HIRSUTISMUL ȘI SOPC LA

ADOLESCENTE

A realizat: Buga Nelea, medic rezident

DEFINITIE
Reprezintă creșterea și dezvoltarea excesivă a pilozității
terminale la sexul feminin cu o distribuție caracteristică
sexului masculin (zone androgen-dependente: față,
torace, linia albă).
Hirsutismul semnifică încărcarea organismului cu
androgeni în exces.
Firul de păr care se dezvoltă sub acţiunea hormonilor
androgeni este gras, lucios, lipsit de elasticitate, viguros
şi rezistent la smulgere, ondulat sau creţ.
 Pilozitate facială de tip masculin
 Pilozitate prezentă facial, periareolar, parasternal
 Hirsutism la nivelul liniei albe şi pe membrele inferioare
 Hipertricoza constă din
excesul pilozității cu distribuție
normală pentru sexul respectiv.
Virilizarea constă din semne de
masculinizare: clitoromegalie,
îngroșarea vocii, creșterea masei
musculare, rărirea pilozității
capilare temporale, acnee,
asociate hirsutismului și semnelor
de defeminizare (amenoree,
regresie a glandelor mamare).
 Clasificarea etiologică a hirsutismului
Hirsutismul poate fi:
 idiopatic sau constituţional (prin scăderea pragului
de receptivitate a foliculului pilos);
 iatrogen - medicamentos (prin administrarea de
androgeni exogeni);
 prin exces de androgeni endogeni - de origine:
- ovariană:
- tumori ovariene;
- sindromul ovarelor polichistice.
- corticosuprarenală:
- sindromul adrenogenital congenital;
- tumori adrenale secretante de androgeni.
Fără hiperandrogenemie Cu hiperandrogenemie
Idiopatic (constituțional) Boala ovarelor polichistice
Familial Hiperplazia corticosuprarenală
congenitală cu debut tardiv
  Tumorile ovariene producătoare de
androgeni: cu celule tecale,
granuloase, Sertoli-Leydig.

  Tumorile corticosuprarenale
producătoare de androgeni
(adenom, carcinom)

  Sindromul Cushing
  Prolactinomul
  Hipotiroidia
  Medicamente: danazol,
testosteron, glucocorticoizi,
fenotiazine, seroizi anabolizanți,
contraceptive cu norgestrel și
noretindron.
 Hirsutismul la fetițe până la
vârsta pubertății apare deobicei
în contextul creșterii importante a
concentrației androgenilor și face
parte din tabloul virilizării, cele
mai frecvente cauze fiind
hiperplazia corticosuprarenală
congenitală și tumorile ovariene
sau corticosuprarenale cu
producție de androgeni.
Odată cu vârsta pubertății
hirsutismul apare mai frecvent în
context idiopatic ( ciclul
menstrual este regulat). Urmează,
cu vârsta, boala ovarelor
polichistice și mai rar hiperplazia
corticosuprarenală congenitală cu
debut tardiv( ciclul menstrual
este neregulat sau absent).
Boala ovarelor polichistice se
caracterizează prin pulsații mai
frecvente ale gonadoliberinei
hipotalamice (GnRH), care duc la
creșterea raportului dintre LH Și
FSH, cu stimulare ulterioară excesivă
a celulelor tecale, având consecință
foliculi ovarieni imaturi, formare de
chisturi ovariene, anovulație cronică
și creșterea producției de androgeni.
Adolescentele care suferă de
hirsutism dezvoltat în SOPC,
reprezintă o pilozitate excesivă la
nivelul feței și suprafeței corpului.
Astfel, apare pilozitate la nivelul
buzei superioare, obrajilor, porțiunii
superioare a spatelui, gâtului,
pieptului, coapselor, abdomenului si
perimamelonar. Firul de păr devine
des, lung și pigmentat.
Investigații de laborator și
paraclinice
 Dozările androgenilor plasmatici (testosteron, DHEA,
androstendion) și ale metaboliților urinari ai acestora (17-CS totali și
fracționați); teste de stimulare și inhibiție.
 Dozarea gonadotropilor (un raport LH/FSH peste 3 asociat cu valori
ușor crescute ale androgenilor și aspect cu valori ușor crescute ale
androgenilor și aspect echografic polichistic al ovarelor sunt
argumente de diagnostic pentru boala ovarelor polichistice).
 Tomografia computerizată abdominală în caz de valori foarte mari
ale androgenilor, care sugerează o tumoră ovariană sau suprarenală.
 Tratament

 local (cosmetic),
 etiologic(extirparea tumorii
ovariene sau adrenale)
 medicamentos (cu antiandrogenice
de tipul Ciproteronului acetat,
Flutamidei, Spironolactonei).
Supresia ovarelor Contraceptive orale  

  Ciproteron acetat 2 mg/zi p.o.

  Analogi gonadoliberine 3,75 mg i/m

Supresia Glucocorticoizi 10-20 mg hidrocortizon

corticosuprarenalelor p.o.
2,5-5mg prednison p.o.
orele 22:00
0,25-0,5 mg
dexametazon p.o. orele
22:00

Antiandrogenice spironolactonă 100-200 mg p.o.

  flutamide 500 mg p.o.

  Ciproteron acetat 25-50 mg p.o.

Inhibitori de 5 alfa- Finasteride 1-5 mg p.o.

reductază
 SINDROMUL OVARULUI
POLICHISTIC
Sindrom lezional morfopatologic si biologic
ovarian cu dereglarea majoră până la
suspendarea funcției normale ovariene și
substituire progresivă de valente de organ
masculinizant al ovarului.
Descris de Stein-Leventhal.
Tablou clinic:
Sindromul de androgenizare - cuprinde următoarele
elemente:
 morfotip caracterizat prin:
 torace bine dezvoltat, cu umeri largi, bazinul îngust,
 musculatura uneori bine dezvoltată,
 panicul adipos cu distribuţie androidă
 tegumente groase şi seboreice, acnee şi comedoame pe
faţă şi torace
 virilizarea vocii
 virilizarea organelor genitale externe: hipertrofie
clitoridiană, hiperpigmentare a labiilor
 virilism pilar – reprezintă elementul semiologic cel mai
izbitor, prin dezvoltarea la femeie a unei pilozităţi
evocând caracteristicile cantitative, calitative şi de
distribuţie ale pilozităţii masculine.
Tablou clinic:
 Sindromul de insuficienţă ovariană
Dacă sindromul survine în timpul pubertăţii, sexualizarea pubertară
va fi deficitară: sânii nu se dezvoltă sau se dezvoltă insuficient,
organele genitale externe pot rămâne infantile iar menstrele nu apar
– amenoree primară.
Dacă sindromul apare postpubertar, va avea loc un proces de
defeminizare cu involuţia sânilor, a organelor genitale externe,
diminuarea volumului uterului şi vor apare tulburări de ciclu
menstrual (spaniomenoree, amenoree secundară) şi sterilitate.
Într-un număr relativ mic de cazuri se constată galactoree uni- sau
bilaterală, spontană sau provocată.
 Sindromul psiho – comportamental – constă în apariţia tulburărilor
de tip nevrotic-depresiv ( consecinţă a complexelor de frustare, de
inferioritate) şi a tulburărilor de psiho- androgenizare ( de tip
agresivitate, combativitate, etc).
Investigaţiile paraclinice în SOPC
1. Androgenii - crescuţi
- Testosteronul plasmatic total: 50 – 150 ng/ml (maxim 200
ng/ml), normal se afla sub 100 ng/ml. Testosteronul total
poate avea insa si valori normale.
- Testosteronul plasmatic liber creste de la 1% la 2% din
testosteronul total datorita scaderii SHBG.
- 3 androstendiol glucuronid plasmatic (metabolit al DHT
care reflecta activitatea 5 reductazei ) normal sau usor
crescut.
- Androstendionul moderat crescut.
- DHEA – crescut la 50 % dintre femeile cu SOP
- 17 cetosteroizii urinari crescuti.
- 17 cetosteroizii 3 fractii: A+E crescut.
Investigaţiile paraclinice în SOPC
2. Gonadotropii:
- LH crescut (ca frecvență și amplitudine a pulsațiilor): 10 – 20% dintre pacientele cu
SOPC au valori normale ale ale LH.
- FSH normal sau ușor scăzut.
- Raportul LH/FSH > 2,5.
3. Estrogenii:
E2 are valori corespunzatoare celei din faza foliculară precoce și mijlocie
E1 are valori crescute. 17 hidroxiprogesteronul normal sau ușor crescut.
4. Progesteron:
- Progesteronul plasmatic si CPG au valori scăzute.
- 17 hidroxiprogesteronul normal sau ușor crescut.
-Testul cu progesteron este pozitiv (testul apreciază statusul estrogenic la femeia cu
amenoree).
Mucusul cervical este scăzut cantitativ sau absent, fara filanta, fara cristalizare in
feriga.
Examenul citovaginal (care reflectă acțiunea estrogenilor plasmatici pe receptorul
vaginal)evidențiază valori mici ale indicelui acidofil si picnotic.
Curba temperaturii bazale confirmă lipsa ovulației.
Investigaţiile paraclinice în SOPC
5. Alte investigaţii hormonale:
Insulina plasmatica este normala sau crescuta iar raspunsul
sau in cadrul TTGO este crescut. Hiperinsulinemia,
consecinţă a creşterii rezistenţei la insulină, este
identificată la 40-70% dintre pacientele cu SOPC
indiferent de BMI. Rezistenţa la insulină este mai
frecventă şi mai accentuată la pacientele cu BMI  25, şi
depinde deasemenea de tipul dispoziţiei ţesutului
adipos .
SHBG are valori scazute.
IGF-BPI are valori scazute.
Prolactina este crescuta la 20 – 30% dintre femeile cu SOP.
GH normal sau usor scazut si are raspuns scazut la GHRH.
 Investigaţiile paraclinice în SOPC

Investigaţii imagistice:
1. Ecografia utero-ovariană – aspect caracteristic.
- mărirea bilaterală (sau unilaterală) de volum;
- > 10 chisturi periferice, subcapsulare;
- stroma hipertrofică, densă;
- capsula îngroşată.
2. Celioscopia cu biopsie ovariană – aspect
macroscopic caracteristic al ovarului – capsula alb-
sidefie, groasă, formaţiuni chistice numeroase
diseminate în corticală, stromă proliferată cu
citoarhitectonică modificată, luteinizarea celulelor
tecale şi stromale.
 Diagnostic pozitiv:

- elemente clinice:
- semne de hiperandrogenism (hirsutism,
acnee, seboree, elemente de virilizare);
- tulburări de ciclu menstrual:
bradi/spaniomenoree, amenoree,
oligomenoree, sângerări uterine
disfuncţionale;
- infertilitate;
- obezitate.
Diagnostic pozitiv:

-elemente biologice şi hormonale:

- valori serice crescute ale LH-ului bazal şi la stimularea cu
GnRH;
- valori crescute ale raportului LH/FSH;
- valori serice şi urinare crescute ale androgenilor ovarieni
(androstendionul şi testosteronul) şi corticosuprarenali
(dehidroepiandrosteronul sulfat);
- valori crescute ale insulinemiei bazale sau răspuns crescut
la administrarea orală de glucoză;
-valori serice scăzute ale SHBG (sex hormone-binding
globuline).
Diagnostic pozitiv:

-elemente anatomice (ovariene):

- mărirea bilaterală (sau unilaterală) de volum;
- > 10 chisturi periferice, subcapsulare;
- stroma hipertrofică, densă;
- capsula îngroşată.
Diagnostic etiologic:

 Manifestările clinice sunt consecinţa disfuncţiei

hipotalamo-hipofizare cu alterarea pulsatilităţii
GnRH, creşterea tonică a secreţiei de LH şi
hiperstimularea stromei ovariene cu secreţie
excesivă de androgeni (cauza sindromului de
virilizare şi a atreziei foliculare) şi anovulaţie
cronică.
 Parte din androgeni sunt transformaţi prin
aromatizare în estrogeni, cu apariţia unui
hiperestrogenism necontracarat de secreţia de
progesteron ceea ce duce la hiperplazie
endocmetrială şi displazie mamară.
 SOPC reprezintă deci asocierea
hiperandrogenismului cu anovulaţia cronică.
 Diagnostic diferenţial:
Al amenoreei şi anovulaţiei – cu alte cauze de insuficienţă ovariană
Al hirsutismului – cu:
 Hirsutismul idiopatic – constituţional
 Hirsutismul medicamentos – după androgeni, progestative,
danazol, metirapon
Endocrin:
A,corticosuprarenal:
 sindrom adrenogenital congenital
 sindrom Cushing
 tumori de reticulată
B. ovarian:
 SOP, hipertecoză, formele asociate cu acanthosis nigricans
 tumori ovariene secretante de androgeni
 sarcina (luteom) sau menopauza (modificarea raportului A/E)
 Dacă sindromul ovarelor polichistice nu este
tratat corespunzător, pot apărea următoarele
complicaţii:
- chisturi ovariene, torsiuni de ovar
- diabet zaharat de tip II
- hipertensiune arterială
- accident vascular cerebral
- dislipidemie
- ateroscleroză
- apnee în somn
- depresie
- anxietate
- hiperplazie de endometru
- cancer de endometru.
Evoluţie: anovulaţie cronică cu
infertilitate permanentă.
Tratament:

Obiective:
-combaterea excesului androgenic
-restabilirea ritmului menstrual
-tratamentul infertilităţii
 Tratament

I Antiandrogeni folositi cu scopul de a scadea sinteza sau actiunea

androgenilor.
1.Cyproteron acetat
Androcur care conţine 10, 25, 50 mg de cyproteron acetat pe tableta, in terapia
intermitentă cu 10 – 100 mgzi intre zilele 5 şi 14 ale ciclului menstrual, sau
Diane 35, în asociere cu estrogeni (etinilestradiol). Diane 35 conţine 35 g
etinilestradiol şi 2 mg cyproteron acetat pe tableta. Contraceptiv estro –
progestativ care are in plus şi urmatoarele efecte:
Durata tratamentului cu Diane 35 este de regula 12 luni, reapariţia fenomenelor de
hiperandrogenism este variabila şi numai parţial corelată cu durata
tratamentului, în general după 9-12 luni sau 2 ani.
Mod de administrare: 1 cp/zi din prima zi a ciclului menstrual, timp de 21 zile pe
luna, pauza 7 zile apoi se reia.
Antiandrogenice

 2. Spironolactona este un antagonist aldosteronic si

antiandrogen puternic
 3. Flutamida, antiandrogen pur, fără alte efecte
hormonale, acţioneaza prin inhibarea captării tisulare si
legarii testosteronului si dihidrotestosteronului de receptori.
 4. Ketoconazolul: antifungic şi antiandrogen prin actiune
inhibitoare pe sistemul enzimatic P450 determinând
scăderea sintezei de androgeni şi glucocorticoizi.
 5. Finasterida : azosteroid ce acţionează inhibitor pe 5-
reductază, reducând concentraţia de dihidrotestosteron în
plasmă şi tesuturile androgen dependente.
 6. Cimetidină : blocant al receptorilor H2 şi al
receptorilor androgenici. Se poate utiliza in doze de 200 –
300 mg/zi, dar are multiple reacţii adverse.
II. Contraceptivele orale
estroprogestative.
Tratamentul are ca efecte:
 cicluri menstruale regulate
 scăderea volumului ovarian,
 rebound hipotalamo – hipofizar la întrerupere, cu stimularea
ovulaţiei.
Conţin ca estrogeni: etinilestradiol, iar ca progesteronice:
 derivaţi de 19-norestrosteron (levonorgestrel, norethindron, etc.)
 derivaţi de progesteron (desogestrel, didrogesteronă).

Sunt indicate la paciente cu SOP fără elemente severe de virilizare dar

cu bradi sau spaniomenoree, scăzând riscul metroragiilor severe şi al
cancerului endometrial.
Contraceptivele orale
estroprogestative.
Contraindicaţii:
 afecţiuni vasculare de tip embolic in antecedente,
datorită efectului procoagulant,
 HTA severă (cresc tensiunea arterială prin creşterea
activităţii reninice a plasmei),
 afecţiuni hepatice, hepatom benign sau malign
(creste riscul de sângerare al acestora),
 porfiria,
 hiperlipoproteinemia, diabetul zaharat,
 cancer mamar, endometrial cervical,
 fibrom uterin, endometrioză, sângerare vaginală
nediagnosticată
Alte medicatii

Superagoniştii de GnRH: determină supresia secreţiei hipofizare de

gonadotropi dupa ce o cresc în prealabil, prin desensibilizarea
receptorilor pentru GnRH.
 Se produce astfel scăderea secreţiei de hormoni ovarieni cu nivele
serice ca în postmenopauză (castrare chimică).
 Pot fi administraţi subcutanat sau intramuscular, zilnic sau lunar
(preparate depozit), fie singuri fie asociaţi cu contraceptive
estroprogestative, în general timp de 6 luni.
 Tratamentul este foarte costisitor.

Inducerea ovulaţiei
 Clomifen citrat (Clostibegyt, Clomid, Clomifen): compus
nesteroidian cu efect slab estrogenic dar şi antiestrogenic la nivel
hipotalamo – hipofizar, unde impiedică estrogenii plasmatici să
realizeze acţiunea de feed-back negativ. Va rezulta o descărcare de
GnRH si gonadotropi cu stimularea foliculogenezei,
hormonogenezei şi ovulaţiei.
Inductori de ovulație

Preparate gonadotrope
 HMG (Humegon, Pergonal) obţinut din urina femeii în
postmenopauză, conţine în proporţii egale FSH şi LH.
 FSH pur (Puregon 50, 100, 150 UI pe fiolă) a cărui
administrare este mai bine justificată din punct de vedere
patogenic.
 HCG obţinut din urina femeii gravide. Are acţiune de
LH. Se foloseşte în doză de 5000-10000 UI injectabil
i.m.- doză unică pentru inducerea ovulaţiei după o
prealabilă foliculostimulare cu HMG din ziua a doua a
ciclului menstrual timp de 10 zile câte 150-375 UI/zi.
Inductori de ovulație

Agoniştii de GnRH.
 Se folosesc la femeile cu SOP fără
răspuns la clomifen citrat sau FSH – LH.
Desensibilizarea prealabila cu GnRH
creşte şansele de ovulaţie, care oricum se
situează între 20-100%.
 Se pot administra subcutan sau intravenos
(eficacitate crescută) în doze de 25-100
ng/kgc (i.v.) sau 200-400 ng/kgc (sc.) pe
puls, cu un puls la 90 minute.
2. Tratamentul chirurgical al
infertilităţii
Se indică în cazurile care nu au răspuns la terapia
medicamentoasă şi urmăreşte eliminarea unui număr cât
mai mare de chiste şi stromă ovariană determinând astfel
scăderea nivelului de androgeni.
Metode:
 rezecţia cuneiformă bilaterală, metodă imaginată de
Stein şi Leventhal,
 decorticare parţială bilaterală a ovarelor care constă în
decalotarea plan convexă a 1/3 – 1/2 din suprafaţa
ovarelor.
 electrocauterizarea laparoscopică a suprafeţei ovarului
(drilling), cu efecte comparabile cu cele ale decorticării.
 Medicații asociate

 Tratamentul hiperprolactinemiei
 Tratamentul hiperinsulinemiei
 Tratamentul cu hormoni tiroidieni
 Tratamentul complicatiilor metabolice
 Tratamentul cosmetic
CONCLUZII
1. SOPC este caracterizat în primul rând prin
hiperandrogenism clinic (hirsutism)/biochimic
(testosteron liber crescut).
2. Morfologia ovariană este importantă în stabilirea
diagnosticului, aspectul normal ovarian nefiind un
criteriu de excludere.
3. Disfuncţia ovulatorie este caracteristică, dar ovulaţia
este posibilă.
4. Ciclul menstrual regulat în prezenţa hirsutismului
nu oferă garanţie pentru o ovulaţie normală
(obiectivare prin dozarea progesteronului seric ziua
20-24 a ciclului menstrual)
5. Ovarele polichistice se asociază cu disfuncţia
ovulatorie, dar în absenţa hiperandrogenismului clinic
şi/sau biochimic diagnosticul de SOPC nu este cert.
5. Ovarele polichistice se asociază cu disfuncţia
ovulatorie, dar în absenţa hiperandrogenismului
clinic şi/sau biochimic diagnosticul de SOPC nu
este cert.
6. Anomaliile gonadotropilor (LH/FSH↑),
obezitatea, rezistenţa la insulină,
hiperinsulinismul nu fac parte din definiţia
sindromului, nu sunt necesare pentru
confirmarea diagnosticului, dar complicaţiile
metabolice necesită evaluare.
7. Hiperandrogenismul se corelează pozitiv cu
dereglările ciclului menstrual şi disfuncţia
ovulatorie.
Bibliografie:
1. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus
Workshop Group, Revised 2003 consensus on diagnostic
criteria and long-term health risks related to polycystic
ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004; 19:41-7.
2. Amer S.A., Li T.C., Bygrave C., Sprigg A., Saravelos H.,
Cooke I.D. – An evaluation of the inter-observer and intra-
observer variability of the ultrasound diagnosis of
polycystic ovaries. Hum Reprod 2002; 17:1616-1622.
3. Eugen Pascal Ciofu; Carmen Ciofu Pediatria tratat Ediția
I, Editura București 2001.