Sunteți pe pagina 1din 20

INFERTILITATEA MASCULINA

DR. NITOI LUCIANACARMEN


MD PHD
Infertilitatea de cuplu = inabilitatea de procreere la
1 an de raporturi sexuale regulate, neprotejate

• 20% din cazuri - partenerul masculin


• 38% din cazuri - partenerul feminin
• 27% din cazuri - ambii parteneri
• 15% din cazuri nu se poate găsi o cauză clară a infertilităţii (OMS
1987)

14% din cupluri au probleme în conceperea unui copil; în cel puţin 59% din
cazuri este implicat factorul masculin, ceea ce înseamnă că 8% din bărbaţi
(14% x 59%) prezintă o hipofecunditate (Thonneau 1991, Lejeune et al
2000)
Azoospermie OAS
savera
(< 5 mil spz/ml)

Se repeta spermograma,
spermatozoizii in urina
postmasturbare

FSH, LH, PRL

FSH peste normal FSH, LH scăzut


FSH >3 ori dar
valoarea normală nu de 3 ori mai
mare
Adopţie/
Inseminare cu Biopsie testiculară
sperma de la
PRL
donator necunoscut
Spermato- PRL crescută PRL normală
Spermato- Spermatogenaz\
geneză absentă geneză normală redus\
Adopţie/
Tratament cu GN-
Inseminare cu Bromocriptina,
RH pulsatil sau
sperma de la Vasodeferentografie Dostinex
FIV-ICSI HMG/HCG
donator necunoscut Eco vez seminale

FIV cu
spermatozoizi
epididimari
Infertilitate cu virilizare deficitară Infertilitate cu virilizare normală
Cauze hipotalamo-hipofizare
Înfometare, boli cronice Deficit izolat de FSH
Deficit gonadotrop izolat şi sdr Kallmann Hiperplazia adrenală congenitală
Sdr Prader Willi Administrarea cronică de androgeni
Ataxia cerebeloasă
Hipoplazie adrenală congenitală
Mutaţii ale rec GnRH, mutaţii ale subunităţilor  ale FSH/LH
Sdr Cushing, hiperprolactinemia, panhipopituitarism
Hemocromatoza
Cauze testiculare
Defecte de dezvoltare şi structură Aplazia cel germinale, spermatogenic arrest
Mutaţii ale receptorului LH Microdeleţii ale crz Y
Sdr Klinefelter, bărbaţii XX Mutaţii ale receptorului FSH
Anorhidia bilaterală Criptorhidia
Varicocelul
Sdr cili imobili
Defecte câştigate
Orhita urliană Infecţiile cu Mycoplasma, Chlamydia
Traumatisme testiculare Iradiere, medicamente (sulfasalazina)
Iradiere Toxine ambientale
Medicamente (spironolactonă, ciclofosfamida), toxine Autoimunitate
ambientale
Defecte asociate cu afecţiuni sistemice
Insuficienţă hepatică, insuficienţă renală, anemie sickle Boli febrile
HIV Boala celiacă
B autoimune (PR, LES, spondilita ankilopoetică) Boli neurologice (paraplegia)
B neuro (distrofie miotonică, atrofia musculară spinobulbară)
Rezistenţa la androgeni cu virilizare deficitara Rezistenţa la androgeni doar cu infertilitate
Leziuni obstructive: fibroza chistică, aplazia
congenitală a duct def, vezi seminale,
vasectomia, hernia inghinală op în copilărie,
expunerea la dietilstilbestrol
Tratamentul infertilităţii masculine
• GnRH
• mini-pompa cu GnRH portabila si programabila
• administrare la 2 ore a unei doze stabilite individual de 5-25μg/ml

• FSH/LH
Reprezintă tratamentul de elecţie în cazurile de hipogonadism hipogonadotrop.

• hCG 1000-2500 UI X 2/sapt, 6 luni apoi

• hCG x 2 /sapt +
• hMG 150 UI x 3 /sapt, s.c.
• Sau
• FSH HP 150 x 3/sapt sc (FSH HP = FSH hight purified)
• sau
• r FSH 75 - 150 UI x 3/sapt
• Androgenii - administrarea de testosteron sau derivaţi sintetici induce inhibarea axului hipotalamo-
gonadotrop cu oligo/azoospermie reversibilă, principiu utilizat în tratamentul contraceptiv la bărbaţi.

• Antiestrogenii - cele mai multe studii nu găsesc o eficacitate semnificativă a tratamentului cu


tamoxifen sau clomifen
• Tamoxifen 10mg x 2/zi
• Clomiphene citrate 50 mg /2 zile
• +/- Androgel 25 mg/zi sau Undestor 2 cp/zi

• Inhibitorii de aromatază

• Kalikreina, pentoxifilina, antioxidanţii - vitamina C, vitamina E, glutationul,


acidul folic şi sulfatul de Zn

• Carnitinele (L-carnitina şi L-acetylcarnitina) -se recomandă în special în


astenospermii dar rezultatele sunt controversate
Procreerea asistata medical sau procreerea
fara raport sexual
• Procreerea asistată medical (PAM) cuprinde însămânţarea artificială şi
fecundarea in vitro cu transferul ulterior al oului fecundat în uter.

• inseminarea intra uterina - metoda cea mai folosită datorită tehnicii


relativ simple şi a indicaţiilor multiple:
sexologice (hipospadias,
impotenţa, ejacularea
retrogradă),
infertilitatea cervicală,  
insuficienţa spermatică pură
(după tratament a unui număr
optim de 30 milioane de
spermatozoizi în TD/ml,
hipospermia,
autoconservarea spermei,
autoimunizarea spermatozoizilor,
sterilitatea inexplicabilă
• Fecundarea in vitro si transferul embrionilor
(FIV) cuprinde:

I. recrutarea şi dezvoltarea a mai multor foliculi (peste 8)


II. declanşarea ovulaţiei,
III.recoltarea şi tratarea spermatozoizilor la o oră înainte de
puncţionarea ovariană,
IV. puncţionarea foliculilor maturi ecoghidată,
V. fecundarea in vitro în mediu artificial
VI. urmărirea culturii timp de 48 ore cu transferul intrauterin al
oului în stadiul de morulă (la 48-72 ore) sau blastocist (Z5-
Z6).

Indicaţiile sunt 
• sterilitatea tubară
• sterilitatea inexplicabilă
• anomaliile marcate ale spermei : oligospermii,
autoimunizări, azoospermii obstructive.
• fecundarea in vitro prin injecţia intracitoplasmatică a
spermatozoizilor (FIV-ICSI) (intracytoplasmatic sperm
injection) presupune,

I. pe lângă tehnica FIV clasică


II. decoronizarea ovocitelor,
III.selecţionarea spermatozoizilor mobili si imobilizarea mecanică a spermatozoizilor,
IV. ruptura membranei ovocitare prin aspirare
V. injectarea unui spermatozoid în citoplasma ovocitului respectiv.
VI. se urmăreşte in vitro segmentarea şi dezvoltarea preimplatatorie, la 48-72 ore sau în
stadiul de blastocist embrionii sunt transferaţi intrauterin

ICSI poate fi efectuată cu un număr foarte redus de spermatozoizi din ejaculat sau obţinuţi
prin extracţie epididimară sau puncţie testiculară. Deşi o speranţă pentru multe cazuri
disperate, prezintă şi riscuri prin transmiterea unor modificări cromozomiale şi anume a
mutaţiilor genei CFTR, microdeleţii de crz Y sau chiar pentru sdr Klinefelter
Date generale
• Sperma este un produs complex la formarea căruia contribuie întregul tract
reproductiv al bărbatului:
• testicule,
• epididime,
• canale deferente,
• vezicule seminale,
• prostata şi
• glandele bulbo-uretrale.
o Lichidul spermatic este constituit din două părţi distincte:
o plasma seminală (rezultată în special din secreţia prostatei, veziculelor seminale şi glandelor bulbouretrale) şi
o elementele figurate (spermatozoizii şi/sau celulele germinale provenite din testicul)
Date generale
o Testiculele produc spermatozoizii (care reprezintă aproximativ 5% din volumul
spermei).
o Spermatozoizii sunt stocaţi în porţiunea ampulară a ductelor deferente până
la eliberarea lor în procesul de ejaculare.
o Aici spermatozoizii sunt metabolic inactivi datorită mediului acid şi a aportului
scăzut de oxigen.
o S-a estimat că în această zonă spermatozoizii pot supravieţui aproximativ o
lună
Date generale
• Veziculele seminale produc aproximativ 60% din volumul spermei.
• Acest lichid vâscos cu pH neutru sau uşor alcalin este galben sau
intens pigmentat ca rezultat al conţinutului mare în flavone care
sunt responsabile de fluorescenţă în lumina ultravioletă.
• Aici se află şi originea fructozei, care constituie substratul
energetic necesar mobilităţii spermatozoizilor
Date generale
• Epididimele, ductele deferente, glandele bulbouretrale şi glandele
uretrale generează 10-15% din volumul spermei, fără a se cunoaşte
semnificaţia biochimică. Epididimul secretă mai multe proteine cu
rol în capacitatea de fertilizare a spermei
Recomandari pentru efectuarea
spermogramei
• Diagnosticul infertilităţii masculine
azoospermia,
oligozoospermia,
astenozoospermia,
teratozoospermia),
evaluarea eficienţei vasectomiei, diagnosticul hematospermiei
evaluarea eventualelor sechele ale parotiditei epidemice (apărută la
adolescenţi sau adulţi) asupra tesutului spermatogen,
a efectelor criptorhidiei şi ale varicocelului asupra spermatogenezei
SPERMOGRAMA
• Cu o săptămână înainte de recoltare se va opri medicaţia în curs, dacă acest lucru este posibil.
• cu minim 2, maxim 7 zile înaintea recoltării, pacientul nu trebuie să aibă raport sexual.
• Sperma va fi obţinută prin masturbare, nefiind recomandată recoltarea în urma unui contact
sexual sau în prezervativ.
• Pacientul urinează.
• Îşi spală mâinile şi penisul cu săpun pentru a reduce riscul de contaminare a probei cu flora
comensală a pielii.
• Se usucă mâinile şi penisul cu un prosop de unică folosinţă.
• Pacientul ejaculează în containerul steril.
• Se va colecta întreaga cantitate de spermă în recipientul steril.
• Spermocultură: După recoltare, recipientul se păstrează la 20-37°C şi va fi adus în laborator în
maxim 3h.
• Spermogramă: După recoltare, recipientul se păstrează la 37°C şi va fi adus în laborator în
maxim 30 minute.
• Prelucrare necesară după recoltare
• Recomandabil este ca sperma să fie examinată la max. 20 min după
emisie, pentru a putea aprecia timpul de lichefiere. Dacă se renunţă
la această informaţie examinarea se poate face în maximum 3 ore
de la emisie.
• Până la lichefiere ori până la examinare, sperma se menţine la 37°C.
• După lichefiere, sperma se examinează în camera de numărat
Burker Türk pentru aprecierea numărului de spermatozoizi. Pentru
aprecierea mobilităţii şi a morfologiei acestora, se va face
examinarea între lamă şi lamelă. Dacă mobilitatea
spermatozoizilor este mai mică de 50%, se va folosi tehnica eozina-
nigrozina pentru aprecierea viabilităţii. O viabilitate normală
necesită teste suplimentare care să elucideze substratul mobilităţii
reduse (determinarea fructozei, a anticorpilor IgA din spermă şi a
anticorpilor antispermatozoizi din ser)7.
SPERMOGRAMA
o Metoda – examinare macroscopică şi microscopică a spermei 
o Pentru aprecierea viabilităţii se face coloraţia eozina-nigrozina
o Medicamente care influenţează negativ
determinarea: azathioprin, cimetidina, ciclofosfamida, estrogeni,
fluoximesterone, ketoconazol, methotrexate, metiltestosteron,
nitrofurantoin (efect tranzitoriu), carmustin, procarbazina,
sulfasalazina, vincristina4.
EXAMEN MACROSCOPIC  
Volum normal: > 2ml

Vâscozitate, timp de lichefiere 6,45 la 200C; lichefiere in 2-25 minute

Culoare albă

pH 7,2-8

EXAMENUL MICROSCOPIC  
Concentraţie Normal: > 20 x 106/ml

Nr total > 40 x 106/ejaculat

Mobilitate Normal: tip “a”  25% sau tip “a” + “b” > 50%
Morfologie Normal:  30% spermatozoizi cu morfologie normală
Vitalitate > 75% spermatozoizi vii

Celule rotunde Normal: 1-2%

Globule albe Normal: <1 x 106/ml

Bacterii < 106/ml

MAR/IBTest  50% din spz mobili sunt “îmbrăcaţi” în imunoglobuline


Alfa glucozidaza (epididim) > 20UI/ ejaculat

Carnitina 390-1830 mmoli/ejaculat

Fructoză (vez seminale)  13 mol/ejaculat


Zinc (prostata) > 2,4 mol/ejaculat
Fosfatază acidă (prostata) > 200 U/ejaculat