Infertilitatea cuplului

Definitie --- 1 an la femei < 35 ani

--- 6 luni la > 36 ani

Factori de risc --- vârsta

--- fumat, alcool
--- supra/subponderalitatea
--- exces/lipsa exercitiilor
fizice

Clasificare - primara (A= 0; N =0)

- secundara

Cauzele INFERTILITATII

I. factorul masculin

A. Anomalii ale spermatogenezei prin:

- testicul abdominal, intervenții chirurgicale in

zona genitală sau parotidita in antecedente

- boli sistemice (diabet zaharat, cancere asociat

cu chimio / radio terapie
- varicocel

- boli genetice --- sdr Turner, Sdr Klinefelter,

microdeletii pe cr Y etc

- defecte in biosinteza si acțiunea testosteronului

(deficit de 17 beta hidroxisteroid dehidrogenaza /
de 5 alfa reductaza)

B. Anomalii ale ejacularii ---blocare epididim, ejaculare retrograde

etc.

C. Expunerea prelungita la factori toxici - pesticide, Radiațiile, FUMAT, alcool, droguri, STEROIZI
(testosteron!)
Page 1 of 9
D. Expunerea prelungita la caldura (sauna, anumite meserii, etc.)

II. factor feminin:

A. CAUZE GENITALE

1. Cervicale:

- mucus ostil, stenoza/amputatie de col, cu diminuarea fundului de sac posterior vaginal (= rezervor natural
al spermatozoizilor)

2. Uterine

----malformatii (uter dublu, didelf, bicorn, unicorn, sept uterin complet/incomplet)

---- sdr Rokitansky --- agenezie uterina

---- sinechie uterina
---- deformarea conturului cavității uterine prin
fibrom submucos sau adenomioza

3. Trompele uterine
--obstrucție proximala sau distala (aglutinarea fimbriilor)
--aderente peritubare cu perturbarea captării si
migrării ovocitare
- - salpingita acută/ cronica/ nodoasa (TBC genital)
--absenta uni -/ bilaterala a trompelor dupa sarcina
extrauterina sau abces tubo ovarian

4. Ovare

---tumori ovariene/ endometrioza ovariana---postchirurgical apare scăderea volumului si rezervei ovariene

-SINDROMUL OVARELOR
POLICHISTICE
(PCOS)

Page 2 of 9
 * boala genetica; defect postreceptor al R pt insulina
* caracteristic : ANOVULATIE CRONICA si
HIPERANDROGENISM

* clinic--amenoree/ spaniomenoree/ semne de hiperandrogenism( exces pilar, acnee, seboree, alopecii rebele)
* 70% --supraponderale/ obeze
* +_ acantosis nigricans, diabet zaharat

* criteriile de diagnostic = ecografice si hormonale:

CRITERII ROTTERDAM 2013 --prezenta a cel puțin 2 din următoarele semne: exces androgenic,
ANOVULATIE, aspect ECO de ovar polichistic

(volum ovarian > 10 cm3, mai mult de 12 foliculi cu diametrul 2-9 mm, dispusi radiar in coroana, per fiecare
ovar)

* teste serologice obligatorii in PCOS: TSH, PRL, testosteron liber si legat, 17-OH-progesteron, cortizol
urinar, IGF 1 seric, LH, FSH, insulinemie si glicemie

* LH/FSH = 2:1/3:1 stabilește diagnosticul de PCOS. (raport normal ~1:1)

* testosteron seric liber/ total, DHEAs = crescute

Tratamentul in PCOS

---Esențial si de prima alegere= dieta, efort

fizic susținut, scădere ponderala!

---contraceptive orale combinate (cresc

SHBG -----> scad Testosteronul liber)

---antiandrogeni (spironolactona, leuprolide)

(reduc hirsutismul)

---modulatori selectivi de receptori estrogenici ( clomifen citrat, câte 50-100 mg/zi între zilele 5-10 a ale
ciclului)

--- Drilling ovarian perlaparoscopic-- reduce numărul de foliculi ovarieni---- > scade sinteza de androgeni
din teaca interna ---> apare ovulatia spontana in următoarele cicluri
---cel mai eficient ---antidiabetic oral METFORMIN --Siofor (reduce rezistența la insulina, scade TSH) ---
-> apare ovulatia spontana dupa 6-9 cicluri
- endocrinologice
Page 3 of 9
1.Hiperprolactinemia

---cauze: prolactinoame cu dimensiuni > 10 mm ; hipotiroidism primar ; consum de metildopa , opioide ,

contraceptive orale; hipogonadism
. ---clinic: * ciclu menstrual neregulat (spaniomenoree pana la amenoree); cefalee, tulburări de vedere;
semne de hipoestrogenism( bufeuri , dispareunie); nivele scăzut e de FSH, LH; semne de hiperandrogenism

-diagnosticul pozitiv---dozare PRL bazala (înainte de dus sau

masa)
----Rx sa turcească, RMN

Tratament ---bromcriptina/ dostinex

2. Insuficienta ovariana precoce

---scădere AMH /creștere FSH la sub 45 ani

3 Hipo/hiper funcția tiroidiana

---determina ANOVULATIE cronica, defect de faza luteala și Hiperprolactinemia

Cauze genetice (sdr Turner--45XO)

Cauze infecțioase

A. Examinare ultrasonografica in infertilitate (ecografie transvaginala 2D/3D)

--- evaluarea ovare (prezenta chist dermoid/seros simplu,

Endometrioza, PCOs; evaluarea dinamicii
preovulatorii)

--- vizualizare sactosalpinx (prezenta lichid in

trompa

--- diagnostic polip endometrial/ fibrom uterin

sau al ovarului, endometrioza peritoneala
sau adenomioza
--- evaluarea rezervei ovariene prin AFC
(antral folicular count) - ziua 2/3 a C M,
pt fiecare ovar

B. Teste hormonale

Page 4 of 9
 Dozarea in faza foliculara precoce (ziua 2/3 a ciclului) estradiol, progesteron, FSH, LH , PRL , TSH, T3,T4
,

2.. Dozarea in ziua a14 a a LH si Progesteron (corelație cu "semnul pupilei", glera filanta)

-peak ul de LH precede ovulatia cu 24 ore!!!

3. Dozarea in ziua 21 a progesteronului (sinteza principala in corpul galben)

CORELAȚIE CU CICLUL MENSTRUAL DE 28 ZILE!

Faza secretorie (luteala) este fixa (14 zile)

AMH

- cel mai eficient marker biologic de evaluare a rezervei ovariene

- independent de fazele ciclului menstrual
- valorile < 1 indica rezerva ovariana redusă---->

indicație de IVF (in vitro fertilisation)

Diagnosticul pozitiv al ovulatiei--clinic, LH, progesteron,

ponta ovulatorie (ecografic ), curba temperaturii

bazale, biopsia de endometru

Teste dinamice de stimulare cu clomifen citrat ---efect antiestrogenic asupra LH/FSH -RH ---->
defrenarea centrală a eliberării de gonadotrofine

---histerosalpingografie ---evaluează permeabilitatea trompelor uterine cu Substanțe de contrast sub

raze X
----sonografie ---sub ghidaj ecografic

---- imunologici (prezenta anticorpi

antispermatici, anti tireoglobulina)

Cauze genetice --sdr Turner (45,XO)

Factor masculin

- Evaluare clinica (caractere sexuale secundare, volum testicular)

-spermocultura
Page 5 of 9
-spermograma ---se repeta la 2-3 luni

-valori normale

Normal Patologic Observaț

ii

Volum 1,5-5 ml Aspermie – lipsa Ejaculare retrogradă

spermei Hipospermia < Bolile prostatei Inflamaț ii
1,5 ml Hiperspermia > 5
ml
Culoare albă Hemospermia Tumori, TBC, litiază
Piospermia prostatică
Inflamaț ii acute,
cronice
Nr. > 15 milioane/ml Oligospermie: <15
spermatozoizi/ml milioane/ml
Azoospermie: 0 infertilitate
spermatozoizi/ml
Motilitate > 40% spermatozoizi Astenospermie: < infertilitate
mobili, 32% motilitate rapid
≥ 32% motilitate rapid progresivă
progresivă
Morfologie ≥ 4% spermatozoizi cu Teratospermie: < Necrospermie: > 25%
morfologie normală (după 25% cu morfologie spermatozoizi morţ i
criterii stricte cu excluderea normală
spermatozoizilor cu anomalii
uș oare)
Timp de 3-25 minute
lichefiere

Potențial teste de migrare, infertilitate

fertilizant al supravieţuire, vitalitate studiul
spermei reacţ iei acrozomale
Biochimic carnitină, fructoză, acid funcţia epididimului,
citric, zinc, fosfataza acidă prostatei ş i a veziculelor
seminale.

Tabel nr. 1 Parametrii spermogramei normale

http://www.umftgm.ro/fileadmin/medicina/catedre/M4/Endocrinologie/Capitolul_6_Patologia_pubertatii__t
esticulara_si_DSD.pdf
Page 6 of 9
 -asteno spermie

-oligo-/ terato-/oligoteratospermie

-azoospermie –

Evaluare hormonală ---concentrații T liber si total; FSH, LH, PRL, Estradiol

Ecografie testiculara ---varicocel

Cariotip in azoo-/oligospermie severa

Biopsie testiculara ---dg. diferențial azoospermie

secretorie cu cea excretorie

----->identificare spermatogonii utilizate in procedurile de Reproducere Umană Asistata---ICSI

(intracytoplasmic sperm injection)

Tratamentul infertilitatii

1. Stimularea ovulatiei

---clomifen citrat – de elective in PCOs

----Gonadotropin releasing hormones---rFSH (Puregon, Gonal f) sau rFSH + LH (Menopur)

---inhibitor de aromataza (Letrozol(Femara )

---determinare superovulatie ---> Declanșarea maturarii ovocitare cu hCG----> ovulatie spontana

intraperitoneala
(contact natural dirijat / înseminare intrauterina)

sau aspirație ovocitara sub ghidaj ecografic (in IVF)

2.Laparoscopie exploratorie---in infertilitate de cauza necunoscuta; la infertile cu vârsta peste 30 ani;

obstrucție tubara; in endometrioza ovariana/ peritoneala
Se practica

'adezioliza (secționarea aderentelor peritoneale)

-- in obstructiile distale (spre pavilion)--- se practica NEOSTOMIE

Page 7 of 9
--in obstructiile proximale (lângă cornul uterin)-- fără indicație chirurgicala (clampare si pregătire pt
fertilizare)

-- electrocoagularea focarelor de endometrioza

SCĂDERE SEMNIFICATIVĂ A REZERVEI OVARIENE (AMH) Dupa INTERVENȚII

ASUPRA OVARULUI !!

3. Inseminare Intrauterina (IUI)—

Indicații: infertilitate de cauza necunoscuta; oligo asteno spermie moderată;

- se efectuează in ziua de ovulatie controlată, pe ciclu natural sau stimulat (control ECO la 3 zile)

--prepararea spermei cu mediu de gradient si introducerea in uter cu un cateter de inseminare

--susținere luteala 14 zile post IUI cu Utrogestan/ Lutinus 200 mg/zi ... Progesteron natural

4. Fertilizare In Vitro (FIV) –

Indicații: - vârsta femeii peste 39 ani

- ambele trompe excluse chirurgical / obstruate
- oligo asteno teratospermie severa
- infertilitate idiopatica, dupa 3-6 IUI esuate
--dupa protocolul de stimulare ovariana, se urmărește creșterea foliculilor ----> se administrează hCG pt matu
rarea ovocitului----> se aspira ovocitele

- in laboratorul de embriologie, se formează spontan embrionii

- se mențin in medii si incubatoare speciale 3-5 zile

- se transfera in uter cu un cateter special

- susținere luteala

- test de sarcina beta hCG a 14 a zi de la embriotransfer

5. ICSI-

Page 8 of 9
 --indicat in nr f scăzut de spermatozoizi sau ovocite

----injectarea spermatozoidului in citoplasma ovocitara

6. PGD (diagnostic genetic preimplantare)

--Selecție embrionara cu indicație in:

:::cupluri infertile cu sindroame genetice (talasemie, surditate congenitale)

:::familii cu copii care prezintă defecte genetice;

:::Eșec la > 4 proceduri de FIV

Complicații ale stimulării ovariene

1. Sindromul de Hiperstimulare Ovariana (OHSS) ---

mediat de interleukine si VEGF , mediatori secundari= sistem renina angiotensina si factori derivati din
plachete

---nu se dezvolta dacă nu se dam. hCG ca trigger al ovulatiei

---incidență 3-6% din totalul procedurilor IVF/ICSI

Prevenția OHSS

-- adm. METFORMIN ca pretratament la pacientele cu PCOs

-- microdoze FSH la paciente cu risc de " high responders " la stimulare
--doze mici de hCG ca trigger
---evitarea hCG pt suport luteal --amânarea embriotransferului si criocoservare

Page 9 of 9