Disfuncia tiroidian la

pacienii cu Diabet
zaharat tip 2

DR. Ravishankar, DR Champakamalini, Dr.

Venkatesh, Dr. Mohsin- 2013- studiu prospectiv
IMedPub Journals Vol 5 No. 12, doi 10.3823/105
 Noiuni teoretice

Afeciunile tiroidei i diabetul zaharat sunt cele mai

frecvente tulburri endocrine.

Date preluate din National Health and Nutrition

Examination relev c aproximativ 14 % din adulti
sufer de diabet sau prezint glicemie bazal
modificat.
Relaia ntre funcia tiroidian
i diabetul zaharat de tip 2

Este recunoscut asocierea bolilor tiroidiene cu diabetul

zaharat de tip 2, dar legturile genetice sunt mai puin
descrise faa de asocierea acestora cu diabetul zaharat
de tip 1.

Date recente legate de polimorfismul genei deiodazei

tip 2 arat c homozigoii care prezint acest tip de
polimorfism au risc mai mare de a dezvolta diabet tip
2.
 Hormonii tiroidieni cresc necesarul energetic bazal i
schimbul gazelor respiratorii.

Este confirmat rolul important al hormonilor tiroidieni

n termogenez.

POMC i -MSH sunt reglatori-cheie n consumul

energetic. Acetia sunt modulai de leptin si grelin.

Leptina stimuleaz calea POMC prin activarea -MSH i

crete consumul energetic, iar grelina are efect
antagonist.

Receptorii melanocortin-4 sunt mediatori importani ai

aciunii MSH, iar mutaia inactivant a acestor receptori
constituie cauza cea mai frecvent a obezitii
monogenice.
 Se cunoate de mult efectul stimulator al hormonilor
tiroidieni pe apetit. n toate studiile epidemiologice
ingestia crescut de alimente i apetitul crescut erau
considerate simptome specifice ale hipertiroidismului.

Neuronii TRH hipotalamici controleaz nu numai

secreia hipofizar de TSH, dar co-exprim i
neuropeptide implicate n reglarea apetitului, cum este
i CART (cocaine-related and amphetamine-related
transcript), care sunt reglate prin numeroi factori: NPY
i agouti-related peptid, care la randul lor sunt
controlai prin leptin si grelin.

n controlul apetitului legat de hormonii tiroidieni un

rol important are NPY, cum reiese din experimentele
efectuate pe animale cu antagoniti de NPY, care au
redus parial hiperfagia.
 Nivelul grelinei circulante este invers corelat cu nivelul
T3.

Grelina moduleaz sensibilitatea la insulin i are

efecte asupra proliferarii celulare.

Date disponibile pan n prezent evideniaz nivele

sczute de grelin n tirotoxicoz.

Hipotiroidismul se coreleaz cu valori crescute ale TNF

, care contribuie la insulinorezisten i crete nivelul
de acizi grai.

.
 Secreia de insulin este direct controlat de
hormonii tiroidieni.

n hipotiroidism, secreia de insulin dependent de

glucoz este redus, iar in hipertiroidism este
crescut, se asociaz cu creterea masei celulare,
dar i cu clearance crescut de insulin.

S-a evideniat c hipotiroidismul influeneaz n

sens negativ numrul transportorilor de glucoz
GLUT-5 la nivelul muchiului striat.

Hipertiroidismul n schimb se asociaz cu expresia

crescut a GLUT-2, comparativ cu statusul
eutiroidian.
 Tirotoxicoza se asociaz cu valori crescute de acizi
grai, care sporesc insulinorezistena.

Tirotoxicoza stimuleaz oxidarea lipidelor, nivelele

colesterolului i trigliceridelor sunt sczute din cauza
clearance-ului crescut de LDL, iar datorit lipolizei
crescute, nivelul acizilor grai circulani este mare.

Hormonii tiroidieni sunt corelai pozitiv cu

insulinorezistena, nu numai la pacienii cu diabet, dar
i la cei cu toleran normal la glucoz.

Excesul de hormoni tiroidieni duce la hiperglicemie

prin absobie crescut de glucoz la nivel intestinal,
prin gluconeogenez hepatic marcat, prin
hiperproinsulinemie, hiperinsulinemie i valori crescute
de acizi grai.
 Astfel se dezvolt rezistena periferic la insulin, n
ciuda clearance-ului insulinic crescut. Acest fapt se
reflect i n observaiile clinice n care hipertiroidismul
precipit diabetul subclinic i se asociaz cu un control
glicemic precar la pacienti cu diabet tip 2 preexistent.

Tirotoxicoza poate sa induc cetoacidoz diabetic, nu

numai la pacientii cu diabet tip 1, dar i la cei cu diabet
tip 2, unde cetoacidoza este provocat de efectul
lipolitic pronunat.
 Hipotiroidismul manifest i subclinic sunt comorbiditi
frecvente la pacienii cu diabet.

Hipotiroidismul se caracterizeaz prin absorbie

alterat a glucozei, cu utilizare ntarziat la periferie i
gluconogenez hepatic redus.

Incapacitatea insulinei de a susine utilizarea glucozei

la nivel muscular duce la dezvoltarea
insulinorezistenei, care crete riscul cardiovascular,
mai ales n cazul asocierii cu hiperlipidemia i
hipertensiunea arterial.

Tratamentul hipotiroidismului necesit i o mrire

corespunzatoare a dozelor de insulin.
 Interaciunea ntre metformin i funcia tiroidian

Metforminul este medicamentul de elecie n

tratamentul diabetului tip 2.

Experimente fcute pe animale au evideniat c

metforminul trece prin bariera hemato-encefalic i se
gsete n concentraii similare n hipotalamus i n
plasm, dar n concentraii mai mari n hipofiz.

Acest observaie se coreleaz cu efectul lui de a

suprima secreia de TSH la valori sub limita inferioar a
normalului, dar fr semne de hipertiroidism.

Un studiu recent efectuat pe 60 pacieni cu noduli

tiroidieni a demonstrat ca n urma administrrii
metforminului nodulii au scazut semnificativ n marime
n grupul pacienilor cu insulinorezisten.
 Obiectivul studiului

Analizarea funciei tiroidiene la

pacienii cu Diabet zaharat tip
2, pentru a cunoate spectrul
disfunciilor tiroidiene asociate
acestei patologii
METODE
Au fost inclui n studiu 100 de pacieni cu Diabet
zaharat tip 2- 50 femei i 50 brbai

S-au realizat teste pentru stabilirea profilului tiroidian

tuturor pacienilor: T3, T4, TSH, anticorpi anti-
tiroidperoxidaz, ecografie tiroidian i puncie biopsie
tiroidian cu ac fin dac au fost necesare.

S-a realizat o anamnez detaliat , precum i un

examen clinic riguros.
 Diabetul zaharat este cea mai frecvent boal
endocrin, cu impact asupra calitii vieii pacienilor,
morbiditii i mortalitii.
Aceast patologie prezint numeroase complicaii
sistemice precum retinopatia, neuropatia, nefropatia,
boala cardiac ischemic, boala arterial periferic.

Acest studiu urmrete asocirea diabetului zaharat cu

disfuncia tiroidian, o alta patologie endocrin
frecvent=> hormonii tiroidieni i insulina sunt
implicai n metabolismul celular => excesul sau
deficitul acestora se influeneaz reciproc.

Sensibilitatea i specificitatea TSH au ajutat la stabilirea

funciei tiroidiene.
 Diabetul de tip 1: caracteristici=> insulit, anticorpi, celule T auto-
reactive mpotriva antigenelor insulare, asociere cu alte boli
autoimune ( afeciuni tiroidiene i anemie pernicioas), asociere cu
genele HLA i n cele din urm cu remisia patologiei n cazul aplicrii
terapiei imuno-modulatoare.

Prin urmare asocierea ntre disfuncia tiroidian i Diabetul zaharat

tip 1 este probabil datorat unui proces autoimun.

Persoanele cu genele HLA-DR3 au un risc mai mare de a dezvolta

tiroidite autoimune i diabet tip 1.

S-a observat i o influen epigenetic adiional, riscul de a face

tiroidit autoimun avnd un tat cu diabet tip 1 fiind de 6%, dar
numai 3% daca mama are diabet.

Prevalena tiroiditei autoimune postpartum la paciente cu diabet

zaharat tip 1 este de 3 ori mai mare fata de populaia general.

Studiul a exclus pacenii cu Diabet zaharat tip 1.

 Alte criterii de excludere

Diabetul gestaional
Pancreatit cronic
Pancreatit acut
Diabetul indus de steroizi
Pacienii cu disfuncii tiroidiene
cunoscute i cei aflai n tratament
pentru acestea
Evaluarea funciei tiroidiene=>
TSH
T3
T4
FNAC
Ecografie tiroidian

Analize de rutin=>
Hemoleucograma
Sumar de urin + sediment + RAC
Profil lipidic
 VALORI NORMALE

T3= 0,7-2 ng/ml

T4= 4,5-11 microg/dl

TSH= 0,4-0,5 microIU/ml

Pacienii au fost diagnosticai
cu Diabet zaharat conform
criteriilor ADA

Simptome de diabet+ o valoare

aleatorie a glicemiei > 200mg/dl

Glicemia a jeun > 126 mg/dl

Test de tolerna la glucoz

oral= 200mg/dl la 2 ore
REZULTATE
Din 100 pacieni 29 au
prezentat disfuncie tiroidian

16 pacieni au prezentat
funcie sczut a tiroidei=> 1
caz hipotiroidie + 15 cazuri
hipotiroidism subclinic

13 pacieni au prezentat
hipertiroidie
Distribuia pe sex a pacienilor- 50
femei i 50 barbai

Prevalna disfunciei tiroidiene a

fost mai mare n cazul femeilor.

18 din cele 50 femei au prezentat

disfuncie troidian

11 din cei 50 brbai au prezentat

disfuncie tiroidian
 68 pacieni <60 ani
32 pacieni >60 ani

Din cei 68 pacieni <60 ani:

5 hipotroidism subclinic,
1 hipotiroidism clinic,
12 hipertiroidism

Din cei 32 de pacienti >60 ani

10 hipotirodism subclinic
1 hipertiroidism
=> hipotiroidismul sublinic este mai frecvent la vrstnici
iar hipertiroidismul la adulii <60 ani.
Grupul a fost divizat n funcie de durtata evoluiei
diabetului->
100 pacieni:54- durata de evoluie a diabetului 0-5 ani
36 -durata de evoluie a diabetului 6-10 ani
10 -durata de evoluie a diabetului >10 ani

S-a demonstrat c durata de evoluie a diabetului nu

crete riscul de apariie a disfunciei tiroidiene.
 8 din cei 100 de pacieni au prezentat simptome ale
disfunciei tiroidiene.
Pacienii cu hipertiroidie au fost simptomatici.
Pacientul cu hipotiroidie clinic nu a prezentat semne
sau simptome.

Simptomele pacienilor cu hipertiroidie: intoleran la

caldur, transpiraii, palpitaii, oboseal/slabiciune,
apetit crescut i perturbarea ciclului menstrual.
n afar de intolerana la caldur si palpitaii, aceste
simptome pot fi asociate diabetului.
Toti pacientii au prezentat oboseala/slabiciune,
transpiratii si intoleranta la caldur, iar pacientele de
sex feminin au prezentat perturbarea ciclul menstrual.
2 pacienti au prezentat palpitaii si apetit crescut
3 pacienti au prezentat tremor fin.
 Din cei 100 de pacieni cu Diabet zaharat tip 2-> 43 au
prezentat complicaii: retinopatie, nefropatie,
neuropatie.

12 din cei 43 de pacieni au prezentat disfuncie

tiroidian.

Din cei 43 de pacienti ce au prezentat complicaii:

11 au prezentat retinopatie : 4 neproliferativ
11 proliferativ
17 au prezentat nefropatie
15 au prezentat neuropatie
 2 pacienti au prezentat toate cele 3 complicatii

9 pacienti au prezentat o asociere ntre retinopatie si

nefropatie

2 pacienti au prezentat retinopatie i neuropatie

4 pacienti au prezentat neuropatie i nefropatie

 Din cei 11 pacienti cu retinopatie-> 4 au prezentat
disfunctie tiroidian: 3 hipotiroidism subclinic i 1
hipertiroidism

Din cei 17 pacienti cu nefropatie-> 4 pacienti au

prezentat disfunctie tiroidian: 2 hipotiroidism
subclinic i 1 hipertiroidism

Din cei 15 pacienti cu neuropatie-> 2 pacienti au

prezentat hipertiroidism
 Anticorpii anti TPO au fost pozitivi n 29,4 %
din cazuri.

Este cunoscut asocierea prezenei

anticorpilor antiTPO cu dezvoltarea ulterioar
a hipotiroidismului.

Acetia nu pot fi utilizai ca metod de

diagnostic deoarece au o valoare
predictiv negativ mare.
 Analiznd valorile TSH, T3, T4, s-a observat ca exist o
variaie ntre pacienii ce au asociat disfuncia tiroidian
i cei ce prezentau doar diabet.

Pacienii cu disfuncie tiroidian au prezentat valori mai

mare ale TSH-ului faa de cei ce nu au asociat aceast
patologie, la care valoarea T3 i T4 a fost
asemanatoare.

Se recoamand prin urmare dozarea TSH-ului ca test

de screening ca unic test de diagnostic relevant.
 17% din pacientii cu hipertiroidie au prezentat
un control glicemic salb comparativ cu
pacientii cu hipotiroidism
n studiul efectuat, niciunul din pacienii cu
hipotiroidism subclinic nu a prezentat
episoade de hipoglicemie
Hipertiroidismul afecteaz controlul glicemic-
>hiperglicemie
Hipotiroidismul-> creste frecventa
episoadelor hipoglicemice
Disfunctia tiroidian ndelungat are impact
asupra controlului diabetului i asupra
apariiei complicaiilor.
 S-a analizat profilul lipidc al pacienilor ce au prezentat
disfuncie tiroidian i diabet.

Studiul a evideniat o valoare crescut a TG plasmatice

la pacienii ce au asociat disfuncie tiroidian.

Un alt studiu efectuat de Pasupathi et al. a evideniat

valori crescute ale HbA1c, TG plasmatice si VLDL-CH i
o valoare scazut a HDL-CH la pacienii diabetici,
rezultate asemantoare obtinadu-se i n acest studiu.

Pacienii diabetici prezint susceptibilitate pentru

episoade trombotice, aterosclerotice i boli
cardiovasculare.

Valoarea CH plasmatic este cauza acestor patologii, dar

i valoarea TG i a fosfolipidelor prezint corelaii
asemanatare.
 Nivele anormale ale lipidelor serice la pacienii diabetici
sunt rezultatul mobilizrii crescute a acizilor grai liberi
din depozitele perferice.

Acesta mobilizare se datoreaz activitaii crescute a

lipazei hormon-sensibile.

Glucagonul, catecolaminele i ali hormoni accelereaz

lipoliza.

Valoare crescut a lipidelor serice se explic prin

dezechilibrul hormonal asociat diabetului.
 CONCLUZII
Prevalena disfunciei tiroidiene a fost de 29% n studiul
ce a inclus pacienti diabetici.
Hipotiroidismul subclinic a constituit 22% din
disfunciile tiroidiene, fiind cel mai frecvent ntalnit n
rndul populaiei ce a asociat aceste patologii.
Hipotiroidismul sublinic este mai frecvent la vrstnici
iar hipertiroidismul la adulii <60 ani.
Disfunciile tiroidiene au fost mai frecvent ntlnite la
femei (36%).
Pacientii cu hipertiroidism au prezentat manifestari
clinice n 61% din cazuri, iar hipotiroidienii au fost
asimptomatici.
36% din pacientii cu disfunctie tiroidian au prezentat
un control glicemic slab.
Complicaiile severe ale diabetului au
fost asociate pacienilor cu
hipotiroidism subclinic.
Nu exista o relaie ntre perioada de
evoluie a diabetului i asocierea
disfunciei tiroidiene.
Un nivel TSH normal exclude prezena
hipo sau hipertiroidiei n aproape toate
cazurile-> Valoarea TSH este testul de
screening de elecie pentru detectarea
disfunciilor tiroidiene la diabetici.
Intolerana la caldur si palpitaiile sunt
specifice asocierii hipertiroidismului cu
diabetul zaharat.