilitatii (+ varsta partenerei + sarcini in
antecedente)
cei mai importanti factori prognostici ai obtinerii sarcinii
- Frecventa/calitatea actului sexual
-

APP

(febra

inalta,

infectii

acute,

chirurgia

vezicii

urinare/prostata, chirurgie retroperitoneala sau pelvina, hernii


inghinale corectate chirurgical, varicocel, tratemnt prelungit cu
antibiotice)
- APP copilarie (criptorhidism, oreion/orhita urliana varsta ?)
- medicatie, pesticide, radiatii, consum tutun, droguri ilicite,
steroizi, saune fierbinti

Infertilitatea masculina Teste


laborator
-SPERMOGRAMA (cu abstinenta sexula
3-5 zile)
-Test MAR, Halosperm
-Spermocultura + Sumar urina
-Teste endocrinologice (FSH +
testosteron)
-Teste genetice (cariotip, microdeletii
brat lung cromozom Y AZF a,b,c si
mutatia genei CFTR)
-Ecografie testiculara/abdominala
(ducte deferente, epididim/ agenezie
renala).

Take home message !!!!!!!

Infertilitatea masculina
diagnosticul
creierului,

altor

boli

neoplazii

poate fi primul semn in


severe
ale

(neoplazii

maduvei

ale

spinarii,

endocrinopatii, infectii genito-urinare, malformatii


congenitale).
Cancerul testicular este de 50 de ori mai frecvent la
barbatii infertili.

Celule germinale
primordiale
Celulele germinale primordiale au
origine ectodermala (S2). Migreaza la
nivelul sacului vitelin (S3)si apoi
intraembrionar, la nivelul crestei
gonadale, anteromedial de
mezonefros (rinichiul L2) S4-S6.
Dezvoltarea lor ulterioara depinde de
prezenta/absenta genei SRY.

Celule germinale
primordiale

Celule germinale
primordiale

1921 s-a demonstrata ca femeia si barbatul au


cariotip diferit (46,XX) si (46,XY) dar abia in 1950
s-a demonstrat ca prezenta cr Y stimuleaza
dezvoltarea testiculului

Gena SRY
Sex-determining Region

Master gene in formarea


testiculului. Exprimata in celulele
somatice ale crestei gonadale.
Descoperita in 1990, Sinclair

Proteina SRY, TDF (testis determining


factor), iniiaz determinarea sexului
masculin. Mutaiile n aceastgen
sunt responsabile de disgenezia
gonadic pur (femeile XY sau
sindromul Swyer)

Translocaia regiunii braului scurt al


cromozomului Y coninndgenaSRY
pecromozomul Xdetermin sindromul
brbailor XX

Swyer syndrome
femeia XY
Santhi Soundarajan,
1981
Atleta indiana
castigatoare a 11
medalii internationale
2006- a fost
deposedata de
medalia de argint la
Jocurile Asiei nu a
trecut testul de

Alte gene implicate in diferentierea


sexuala
SOX 9 gene (cromozomul 17)- reglezaza
transcriptia genei hormonului AMH
Gena care codeaza hormonul AMH (cromozomul
19)
Gena pentru Fgf9 (fibroblast growth factor) tubi
seminiferi
WT 1 gene (chromosome 11)
SF 1 gene (chromosome 9)
DAX 1 gene (cromozon X)- anatgonizeaza
actiunea SRY mutatia ei: Hipopazie adrenala
congenitala si Hipogonadism hipogonadotrop

Diferentierea sexuala la
barbat
Sex genetic la fecundatie
Sex gonadic (testicul? sau ovar?) S6 (pana
atunci embrionul se afla in etapa indiferenta
de sexualizare gonadala gonada bipotenta)
Sex genital (ducte genitale OGE) sub
actiunea testosteronului secretat incepand din
S7/8 (absenta testosternului: gonada
bipotenta ovar). Pana in S8- etapa
indiferenta de sexualizare a ductelor genitale.
S12- sexul genital decelabil ecografic.

Sexualizarea intrauterina

Spermatogeneza
Incepe la pubertate (cordoanele testiculare devin
tubi seminiferi) nu se termina niciodata
La nivelul tubilor seminiferi contorti
100 mil spz/zi (FATA DE 1 OVOCIT/luna)
Controlata hormonal (GnRH, LH, FSH, testosteron,
Inhibina) si prin temperatura (-2C la barbat si
-8C la soarece)
Vol testicul- 18cm3 (5*2*3) ! 30g -0.08% din
greutatea corpului

La balena albastra Vtest -500Kg

Why to have a car if u dont have


streets?

800-1600 tubi seminiferi/testicul


aprox 600m/testicul

Spermatogeneza
Mitosis of the
spermatogonia

16 days

Up to the primary
spermatocytes

First meiosis

24 days

For the division of the


primary spermatocytes
to formsecondary
spermatocytes

Second meiosis

A few hours

Spermiogenesis

24 days

Total

~64 days

For engendering
the spermatids
Up to the
completed sperm cells

Cimpazeul are testiculul de 10 ori


mai mare ca omul

Reglarea spermatogenezei

Contraceptia masculina
Prezervativul
Vasectomia taierea/legarea ductelor deferente; reversibila dar o mica
parte mai pot avea copii
EXP- Analog nontoxic de Adjudin (o substanta care impiedica maturarea
spermatozoizilor) poate fi utila in blocarea spermatogenezei
EXP -Pilula fara hormoni care este capabila sa induca un orgasm asa
numit uscat. Barbatul are in continuare orgasm (erectia nu este
afectata) dar substanta impiedica producerea spermei. Aceasta se
administreaza teoretic cu 4-6 ore inainte de actul sexual iar efectul
asuprafertilitatiieste reversibil in 12-24 de ore
EXP -Hormonala in studiu combinatia
Progesteron (3doze/luna) sau Prolactina (zilnic) scade
spermatogeneza +
Testosteron (implant schimbat la 4 luni) mentine potenta
Tratamentele hormonale sunt grevate de efecte secundare :
greturi, cefalee,icter.
Pe termen lung pot determina aparitia problemelor de
prostata.
In plus, au dezavantajul de a avea o perioada de latenta
foarte lunga pana la instalarea efectului (3 luni).

Coming soon!
2017
Vasalgel injetarea unei polimer
nontoxic in ductul deferent
(anestezie locala). Protectie 10 ani.
Anularea efectului se face prin
injectarea unui dizolvant al
polimerului.

Castrarea chimica aduce cu ea


infertilitate
Utilitate clinica:
Cancerele hormon-dependente: cancer
prostata, san
Puscarii (pedofili, agresori sexuali)
Metode utilizate:
1. Antiandrogeni (ciproteron acetat)
2. Depo-Provera (injectie la 3luni) prima in
1966 USA.
Reactii adverse:
1. ginecomastie, osteoporoza, boli CV

Substitutie testosteron
NU IN INFERTILITATE
Test inactiv oral; Preparate IM
(esteri)

Diferenta dintre lungimea aratatorului si cea a inelarului


indica la ce cantitate de testosteron a fost expus fatul.
Un inelar lung, mai lung decat aratatorul, denota o
concentratie mare de testosteron, iar unul mai scurt
decat aratatorul arata o cantitate mica de testosteron,
ceea ce inseamna ca si trasaturile vor fi mai feminine,
relateaza Live Science

Utilitatea clinica
IMPOTENTA Vs INFERTILITATEA
INFERTILITATEA

IMPOTENTA
(52% 40-70 ani)

Reducerea capacitatii de a
concepe un copil

incapacitatea de a vedea un act


sexual complet

Fibroza chistica

Medicaia

Oreion in postpubertate

Boli neurologice

Abuz de droguri, tigari

Traumatisme

Boli genetice (Kalmann,


Klinefelter)

Colesterol ridicat

Toxice

Hipertensiunea arterial

Infectii, Traumatisme testiculare

Diabet zaharat

Medicamente; Disruptori
endocrini (nebiodegradabili)

Evaluarea infertilitatii
Istoric (boli copilarie, criptorhidism, tratament cronic, istoric
familial, droguri ilicite, fumator, infectii antecedente, lucrator in
mediu toxic)
Examen clinic (tuseu rectal, cicatrici inghinale, examenul OGE
varicocel (stg>dr), epididim, vas deferent)
Dozari hormonale (FSH, LH, PRL, Testosteron, freeTestosteron,
PRL, Estradiol, AMH)
Teste specifice (ecografie testiculara,transrectala, abdominala,
spermograma, test MAR, Halosperm)
Sumar urina determinarea spermatozoizilor =ejculare
retrograda
Markeri ai glandelor accesorii
a. zinc, citrate or cholesterol pentru prostata
b. fructoza, prostaglandine, bicarbonat pentru vezicule seminale
c. alpha-glucosidase, glycerylphosphorylcholine, L-carnitine pentru
epididim

AMH la barbat
Indicator al prezentei/functionalitatii celulelor
Sertoli
Indicatii:

Ambiguitate sexuala;
Pseudohermafroditism
Hermafroditism
Criptorhidie
Testicul feminizant
Azoospermie (adult)

Scazut azoospermia NONOBSTRUCTIVA


MARKER AL AZOOSPERMIEI NONOBSTRUCTIVE (afectarea tesut
testicular)

Prolactina in infertilitate
Indicatii : La barbati:
ginecomastie, infertilitate, azoospermie, suspiciuni de tumori hipofizare
(microadenoame si macroadenoame) si mamare

Hiperprolactinemii reale (cresterea monomerilor de prolactina)


Hiperprolactinemii false (prezenta dimerilor si polimerilor de
prolactina (macroprolactinemie)) - care sunt biologic inactivi sau
cu o activitate diminuata (este cazul hiperprolactinemiilor de
laborator fara expresie clinica si imagistica)
Rezultat:
HiperPRL reala Coeficient Recuperare>60%
pseudoHiperPRL- R<40%
Incert -40%-60% cromatografie filtrare gel

PEG (polietilenglicol) va precipita macroprolactinele iar in


supernatant vor ramane monomerii biologic activi (care se
recupereaza )

Seminom / epididimita

SPERMOGRAMA

Human spermatozoon has a small size. Therefore, enzymes, such as the


acrosin, are important for human sperm penetration into the oocyte

Rezultat spermograma
Valori rezultate in urma analizei

Valori normale

Volum: ml
Culoare: opalescent
pH:
Lichefiere: completa
Timp de lichefiere: 15min
Vascozitate: normala
Concentratia: mil/ml
Nr. total de spz in proba: mil
Motilitatea a+b: %
Motilitatea a+b+c: %

1,5ml
Opalescent
7,2-8,0
Completa: picaturi distincte
20 min
Normala
15 x 106 /ml sau
39 x 106 in proba
32%
40%

Morfologie
Valori rezultate in urma analizei
Forme normale: %
Forme anormale: %

Valori normale
> 4% forme normale
(dupa criteriile WHO 2010)

Leucocite: 1%

1% leucocite

Spermograma
Rezultatele
NORMOSPERMIE valori normale
Oligozoospermie = concentratia spermatozoizilor sub limitele
normale
hipospermie = volumul spermei < 1,5 Ml
aspermie = absenta spermei
Azoospermie = absenta spermatozoizilor
piospermie = prezenta leucocitelor in sperma
hematospermie = prezenta hematiilor in sperma
Astenozoospermie = motilitate < 40%
Teratozoospermie = > 96% din spermatozoizi au forme
anormale
necrozoospermie = spermatozoizi neviabili
OligoAstenozoospermie = spermatozoizi mobili < 15 mil./mL
si motilitate < 40%
OligoAstenoTeratozoospermie (OAT)

Test MAR
(Mixed Antiglobulin Reaction)
Testul Mar direct se efectueaza pentru detectarea anticorpilor prezenti pe spermatozoizi.
Suspensia cu spermatozoizii este amestecata cu o suspensie cu particule de latex acoperite cu
anticorpi monoclonali anti IgA uman sau cu anticorpi monoclonali anti IgG uman.
Anticorpii antispermatici. vPrezenta anticorpilor antispermatici ce reactioneaza cu
antigenele de pe spermatozoizi este considerata tipica si specifica pentru infertilitatea de
cauza imunologica. Acesti anticorpi se gasesc la aproximativ 8% din barbatii infertili.
Limitele metodei. Testul Mar direct poate fi realizat doar la probele cu spermatozoizi mobili.
Probele cu concentratie foarte mica sau mobilitate foarte mica pot da rezultate fals negative.
Interpretare valori de referinta.
Cand sunt prezenti anticorpii antispermatici, spermatozoizii mobili vor lega particulele de latex
formand aglutinari, intr-o proportie (procent) corelata direct cu severitatea reactiei
imunologice.
Valori de referinta:
< 10% - negativ;
10 39% - intermediar (suspiciune de infertilitate de cauza imunologica);
> 40% - pozitiv (probabilitate foarte mare de infertilitate de cauza imunologica).

Halosperm este un test diagnostic bazat pe


tehnica dispersiei cromatinei nucleului spermatozoizilor.
Fragmentarea ADN-ului spermatozoizilor (SDF)

factorii care pot influenta fragmentarea ADN-ului spermatozoizilor mentionam:


unele medicamente, toxice, febra, fumatul, drogurile, boli infectioase,
varicocelul, varsta, abstinenta lunga.

Principiul metodei consta in denaturarea blanda a ADN-ului cu


formarea unui halo in jurul capului spermatozoidului cand ADN-ul
este intact, si lipsa acestui halo cand ADN-ul este fragmentat.
Indicatiile testului Halosperm
Barbatii infertili cu varicocel au un procent mare de
spermatozoizi cu ADN-ul nuclear fragmentat. Testul Halosperm
indica gradul acestei afectari;
In infectii (in mod particular cu Chlamidia trachomatis si
Mycoplasma), testul Halosperm permite verificarea eficientei
tratamentului antibiotic si alegerea probelor celor mai potrivite
pentru reproducere umana asistata;
Interpretare valori de referinta.
SDF<30% in limite normale;
SDF>30% fragmentare mare a ADN-ului

AZOOSPERMIE
OBSTRUCTIVA

NON-OBSTRUCTIVA

Obstr. Epididim (postinfectioasa,


postchirurgicala)

Idiopatica

Obstructie vas deferent

Criptorhidism

Obstructie duct ejaculator (chiste


prostatice, postinfectios,
postchirurgical)

Oreion, droguri

Iradiere (af cel sertoli)


Scleroza tubi seminiferi
(genetica, torsiune
testiculara)

Cauze genetice
anomalii cromozomiale: prezente la 5-10% dintre barbatii cu
oligozoospermie si 10-15% dintre cei cu azoospermie; cea mai
cunoscuta anomalie este sindromul Klinefelter (47, XXY); - ptr
AZOO neobstructiva
microdeletii ale cromozomului Y: prezente la 10-18% dintre
pacientii cu oligo-sau azoospermie severa; AZF (Azoospermia
Factor)cu localizare Yq11.23 - ptr AZOO neobstructiva
mutatiile genei fibrozei chistice (CFTR): se transmit autozomalrecesiv; anumite mutatii pot determina: absenta congenitala
bilaterala a canalului deferent (CBAVD), absenta unilaterala a
acestuia fara manifestari pulmonare sau pancreatice (CUAVD) sau
obstructia canalului deferent; ptr AZOO obstructiva

Absenta vasului deferent


bilateral
Lipsa palparii, dilatarea epididimului
Determinarea alfa-glucozidaza
sperma
L-carnitina sperma
Glicerolfosfoclorid sperma
mutatiile genei fibrozei chistice
(CFTR) sange

AZF (Azoospermia Factor)cu


localizare Yq11.23

Transmitted to male

AZF microdeletii brat lung Cr Y


(AZFa, AZFb, AZFc)
-recoltare sange venos-

Deletia intregii regiuni AZFa conduce invariabil la sindromul SCO SertoliCell-Only-Syndrome si la imposibilitatea recoltarii de spermatozoizi maturi
din epiteliul testicular
Deletiile complete AZFb si AZFbc - oprirea maturatiei spermatogoniilor,
conditii ce conduc la azoospermie. La fel ca si in cazul deletiei complete
AZFa nu se recomanda pacientilor tehnica de reproducere asistata prin ICSI.
Acestia vor fi consiliati de medicul specialist, putand fi luate in considerare
optiuni alternative (de exemplu, donatori de sperma)
Deletiile regiunii AZFc (b2/b4) sunt asociate cu un fenotip clinic si histologic
variabil si sunt in general compatibile cu spermatogeneza reziduala.
Deletiile AZFc pot fi intalnite la barbati cu azoospermie sau
oligoazoospermie severa si, in cazuri rare, pot fi transmise descendentilor
de sex masculin. De asemenea pacientii cu deletii AZFc pot beneficia de
ICSI; copiii lor de sex masculin vor prezenta microdeletii AZFc

Criptorhidism
Afecteaza 3% din nou-nascutii la termen
si 30% dintre prematuri

80% unilateral - 20% bilateral


80% canal inghinal 20% abdominal
Etiologie- necunoscuta
Testicul hipotrofic
RISC CRESCUT infertilitate si cancer testicular

Varicocel
Incidenta -10-20%
Dilatarea venelor plexului pampiniform
Infertilitate si oprirea cresterii testiculare
Spermatogeneza afectata;
Stres oxidativ apoptoza
Defecte acrozomiale

Worlds oldest man:


Antonio Todde (1889
2002,
112ani)
His recipe
for longevity:
Just love your brother and drink
a good
glass of wine every day!

Imbatranirea este asociata cu cresterea LH, FSH


si SHBG si scaderea concentratiei de testosteron
Volumul, motilitatea si morfologia se modifica in
timp nu s-au demonstrat modificari relevante
asupra concentratiei

Valori hormonale si
tratament
HiperPRL la barbatul infertil Bromocriptina,
Lisuride (2.5-60mg/zi) derivati ergot
Hipotestosteron hCG (Pregnyl) sau LH sau
recombinant LH
NU SE ADMINISTREAZA TESTOSTERON IN
INFERTILITATE

Fertilitatea dupa tratamentul


neoplazic
Dupa radioterapie 1 an
(normospermici)
16% devin oligozoospermici
20% devin azoospermici
Spermatogeneza se poate imbunatati
in urmatorii 5 ani.

Utilitatea clinica
Alegerea metodei de reproducere
asistata corespunzatoare

Azoospermia --- donator


OligoAstenoTeratozoospermia --- FIV cuICSI
Normospermia ---Inseminare (IUI)
MAR pozitiv (peste 40%)---ICSI
Halosperm pozitiv (SDF peste 30%)---ICSI
sau FIV