CURS NR 2

1. ISTORIC Disfagia, dispneea, sufocarea pot fi amplificate de ridicarea bratelor deasupra capului Durerea poate insemna malignitate, inflamatie, hemoragie Modificare in caracterul vocii Provenienta dintr-o regiune cu deficit in iod, antecedente de iradiere, etc.

2. EVALUARE CLINICA

OBIECTIVE:

a. stabilirea modificarilor loco-regionale determinate de procesul patologic b. rasunetul general al disfunctiilor secretorii ale glandei

Inspectie modificari de volum, aspectul tegumentelor Palpare evidentierea formatiunii, consistenta, limite, sensibilitate, mobilitate cu deglutitia Examinarea ggl. - jugulari interni, supaclaviculari, submandibulari, submentonieri Asculatia ex in B. Basedow cu vascularizatie bine reprezentata

HIPERSECRETIA 1.reprezinta cresterea cant. de hormoni tiroidieni ce duce la hipertiroidism (caracterizat prin accelerarea catabolismului cu consum de oxigen si producere de energie): - subfebrilitate - topirea rezervelor de glicogen, lipide, proteine 2. determina modificari clasificate in sindroame

1.

2.

3.

4.

5.

Sdr. cardio-vascular: tahicardie, tahiaritmii, FA Sdr. neuro-psihic insomnii, instabilitate psihica, irascibilitate, tremuraturi Sdr. digestiv tranzit accelerat (2-3 scaune/zi), bulimie Sdr. metabolic general hipercatabolism, topirea maselor musculare Sdr. ocular caracteristic doar B. Basedow lagoftalmie, exoftalmie ce pot merge pina la kerato-conjictivite si tulburari ale nv. optic si retinei

HIPOSECRETIA mixedem: lentoare intelectuala si fizica, tegumente edematoase, cefalee - hipertiroidismul tratat chirurgical poate evolua uneori spre hipotiroidie - tratament medicamentos

a. Teste de laborator

dozarea T3, T4 - dozarea iodului radioactiv proba de iodocaptare - masurarea metabolismului bazal - reflexograma achileana b. Explorari imagistice: - scintigrama - ecografia - arteriografia selectiva - computer tomografia - RMN

CAUZE A. Cu secretie hormonala tiroidiana crescuta - Boala Graves - Gusa nodulara toxica - Adenom tiroidian toxic - Hipertiroidism iod-Basedow
B. Fara secretie hormonala tiroidiana crescuta - Tiroidita subacuta - Cancer tiroidian metastatic functional - Struma ovarii

CAUZE PRIMARE-tiroidite autoimune- Hashimoto, mixedem primar - iatrogene tiroidectomia, medicamente antitiroidiene, terapia cu I 131 - congenitale (cretinism) - inflamatorii tiroidita subacuta, tiroidita Riedel - metabolice deficienta de iod SECUNDARE hipopituitarism - hipotiroidism hipotalamic - rezistenta periferica la hormoni tiroidieni

Raport femei/barbati= 6/1, varsta 20-40 ani Etiologie nesigura, posibil autoimuna, cu prezenta de autoanticorpi antireceptori TSH ai tireocitului, care blocheaza receptorii dupa fixare, astfel incit stimularea permanenta duce la hiperfunctie Clinic: exista triada : gusa, tireotoxicoza, exoftalmie - modificari locale tiroida marita difuz si omogen in volum, bine vascularizata - modificari generale (particular: transpiratii, paloare, tahicardie)

TIREOTOXICOZA

Intoleranta la caldura Fatigabilitate, agitatie, excitabilitate, tremor Sete, transpiratii, teg calde si umede Pierdere ponderala Manif. C-V- tahicardie, fibrilatie atriala, ICC cu dispnee, edem periferic

EXOFTALMIA (secundara tes retroorbital marit in volum)--evolutie pana la diplopie

Spasm al pleoapei superioare cu retractie Oftalmoplegie externa Edem supra si infraorbital Chemozis

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL gusa simpla hipertiroidizanta, adenom toxic tiroidian TRATAMENT Medicamentos: - antitiroidiene - iod radioctiv Chirurgical: - tiroidectomie subtotala cu pregatire preoperatorie (iod); - postoperator - criza tireotoxica: febra, tahicardie, agitatie extrema - propranolol, cortizol

Doua entitati clinice:

1. Nodul unic functional (nodul Plummer) 2. Gusa multinodulara functionala

CARACTERISTICI Nodul/noduli tiroidieni care secreta o cantitate mai mare de hormoni tiroidieni independent de control TSH Apare in arii de gusa endemica Simptome moderate fata de boala Basedow Nivel seric scazut TSH, valori ridicate hormoni tiroidieni Tratament:- chirurgical tiroidectomie subtotala

TIROIDITELE

Etiologie: - mecanism autoimun (autoanticorpi antitiroidieni) ce duce la modificarea structurii si functiei glandei Evolueaza cu fenomene de hipo(20%)/ hipertiroidie Dg. clinic:- ex. local- tiroida ferma, moderat marita de volum, simetrica - Ac antitiroidieni circulanti, scintigrafie, radio-iodo-captarea

Diagn. diferential- guse obisnuite, procese neoplazice Tratament: --medical extract de tiroida, imunosupresive in doze mici --chirurgical pentru simptome obstructive, cancer tiroidian

Reprezinta inflamatie subacuta tiroidiana (cu PMN), persistenta, fara a produce ts. conjunctiv Etiologie neclara, posibil precipitata de o infectie virala Diagnostic ex local-glanda sensibila, ferma, moderat marita in volum, uni sau bilateral - ex general febra, stare generala alterata, simptome de tireotoxicoza

Evolutie in pusee Tratament AINS sau steroizi ptr forme severe - B-blocante ptr . simptome de tireotoxicoza - de substitutie, cu hormoni tiroidieni pacientii pot ramane hipotiroidieni

= tiroidita lemnoasa (inflamatie cr. ce evolueaza cu hiperproductie de ts. conjunctiv, insule de colagen ce inlocuiesc parenchimul normalfibroza) Etiopatogenie neclara, asociata cu fibroscleroza cu diferite localizari Clinic: -ex local- marire de volum, consistenta crescuta, cu fenomene de compresiune, raguseala, stridor, dispnee, hipofunctie Diagnostic diferential:- neoplasm tiroidian anaplazic Tratament: - chirurgical - medical: substitutie, anticolagenice, iradiere locala, AINS

GUSA= Marire in volum a glandei

tiroide la un pacient eutiroidian, in absenta procesului neoplazic sau inflamator

1. GUSA FAMILIALA cauzate de defect enzimatic congenital (dishormonogeneza), asociate cu hipotiroidism, surditate (sdr Pendred) 2. GUSA ENDEMICA determinata de deficienta de iod frecvent in zona montana - Romnia se ncadreaz ntre rile cu deficit moderat-sever. - n ara noastr - ambii versani ai Carpailor, Podiul Transilvaniei, Moldova, Maramure. 3. GUSA SPORADICA- termen folosit pentru o gusa pentru care nu poate fi stabilita o cauza definitorie; exclude gusile cauzate de tiroidite, neoplazii si gusa endemica

ETIOPATOGENIE

guogeneza se declaneaz cnd glanda este incapabil s mai asigure un nivel sanguin normal al hormonilor tiroidieni. Ca urmare a feed-back-ului negativ hipersecreia TSH hipertrofia i hiperplazia structurilor tiroidiene cu scopul de a se reface nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni prin creterea substratului morfologic.

a. Gua parenchimatoas difuz. Microscopic, arhitectura histologic este pstrat, cu vascularizaie bogat, creterea numrului de foliculi i a cantitii de coloid, iar tireocitele au aspect cilindric. b. Ulterior, retenia coloidal involuia celulelor epiteliale, cu aplatizarea lor gua microfolicular. Continuarea acumulrilor de coloid gua macrofolicular. Macrofoliculii pot conflua formnd chisturi (gua chistic). Chist tiroidian unic sau multiplu. Macroscopic, glanda este mult mrit i de consisten moale; creterea brusc a unei gui chistice poate fi expresia unei hemoragii intrachistice.

c. Gua nodular. Succesiunea hiperplaziei cu perioade de involuie poate determina delimitarea prin esut conjunctiv a unor zone glandulare ce se vor izola de controlul hipofizar i vor evolua independent: nodulii tiroidieni (gu nodular) Nodulii pot fi unici sau multipli (gu multinodular).

d. Gua vascular este consecina proliferrii intense a patului vascular. e. Dezvoltarea predominant a esutului conjunctiv determin gua fibroas care se poate calcifica sau chiar osifica. Consistena este dur, iar tulburrile de compresiune pot fi importante.

Adenoamele se prezint sub aspecte variabile: adenom trabecular (fetal), cu structuri ce amintesc de esutul embrionar, adenom micro- sau macrofolicular; adenom chistic papilar care se difereniaz de chistul tiroidian prin esutul conjunctiv de la periferia veziculelor foarte mari, n care proemin prelungiri epiteliale; adenomul oxifil Hrtle este inclus de unii autori n cadrul neoplaziilor fiind considerat o form particular de carcinom folicular Nodulii pot degenera chistic, fibros sau malign.

Anamneza zona geografic de unde provine bolnavul; AHC, APP i eventuala corelaie dintre acestea i debutul bolii: pubertate, graviditate, menopauz, stress, tratamente urmate pentru alte afeciuni; debutul - insidios, marcat de regul de sesizarea de ctre anturaj sau pacient a formaiunii cervicale i/sau a unor tulburri funcionale; investigaii i tratamente; evoluia guii i a tulburrilor asociate

Inspecia - formaiune situat la nivelul regiunii cervicale anterioare, mobil cu deglutiia, glanda poate fi mrit global, simetric (aspect n fluture) sau predominant de partea unui lob i/sau a istmului (gu lobar, respectiv istmic) Dimensiunea mrire discret a glandei (gu mic); gu mijlocie (de 2-3 ori volumul normal), gua mare - atinge sau depete baza gtului (tergerea fosetei suprasternale),depirea cartilajului tiroid i marginii anterioare a sternocleido-mastoidienilor; gua gigant atinge gonionul, regiunea mastoidian, iar posterior trapezul.

Semne de compresiune pe structurile nvecinate: nervoase: recurent (voce bitonal), simpaticul cervical (sindrom Claude-Bernard-Horner = enoftalmie + mioz + congestia feei de partea lezat), hipoglos (la proiectarea anterioar a limbii vrful acesteia este deviat de partea lezat), frenic (sughi), spinal (pareze sau paralizii ale muchilor sterno-cleido-mastoidieni i trapezi), vag (manifestri gastrice); vasculare: venoase (ectazii venoase, epistaxis, tent cianotic a feei) i arteriale (tulburri de irigaie cerebral); esofagiene cu disfagie; traheale cu dispnee de tip inspirator sau expirator, stridor; semnele de compresiune traheal se vizualizeaz mai bine radiologic

Palparea - Examinarea din spatele bolnavului. Se urmresc: dimensiunile fiecrui lob, a istmului precum i a formaiunilor circumscrise palpabile, exprimndu-le n milimetri sau centimetri consistena formaiunii mobilitatea pe planurile superficiale i profunde; adenopatii loco-regionale; prezena durerii; freamt n guile vasculare. Ascultaia - n gua vascular se percep sufluri sistolice.

EXPLORAREA PARACLINIC MORFOLOGIC

Echografia - dimensiunile tiroidei i caracterul hipoechogen (chisturi) sau hiperechogen (noduli).

Radiografia cervico-toracic - devierile traheale, guile plonjante, calcificrile

Scintigrafia tiroidian cu 131I, 123I sau 99Techneiu - date morfologice, date asupra funcionalitii leziunilor din gland - noduli calzi (hiperfuncionali) sau reci (hipofuncionali).

Puncia-aspiraie uneori are i valoare terapeutic fiind suficient pentru tratarea chisturilor tiroidiene sau a nodulilor (prin injectare de subst. sclerozante).

Laringoscopia - evaluarea preoperatorie a strii corzilor vocale.

CT i IRM nu se practic de rutin

TSH crescut; Valorile T3 (N 50-150 g) i T4 (N 4,5-9,5 g), Testele dinamice - necesare pentru investigarea feed-back-ului reglator: Testul Werner (de frenare cu hormoni tiroidieni) - pozitiv; Testul Querido (de stimulare cu TSHpozitiv. Iodocaptarea tiroidian este crescut n primele 6 ore (n gua endemic) Testele pentru explorarea tulburrilor de hormonogenez

Diagnosticul de organ: Elementele clinice: formaiune mobil cu deglutiia, solidar cu conductul laringotraheal; Scintigrafia - relev fixarea I131 de ctre formaiune. Diagnosticul de gu se stabilete prin: Anamnez: proveniena dintr-o zon endemic, antecedentele heredo-colaterale i personale; Examen clinic: caracterele formaiunii; Examenele paraclinice morfologice i cu scop diagnostic.

a. Cu alte tumori cervicale: Chistul de canal tireoglos Tumori dermoide Chisturile branhiale Adenopatii cervicale inflamatorii specifice sau nespecifice; Tumori benigne:lipoame, chisturi sebacee, angioame; Tumori ale glomusului carotidian; Neurofibroame, neuroblastoame Higroma chistic - tumor a vaselor limfatice Tumori maligne: Hodgkin, adenopatii, limfosarcoame.

b. Cu alte afeciuni tiroidiene: Hipertrofii funcionale aprute la pubertate, sarcin, menstruaie; Tiroidita acut - semne inflamatorii locale i generale; Tiroidita subacut de Quervain Tiroidita limfomatoas Hashimoto Tiroidita lemnoas Riedel duritate gland; Tiroidite cronice specifice: sifilis, tbc, actinomicoz etc; Hipertrofia din hipertiroidie se asociaz cu sindrom tireotoxic Cancerul tiroidian - nodul dur, adenopatie satelit, dgn. se stabilete prin exam. AP.

Tratamentul conservator a. tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni n guile nodulo-chistice rezultatele sunt slabe Alte indicaii: pregtire preoperatorie pentru pacienii cu gu hipotiroidian i prevenirea recidivelor dup tiroidectomii subtotale. Extractul de tiroid (Tiroida), sub form de drajeuri coninnd 75mg pulbere de tiroid; Levotiroxina (Thyreotom , Euthyrox) tironina (Triiodotironina,).

b. Iodoterapia este rezervat cazurilor de gu parenchimatoas difuz recent c. Iodul radioactiv are indicaii limitate d. Suprimarea unor factori etiopatogenici. e. Puncia - aspiraie tiroidian are i rol curativ n cazul chisturilor, injectarea de soluii sclerozante

Metode: Tiroidectomia subtotal este operaia prin care se extirp tiroida cu lsarea pe loc a unei lame de esut glandular indemn n scopul meninerii unei surse endogene de hormoni tiroidieni. Tiroidectomia total const n exereza n totalitate a glandei. Exerezele limitate, lobistmectomii, enucleerea unui nodul unic, sunt indicate doar dac exist certitudinea normalitii esutului tiroidian restant; impun de asemenea o supraveghere postoperator

CANCERUL TIROIDIAN

1. Cancer tiroidian diferentiat (90-95%)- cu celule cu origine foliculara dau nastere carcinoamelor papilare foliculare sau cu celule Hrthle 2. cancer tiroidian nediferentiat (5%)

Celula canceroasa seamana cu cea normala, dar rata de mitoza e crescuta, determina mts la distanta A. Carcinomul papilar cea mai frecventa malignitate tiroidiana (80% din cancerul tiroidian) -frecvent la femei, varsta medie 30-40 ani - diseminare in ggl limfatici tiroidieni si locali (lantul paratraheal si cervical) - pot invada traheea, esofagul, n recurent - rareori sunt incapsulate, metastazarea pe cale sgv este tardiva

MACROSCOPIC 1. Microcarcinoamele /tumorile minime sau oculte- tumori cu d<1cm, fara semne de invazivitate a capsulei tiroidiene, fara mts ganglionare 2. Tumori intratiroidiene- d>1cm, limitate la glanda, fara invazie extratiroidiana 3. Tumori extratiroidiene- avansate local, invazie in structuri vecine

pacienti frecvent eutiroidieni, prezinta o formatiune nedureroasa care creste lent la nivel cervical Simptome- asociate cu invazia- disfagia, dispneea, raguseala, marire de volum a ggl cervicali ipsilaterali Frecvent diagnosticat prin anamneza, ex clinic si FNAC

Scala AGES varsta, grad patologic al tumorii, extensia bolii, dimensiunile tumorii Scala MACIS metastaze la distanta, varsta la prezentare, gradul in care s-a facut rezectia chirurgicala initiala, invazia extratiroidiana, dimensiunea leziunii primare Ploidia AND- aneuploidia este factor de prognostic nefavorabil AMES varsta, metastaze, extensie, dimensiune TNM

Carcinom tiroidian papilar minimal - lobectomia tiroidiana unilaterala si istmectomia Carcinom tiroidian papilar incapsulat lobectomia tiroidiana Carcinom tiroidian papilar avansat- tiroidectomie totala---ARGUMENTE
Boala multifocala Incidenta redusa a recurentei focale

Risc redus de anaplazie in tesuturile reziduale

Sensibilitate mare a nivelului tireoglobulinei in predictia bolii

recurente Eficienta tratamentului cu I 131

Metastaze ggl limfatice laterocervicale disectie cervicala radicala modificata si disectie in bloc a tes fibro-grasos si a tes limfatic Iod radioactiv ptr identificarea cancerului metastatic Tratament cu hormoni tiroidieni pentru a inhiba TSH

B. Carcinomul folicular
-

10% dintre cancerele tiroidiene Varsta medie la prezentare 50 ani Apare mai frecvent in zone cu deficit de iod Este solitar si inconjurat de o capsula tumorala Invazia vasculara si diseminarea hematogena spre oase, plaman, ficat sunt mai frecvent intalnite decat diseminarea limfatica Histologic- foliculi prezenti, lumen lipsit de coloid

2 tipuri de carcinoame foliculare Tumori cu invazivitate minima- semne de invazie in capsula tumorala dar nu prin aceasta Tumori franc invazive semne de invazie vasculara sau invazie tumorala prin capsula tumorii Manifestari clinice Noduli tiroidieni solitari, uneori cu istoric de crestere rapida in dimensiuni Gusa cu evolutie indelungata Rar sunt hiperfunctionale (1%) Limfadenopatie cervicala rar intalnita

Tratament Cancer folicular minim invaziv-lobectomie Carcinom invaziv- tiroidectomie totala sau totalizarea tiroidectomiei Factori de prognostic nefavorabili Varsta peste 50 ani la prezentare Tumora cu d>4 cm Grad tumoral mare Invazie vasculara importanta Invazie extratumorala si MTS la distanta in momentul diagn.

Varianta a neoplasmelor cu celule foliculare Derivate din celulele oxifilice ale gld. Tiroide Sunt frecvent multifocale si bilaterale Metastazeaza mai frecvent in ggl locali, De obicei nu capteaza I131 Au invazie vasculara si capsulara Tratament- tiroidectomie totala ptr leziuni invazive; rezectia ggl cervicali centrali; tratam cu T4 postoperator

D. Carcinom medular Origine in celulele parafoliculare (celule C) Secreta calcitonina, peptide Apare in sindroame MEN II A (asociat cu feocromocitom, hiperparatiroidism, amiloidioza cutanata, boala Hirschsprung), MEN II B (asociat cu feocromocitom, ganglioneurofibromatoza si sdr Marfan) Clinic- poate produce eritem, diaree Invazie in ggl limfatici gat si mediastin superior Tratament: tiroidectomie totala cu excizie ggl.

E. Carcinom anaplazic Gusa endemica este un precursor Apar in decada 7-8 de viata Crestere tumorala masiva, invazie tes vecine Tratament- radioterapie hiperfractionata, doxorubicina si tiroidectomie reductionala F. Limfomul 1% din cancerul tiroidian Contine frecvent celule tip Hodgkin tip B, se dezvolta frecvent pe tiroidita Hashimoto Tratament CHT neoadjuvant si chirurgical

provin din fantele branhiale, cu localizare normo /ectopica Sindroame: A. Hiperparatiroidism cauze-adenom, hiperplazie, carcinom Simptomatologie
generala-fatigabilitate, pierdere ponderala, astenie gastrointestinale-boala peptica ulceroasa, constipatie, voma, greata musculo-scheletale, nefrologice, dermatologice neurologice-cefalee, amnezie, nevroza, psihoza cardio-vasculare-hta, bloc cardiac

Tratament simptomatic (cind nu s-a evidentiat adenomul) - chirurgical- excizia gld paratiroide evidentiate CT B. Insuficienta glandulara - tetanie (produsa de scaderea calciului); - tratament Ca+D2/Ca+PTH/grefa de paratiroide