ANEXA 7 GHID DE DIAGNOSTIC I TERAPIE AL NODULILOR TIROIDIENI PENTRU ROMNIA Nodulul tiroidian reprezint o delimitare distinct a parenchimului tiroidian

fa de esutul tiroidian vecin, evideniat clinic vizual sau prin palpare i/sau ecografic. E presia clinic poate fi sesizat de pacient sau un cadru medical, !n cursul unui e amen clinic de rutin al regiunii cervicale. "n ultimele # decade, utilizarea pe scar larg a ultrasonografiei pentru evaluarea tiroidei i regiunii cervicale a determinat o cretere dramatic a prevalenei nodulilor tiroidieni clinic nepalpa$ili, estimat !ntre #% i 7&' !n populaia general. (ai mult, #%)*+' din pacienii cu un singur nodul tiroidian palpa$il au noduli suplimentari la evaluarea ecografic, fapt ce determin actual o epidemie de noduli tiroidieni, cu impact asupra practicii medicale. Nodulii tiroidieni sunt mai frecveni la persoanele !n v,rst, la femei, !n zonele de caren de iod i la cei cu istoric de e punere la radiaii. Nodulul tiroidian poate apare !n cadrul mai multor $oliBenigne .. #. 2. *. 4. /ua multinodular 0iroidita 1ashimoto 3histuri simple / hemoragice Adenom folicular 0iroidita su$acut Maligne .. 3arcinom papilar #. 3arcinom folicular 2. 3arcinom cu celule 1urtle *. 3ancer medular 4. 3ancer anaplazic &. 5imfom malign primar tiroidian 7. (etastaze tiroidiene ale altor cancere

/hidul de fa a$ordeaz pro$lema nodulilor tiroidieni $enigni, patologia malign a tiroidei fiind a$ordat separat. 6mportana clinic a nodulilor tiroidieni, !n afara unor cazuri rare de simptome compresive locale sau hiperfuncie tiroidian este necesitatea primar de a e clude prezena leziunilor tiroidiene maligne, care reprezint circa 4' din toi nodulii tiroidieni, independent de mrime. 7atorit prevalenei mari a guii uni) sau multinodulare, nu este posi$il economic i nici necesar s se evalueze toi nodulii, sau ma8oritatea acestora, dup un protocol complet de evaluare morfo)funcional. 7e aceea este necesar s dezvoltm i s urmm o strategie rezona$il i cost)eficient pentru diagnosticul i terapia nodulilor tiroidieni. Criterii de diagnostic Anamneza- momentul apariiei / o$servrii acestuia, progresia nodulului p,n la momentul consultului9 nodulii tiroidieni aprui !n copilrie i adolescen au rata de malignitate du$l fa de cei aprui !n perioada adult. :iscul de cancer tiroidian este de asemenea mai mare la $tr,ni i la $r$ai, acetia necesit,nd o evaluare mai atent. Anamneza tre$uie s cuprind urmtoarele informaii ; Recomandare C< 6storic familial de $oli tiroidiene Antecedente de afeciuni sau iradiere la nivel cervical 3reterea unei formaiuni cervicale 7isfonia, disfagia sau dispneea 5ocalizarea, consistena i dimensiunea nodulului 1

 =ensi$ilitatea sau durerea cervical Adenopatia cervical =imptome de hipo sau hipertiroidism Simptome: precum senzaia de sufocare, disfagia, disfonia, sensi$ilitatea sau durerea cervical anterioar pot fi percepute ca fiind legate de tiroid, !ns !n cele mai multe cazuri sunt determinate de afeciuni non)tiroidiene, !n conte t de sindrom an ios. 7urerea $rusc se datoreaz de o$icei unei hemoragii aprute !ntr)un chist. 0otui, la pacienii la care apare o cretere rapid a dimensiunilor unui nodul tiroidian, tre$uie !ntotdeauna luat !n discuie un carcinom anaplazic sau un limfom primar malign tiroidian. Semne: "n ciuda valorii predictive sla$e a palprii i a variaiilor mari intra) i intero$servaionale, tre$uie !ntotdeauna efectuat inspecia i palparea atent a tiroidei, precum i a regiunilor antero) i laterocervicale. 3ompresia structurilor anatomice vitale de la nivel cervical i toracic superior ;traheea i esofagul< apare de o$icei la o minoritate de pacieni de v,rsta medie sau $tr,ni cu istoric de gua veche multinodulara. 7ezvoltarea guii spre mediastinul anterior poate determina ocluzie parial a aperturii toracice, duc,nd uneori la o$strucia circulaiei venoase, astfel !nc,t dac pacientul este rugat s ridice $raele deasupra capului, aceast manevr !ngust,nd i mai mult apertura toracic va duce !n c,teva minute la distensia venelor 8ugulare interne i apariia pletorei faciale ;semnul >em$erton<. 3,nd apar in a$sena unei gui mari, simptomele de compresie traheala ;tuse i disfonie< sugereaz o leziune malign. >acienii cu o cretere rapid a unei formaiuni masive solide tiroidiene, asociat cu pareza de corzi vocale tre$uie sa fie supui interveniei chirurgicale, chiar dac rezultatul e amenului citologic este $enign ; Recomandare C<. "ntotdeauna evaluai citologic un nodul solitar, ferm sau dur. :iscul de cancer este similar !ntre un nodul solitar i o gua multinodulara ; Recomandare B< ?actori care sugereaz creterea riscului de potenial malign Antecedente de iradiere la nivelul capului i g,tului A13 de cancer medular tiroidian sau (EN# @,rsta A #% ani sau B 7% ani =e ul masculin Nodul cu dimensiuni !n cretere Nodul ferm sau dur, cu limite ru delimitate la palpare Adenopatie latero)cervical Nodul fi at pe esuturile adiacente 7isfonie, disfagie, tuse

Nodulii tiroidieni pot fi asociai cu hipotiroidism su$clinic sau manifest. 1ipertiroidismul este sugestiv pentru o leziune $enign pentru ca nodulii autonomi tiroidieni sunt aproape !ntotdeauna $enigni i nu necesit evaluare citologic ulterioar. /ua to ic polinodular poate, pe de alt parte, s conin at,t zone hiperfuncionale ;$enigne<, c,t i zone CreciD scintigrafic ;cu potenial malign<, iar nodulii tiroidieni la pacienii cu $oala /raves sunt considerai a fi maligni in E ' din cazuri. Evaluarea paraclinic a nodulului tiroidian include, !n ordine, evaluarea imagistic cel mai frecvent prin ecografie tiroidian, citologia prin puncie)aspiraie cu ac fin, scintigrama tiroidian i teste funcionale tiroidiene. Evaluarea imagistic a tiroidei

Evaluarea ecografic nu este recomandat ;Recomandare C<- ca metod de screening !n populaia general9 la pacienii cu tiroida normal la palpare i cu risc sczut pentru cancerul tiroidian. Este recomandat ;Recomandare C<- pentru pacienii cu risc crescut ;A13 de cancer familial tiroidian, (EN# sau iradiere e tern<9 pentru toi pacienii cu noduli palpa$ili sau gu polinodular9 pentru cei cu adenopatie sugestiv pentru o leziune malign. 3riteriile de raportare ecografic ;Recomandare C<7escriei poziia, forma, mrimea, marginile, coninutul, ecogenitatea i c,nd este posi$il, pattern)ul vascular al nodulului. 6dentificai nodulul la risc pentru malignitate i !ncadrai)l !ntr)un scor de risc $azat pe caracteristicile ecografice. 6dentificai nodulii pentru $iopsie prin puncie)aspiraie cu ac fin Nu indicai puncie)aspiraie cu ac fin ghidat ecografic la nodulii A .% mm dac nu e ist caractere ecografice de suspiciune sau elemente anamnestice de risc !nalt ;Recomandare C< 6ndicai puncie)aspiraie cu ac fin ghidat ecografic indiferent de mrimea nodulului la pacienii cu istoric de iradiere cervical sau A13 de cancer medular tiroidian sau (EN# ;Recomandare C< >uncia)aspiraie cu ac fin ghidat ecografic tre$uie s se $azeze pe caracteristicile ecografice ;Recomandare B< >uncia)aspiraie cu ac fin ghidat ecografic tre$uie efectuat !n cazul tuturor nodulilor F .% mm, cu margini neregulate, cu circulaie intranodulara haotic, form mai mult !nalt dec,t lat sau microcalcificri ;Recomandare B< Elementele ecografice sugestive pentru invazia e tracapsular sau metastaze !n ganglionii limfatici cervicali reclam un e amen citologic c,t mai rapid, indiferent de mrimea nodulilor ;Recomandare B) "n leziunile nodulare comple e, realizai puncia)aspiraie cu ac fin ghidat ecografic din componen solid, !nainte de evacuarea componenei fluide a nodulului ;Recomandare C< 6ncidentaloamele tiroidiene tre$uie urmrite ecografic la &).# luni i apoi periodic ;Recomandare C< :(N i 30 nu sunt indicate ca e amene de rutin !n evaluarea nodulilor tiroidieni ;Recomandare C<

Puncia-aspiraie cu ac fin este pasul urmtor !n evaluarea nodulilor tiroidieni ;etapa citopatologic< (Recomandare A) Giopsia tiroidian prin puncie)aspiraie cu ac fin este o metod de !ncredere i sigur, care face parte integrant din evaluarea unui nodul tiroidian (angementul clinic al nodulilor tiroidieni tre$uie s se fac !n concordan cu rezultatele ecografiei i ale punciei)aspiraie cu ac fin ?rotiurile tre$uie evaluate de un anatomopatolog specializat !n leziunile tiroidiene 3apcane diagnostice :ezultatele fals negative se datoreaz de o$icei unor frotiuri inadecvat recoltate. :ezultatele fals pozitive se datoreaz de o$icei unor elemente de CsuspiciuneD. Honele CgriD ale rapoartelor citologice sunt carcinoamele foliculare, carcinomul cu celule 1urtle i elementele citologice sugestive, dar nu diagnostice pentru carcinomul papilar =tandardizarea terminologiei va !m$unti actul medical. 7iagnosticul citologic ar tre$uie s se !ncadreze !n una din cele * categorii- $enign, malign, suspect i non) diagnostic Inadecvat, necorespunztor, non)diagnostic- frotiuri fr sau cu puine celule 3

 Benign sau negativ- noduli coloizi, tiroidita 1ashimoto, chisturi, tiroidite Suspect sau nedeterminat- rezultat citologic care sugereaz o leziune malign dar nu !ndeplinete toate criteriile pentru un diagnostic de certitudine, aici fiind inclus carcinomul folicular, carcinomul cu celule 1urtle i carcinoamele papilare atipice Malign sau pozitiv- cancere tiroidiene primare sau secundare ;metastatice<. Indicaii privind repetarea punciei unui nodul tiroidian Irmrirea unui nodul $enign 3reterea nodulului :efacerea chistului Nodul tiroidian B * cm >uncie)aspiraie cu ac fin cu rezultat iniial non)diagnostic Nodulul nu se micoreaz dup tratamentul de supresie cu levotiro in Scintigrafia tiroidian este indicat !n urmtoarele situaii (Recomandare B) Nodul tiroidian solitar sau gua polinodular cu 0=1 supresat9 puncia)aspiraie cu ac fin nu mai este necesar /ua mare polinodular cu e tensie su$sternal ;gua plon8ant< 3utarea de esut tiroidian ectopic ;de e emplu struma ovarii sau tiroida su$lingual< "n hipertiroidsmul su$clinic pentru a identifica esut tiroidian ocult hiperfunctional Teste pentru funcia tiroidian =e dozeaz !nt,i 0=1)ul cu o metod de generaia a 666 a ; Recomandare B< 7ac 0=1 A %,4 JI/ml, dozai fraciile li$ere ale 0 * i 029 dac 0=1 B 4 JI/ml, dozai 0* li$er i A0>K ;Recomandare C< 7ozarea de rutin a tireoglo$ulinei nu este recomandat pentru diagnosticul nodulilor tiroidieni sau a guii polinodulare 3alcitonina seric tre$uie msurat doar dac puncia)aspiraie cu ac fin sau istoricul familial ridic suspiciunea de carcinom medular tiroidian ; Recomandare B< Tratament 0ratamentul nodulilor tiroidieni se face !n funcie de rezultatul ecografiei i al $iopsiei prin puncie)aspiraie cu ac fin. Rezultat pozitiv (malign) la biopsia prin puncie-aspiraie >entru un nodul tiroidian cu rezultat pozitiv ;malign< la $iopsia prin puncie)aspiraie cu ac fin se recomand tratament chirurgical9 discutai posi$ilele complicaii i o$inei un consult chirurgical, de preferat la un chirurg cu e perien !n chirurgia endocrin ;Recomandare B< >entru cei mai muli pacieni, !n special cu carcinoame difereniate cu dimensiuni B . cm, $oli familiale sau la cei cu leziuni multifocale, invazie capsular sau ganglionar evideniate clinic sau ecografic, se indic tiroidectomie total sau cvasitotal. /anglionii limfatici din compartimentul central al g,tului ;nivelul &<, tre$uie e cizai, mai ales dac chirurgul are pregtire i e periena specifice pentru tehnicile de chirurgie tiroidian ;:ecomandare 3< Indicarea terapiei cu levotiro in! pentru nodulii cu citologie negativ! la puncie-aspiraie cu ac "in 4

0erapia de supresie cu levotiro in se indic !n urmtoarele cazuri ; Recomandare C< >acieni din arii geografice cu deficit iodat >acieni tineri cu noduli tiroidieni de mici dimensiuni /ui nodulare fr elemente de autonomizare 0erapia de supresie cu levotiro in tre$uie evitat !n special !n urmtoarele condiii ;Recomandare C< Noduli i gui mari, !n special c,nd se asociaz i cu elemente de autonomizare 5eziuni clinic suspecte sau cu rezultat citologic nedeterminat ?emei !n postmenopauz i $r$ai B &% ani >acieni cu osteoporoz sau $oli sistemice >acieni cu $oli cardiovasculare (onitorizare la 2)& luni 0ratamentul cu levotiro in induce scderea dimensiunilor nodulilor tiroidieni numai !ntr)o minoritate de cazuri ;Recomandare B< 0erapia de supresie cu levotiro in pe termen lung se poate asocia cu scderea densitii minerale osoase i cu aritmii la pacienii !n v,rsta i femeile !n postmenopauz ;Recomandare B< 0erapia cu levotiro in nu tre$uie s produc niciodat o supresie complet ;0=1 A %,.JI/ml< ;Recomandare C< 7up !ntreruperea terapiei cu levotiro in nodulii re!ncep sa creasc ;Recomandare C< 7ac dimensiunea nodulului scade, terapia cu levotiro in tre$uie continuat pe termen lung ;Recomandare #< 7ac dimensiunile nodulului cresc su$ terapia cu levotiro in, tre$uie luat !n considerare reaspiraia nodulului i chiar tratamentul chirurgical ; Recomandare #<

Indicaiile pentru tratamentul c$irurgical al nodulilor tiroidieni benigni cuprind: =imptome locale asociate Nodul mare to ic, gua polinodular hipertiroidizat 3reterea !n dimensiuni a nodulului :ezultat malign sau suspect la $iopsia prin puncie)aspiraie cu ac fin 5o$ectomia tiroidian implic lo$ectomie total sau cvasitotal cu sau fr istmectomie9 dac tre$uie completat cu o tiroidectomie, aceasta este mai uor de realizat tehnic dac istmul a fost !n preala$il rezecat >entru un nodul solitar $enign, lo$ectomia plus istmectomia sunt suficiente9 dac nodulii sunt $ilaterali este indicat tiroidectomia cvasitotal K tiroid care se e tinde retrosternal poate fi aproape !ntotdeauna rezecat printr)un a$ord cervical, numai rareori este necesar sternotomia median pentru a putea realiza o lo$ectomie sau o tiroidectomie total %ratamentul cu radioiod la pacienii cu noduli tiroidieni 0ratamentul cu radioiod este indicat la pacienii cu gui mici ;volumA.%%ml<, fr leziuni suspecte de malignitate, la cei cu tiroidectomie !n antecedente i la cei cu risc chirurgical ;Recomandare B< 0ratamentul cu radioiod nu este de prim intenie la cei cu fenomene compresive, !n cazul nodulilor mari care ar necesita doze mari de radioiod i care ar putea fi rezisteni la tratament sau dac se dorete o rezolvare rapid a tireoto icozei ;Recomandare C< 5

0ratamentul cu radioiod este eficient i sigur. Nu e ist nici o asociaie clinic semnificativ cu creterea riscului de cancer i leucemie ; Recomandare B< Administrai cu precauie la persoanele !n v,rsta, !n special la cei cu $oli cardiace ;Recomandare C< 0ratamentul cu radioiod este contraindicat !n sarcin i lactaie9 efectuai !ntotdeauna un test de sarcin !nainte de terapia cu radioiod la femeile !n perioada fertil ;Recomandare A< Evitai folosirea agenilor de contrast iodai sau a medicamentelor ce conin iod !nainte de administrarea radioiodului9 oprii tratamentul cu antitiroidiene de sintez cu cel puin 2 sptm,ni !nainte, reluai)l dup 2)4 zile de la administrarea iodului radioactiv ;Recomandare C< Irmrirea pacienilor const !n- monitorizarea nivelelor serice de 0=1, 0 * li$er, 02 li$er9 se poate da o nou doz peste 2)& luni dac 0=1)ul rm,ne A %,. JI/ml ;Recomandare C<

Recomand!ri legate de nodulii tiroidieni din cursul sarcinii Nu s)a dovedit c tratamentul cu levotiro in !n cursul sarcinii este eficient !n reducerea dimensiunilor i !n stoparea evoluiei nodulilor tiroidieni, de aceea terapia cu levotiro in !n timpul sarcinii nu este indicat ; Recomandare C< (onitorizarea unui nodul tiroidian care crete !n cursul sarcinii se face prin puncie) aspiraie cu ac fin i prin ecografie ;Recomandare C< 7ac diagnosticul citologic de carcinom tiroidian se pune !n timpul trimestrului 6 sau 66 de sarcin, pacienta ar tre$ui operat !n cursul celui de)al 666)lea trimestru, c,nd riscurile anestezice sunt minime. 7ac diagnosticul citologic este pus !n trimestrul 666 de sarcin, tratamentul chirurgical poate fi am,nat imediat postpartum ; Recomandare C<