Sunteți pe pagina 1din 20

01-Apr-15

PATOLOGIA HEMOSTAZEI
TROMBOCITARE

Tulburri cantitative
- scderea numrului de trombocite =
TROMBOCITOPENII

- creterea numrului de trombocite =


TROMBOCITOZE
Tulburri calitative ale trombocitelor =
TROMBOPATII
2

01-Apr-15

PURPURELE TROMBOCITOPENICE
TROMBOCITOPENIA (TROMBOPENIA) =scderea
numrului de trombocite sub 150.000 - 100.000/mmc
CLINIC - SINDROM HEMORAGIPAR CUTANEO-MUCOS
post-traumatic > 30.000/mmc
spontan la un numr mai mic de trombocite i n
funcie de tolerana bolnavului

CARACTERISTICILE SINDROMULUI HEMORAGIPAR IN


PURPURELE TROMBOCITOPENICE
sngerri la nivelul mucoaselor (epistaxis,
gingivoragii, meno-metroragii, hemoragii gastrointestinale, hematurie)
la nivelul tegumentelor (echimoze, peteii)

01-Apr-15

PARACLINIC
Timp de sngerare, Testul fragilitii capilare =alterate
Numrul de trombocite este sczut
Funcia trombocitar este normal
Timpul Howell este prelungit
Retracia cheagului este deficitar

Restul testelor de explorare a hemostazei sunt normale.

CLASIFICAREA PATOGENICA A
TROMBOCITOPENIILOR
DEFICIT DE PRODUCTIE
Scaderea numarului de megakariocite din MO
Trombocitopoeza ineficace
Deficit de trombopoetina

DISTRUCTIE ACCELERATA
Mecanism imun (autoanticorpi, alloanticorpi,
medicamente)
Consum (PTT, SHU,CID, vasculite, proteze vasculare)

01-Apr-15

CLASIFICAREA PATOGENICA A
TROMBOCITOPENIILOR
DISTRIBUTIE ANORMALA
Splenomegalie (congestiva, neoplazica, infiltrativa,
infectioasa)
Anestezie hipotermica

DILUTIE/PIERDERI NEINLOCUITE
Transfuzii masive
Circulatie extracorporeala

DEFICIT DE PRODUCTIE- SCADEREA


NUMARULUI DE MEGAKARIOCITE DIN
MADUVA OSOASA
APLAZII MEDULARE (radiatii ionizante, substante chimice,
medicamente, infectii,idiopatice)
INFILTRAREA MADUVEI (leucemii, limfoame, MMM, metastaze

carcinomatoase, granuloame)
CONGENITALA (pancitopenia Fanconi, trombocitopenia
amegakariocitara cu absenta radiusului, trombocitopenia autosomala
recesiva, rubeola neonatala, etc)

01-Apr-15

DEFICIT DE PRODUCTIE TROMBOCITOPOEZA INEFICACE

Deficit de vitamina B12, acid folic


Ereditare (trombocitopenia autosomal dominanta
(sindrom Alport), anomalia May- Hegglin, sindromul
Wiskott Aldrich)

TROMBOCITOPENIILE IMUNE
AUTOANTICORPI
Purpura autoimuna idiopatica
Purpura autoimuna secundara

ALLOANTICORPI
Purpura posttransfuzionala
Purpura neonatala autoimuna

COMPLEXE IMUNE CIRCULANTE


Purpura trombocitopenica medicamentoasa
10

01-Apr-15

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN


IDIOPATIC (PTI)/ TROMBOCITOPENIA IMUNA
PRIMARA
trombocitopenie imuna produsa prin prezenta de autoanticorpi
antitrombocitari ( de tip IgG, mai rar IgM) care sunt responsabili de
distrugerea trombocitelor la nivelul sistemului monocito-macrofagic
splenic/hepatic
absena unei afeciuni cunoscute , a expunerii la toxice /consumului
de medicamente ( diagnostic de excludere)
doua forme clinice : PTI acut si PTI cronic

11

TABLOUL CLINIC
PTI acut
mai frecvent la copii (inciden maxim 2 - 6 ani)
ambele sexe sunt afectate in mod egal
in 90% din cazuri, exista in antecedente istoric de infecii virale
respiratorii/ vaccinri recente

Perioada de latenta intre infectie si debutul purpurei= 1-2


saptamani
debutul brutal cu sangerari grave ce se instaleaza in cateva ore

12

01-Apr-15

PTI acut
caracteristice : bule hemoragipare ale cavitatii bucal,
epistaxis,gingivoragii, hematurie sau hemoragii digestiv

prognosticul este bun, n 85% din cazuri aprnd remisiune


spontan n 3-6 sptmni cnd numrul de trombocite revine la
normal

13

PTI cronic
mai frecvent la adult (incidena max 20 - 40 ani )

incidenta usor crescuta la femei (2-3:1)


debutul insidios, cu sindrom hemoragipar de intensitate mai
mic, caracterizat prin peteii, echimoze, epistaxis repetitiv,
gingivoragii, metroragii i mai rar hemoragii digestive
evoluie cronica,de-a lungul mai multor ani, cu exacerbri
periodice

14

01-Apr-15

CLASIFICARE PTI CRONIC


PTI/ ITP NOU DIAGNOSTICAT= in primele 3 luni
de la diagnostic
PTI /ITP PERSISTENT= 3-12 luni
PTI/ITP CRONIC= cu evolutie peste 12 luni

15

PARACLINIC
Numrul de trombocite scazut
Frotiului medular cu seria megakariocitar bogat
Durata de supravieuire a trombocitelor - 1-2 zile
Timpul de sngerare este prelungit
Testele de coagulare i fibrinoliz - n limite normale
Anticorpii antitrombocitari pot fi pui n eviden prin diferite
metode imunologice sau citometrie de flux

16

01-Apr-15

TRATAMENT
PTI acut

Tratament simptomatic (repaus la pat, evitarea traumatismelor)

Tratament paleativ - ngrijirea leziunilor hemoragice de la nivelul mucoaselor (igien


bucal, antibiotice, antimicotice)

Corticoterapia de scurta durata( Prednison 1-2 mg/kgc) in cazuri grave; raspuns bun la
tratament

Substituie - mas trombocitar aleas in hemoragii grave

Gama-globulin (400 mg/kgv,iv, 5 zile)- hem.cerebrale

Splenectomia prezint un risc crescut i nu se practic dect ca i msur de urgen


pentru cazurile care nu rspund la tratament

Plasmafereza- in cazuri grave, care nu raspund la tratamentele anterioare

17

PTI cronic- ALGORITM DE TRATAMENT


1. Corticoterapia

Prednison1.5-2mg/kgc per os , pana la trombocite > 3000050000/mmc, apoi scadere lenta si oprire daca apare raspuns sau la
non-responderi

Dexametazona (40 mg/zi, 4 zile)n cazurile grave, 1-4 cicluri la 28 de

zile
Metil prednisolon pulsterapie 500-1000 mg/zi, timp de 1-3 zile,
lunar; se poate administra doza minima de prednison po intre cure,
un functie de numarul de trombocite
18

01-Apr-15

2. IMUNOGLOBULINE INTRAVEOS: Ig anti D ( la pacienti Rh+,


nesplenectomizati, cu pretul unei hemolize usoare- medii)
Se poate asocia corticoterapia, preferabil in urgente majore, cu
sangerare masiva, intracraniana, la gravide, la cei infectati HIV. Doza :
1g/kgc/zi x2 zile sau ).4g/kgc x 5 zile
3. Splenectomia
- indicat n PTI CORTICOREZISTENTA sau in contraindicaii pentru
corticoterapie
- rspuns bun la 70-80% cazuri

19

4. Terapia imunosupresiv
- in cazul refuzului splenectomiei sau imposibilitatea

practicarii splenectomiei/ la cei recazuti dupa


splenectomie
Azathioprina maxim150 mg/zi, minim 18 luni
Ciclosporina A 2.5-3 mg/kgc/zi ( contraindicata la
batrani si cei cu boala renala cronica)
Ciclofosfamida 1-2 mg/kgc/zi PO, minim 3 luni sau
0.3-1 g/mp iv, puls lunar, 4-6 luni
Alcaloizi de vinca ( Vincristin)
5. Hormoni androgeni
Danazol 200 mgx3/zi,po ( 10-15 mg/kgc/zi),
minimum 3-6 luni ( de preferat la femei
postmenopauza si la splenectomizati)
20

10

01-Apr-15

6. Anticorpi monoclonali anti CD20


- Rituximab 375 mg/mp/saptamana, 4 saptamani (
contraindicatii absolute : infectia VHB activa/oculta)
- Pentru non-responderi
7. Agonisti ai receptorilor de trombopoetina
- Romiplostim 1-10 g/kgc, sc, administrare saptamanala
- Eltrombopag 25-50-75 mg/zi,po
8. Transfuzia de masa trombocitara
- In urgente cu hemoragii cranio-cerebrale

21

PURPURA TROMBOCITOPENIC
AUTOIMUN DOBANDIT
Dezechilibru imunologic=>aparitia anticorpi specifici
indreptati impotriva structurilor
trombocitare=>CIC=>trombocitopenie ,purpura
Boli autoimune : AHAI (Sd. Evans), LES, PR, Tiroidite, SAFL
Boli limfoproliferative: LLC, LNH
Infectii: EBV, HIV

22

11

01-Apr-15

PURPURA TROMBOCITOPENIC ALLOIMUN


Purpura trombocitopenic alloimun neonatal
incompatibilitatea determinanilor antigenici
trombocitari ntre mam i ft
Purpura trombocitopenic post-transfuzional

dezvoltarea de anticorpi specifici mpotriva antigenelor


trombocitare

23

CONSUM PERIFERIC EXAGERAT AL


TROMBOCITELOR
1. PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA (PTT)
2. SINDROM HEMOLITIC UREMIC (SHU)
3. COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA (CID)
4. HEMANGIOM CAVERNOS

24

12

01-Apr-15

PURPURA TROMBOTIC
TROMBOCITOPENIC
= sindrom de agregare intravasculara a trombocitelor care
se caracterizeaza prin urmatoarea constelatie de
manifestari:
Purpura trombocitopenica
Anemie hemolitica microangiopatica
Afectare neurologica
Afectare renala
Febra

25

Boala asociata cu prezenta in APP recente cu:


Infecii respiratorii superioare (Mycoplasme, Cocksakie)
Consumul unor medicamente (ticlopidina, ciclosporina,
contraceptive orale, chinina, antibiotice sau citostatice)
Lupus eritematos sistemic
Intervenii chirurgicale
Sarcina
Neoplazii, Pancreatita

26

13

01-Apr-15

FIZIOPATOLOGIE
leziuni ale endoteliilor vasculare prin mecanisme (mediate

imun/toxic direct) => eliberare crescut de multimeri cu GM


mare de FvW => hiperagregabilitate
tulburri ale proteolizei FvW prin deficien
congenital/dobndit a metaloproteazei serice (ADAMTS 13)
responsabil de proteoliza multimerilor cu greuti
moleculare foarte mari
=>microtrombi diseminati incirculatie=>tulburari ale

circulatiei in organele vitale


27

CLINIC
sindrom neurologic : cefalee, vertij, convulsii, pareze, afazie
pn la com
afectare renala: hematurie, proteinurie, retenie azotat pn
la insuficien renal acut
sindrom hemoragipar (peteii, echimoze, hematurie,
hemoragii gastro-intestinale)
Febr

28

14

01-Apr-15

PARACLINIC
Trombocitopenie sub 50.000/mmc
Megakariocite - normale sau chiar crescute n mduv
Durata de supravieuire a trombocitelor - 24 ore
Anemia hemolitic microangiopatic (Hb<10g/dL, reticulocite
crescute; FSP: macrocite policromatofile+ eritroblasti+ Er
fragmentate)
Teste de hemoliz pozitive (LDH-ul, bilirubina)
Testele pentru IRA pozitive.
Histopatologic - trombi hialini
29

TRATAMENT
Tratament substitutiv cu PPC 30 ml/kgc
Plasmafereza cu schimb de plasma- a mbuntit prognosticul
bolii i rata de supravieuire

Exangvinotransfuzia ndeprtarea a 40ml/kg corp de snge i


nlocuirea cu un volum egal de plasm proaspt congelat
(PPC)
Transfuzie de masa eritrocitara (ME)

Transfuzia de MT-numai in situatii exceptionale (hemoragii


cerebrale)
30

15

01-Apr-15

SINDROMUL HEMOLITIC-UREMIC

afeciune asemntoare PTT-ului


mai frecvent la copii
predomin n tabloul clinic manifestrile
renale
31

CRETERI ALE NUMRULUI DE


TROMBOCITE
Trombocitoz = cretere reactiv a numrului de
trombocite
Trombocitemie = cretere cu caracter malign a

numrului de trombocite (mieloproliferari, unele


SMD)

32

16

01-Apr-15

TROMBOCITOZA REACTIVA
Creteri fiziologice a numrului de trombocite: efortul fizic intens,
ovulaia, luzia
Creteri patologice al numrului de trombocite:
infecii, inflamaii cronice, neoplazii
Deficienta de fier, regenerri ale mduvei osoase n terapia cu Fe i
acid folic

anemii post sngerri masive, postchirurgical


splenectomie
33

Criteriile de diagnostic diferenial TR TE (Tefferi, Mayo Clin


Proc, 1994)
Criteriul de diagnostic
paraclinic

Trombocitemia esenial

Trombocitoza
reactiv

Trombocite

>1 milion

<1 milion

Manifestri trombohemoragice

prezente

absente

Splemomegalia

prezenta

absent

Anomalii cromozomiale prezente

absente

Frotiul medular

fr modificri

Alterri ale seriei


megakariocitare, fibroz
reticulinic

Reactani de faz acut abseni

prezeni

Cauze cunoscute de
trombocitoz
reactiv

prezente

Absente

34

17

01-Apr-15

TROMBOPATII CONGENITALE

Anomalii ale glicoproteinelor de membran


trombocitar
Trombastenia Glanzmann
Sindromul Bernard Soulier

Deficitul de aderare la colagen

35

Anomalii ale granulelor trombocitare


Boala rezervorului de stocare
Sindromul placuelor cenuii
Anomalii ale metabolismului trombocitar
Defecte ale metabolismului acidului arahidonic
Defecte ale mobilizrii calciului

36

18

01-Apr-15

SINDROMUL BERNARD SOULIER

Anomalia GPIb, receptorul pentru FvW


Tulburarea de adezivitate in vivo se asociaza
cu absenta agregarii in vitro indusa de
ristocetina
Caracterizata morfologic prin prezenta unor
trombocite gigante

37

TROMBASTENIA GLANZMAN

Anomalia GP IIb/IIIa, receptorul membranei


trombocitare pentru fibrinogen
Tulburarea agregarii : agregare in vitro absenta
la ADP, adrenalina si colagen

38

19

01-Apr-15

ANOMALII ALE GRANULELOR


BOALA REZERVORULUI DE STOCARE= defect al
corpusculilor densi care duce la tulburari ale
secretiei trombocitare
SINDROMUL PLACHETELOR CENUSII=tulburari ale
granulelor alfa trombocitare; megakariocitele
sintetizeaza granulele alfa dar nu le pot insera in
trombocit si le devarsa in circulatie;nivele plasmatice
crescute de beta tromboglobulina si F4 plachetar

39

TROMBOPATII DOBANDITE

Medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene, agenii

antiagregani, analgezice, unele antihipertensive, unele


antibiotice, antidepresive triciclice )
Sindroame mielodisplazice
Neoplazii mieloproliferative

40

20