HIRSUTISMUL

prof.dr.I.Gh. Totoianu

Evoluia brbatului i a femeii

Ribera (cca 1600) Femeia cu barb,

Muzeul Tavera - Toledo

Frida Kahlo / Autorretrato con

Vestido Rojo y Dorado / 1941 /
Oleo sobre tela / 39 x 27,5 cm
Coleccin J. y N. Gelman

Frida Kahlo Mexican, 1910-1954

Self-Portrait with Monkey1938
Oil on masonite, 16 x 12"
Bequest of A. Conger Goodyear, 1966

Aciunea androgenilor asupra

foliculului pilosebaceu
PITUITARY
Hipofiza

LH

ACTH
DHEAS
DHEAS
DHEA
Corticosuprarenale

ADRENAL

OVARE

Androstendion

TESTOSTERON
Conversie
periferic

DIHYDROTESTERON
Folicul pilosebaceu

Pilozitatea ambosexual

Localizare :

axilar

Pubian: triunghi cu baza orientat superior,

linie orizontal (la sexul feminin).

Prezent la ambele sexe, ncepnd de la pubertate.

Pilozitatea ambosexuat

Linia orizontal a pilozitii pubiene

feminine

Art modern

Modificrile pilozitiin pubiene n

raport cu vrsta

nainte de pubertate este absent.

Are caracter constituional.

Androgenii de origine suprarenalian nu au

efect asupra foliculului pilos atunci cnd
sunt n concentraie fiziologic.

Modificrile pilozitii pubiene n

raport cu vrsta

Dup pubertate i pe parcursul vieii genitale se produce o

cretere a androgenilor ovarieni.

Androgenii ovarieni i suprarenalieni:

- sunt suficieni pentru meninerea pilozitii ambosesuale;
- sunt insuficieni pentru dezvoltarea unei piloziti testoide, n
zonele piloase masculine.
Uneori, la femeile predispuse, androgenii pot duce la
apariia unei discrete piloziti pe buza superioar(la
brunete) fr semnificaie patologic.
La unele femei apare o pilozitate izolat, neevolutiv, de tip
masculin, nepatologic; este o variant a pilozitii normale.

Pilozitatea pubian dup menopauz

Nivelul androgenilor variaz de la o femeie la alta

i depinde de producia din :

suprarenale ;

stroma ovarian;

Cu vrsta, la unele femei (fr o cretere a funciei

androgenice) apare hiperpilozitate, chiar
hirsutism. Se explic prin creterea sensibilitii
foliculului pilos(determinism genetic sau rasial).

Hipertricoza simpl
Hipertricoza este o exagerare a creterii
pilozitii n regiuni n mod normal cu pilozitate
la femeie.

Unele medicamente (de ex. antiepilepticele)

pot cauza hipertricoz.

Virilismul pilar
Virilismul pilar definete situaia n
care hipertricoza feminin este inens,
evocnd pilozitatea masculin.

Hirsutism

Excesul de androgeni
Surse:
Exogene.
Endogene (cel mai frecvent).
Glandele corticosuprarenale:
- deficit enzimatic n sinteza hormonilor steroizi
- tumori virilizante(neoplasme)
- sindrom Cushing
Ovarele:
- sindromul ovarelor polichistice
- umori virilizante(neoplasme).

Sursele de androgeni la femeie

Ovare
Ficat

Androgeni
slabi

Suprarenalele

Androstendion

Estron

Testosteron

esutul adipos

Hiperandrogenismul
Stare clinic sau biologic
datorat produciei excesivene de
hormoni androgeni cu origine
suprarenalian sau ovarian la
adult.

Sindrom de virilizare
Stare clinic sau biologic
datorat produciei excesivene de
hormoni androgeni cu origine
suprarenalian sau ovarian cu
modificri ale caracterelor sexuale
primare la ft, nou nscut, copil sau
adolescent.

Sindromul de virilizare la femeie

Tablou clinic

Seboree
Acnee
Hirsutism
Calviie bitemporal
Voce grav
Hipotrofie mamar
Hipertrofie clitoridian
Oligo- sau amenoree; infertilitate
Hipertrofie muscular
Tulburri psihosexuale (exagerarea libidoului)

S. de virilizare

Hipertrofie clitoridian

Hirsutism
Apariia pilozitii n zone
n mod normal glabre ale femeii(fa, partea
superioar a toracelui, abdomenul inferior).
Se mai numete pilozitate testoid.
Firul de pr este gros, lucios, pigmentat
i rezistentla smulgere.

Hirsutism

Hirsutism

Hirsutism fr sindrom de virilizare

Hirsutism

Hirsutism

Sindromul ovarelor polichistice

(SOP)

Cauzele hirstismului
Suprarenale

Hiperplazia suprarenal congenital (deficit de

21-hidroxilaz, deficit de 11b hidrosilaz, deficit
de 3 b )
s. Cushing
Neoplazii

Ovare

- SOP
- Neoplazii
- Hipertecoz

Idiopatic

Hirsutismul idiopatic

Genetic

Disgenezia gonadic

Diverse

Acromegalia, hipotiroidismul, obezitatea,

hiperprolactinemia, menopauza, sindroame
psihiatrice, etc

Riscurile i consecinele
hirsutismului

Riscul hirsutismului datorat hiperandrogeniei este existena

unei tumori virilizante de ovar sau suprarenal.

Tratamentul este lung, dificil, plictisitor, costisitor.

Consecinee estetice; hirsutismul este greu de suportat de

ctre femeie(i de ctre partener sau anturaj).

Consecinele sunt de asemenea funcionale, pentru c

hiperandrogenia se asociaz cu:
- dereglri ale ciclurilor menstruale (hipo-oligomenoree sau
amenoree)
- hipofertitate sau infertilitate.

Hirsutismul idiopatic

Hirsutism moderat

Testosteron : normal sau

uor crescut

Debut prcoce la pubertate

sau la cva ani mai trziu
Izolat (fr virilizm)

Delta 4 androstenedion:
normal sau uor crescut

Evoluie lent

Context familial rasisl (nu

etnic)

Fr tulburri menstruale

3 alfa androstanediol
urinaar: crescut (martor al
creterii activitii 5-alfa
reductazei datorit
hipersensibilitii cutanate
la androgrni)

Boala Cushing

Hirsutism adesea
discret

Cortizol liber urinar:

crescut

Semne de
hipercorticism

Frenaj prin
dexametazon (DXM)

ACTH: crescut

Tumori virilizante ovariene i

suprarenaliene

Debut recent

Testosteron > 1,2 ng/ml

Delta-4 androstenedion:
crescut (de 20 de ori fa
de normal)

Evoluie explosiv

Tulburri menstruale
recente

SDHEA : crescut n
tumorile suprarenaliene

Virilism

Cateterismul venos indic

partea afectat

Feti de 13 luni
Anamneza:
Manifestri aprute n ultima lun

RMN: Mas omogen la polul superior

al rinichiului cu diametrul de 35 mm.
Diagmostic:
Tu virilizant n corticosuprarenala dreapt

Hipertrofia labiilor mari i a clitorisului

Hipertecoza ovarian
(Hiperplazie benign dar intens a stromei)

Hirsutism sever

Virilism

Cateterismul vens
arat hiperandrogenie
provenind din ambele
ovare.
Estro-progestativele
freneaz hipersecreia
androgenic ovarian.

Testosteron plasmatic 4.17 OH-P dup ACTH

Normal

17 OH-P
>10ng/mL

Androgeni
moderat
Crescui
T<1,2ng/mL

Eco
ovar

Androgeni
foarte
Crescui
T>1,2/mL

Eco
ovar
anormal

CT csr
anormal

Rezultat
Neconcludent

Cateter.
venos

Hirsutism
idiopatic

Deficit pParial
de 21 OH

SOP

Tu
ovarian

Tu
suprarenalian

Cauze
specifice

Algoritm de diagnostic n hirsutism

Sindromul ovarelor polichistice

(sindromul Stein-Levental)

Este o acumulare de foliculi ovarieni incomplet

dezvoltai care din punct de vedere clinic se
caracterizeaz prin cicluri menstruale neregulate,
amenoree, multiple chisturi ovariene i infertilitate.
Ovar normal
Frecvent pacintele au:
diabet zaharat,
obezitate i
Ovar polichistic
rezisten la insulin.

Ovulaia normal
Folicul secundar
(vezicular)

Folicul primar

Folicul primordial

Ruptura
folicular

Secreia de FSH i LH

Secreia de Estradiol i progesteron

Foliculul ovarian
Folicul ovarian n faza preovulatorie

Foliculul ovarian n momentul ovulaiei

Foliculul ovarian

Antrul
Ovocitul

Granuloasa
Teaca

Steroidogeneza ovarian

Tablou clinic n SOP

Dereglarea ciclurilor menstruale

Oligo-raromenoree
Amenoree secundar
Obezitate
Infertilitate
Hirsutism
Hipotrofie mamar
Acnee
Virilizare somatic
Rar: hipertrofie clitoridian
Ovare mrite de volum

Modificri n funcie de vrst n

SOP

Tulburri n sfera genital

Seboree, achee, hirsutism

Anomalii metabolice

Adolescen

Perioada reproductiv

Menopauz

Postmenopauz

SOP: Criterii de diagnostic

(1999
2003)
1999 ( 1 i 2)

1.

2.
3.

Anovulaie cronic
Hiperandrogenism clinic i/sau biologic, i
Excluderea altei etiologii

Revzut 2003 (2 din 3)

1.

2.

3.
4.

Anovulaie sau frecvente cicluri anovulatorii

Hiperandrogenism clinic i/sau biologic
Ovare polichistice demonstrat ecografic
Excluderea altei etiologii(HAC, tumori secretante de
androgeni, sindrom Cushing etc.)

Fiziopatologia SOP
Insulina, IGF 1

LH

Androgeni
extraovarieni

Dereglarea
secreiei de androgeni

Blocarea
steroidogenezei
ovariene

Androgeni
intraovarieni

Hiperandrogenemie

Atrezie folicular

Rezistena la insulin i rolul hiperinsulinismului n

apariia SOP
Predispoziie
genetic

Muchi scheletici

TNF
AGL Rezisten la insulin
Hiperinsulinemie

esut adipos
Ovare

Androgeni

Suprarenale

IGF1

Androgeni

Ficat

SHBG
IGFBP-1

IGF1

Fiziopatologia SOP

LH
hipofiza

Tegumente

Obezitate
pancreas

Diadet
Tip 2

Acanthosis nigricans
Acnee
Hirsutism
Alopecie

HIPERINSULINISM

ovare

Testosteron
Insulina
ovar

teaca

esutul adipos i rezistena la insulin

Fluxul acizilor grai la nonobez

esut
adipos
visceral

esut adipos
subcutanat

esutul adipos i rezistena la insulin

Fluxul acizilor grai n SOP

esut adipos
visceral

esut adipos
subcutanat

Fiziopatologia rezistenei la insulin n SOP

Morfopatologia SOP

Ovare mari cu multiple chisturi(foliculi ovarieni n diferite stadii de dezvoltare).

SOP: morfopatologie

Sindromul ovarelor polichistice

Debut peripubertar

Tulbueri menstruale

+ Suprapondere

Testosteron : ntre 0,8 i

1,2 ng/ml

Delta-4 androstenedion:
crescut

LH: crescut

Testul cu LHRH:
rspuns exploziv
(LH> 60 UI/l)

+ Ovare mari

Diagnostic

Prima etap : Care este principala acuz a

pacientei?
Pacienta se plnge doar de dereglarea ciclurilor
menstruale, hirsutismul nederanjnd-o.
Pilozitarea este normal, ns pacienta se plnge
pentru hirsutism.
Dac este prezent s. de virilizare, acesta trebuie
investigat mai nti.

Diagnostic: anamneza

Data apariiei menarhei.

Derularea cronologic a ciclurilor
menstruale.
Pubertatea precoce cu exces de androgeni
sugereaz un deficit enzimatic
suprarenalian.
Antecedente familiale de patologie datorat
hiperandrogenemiei.

Diagnostic: examenul clinic

Confirmarea hirsutismului i cuantificarea

lui(scala Ferriman i Gallwey).
Confirmarea prezenei acneei i virilisnului
i excluderea hipertricozei.
Tegumente hiperpigmentate i acanthosis
nigricans sugereaz rezistena la insulin,
adesea asociat cu SOP.

Scala Ferriman i Gallwey

Diagnostic: examenul clinic

Greutatea, nlimea, TA, IMC.

Galactoree.

Stadiile Tanner: hirsutism nainte de stadiul 3 - 4

este alarmant i sugereaz o patologie serioas.

Examenul organelor genitale(hipertrofie

clitoridian?)

Evaluarea de laborator a
hirsutismulu
Trei dozri sunt de baz:
1. Testosteron total
2. DHEAS
3. OH 17-hidroxiprogesteron

Algoritm diagnostic
Dozarea testosteronului
plasmatic
sau

Dozarea DHEAS

Ecografie ovarian

Tratament
simptomatic

Testul de stimulare
cu ACTH(pt. excluderea
HCS

RMN pt excluderea
neoplansmulu suprarenalian

Examinarea ecografic n SOP

> 10 folicul pe cmp, stroma hipertrofiat

Rezultatele investigaiilor

Raportul LH/FSH este crescut

Ecografie ovarian
Laparoscopie
Biopsie ovarian
Nivelul androgenilor (testosterone) este crescu
LH crescut
Nivelul estrogenilor este relativ crescut
FSH este sczut
HCG (test de sarcin) este negativ

Test

Value

Fasting insulin

>20
mIU/ml

Fasting glucose

>95
mg/dl

Testosterone

>40
ng/dl

LH:FSH ratio (in patients with >3

BMI <27)

PCOS, polycystic ovary syndrome;

LH, luteinizing hormone; FSH, folliclestimulating hormone; BMI, body mass
index.
Table 1. Laboratory Data That
Are Helpful in Diagnosing PCOS
in Adolescent Girls in
Santa Barbara County, Californiaa

Patologie asociat cu SOP

(a) Dereglri n sfera reproductiv:
Hiperadrogenism(hirsutism)
Amenoree (intermitent sau continu)
Ovare polichistice
Infertilitate(cicluri anovulatoeii)
Hipersecreie de LH
(b) Dezordini metabolice:
Hiperinsulinemie ( resistan la insulin i diabet tip 2)
Deficit de secreie de insulin al cel.beta-pancreatice
Obesitate( abdominal)
Hiperlipidemie

(c) Alteafeciuni:
Boli cardiovasculare
Cancer endometrial
Apnee n somn

Complicaii n SOP

Infertilitate
Complicaii secondare obezitii
Autostima (self-image) i integrarea social pot fi
afectate ca urmare a hirsutismului i a snilor
mici
Diabet zaharat
Complicaii secundare oligo-ovulaiei, precum i
datorit hiperplaziei endometriale i cancerului
endometrial

Prevalena obezitii abdominale nSOP

(N = 126)
BMI
23.6 2.6
(19.3-28.1)
Talia < 80 cm
Waist
Waist
Talia >80 ed <88 cm

BMI
35.9 5.2
(28.4-50.2)

BMI
828.1 2.6
(22.7-32.0)

Waist
Talia > 88 cm

Sindromul metabolic

Obezitate abdominal(circumferina taliei):

Brbai > 102 cm

Femei > 88 cm)

Trigliceride: 150 mg/dL

HDL-cholesterol:
Brbai < 40 mg/dL
Femei < 50 mg/dL
Tensiunea arterial: 139/85 mm Hg
Glicemia jeune: 110 mg/dL

JAMA, 2001, Third Report of the National Cholesterol Education Program

(NCEP) Expert Panel - ATPIII

Tratamentul SOP
Sensibilitatea la insulin

Diet, activitate fizic

Flutamid

- Reducerea factorilor de risc cardio-

Aciuni pe termen scurt:

- Scdere n greutate
- Reducerea obezitii abdominale
- Ameliorarea rezistenei la insulin

vasculari

- Reducerea hiperinsulinemiei

- Ameliorarea toleranei la glucide

- Ameliorarea dislipidemiei

Ameliorarea hiperandrogenemiei
(hirsutism, alopecie etc)
Prevenirea complicaiilor
- Diabet zaharat
- Hipertensiuna arterial
-Boli cardio-vasculare
-etc

Ameliorarea ovulaiei i a
fertilitii(spontan, medicamentos)

Creterea calitii vieii i a stimei

de sine

Tratamentul hiperandrogenismului i a manifestrilor

din SOP viznd reducerea hiperinsulinemiei i a
rezistenei la insulin
Msuri generale:

Diet
Activitate fizic
Tratament medicamentos pentru reducerea greutii:
Sibutramina
Orlistat
Inhibitori ai secreiei de insulin:
Diazoxid
Analogi de Somatostatin
Stimulatori ai secreiei de insulin:
Biguanide (metformin)
Tiazolidinedione
D-chiro-inositol
Antiandrogeni

Tratamentul hiperandrogenismului i
a manifestrilor din SOP
Antiandrogeni:
- ciproteron acetat
- spironolacton
- flutamid
- finesterid
- analogi ai GnRH
Metode cosmetice

Modul de aciune al antiandrogenilor

Androgenii i antiandrogenii
traverseaz membrana celular
i nuclear ajungnd n nucleu.
Androgenii sunt incapabili
s se lege de receptor, axesra fiind
ocupat de antiandrogen.

Efectele androgenice sunt

astfel suprimate.