Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sindromul hiperprolactinic
Sindromul hiperprolactinic ntrunete patologiile din afara perioadei de sarcin i alptare,
caracterizate de creterea evident a PRL, lactaie persistent i, n majoritatea cazurilor,
dismenoree. Sinonime- sindromul galactoree-amenoree, sindromul lactaiei persistente cu
dismenoree, sindromul Chiari-Frommel, prolactinom. Scurt istoric. Sindromul hiperprolactinic a
fost definit
pentru prima dat de ctre Hipocrate din Cos, n cartea "Aforisme - V", aforismul 39
"Dac la o femeie care nici nsrcinat nu e i nici nu a nscut, apare lactaie, atunci menstrele ei
pot nceta".
n 1855 Chiari, iar peste civa ani i Frommel, au descris pentru prima dat sindromul
gaiactoree-amenoree postpartum cu tulburri psihotice i malnutriie. n 1932 Argonz del Castilio a descris sindromul la femei care nu au fost nsrcinate, dar cu gonadotrofine absente i
estrogeni sczui. n 1954 Forbbest i Albright descriu prolactinomul cu lactoree-amenoree.
Frecvena. 0,1 - 0,2% dintre femei sufer de prolactinom. La brbai apare de 3 - 4 ori mai rar.
Peste 40% dintre adenoamele hipofizare sunt prolactinoame. Sindromul hiperprolactinic e prezent
la 2 - 3% dintre femei.
Cauzele hiperprolactinemiilor patologice
Afeciuni hipotalamice:
- procese infiltrative - histiocitoza X, sarcoidoz;
- boli inflamatorii - encefalite;
- rumori primare (craniofaringiom, meningiom, astrocitom, tuberculom, pinealom) i secundare
- traumatisme craniocerebrale;
- afeciuni vasculare: infarctizri, embolisme;
- postiradiere.
II. Leziuni ale tijei hipotalamohipofizare:
- seciuni (chirurgicale, traumatice);
- compresiuni exercitate de tumori ale regiunii hipotalamo-hipofizare;
- afeciuni vasculare.
III. Leziuni hipofizare:
- tumori hipofizare hipersecretante de prolactin (micro- sau macroadenoame);
- tumori mixte (secretante de prolactin i ACTH, rareori de GH i TSH);
- hiperplazia celulelor lactotrofe (n afara sarcinii);
- a turceasc vid.
IV. Medicamentoase:
- psihotrope (fenotiazine - clorpromazin, butirofenone, surpiride, pimozine);
- antihipertensive (rezerpina, alfa-metildopd);
- antiemetice (metaclopramide, dorperidon);
- antihistaminice - blocani-H2 receptori (cimetidin);
- opiacee i opioide (morfin, metadon);
- hormoni {estrogeni, contraceptive orale, TRH);
- inhibitori de monoaminoxidaze;
- digitale, amfetamine, vit D, izoniazid.
V. Producie ectopic de prolactin:
- neoplasm renal;
- neoplasm bronhogenic;
- tumori ale tractului digestiv.
VI. Boli endocrine:
- hipotiroidism primar;
- boala Addison;
- carcinomul adrenal feminizant;
- carcinomul testicular;
- sindromul ovarelor polichistice;
- pubertatea precoce;
- sindromul olfactogenital;
- hipoglicemia.
VII. Boli cronice:
- insuficiena renal cronic;
- insuficiena hepatic.
VIII. Leziuni iritative ale peretelui toracic:
- inflamaii, mastite, herpes Zoster, pleurezie;
- traumatisme, stimulare mecanic a snilor, mamelonului;
- arsuri.
IX. Prin mecanism neuroendocrin:
- efort fizic;
- stres prelungit;
- leziuni vaginale, uterine, sterilet.
X. Hiperprolactinemie idiopatic:
- fr modificri organice, uneori cu hipercalciemie.
Patogenie
Hiperprolactinemiile funcionale de lung durat (luni, ani) deseori conduc la scderea sintezei de
prolactostatin i/sau la creterea prolac-toliberinei - motiv de hiperplazie lactotrof i formare de
micro- sau macroadenom hipofizar. Unii autori afirm c microadenomul este un adenom aparte
prin complexul enzimatic diferit de cel al macroadenomului, este mai rezistent la tratament i nu e
un pro- sau macroprolactinom. La nivel hipotalamic, are loc alterarea eliberrii pulsatile de GHRH, determinnd hipogonadism hipogonadotrop. La nivel supraelar - ngustarea cmpului vizual,
anosmie, diabet insipid, hipertensiune intracranian. La nivel hipofizar - scade secreia pulsatil de
LH i FSH i peack-ul preovulator de LH, determinnd amenoree, anovulaie, sterilitate
(hipogonadism secundar). Uneori, ca urmare a compresiunii, scade nivelul seric de TSH, ACTH,
genernd insuficiena secundar tiroidian i corticosuprarenal cu simptomatologia
corespunztoare.
La nivel corticosuprarenal poate devia steroidogeneza spre formare de androgeni i generare de
hirsutism. La nivel gonadic - inhib feed-back-ul pozitiv estrogenic i steroidogeneza la femeie,
scade testosteronul, spermatogeneza la brbat (scade libidoul, potena, induce infertilitate).
Tabloul clinic se compune din urmtoarele sindroame i modificri de genez diferit.
La femei:
- sindromul mamar: galactoree spontan sau provocat cu aspect lactescent pn la incolor, n
afara sarcinii sau a alptrii, mai des bilateral, deseori nsoit de senzaie de tensiune n sni;
- sindromul gonadic: oligobradimenoree, spaniomenoree, amenoree, ovare polichistice virilizante,
sterilitate secundar (90% cazuri) prin anularea procesului de selectare, cretere i maturare a
foliculului Graaf, cu anovulaie, involuia tractului genital, cu vagin i uter hipoplazic, diminuarea
libidoului cu depresie, anxietate (hipoestrogenism secundar indus);
- alte modificri endocrine i de metabolism: uneori osteopenie, retenie hidric cu pastozitate,
hirsutism, acnee, hiperpigmentare, anabolism proteic, efect antilipolitic, diabetogen.
La brbai:
- sindromul mamar: uneori ginecomastie, rareori galactoree de hiperestrogenemie relativ sau
absolut generat i nu de hiperprolactinemie;
- sindromul gonadic: tulburri ale dinamicii sexuale (diminuarea libidoului, ereciei, ejaculrii,
orgasmului, impoten), condiionate de scderea secreiei de testosteron, reducerea
spermatogenezei (oligo-, azoospermie, infertilitate), prin inhibiia gonadotropilor.
La copii i adolesceni:
dopamin din SNC), congestie nazal (blocarea receptorilor alfa adrenergici), constipatii,
somnolen, astenie, tulburri psihice, care dispar la ncetinirea tempoului de cretere a
dozelor i la administrarea spironolactonei, soluiei de sulfat de magneziu, eufilin. O dat cu
normalizarea secreiei de prolactina se restabilete funcia ovarian, fiind posibil i sarcina.
Efectul bromocriptinei este sporit de inhibitorii receptorilor estrogenici (tamonefril).
Piridoxina (B-6) are efect benefic n hiperprolactinemiile modeste, netumorale;
Fiind mai puin active, se utilizeaz rar: pergolidele (cabergolina) cu aciune lung, 20-3Omg de
2 ori pe sptmn; lizuridele 0,2-1,6 mg/zi; lergotrilul - 6 mg/zi; peritolul 6-12 mg/zi,
ciprheptadina 2 30 mg/zi.
- Distrucia celulelor tumorale prin radioterapie este recomandat n alternare cu tratamentul
conservativ i cel chirurgical n caz de ineficient a tratamentelor medicamentoase sau la
recidivarea tumorii. Se abordeaz hipofiza din 3-5 cmpuri cu 5000-7000 r la cura de
tratament (vezi tratamentul tumorilor hipofizare). Radioterapia n prolactinom este mai puin
eficient dect n alte tumori adenohipofizare innd cont de sensibilitatea sczut a celulelor
lactotrofe la iradiere.
- nlturarea tumorii pe cale chirurgical se aplic n prolactinoamele mai puin sensibile la
bromocriptina. Metoda de elecie este adenomectomia prin abord transsfenoidal. n cazurile cu
macroadenoame, semne de distrucie elar cu compresiune pronunat progresiv, este
nevoie de adenomectomie transfrontal, urmat deseori de recidive i complicaii pe parcursul
primilor 10 ani (vezi tratamentul tumorilor hipofizare).
- ndeprtarea factorului etiologic: medicamentelor administrate, patologiilor asociate cu creterea
prolactinei (vezi cauzele hiperprolactinemiei).
- Corectarea insuficienei adenohipofizare induse. Se administreaz hormoni tiroidieni n caz de
hipotiroidie; corticosteroizi -n hipocorticism; estrogeni-progestine - n hipogonadism; adiuretin,
adiurecrin n diabet insipid. Dispensarizare
Se va consulta endocrinologul fiecare 3-6 luni, neurologul, oftalmologul, ginecologul. Fiecare 12
luni se va face craniografia, dozarea hormonal, examenul cmpului vizual, al uterului, ovarelor.
Prognostic. n majoritatea cazurilor, prognosticul este favorabil, capacitatea de munc i sntatea
se restabilesc cu dispariia simptomelor clinice, micorarea volumului tumoral, restabilirea
fertilitii. n macroadenoame, n special maligne, prognosticul este nefavorabil, decesul poate
surveni din cauza comei, hemoragiilor hipotalamo-hipofizare, compresiunii centrilor hipotalamici.
Profilaxie
- administrarea atent, de scurt durat, a medicamentelor care cresc prolactina;
- investigarea i tratamentul precoce al bolnavilor cu galactoree i dereglri de ciclu menstrual;
- tratamentul adecvat de corecie i substituie hormonal a patologiilor endocrine i neendocrine
cu predispoziie de cretere a prolactinei;
- dispensarizarea pentru tratament i evitarea complicaiilor.
3. Sind Turner
este o disgenezie genetic determinat de non-disjuncia cromozomilor sexuali n procesul de
meioz la prini, cu cariotipul cel mai frecvent 45X0, cu absena cromatinei sexuale, dar
examenul citogenetic pune n eviden i mozaicisme: 45XO/46XX; 45XO/47XXX;
45XO/46XX/47XXX etc. Cel mai frecvent se ntlnete varianta feminin, rareori cea masculin
(intersexualitate) cu mozaicismul 45XO/46XY
In varianta feminin, absena genelor din braul scurt al cromozomului X determin i menin
viabilitatea ovarului, dar gonada involueaz prenatal, transformndu-se ntr-un rudiment fibros,
fr foliculi (streak gonad). Varianta clasic 45XO a sindromului se caracterizeaz prin
hipostatur, amenoree primar, absena caracterelor sexuale secundare, infantilism genital
i sindrom plurimalformativ.
Anomaliile somatice includ: ptoza palpebral, "gura de pete", bolta
palatin adnc, urechi jos implantate, gt surt, "palmat", "pterigium coli", inseria joas a prului
pe ceaf, "n trident", torace cu aspect "de scut" larg, mameloanele hipoplazice i ndeprtate,
cubitus valgus, nevi pigmentai multipli, etc.
Anomaliile viscerale afecteaz cordul (coarctaie de aort, malformaii ale cordului stng), rinichi
n potcoav, episoade frecvente de otit n copilrie soldate cu hipoacuzie de percepie. Nu apare
puseul de cretere prepubertar.
Organele genitale externe i interne sunt hipoplazice, glandele mamare nu se dezvolt, amenoree
primar, pilozitate pubian redus. Examenul paraclinic pune n eviden nivelul sczut de
estrogeni i crescut de FSH i LH, cromatina sexual frecvent negativ, rareori, n caz de
mozaicism - pozitiv. Tratamentul va parcurge varianta hipogonadismului primar hipergonadotrop
feminin.
In varianta masculin a sindromului Turner se apreciaz n ce msur sunt dezvoltate organele
genitale externe, prezena, volumul i consistena testiculelor, cu alte cuvinte premizele dezvoltrii
n continuare pe varianta sexului masculin. innd cont de intersexualitate i lipsa ori
incapacitatea testiculelor, mai binevenit este corecia sexului i tratamentul substitutiv conform
variantei feminine a hipogonadismului.
2 Craniofaringiomul
Definiie. Este o tumoare disgenetic, disembrioplastic, format din resturile celulelor scuamoase
embrionare dup migrarea cranian a pungii Rathke, formnd hipofiz.
Structur De regul, este bine incapsulat, cu structur chistic sau solid, multilocular i
frecvent calcificat. Mai des e benign, dar poart caractere evolutive maligne, comprimnd
Iiipotalamusul, ventriculul III, hiasma optic, hipofiz.
Tabloul clinic
- semne de hipertensiune intracranian generate de hidrocefalee (cefalee, grea, vome, vertij,
edem papilar);
- modificri de cmp vizual cu sindrom de chiasm optic (la 65%);
- ntrzierea vrstei osoase sau hipotrofie statural, nanism armonic; - hipogonadism sau pubertate
tardiv (la 60%);
- diabet insipid (la 30%);
- insuficien tirotrop i/sau corticotrop (la 30%);
- exces sau deficit ponderal hipotalamic (la 20%);
- insuficien tiroidian sau corticosuprarenal secundare (la 20%);
- la adult: hipogonadism secundar cu amenoree-galactoree, infertilitate
- la femei i tulburri de dinamic sexual - la brbai.
Investigaii imagistice i de laborator
- radiografia, CT, RMN cu adenom-chist, calcificri supra-, sau intraelare;
-examen oftalmologie cu explorarea fundului de ochi (edem papilar, decolare);
- cmpimetrie, cu evidenierea hemianopsiilor;
-nivelul seric al hormonilor tropi i periferici deseori sczut, etc.
Tratamentul
Obiective i metode de realizare nlturarea cauzei include excizia chirurgical a tumorii pe cale
transfrontal (de elecie) i asocierea radioterapiei convenionale supravoltat postoperatorie,
relativ rezistent. Sunt frecvente complicaiile postoperatorii - diabet insipid, disfuncie
hipotalamo-hipofizar, lezuni de chiasm optic, recidiva tumorii. Corectarea insuficienei
hipofizare cu tratament de substituie: hormoni tiroidieni, corticosteroizi, gonadotropi, sexuali,
adiuretin, adiurecrin. Stimularea creterii i maturizrii sexuale cu somatotropin, coriogonin.
Evoluia deseori lent, persistent, cu compresiuni mari supraelare i sindrom tumoral evident,
uneori cu recidive postterapeutice. Se impun investigai imagistice i hormonale fiecare 6-12 luni.
Prognostic favorabil pentru via n cazul tumorilor cu diametru pn la 3 cm. n tumori mai mari,
cu evoluie persistent, recidive, insuficien hipofizar global, prognosticul este rezervat
3.Anatomia hipofizei, hormonii hipofizari. Metodele de investigare a patologiei hipotalamohipofizare.
Hipofiza, lobul anterior (adenohipofiza)
- adrenocorticotrop (ACTH) polipeptid;
- somatotropin, hormonul de cretere (STH, GH) (peptid grow hormon);
- prolactin (PRL) - peptid;
- tireotrop (hormon tireostimulator) - TSH (glicoproteid);
- folitropin (hormon foliculostimulator) - FSH (glicoproteid);
- lutropin (hormonul luteinizant) - LH, numit la brbai hormon stimulare a celulelor interstiiale
(ICSH) - glicoproteid.
Hipofiza, partea intermediar:
- melanocitostimulator (MSH) - polipeptid.
Hipofiza, partea posterioar (neurohipofiza), locul de depozitare a homonilor produi n
hipotalamusul anterior. Hipotalamusul anterior (nucleii supraoptic i paraventriculari) es
locul de producere a hormonului antidiuretic (vasopresina) - ADH i oxtocinei (polipeptide).
Examenul radiologie al eii turceti arat modificri importante, condiionate de prezena
adenomului hipofizar i manifestate sub form de a balonizat; a n cup; a uzat; a distrus.
Radiografia craniului pune n eviden ngroarea calotei i pneumatizarea accentuat a
sinusurilor. Se semnaleaz frecvent sinostoz tibioperoneal i aspectul "de ancor" al ultimelor
falange.
Teste paraclinice.
Nivelul bazal de STH
Rspunsul STH la testul de hiperglicemie provocat
tesul de stim a STH: cu insulina,glycerin,clonidina
Testul oral de toleran la glucoza
Imagistica evideniaz adenomul hipofizar. aua turceasc vizualizat pe radiografii i
tomografii simple va fi eronat i lrgit prin compresiunea osului de ctre tumor n stadiile
II i prin invazie n stadiile avansate. Vizualizarea direct a masei tumorale se
face prin tomografia computerizat eventual cu injectare de substan de contrast.
RMN Importan prezint PET i SPECT cu octeotid marcat Concentraia plasmatic a
hormonilor hipofizari se poate determina prin metode de radioimunodozare (RIA) sau ELISA
(Imunoenzimatice); FIA (Fluoroimunologice); IRMA (Imunoradiometrie).
Examen oftalmologie:
Cmp vizual: cu hemianopsie bitemporal (este caracteristic, dar pot aprea i alte modificri);
Acuitatea vizual sczut;
Fund de ochi: edem papilar, urmat de staz i atrofie, atrofie optic;
Teste pentru insuficiena hipofizar: dozarea hormonilor hipofizari
(TSH, ACTH, LH, FSH) poate pune n eviden scderea lor parial sau total
Testul dinamic cu administrarea de agoniti dopaminergici
3.Funcia endocrin a hipotalamusului: sistemul parvocelular i magnocelular. Hormonii
hipofizotropi. Reglarea funciei sistemului endocrin.
Hipotalamusul este o parte a diencefalului n care se afl grupe ganglnare, nuclee i importante ci
de conducere vegetativ.
El exercit multiple funcii:
- termoreglare, - diurez,
- senzaie de sete i reglarea aportului de lichide;
doze de 1000 - 1500 UI i/m de 2-3 ori pe sptmn timp de 2-3 luni cu intervale de 3 luni. n caz
de efect insuficient, de la vrsta de 16 ani se administreaz doze mici de androgeni
(metiltestosteron n doz de 5-10 mg/zi sublingual).
Fetelor, ce au depit vrsta de 16 ani, li se administreaz estrogeni n doze mici, imitnd ciclul
menstrual normal (3 sptmni fiecare lun). n faza a doua a ciclului, se poate administra
gonadotropina corionic 1000 - 1500 UI de 3-5 ori pe sptmn sau preparate cu aciune
gestagen (pregnin, progesteron). Dup nchiderea zonelor de cretere, este indicat
tratamentul substituitiv permanent cu hormoni gonadici n doze terapeutice conform sexului
pentru a asigura dezvoltarea normal a organelor genitale, a semnelor sexuale secundare, a
libidoului i potentei sexuale. Tinerilor li se administreaz preparate androgenice cu aciune
prolongat {testenat, sustanon250, onmadren-250). Tinerelor li se administreaz lunar tratament
secvenional estrogen-pro-gesteronic. Tratamentul este de durat lung, de preferin pn la
vrsta de climacteriu fiziologic.
Este indicat dieta bogat caloric, cu proteine, glucide, sruri de Ca, P, vitamine, preparate de Zn
care stimuleaz activitatea IGF-1. Prognosticul depinde de factorul cauzal al bolii. n
formele genetice ale nanismului, prognosticul pentru via este favorabil. n caz de adenom
hipofizar i leziuni organice ale SNC, el este determinat de dinamica evoluiei procesulu
patologic de baz. Metodele contemporane de tratament au sporit cu mult capacitatea fizic i de
munc a pacienilor, recum i durata vieii lor. In perioada tratamentului activ,
pacienii necesit control medical fiecare 2-3 luni, n terapia de ntreinere - fiecare 6-12 luni.
Alegerea profesiei corespunztor posibilitilor fizice i psihice ale bolnavilor are o importan
primordial n adaptarea lor social. Este rezonabil alegerea unei profesii care nu necesit
efort fizic sporit, dar care permite manifestarea capacitilor intelectuale.
3.Tumori hipofizare
TUMORILE HIPOFIZARE
Tumorile hipofizare prezint formaiuni generate de esut hipofizar sau de celule embrionare
nedifereniate. Hipofiza mrit i deformat a fost descris pentru prima dat de Pierre
Mrie n 1886 la un bolnav cu acromegalie, existena hipofizei fiind cunoscut timp de peste dou
milenii.
Frecvena tumorilor hipofizare constituielO - 15% din totalul tumorilor intracraniene i circa 40%
din cazurile de boli hipofizare.
Stadiile evolutive ale tumorilor hipofizare
- intrahipofizar, iniial, caracterizat de hiperplazie, microadenom sub 5 mm n diametru,fr
compresiunea membranei hipofizare, uneori cu dereglri clinice, hormonale.
- intraelar, atinge pereii osoi ai eii, destinde dura mater, lrgete, deformeaz eaua turceasc,
inclusiv intrarea n ea, dedubleaz conturul, mrete diametrul, verticalizeaz dorsul eii, subiaz
pereii elari formnd neregulariti, tumoarea rmnnd ns n limitele eii;
- invaziv, cu expansiunea supra- sau infraelar a tumorii.
Dezvoltarea supraelar a tumorii duce la ruperea cortului elar format de dura mater i invadarea
encefalului, provocnd compresiunea chiasmei i a nervilor optici, a nervilor oculari motori,
a hipotalamusului, hipertensiune intracranian. Creterea infraelar distruge planeul elar, cu
ptrunderea tumorii n sinusul sfenoidal.
Expansiunea difuz a tumorii, fiind persistent i ndelungat,
poate distruge complet peretele elar cu invadarea formaiunilor nvecinate i dezvoltarea
simptomelor clinice de compresiune corespunztoare.
Clasificarea
- benigne (adenoame), ntlnite n 80 - 90% de cazuri;
- maligne, rareori primare, mai des cu metastaze n plmni, sn, neoplasme;
- craniofaringioame (disgenetice). Adenoamele hipofizare
Clasificarea
a. Dup criteriul histologic (microscopic):
- cromofobe (50% ), secretante de PRL, STH, TSH, FSH, LH sau nesecretante;
- acidofile (35%), secretante de PRL i/sau STH;
- bazofile (15%), secretante de ACTH, TSH, FSH, LH.
b. Dup criteriul funcional:
- secretante (85 - 90%): a)primare de PRL (50%), STH (25%), ACTH (10%), MSH
(5%), TSH (5%), FSH i LH ;
b) secundare (reactive) - la insuficiena primar a unei glande endocrine periferice:
- ACTH secretante dup suprarenalect bilater fr substituie hormonal (sindromul Nelson);
- TSH secretante (insuficien primar tiroidian netratat - mixedem);
- FSH, LH secretante (hipogonadism primar netratat).
- nesecretante (10-15%) , cromofobe sau craniofaringioame.
c. Dup criteriul de dimensiuni (stadiile Hardy):
- stadiul I, microadenom sub 10 mm n diametru;
- stadiul II, macroadenom de 10-2 0 mm, intra-, sau, i extraelar;
- stadiul III, invaziv localizat, cu infiltrarea osului elar;
- stadiul IV, invaziv difuz, cu distrucia osului elar.
Tabloul clinic
a. Sindromul funcional (endocrin) include:
- simptome de hipersecreie hormonal adenomhipofizar: galactoree
- pentru PRL, acromegalie, gigantism - pentru STH, boala Cushing - pentru ACTH, melanodermie
- pentru MSH (POMC), tireotoxicoz - pentru TSH primar crescut i mixedem - la TSH
mrit secundar; - simptome de hiposecreie hormonal hipofizar parial sau total datorate
compresiunii asupra hipofizei de ctre adenoamele mari, n special, cromofoabe i
craniofaringioame, condiionnd nanism hipofizar, diabet insipid, sau/i hipofuncii secundare ale
glandelor endocrine periferice: hipotiroidie, hipocorticism, hipogonadism;
- simptome mixte de hiper- i hipofuncie hipofizar. De exemplu, hipersomatotropism
(acromegalie sau gigantism) cu insuficien gonadotrop sau/i tireotrop.
b. Sindromul tumora! include semne clinice determinate de sediul, volumul tumorii i gradul de
compresiune intra- sau/i extrahipofizar:
- macroadenom intraelar care poate genera cefalee frontal, retroorbital, grea,vome;
- expansiune inferioar, n sinusul sfenoidal: epistaxis, hemoptizii, scurgeri nazale de licvor,
meningit;
- cretere lateral, spre sinusul cavernos: paralizia nervilor oculomotori III, IV, VI, exoftalmie
unilateral;
- compresiune superioar, prehiasmatic: hemianopsie bitemporal, anosmie, tulburri
comportamentale, diabet insipid;
- extindere retrochiasmatic: hipertensiune intracranian, modificri hipotalamice, nervoase
(afectarea ventriculului III) i de trunchi cerebral: dereglri de temperatur, apetit (obezitate,
caexie), epilepsie.
Investigaii imagistice si de laborator:
- radiografia craniului cu centrarea eii turceti, (TC), (RMN) confirm
- prezena tumorii, sediul, dimensiunile, forma, gradul de invaziune i distrucie local;
- ecoscopia, TC, RMN a glandelor endocrine periferice pun n eviden modificri organice
primare sau secundare;
- dozrile serice de hormoni hipofizari, tiroidieni, corticosuprarenali,precum i testele de stimulare
i inhibiie, certific starea funcional a tumorii, hipofizei i a glandelor endocrine periferice,
preciznd i diagnosticul;
apar n caz dac nu este respectat regula de a se ncepe terapia cu doze mici, crescute progresiv,
repartiia defectuoas a iradierii, volumul mare al tumorii. Radioterapia distruge, n special,
celulele cu rat mare de proliferare,tumorale, oprind astfel progresia tumoral, micornd volumul
ei i restabilind funcia hipofizar. Blocarea secreiei tumorale este eficient prin faptul c
acioneaz selectiv pe receptorii neurohormonali ai celulelor secretante de tropi, inhibnd
secreia hormonilor hipofizari corespunztori.
Astfel:
- derivaii ergolinici (bromcriptina, bromergonul, parlodelul) stimuleaz receptorii dopaminergici
(PIF) ai celulelor prolactinice, blocnd sinteza de prolactin;
- somatostatina (minisomatostatin, osteotid) blocheaz receptorii celulelor somatotrope; ciproheptadina antagonizeaz serotonina i histamine, inhibnd celulele corticotrope.
Terapia medicamentoas este indicat n tumorile secretante, nainte i dup tratamentul
chirurgical i cu iradiere. Nu se recomand n timpul radiolerapiei, deoarece scade sensibilitatea
celulelor tumorale la iradiere.
Corectarea tulburrilor hormonale secundare este recomandat n cazurile cu insuficiene
secundare ale glandelor hipofizodependente i const n administrarea hormonilor glandelor
respective: pentru tiroid- hormoni tiroidieni, pentru corticosuprarenale - hormoni
glucocorticosteroizi, pentru testicule - testosteron, pentru ovare - estrogeni i progestine. Astfel,
se nltur dereglrile de metabolism i se restabilete feed-back-ul spre hipotalamus i hipofiz.
Anularea edemului i a stazei intra- i extrahipofizare se obine la adm in istrarea spironolactonei
(veropiron, uracton sau triampur), soluiei de magneziu sulfat de 25% 10 ml i a eufilinei de
2,4% 10 ml intravenos, lent. Cu ajutorul acestei medicaii se diminuiaz cefaleea, greaa, voma,
vertijul, dereglrile de vedere, uneori reactive la terapia rdic, conservatoare, chirurgical.
Dispensarizarea. Pe parcursul primului an se recomand consult periodicfiecare 3 luni. In anul 2 fiecare 6 luni, cu efectuarea de investigaii hormonale i imagistice. In cazul evoluiei favorabile a
bolii, controalele se vor efectua fiecare 6-12 luni.
Prognosticul. Prognosticul este favorabil, cu excepia tumorilor mari cu distrucii intra i
extrahipofizare pronunate. n ceea ce privete restabilirea complet a sntii i a capacitii de
munc, prognosticul este rezervat, majoritatea bolnavilor fiind invalizi.
2. Insuficiena adenohipofizar poate fi definit ca un deficit
al produciei de hormoni adenohipofizari, fie prin leziuni locale, fie prin lipsa stimulrii de ctre
hipotalamus.
Ea se poate manifesta sub form de insuficien hipotalamo-hipofizar, hipopituitarism
postpartum - sindromul Scheehan, caexie hipofizar -boala Simmonds
Diagnosticul pozitiv este pus la:
determinarea etiopatogeniei hipofunciei (istoric, clinic, explorri imagistice hipotalamohipofizare, examenul fundului de ochi, campimetrie);
determinarea nivelului seric al hormonilor tropi (ACTH, PRL, TSH, STH, LH, FSH) i a celor
produi de glandele endocrine periferice.
Hormonii tropi nu cresc nici Ia un efect de feed-back pozitiv realizat prin nivelul sczut al
hormonilor periferici. Administrarea exogen a hormonilor tropi poate stimula secreia hormonal
periferic dependent de acestea. In deficitul de ACTH se determin:
- cortizol seric sczut;
- 17-OCS i 17-CS, urinari sczui. La stimularea cu ACTH exogen aceti indici cresc. n deficitul
de TSHse determin:
- nivelul T3 i T4 serici sczut;
- iodocaptarea tiroidei redus;
- metabolism bazai sczut.
La testul de stimulare cu TSH exogen aceti indici cresc, dar rmn fr rspuns la stimularea cu
tireoliberin.
In deficitul de gonadotropine se determin:
- la femei - estradiol i progesteron seric sczui;
- la brbai - testosteron seric sczut.
La testul de stimulare cu gonadotropin aceti indici cresc.
Sunt caracteristice tulburri metabolice aa ca hipoglicemie, anemie hipocrom,
hipercolesterolemie, aclorhidrie gastric, hiponatriemie, hiperkaliemie.
Tratamentul insuficienei hipofizare
Tratamentul etiologic. n tumorile hipotalamo-hipofizare, n funcie de caracterul acestora, este
indicat tratament chirurgical sau tratament cu iradiere (radioterapie, gamaterapie, iradiere cu
fascicul de protoni);
Tratamentul de substituie este modalitatea terapeutic fundamental.
Se face cu analogi sintetici ai hormonilor glandelor periferice. Acest tratament va fi urmat toat
viaa. Ordinea introducerii substituiei este foarte precis: n primul rnd se va substitui deficitul
de cortizol cu cortizon (de elecie) n doze de 20-30 mg/zi. Doza zilnic se va repartiza astfel: 2/3
dimineaa la ora 7 i 1/3 la ora 18 (conform ritmului circadian de secreie). n tratamentul de
durat nu este necesar asocierea mineralocorticoizilor. n cazul unui stres (boal acut,
intervenie chirurgical), pacientului i se vamajora doza substituitiv de 8-10 ori. Substituia
tiroidian .se va introduce dup cea cortizonic pentru a evita decompensarea suprarenal acut ca
urmare a creterii necesitilor metabolice, induse de tratamentul cu hormoni tiroidieni.
Tratamentul se face cu levotiroxin^ ncepnd cu doze mici. Dozelesubstituitive se cresc treptat
fiecare 5-7 zile pn se ajunge la dozaadecvat, care compenseaz hipotiroidia. Hipogonadismul
se va trata difereniat, n funcie de sex i de vrsta pacientului.
Brbatul adult va primi sustanon -250 sau omnadren 250 mg, i/m la 3-4 sptmni
Femeia, a crei sexualizare trebuie s fie susinut, vafi tratat cucicluri artificiale estrogenprogesteronice. La adult deficitul de STH i PRL nu necesit substituie terapeutic. Bolnavii cu
insuficienadenohipofizar necesit un regim alimentar nalt caloric, bogat n vitamine, proteine,
cu adaos de sare de buctrie. Se vor administra periodic anabolice steroidiene. Terapia de
substituie se va face toat viaa. Capacitatea de munc a acestor bolnavi, de regul, estesczut.
2Insuficiena adenohipofizar poate fi definit ca un deficit al produciei de hormoni
adenohipofizari, fie prin leziuni locale, fie prin lipsa stimulrii de ctre hipotalamus.
Ea se poate manifesta sub form de insuficien hipotalamo-hipofizar, hipopituitarism
postpartum - sindromul Scheehan, caexie hipofizar
-boala SimmondsEtiologie
. Invaziv tumoral:
macroadenom hipofizar secretant / nesecretant;
craniofaringiom;
metastaze;
meningiom, gliom de nerv optic, pinealom;
anevrism carotidian.
2. Ischemic:
necroza hipofizar postpartum = sindrom Scheehan: un colaps provocat de hemoragie n timpul
sau dup travaliu produce vasospasm hipotalamo-hipofizar, cu necroz ischemic a adenohipofizei
care poatefi nsoit de insuficiena secreiei tuturor hormonilor adenohipofizari (STH, PRL, TSH,
ACTH, FSH, LH) - panhipopituitarism sau selectiv, insuficiena unuia sau a mai multor hormoni.
Adenohipofiza de gestaie este hiperplaziat prin lactotrofe i are un necesar de oxigen crescut.
Extinderea necrozei la eminena median poate determina un diabet insipid asociat;
apoplexie hipofizar prin infarctizarea unei tumori hipofizare sau prin hemoragie hipofizar.
- sindrom Laron cu 2 variante: absena receptorului STH n ficat; absena protei de trans a STH;
- malnutriie;
- defect de generare a IGF cu STH normal (pigmeii africani).
Cu somatomedine crescute:
- nanism hipersomatomedinic;
- sindrom Lanes-Bierrick;
- insuficien renal rezisten la aciunea somatomedinelor prin acumulare de anioni.
Tabloul clinic
Manifestrile clinice cuprind:
fenomene de insuficien hipofizar;
fenomene tumorale mecanice, dac factorul determinant este cel tumoral.
Fenomenele de insuficien hipofizar pot interesa STH n exclusivitate sau n asociaie cu ali
tropi: gonadotropi sau/i TSH. Datorit acestor posibiliti, nanismul hipofizar se poate prezenta
sub mai multe forme clinice:
- nanism hipofizar pur, exclusiv cu manifestri clinice de insuficient a STH;
- nanismul hipofizar cu hipotiroidie, n care se combin manifestrile clinice ale insuficienei de
STH cu cele ale insuficienei tiroidiene;
- nanismul hipofizar cu hipotiroidie i infantilism sexual, consecin a asocierii deficitului
somatotrop, tireotrop i gonadotrop.
Nanism hipofizar pur La natere, greutatea i lungimea copilului sunt, de obicei, normale, dar
dup un timp, n cele mai multe cazuri dup vrsta de 3 ani, viteza de cretere ncetinete (1-3
cm/an) i se remarc deficitul statural. Curba individual de cretere se apropie de orizontal i
este perturbat din momentul declanrii bolii. Hipotrofia statural este mai pronunat n cazul
cnd ncetinirea creterii a survenit la o vrst mai fraged. Proporia i armonia segmentelor
corpului sunt pstrate, deci este vorba de un pitic armonic. Faciesul este mic, rotund, fruntea
bombat, rdcina nasului deprimat, evocnd fizionomia unei ppui. Tegumentele sunt subiri,
fine, cu desen vascular evident, lipsite de elasticitate, cu cicatrizarea ntrziat a rnilor, des cu
descuamare fin superficial. Tegumentele faciale sunt uscate, cu riduri fine, fr pilozitate i se
zbresc de timpuriu, la definitivarea dezvoltrii sexuale. Ochii sunt mici, rotunzi, expresivi, vioi.
Gura mic cu deschidere circular. Mandibula rmne nedezvoltat i red feei un aspect de
"profil de pasre" - retrognatism mandibular. Tot din aceast cauz dinii sunt mici i nghesuii.
Erupia dentar este ntrziat. Extremitile sunt mici, fine, acromicrice, n concordan cu
subdezvoltarea musculo-scheletic. Organele interne la fel sunt mici - splanhnomicrie. Organele
genitale externe, dei mici, sunt normal dezvoltate n raport cu talia. Caracterele sexuale
secundare se dezvolt tardiv, sexualizarea rmnnd incomplet:
- la biat penisul i scrotul rmn mici, dar n armonie cu talia. Pilozitatea pubian este slab
dezvoltat, la fel i cea facial. Vocea rmne nemodificat sau bitonal;
- la feti vulva rmne infantil. Pilozitatea pubian este srac, snii slab dezvoltai. Menstrele
dac i apar, apoi trziu, sunt neregulate i se suspend de timpuriu. La maturitate, la ambele sexe,
se menin caracterele scheletice juvenile. Nanicii hipofizari au tulburri de termoreglare, sudoraie
minim, deoarece funcionarea glandelor sudoripare este controlat de axa STH-IGF. Tolerana la
efort este sczut, fac uor hipoglicemii, lipotimii.
Dezvoltarea psihicointelectual este normal, dar din cauza taliei mici ei devin complexai i au
unele tulburri de comportament. Trsturile de caracter pot fi marcate de negativism, melancolie,
izolare, inhibiie. Apetitul este sczut, constituind deseori motivul iniial pentru consult la medic.
Uneori tabloul clinic este completat de simptomatologia cauzei bolii (tumori hipotalamohipofizare) sau ale bolilor asociate. La deficitul hipofizar pluritrop se asociaz simptomele
caracteristice hormonilor deficitari (TSH, FSH, LH).
Nanism hipofizar cu hipotiroidie La trsturile generale ale nanismului hipofizar pur se asociaz
o serie de elemente semiologice, caracteristice insuficienei tiroidiene. Tegumentele sunt groase,
reci, aspre, uscate, carotenodermice, mai ales n podul palmelor. esutul subcutanat este infiltrat
de edem mucos, modificnd n special faciesul care devine rotund, uor umflat, cu fantele
palpebrale micorate. Prul este lipsit de luciu, uscat, aspru. Unghiile sunt groase, mate, friabile.
Sunt caracteristice tulburrile funcionale, n special bradicardia i tranzitul intestinal ncetinit.
Dezvoltarea psihosomatic este ncetinit i ntrziat, acest fenomen fiind cu att mai pronunat,
cu ct insuficiena tiroidian este mai intens i mai precoce.
Nanism hipofizar cu infantilism sexual Pn la vrsta pubertii, evoluia bolii i aspectul
bolnavilor sunt asemntoare cu nanismul hipofizar pur. Particularitile acestei forme de
nanism asociat cu deficit de gonadotropine se manifest ca o consecin a lipsei de sexualizare.
La biat organele genitale externe rmn infantile: penisul mic i subire, scrotul mic, nefaldurat i
nepigmentat, testiculele i epididimul sunt mici, uneori cu criptorhid uni- sau bilateral. Pilozitatea
pubio-axial i facial nu se dezvolt. Pilozitatea corporal este mult redus. Vocea rmne
infantil. La fat labiile mari i mici, la fel i tractul genital intern, rmn nedezvoltate. Pilozitatea
pubio-axial lipsete, snii nu se dezvolt, areolele sunt mici i palide, mameloanele de asemenea
sunt mici i nereliefate, uneori invaginate. Amenoreea este primar. La ambele sexe se menin
caracterele scheletice juvenile i se remarc o tendin spre obezitate moderat cu caracter ginoid
2. Acromegalia este o boal determinat de hipersecreia de STH (GH), ceea ce duce la creterea
accentuat a scheletului i viscerelor.
Etiologie
1. Hipofizar:
Tumori hipofizare secretante de STH (90% din cazuri); 5% secret plurihormonal. La momentul
diagnosticului, 75% sunt macroadenoame.
Carcinom de celule somatotrofe (rar).
Hiperplazie de celule somatotrofe prin hipersecreie de GH-RH.
2. Extrahipofizar:
Adenom hipofizar ectopic (< 1%): n sinusul sfenoid, parafaringial, supraelar.
Tumori cu secreie paraneoplazic de GH (< 1%): plmn, ovar, sn, pancreas.
Exces de GH-RH afectare hipotalamic; carcinoid bronic/intestinal, tumori pancreatice (produc
hiperplazie hipofizar).
Majoritatea acromegaliilor sunt determinate de tumori hipofizare, celelalte cauze reprezentnd
mai puin de 5%.Etiologia hipofizar tumoral este susinut de :
- concentraia seric mic a GH-RH la majoritatea pacienilor;
- absena hiperplaziei celulelor somatotrofe din afara ariei adenomului;
- revenirea la un ritm normal a secreiei de GH dup nlturarea adenomului;
- tumorile hipofizare sunt monoclonale.
Patogenie
STH induce sinteza hepatic de somatomedine (IGFj) (Insuline like growth factor -1), care la
adult acioneaz la nivel subperiostal i determin creterea n grosime a oaselor late.
Alte efecte ale excesului de STH sunt independente de IGF :
- hiperglicemie (crete rezistena periferic la insulina, efect antiinsulinic);
- lipoliz, cu creterea nivelului acizi grai liberi, poate favoriza insulinorezistena;
- retenia de sodiu (poate favoriza hipertensiunea arterial).
Astfel, aciunile STH-ului (GH-ului) sunt de dou tipuri:
- IGF! dependente: creterea sintezei de ARN i ADN, a sintezei proteice, a transportului de
aminoacizi, a masei musculare, proliferarea celular, creterea cartilajului i osului (osul crete
prin condrogenez). Aceste aciuni asigur creterea organismului i au determinat denumirea
somatotropului de "hormon de cretere";
n stadiul incipient, durerea de cap se produce prin compresiunea cortului hipofizar, care are o
inervaie bogat. Cefaleea scade n intensitate o dat cu instalarea tulburrilor vizuale, dar devine
din nou intens n ultima etap a bolii, fiind nsoit de semne de hipertensiune intracranian,
somnolen, bradicardie i, mai rar, greuri i vrsturi. Cnd tumora comprim regiunea
hipotalamic, se constat polifagie, tulburri de somn, transpiraii excesive. Tulburrile de vedere
constituie un alt grup de semne ale sindromului li imoral care apar ca urmare a compresiunii
exercitate de tumora hipofizar asupra chiasmei optice. Hemidiscromatopsia bitemporal
(bolnavul nu dislinge verdele i roul n prile laterale extreme ale cmpului vizual) este urmat
de hemianopsie bitemporal (pierderea vederii njumtea extern a cmpului vizual). Tulburrile
apar mai nti n cadranul superoextern, apoi n cel inferoextern, direcia sgeii fiind de sus n jos
i din afar nuntru. Modificrile cmpului vizual pot fi unilaterale i bilaterale. n cazul de la
urm, de cele mai multe ori sunt inegale. Dintre modificrile fundului de ochi se alest edemul
papilar, urmat de staz i atrofie. n unele cazuri de acromega I ic apare atrofia optic primitiv cu
omiterea fazei de edem papilar. Diminuarea acuitii vizuale este proporional cu intensitatea
leziunilor oculare. Examenul radiologie al eii turceti arat modificri importante, condiionate
de prezena adenomului hipofizar i manifestate sub form de a balonizat; a n cup; a uzat;
a distrus. Radiografia craniului pune n eviden ngroarea calotei i pneumatizarea accentuat
a sinusurilor. Se semnaleaz frecvent sinostoz tibioperoneal i aspectul "de ancor" al ultimelor
falange. Sindromul endocrino-metabolic. n sfera endocrin, cea mai des este perturbat funcia
genital. La femei apare frecvent amenoreea (35% din cazuri), oligomenoreea i galactoreea, iar la
brbai impotena, dup o exagerare temporar a funciei sexuale. Se poate constata hiperplazia
difuz a glandei tiroide sau gua nodular, asociat cu exoftalmie sau chiar cu hipertiroidie.
Modificrile funciei corticosuprarenalei se exprim fie prin exces hormonal, fie prin deficit
hormonal. Diabetul zaharat n acromegalie se ntlnete n 15-20% din cazuri, iar glicozuria n
40%. Scderea toleranei la glucoza este apreciat prin testul oral. Diabetul zaharat n acromegalie
prezint o serie de particulariti: sensibilitatea redus la insulina; raritatea comei acidocetozice;
posibilitatea vindecrii spontane; variabilitatea mare a glicemiei. n faza incipient a
bolii,coninutul de insulina este crescut ca urmare al unei hiperplazii a celulelor beta-insulare.
Ulterior se produce o epuizare a secreiei acestor celule.
2. Diagnosticul diferenial Nanism
Nanism hipotiroidian. Mixedemul congenital i hipotiroidismul dobndit netratat afecteaz
creterea statural, proporiile segmentare i encefalitatea. Aspectul este de "pitic dizarmonic": cap
mare, trunchi voluminos, extremiti mici. Pielea este infiltrat, uscat i palid. Inteligena este
mult afectat - retard mintal.
Caracteristici paraclinice:
- STH bazai i dup stimulare este normal;
- IGF sunt sczui;
- funcia tiroidian sczut;
- vrsta osoas este drastic sczut, asociindu-se cu elemente de disgenezie epifizar.
Hipercorticismul, fie endogen sau iatrogen, realizeaz la copil o tulburare de cretere cu
somatomedine normale sau crescute. Hipoparatiroidismul i pseudohipoparatiroidismul produc un
deficit statural disarmonic, cu facies "n lun plin", obezitate centripet, scurtarea membrelor,
brahidactilie, brahimetacarpie i brahimetatarsie. Diabetul zaharat, ru controlat prin diet i
insulinoterapie, este urmat de hepatomegalie (steatoz hepatic), retenie a dezvoltrii somatice i
sexuale (sindrom Mauriac). Pubertatea ipseudopubertateaprecoce dau o talie final mic, urmare
a sudrii precoce a cartilajului de cretere.Deficitul hormon-vitamina D (de aport, de generare, de
aciune) produce o alterare a nivelului seric al IGF-1 i osteocalcinei, cu deficit
statural,disarmonic, mai accentuat la formele familiale (vitaminorezisten) i mai atenuat n
formele cu tulburare de aport sau de generare. STH este normal la probele de stimulare.
Pentru gonadotropi: dozarea LH i FSH serice radioimunologic n perioada pubertar arat valori
normale sau uor sczute n raport cu vrsta cronologic n cazul nanismului hipofizar pur i
valori sczute n cazul nanismului hipofizar cu infantilism sexual.
Pentru funcia corticotrop se dozeaz radioimunologic ACTH-ul plasmatic sau se apreciaz
rezervele hipofizare de ACTH prin testul la Metapiron: sunt normale n nanismele hipofizare pure,
iar n nanismele hipofizare asociate cu insuficien corticosuprarenal ACTH-ul plasmatic este
sczut, iar testul la Metapiron negativ. Evidenierea unor valori normale sau excesive de STH,
nsoite de valori sczute sau de absena somatomedinelor (IGF1), indic la nanism Laron.
Rspunsul pozitiv la testele de stimulare cu liberine (tireoliberina TRH, gonadoliberina-GH-RH,
somatoliberina - GRH ), n absena modificrilor elare, sugereaz originea hipotalamic a
nanismului.
4. Semiologia metabolic:
Metabolismul glucidic: hipoglicemie, mai des la efort, tolerana la glucoza este bun, iar la
insulina sczut.
Metabolismul proteic: bilanul azotic este negativ sau slab pozitiv, cu scderea urinar a
creatininei i hidroxiprolinei.
Metabolismul lipidic: colesterolul seric este uor crescut n nanismul hipofizar pur i mai
accentuat n cel cu hipotiroidie.
Metabolismul hidromineral: nivelul fosforului seric i al fosfatazei alcaline este diminuat.
5. Radiologie:
Tulburri morfologice ale hipofizei se pot evidenia prin examenul radiologie clasic,
tomodensitometrie sau RMN a craniului i a eii turceti. In cazul tumorilor hipofizare intraelare
(adenom cromofob), aua se modific n raport cu volumul tumorii, prezentnd: a cu contur
multiplu, a mrit n volum cu marginile neregulat erodate sau cu apofizele clinoide i lama
patrulater disprute. n cazul tumorilor hipofizare extraelare (craniofaringiom), aua apare
fie turtit de sus n jos, cu contur alungit, fie distrus. Sunt semnificative calchierile intraelare sau
haloul opac, n semicerc, n zona supraelar. Se pot evidenia i alte aspecte incriminabile n
etiologia nanismelor hipofizare: calcifien micronodulare extraelare, sechele ale meningitelor
tuberculoase, leziuni de hidrocefalee sau semne de hipertensiune intracranian cu accentuarea
desenului vascular, impresiuni digitale.
Vrsta osoas (se apreciaz radiologie prin nucleele de osificare) este ntrziat fa de vrsta
cronologic, dar egal sau uor ntrziat fa de vrsta nlimii.
Cartilajele de cretere rmn deschise pn la vrsta de 20 - 30 de ani.
esut osos radiotransparent, vizibil mai intens la ntrzieri pubertare.
2. Acromegalia este o boal determinat de hipersecreia de STH (GH), ceea ce duce la creterea
accentuat a scheletului i viscerelor.
Diagnosticul
Pozitiv: sugerat de aspectul clinic i confirmat de teste paraclinice.
Nivelul bazai de STH n plasm 40 ng/ml (analiza radioimunologic). Concentraiile cuprinse
ntre 1 i 40 ng/ml necesit un test de inhibiie;
Rspunsul STH la testul de hiperglicemie provocat (OGTT = oral glucose tolerance test). n
norm, dup administrarea a 75 g de glucoza per os, nivelul plasmatic de STH scade sub 1 ng/ml
(2 mU/L). In acromegalie STH se secret autonom, nesupresat de hiperglicemie i concentraia
plasmatic nu scade pn la aceste valori, rmne nemodificat sau poate crete paradoxal.
Testul oral de toleran la glucoza poate obiectiva schimbri ale toleranei la glucoza (20-40%
din pacieni) sau diabet zaharat clinic manifest (15-20% din pacieni).IGF/ -plasmatic se coreleaz
cu nivelul STH. Normal <1,4 U/mL. Determinarea IGFj este preferabil la pacienii cu diabet, la
care nu se poate efectua OGTT.