Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GLANDA TIROIDA
Glanda tiroid are 25 grame i forma unui fluture situat la baza
gtului. Cea mai mare gland din organism este format din 2 lobi
unii de un istm.
Se situeaz naintea traheii de o parte i de alta a inelelor traheale
2-3 , n faa vertebrelor cervicale 5-7.
Este format din uniti funcionale denumite foliculi care formeaz
lobuli separai prin esut conjunctiv.
Foliculii tiroidieni sunt formaiuni sferice delimitate de un rnd de
celule tiroidiene tirocite, care nconjoar un spaiu umplut cu
coloidul folicular.
Polul bazal al tirocitelor este inconjurat de o reea de vase, limfatice
i pelungiri nervoase, iar suprafa care delimiteaz coloidul
prezint microvili, la nivelul crora au loc o parte dintre procesele
care fac parte din sinteza hormonilor tiroidieni.
Embriologia tiroidei
Formarea tiroidiei ncepe la 7-9 sptmni de gestaie sub forma unei proliferri
a epiteliului planeului faringean la nivelul unei zone denumite foramen cecum.
Ulterior tiroida coboar n faa primelor inele traheale de-a lungul unui canal
care se numete ductul tiro-glos, coborre care are loc n sptmna 9 a
sarcinii. Dup coborre ncepe formarea foliculilor, premiz a funciei
glandulare normale
Spt. 7-9 : ncepe formarea glandei tiroide
Spt. 10 : sunt detectabili TSH i T4
Spt. 17 : tiroida fetal ajunge la maturitate structural
Spt. 20 : sunt prezente tipul 2 i 3 de deiodinaz, ceea ce nseamn c
hormonii tiroidieni sunt procesai pentru a deveni activi
Spt . 18 40 :
Este prezent TRH
Este prezent TSH care ncepe s controleze producia de hormoni
tiroidieni fetali
Se stabilete controlul prin feed-back a sintezei i secreiei hormonilor
tiroidieni ( n cazul n care tiroida fetal nu funcioneaz TSH crete i
devine un marker al hipotiroidiei congenitale
Anatomia glandei tiroide
Imediat dup natere nivelul TSH crete ca urmare a a stress-ului
dup care revine la valorile normale n ziua a 4-a, moment optim
pentru determinarea TSH n programele de screening neonatal al
hipotiroidismului congenital sau tranzitoriu
Relaia dintre dezvoltarea tiroidei, cea a receptorilor pentru hormonii
tiroidieni i capacitatea de legare, respectiv de activare a receptorilor
Apectul microscopic al foliculilor
tiroidieni
Hormonii tiroidieni n organism
BIOSINTEZA HORMONILOR TIROIDIENI
Tiroida este stimulat de TSH pentru a produce 2 hormoni activi, Tiroxina (T4)
and triiodotronina (T3) n prezena iodului. Exist 6 etape n producia de
hormoni tiroidieni:
1. Iodul circulant este transportat activ din sngele capilar n tirocite ci
ajutorul a doi transportori specifici: NIS and Pendrina.
2. Iodul ca ion negativ este superoxidat de ctre enzima tirozin-peroxidaza
(TPO) i este cuplat cu rezidurile de tirozin care se gsesc nglobate n
molecula de tiroglobulin. Se ajunge astfel la compuii MIT (monoiod
tirozin) i DIT (diiodtirozin)
3. TPO catalizeaz apoi cuplarea moleculelor de MIT i DIT pentru a forma
tironinele: tetraiotironina tiroxina (T4) , triiodtironina (T3) T4 i T3 rmn
pe tiroglobuin pn n momentul n care este necesar eliberarea lor.
Tiroglobulina este atunci adus prin pinocitoz la superafaa marginii n
perie a celulelor tirodiene sub forma unor mici picturi.
4. Proteoliza tiroglobulinei are loc cu ajutorul unor proteaze/ peptidaze
situate la nivelul lizizomilor i hormonii tiroidieni sunt eliberai n capilare.
Formele necuplate de MIT i DIT sunt deiodinate i aminoacizii rezultai
servesc pentru resinteza tiroglobulinei, iar iodul intr ntr-o rezerv care
este imediat accesibil unei noi sinteze
Metabolismul iodului n celulele tiroidiene
TSH semnaleaz via TSH receptor i controleaz expresia NIS la nivelul membranei bazale a tirocitelor. Nis
trasnport iodul din snge n tirocite. Trasportul iodului pn la polul apical al tirocitelor, acolo unde are loc
practic iodarea este controlat probabil de pendrin i AIT. Iodul este superoxidat i apoi organificat (cuplat cu
tirozina) de ctre peroxidaza folicular i o enzim oxidant DUOX care produce H2O2. tiroglobulina conine
MIT, DIT, T3, i T4 sub forma de stoc, care este eliberat la necesitate. Toate procesele implicate n formarea
hormonilor tiroidieni sunt controlate de TSH i unele de ctre iod (ex. Excesul de iod poate bloca eliberarea de
hormoni tiroidieni)
ION TRANSPORT BY THE
THYROID FOLLICULAR CELL
ClO4-, SCN-
snge
organificare
I-
I- COLOID
Iodinaera rezidurilor
Tirozin din Tg
COLOID
TSH
TSH receptor
TPO
Secreia hormonilor tiroidieni
T4
T3
COLOID
DIT
MIT I-
TSH
TSH receptor
Hormonii tirodieni activi
OH OH
I I I
I I
O O
I NH2 I NH2
O OH O OH
T3 rT3
R
3,3-T2
R=
THYROID HORMONE
DEIODINASES
3 deiodinaze (D1, D2 i D3) catalizeaz formarea
de hormoni activi sau inactivarea T4
D1 i D2 bioactiveaz T4 prin eliminarea uni
atom de iod din inelul extern.
D3 inactiveaz hormonii tiroidieni prin
eliminarea unui atom de iod din inelul intern
Toate deiodinazele constituie o familie i conin
un amino acid selenocistein (SeC) n centrul lor
catalitic
Defectele de deiodare sunt responsabile pentru
anumite sindroame care se caraacterizeaz prin
retardare menatl i hipotiroidie
SELENODEIODINAZELE
DOMENIU EXTRACELULAR NH2
Domeniu intracelular
COOH
Dimerizarea
pentru aciune
BAZELE MOLECULARE ALE ACIUNII HORMONILOR TIROIDIENI
ACIUNI SPECIFICE ALE HORMONILOR
TIROIDIENI: METABOLICE
Hipotiroidism Hipertiroidism
Boli tiroidiene clasice
I axbxcx/6
II a x b x c x 0.479
III a x b x c x 0.53
IV a x b x c x 0.5
A. Agenezie lob stng tiroidian
B. Agenezie tiroidian
Nodul tiroidian malign
Scintigrafie tiroidian
Scintigrafie Boala Graves Gu plonjant
Adenom toxic Gu multinodular
Scintigarma tiroidian nodul rece
Nodul rece
Rezonan magnetic
Gu multinodular gigant i neoplasm tiroidian
Tomografie computerizat noduli maligni tiroidieni
CT gu gigant
Determinarea hormonilor tiroidieni i valorile lor in diferite afeciuni
Teste functionale tiroidiene algoritm decizional
GUA ENDEMIC
Iodine Deficiency Disorders
Rolul iodului i surse
Dezvoltarea fetal general i a sistemului
nervos fetal
Dezvoltarea sistemului auditiv
Funciile normale ale corpului fetal
Nou nscuti
TSH n ser > 5 mIU/L <3 3 19.9 20 39.9 > 40
Iod urinar ng/mL > 10 3.5 9.9 1.5 3.4 < 1.5
gu istoric
Histologia guii endemice
Gu intratoracic gigant
Cretinism endemic mixedematos:
Hipostatur, hipotiroidie, retardare mental
Cretinism endemic neurologic
Paralizie spastic, retardare mental sever, surditate
IDD cele mai afectate arii
Himalaya
Africa central
America de Sud Anzii
Excretia urinar de iod
Dup implementarea programului de iodare
universal a srii
Prevalena guii se coreleaz invers cu excreied e iod
care reflect aportul iodat
Asia: prevalena guii nainte i dup implementarea suplimentrii
iodate
Prevalena guii n state din America de Sud
Programele de iodare a srii nu a dat rezultatele scontate din cauza lipsei
de supraveghere permanent a rezultatelor severitatea endemiei s-a
redus
IDD profilaxie
Aportul de iod este asigurat prin:
Sare iodat
Ulei iodat, injectabil
Universal Salt Iodization Program: implementare,
supraveghere
b. Fr gu:
Agenezia sau hipogenezia tiroidian
Hipotiroidimsul neonatal care rezult din trecerea transplacentar a
anticorpilor blocani pentru receptorul de TSH de la mama care are
tiroidit autoimun (poate fi tranzitoriu)
2. HIPOTIROIDISMUL SECUNDAR AL NOU NSCUTULUI
Deficitul congental de TSH care este de ebicei asociat cu alte deficite
ale hormonilor hipofizari
HIPOTIROIDISMUL: etiologie
HIPOTHYROIDISMUL PRIMAR AL ADULTULUI:
a. Thyroidita Hashimoto
a. cu gu
b. Fr gu: stadiul fial al tirodtei autoimune saua bolii Graves dup diferite
tratamente
1. Radioactive iodine therapy for Graves disease
2. Tiroidectomia pentru boala Graves, gua nodular sau cancerul tiroidian
3. Ingestia exagerat de iod: alge, medii de contrast iodate (efect Wolf
Chaikoff
4. Tiroidita subacut - tranzitoriu
5. Deficitul sever de iod
6. Medicamente: litium, interferon-alpha, amiodarona
Funciapulmonar:
Respiraie lent
Rspuns nadecvat al creierului la hipoxie i hipercapnee ( are pot
precipita coma mixedematoas)
Peristaltica intestinal:
Marcat redus cu constipaie cronic i eventual ileus
Funcia renal
Reducerea ratei de filtrare glomerular
Incapacitatea de a excreta apa liber care poate evolua ctre
intoxicaia cu ap
HIPOTIROIDISMUL LA ADULT
SEMNE I SIMPTOME
Anemia:
Deficit de fier i sinteza anormal a hemoglobine
Deficit de folat datorit tulburrilor de absorbie
Deficit de vitamina B12 i anemie megaloblastic
Tiroidita hashimoto ca maladie autoimun se poate asocia cu
anemia megaloblastic, alt afeciune autoimun
Neuromuscular system:
Crampe musculare severe
Paresezii
Astenie muscular
HIPOTIROIDISMUL LA ADULT
SEMNE I SIMPTOME
Reproductive system:
Anovulaier i infertilitate
Menoragii
Sistemulnervos central:
Astenie cronic
Letargie
Inabilitate de concentrare
Vorbire lent
Pierderi ale memoriei
Depresie grav
Agitaie extrem (nebunia mixedematoas cu confuzie,
comportamnet paranoid sau maniac)
HIPOTIROIDISM LA ADULT
TRASATURI PUTIN COMUNE
Neurastenie
Crampe musculare
Parestezii
Astenie persistent
Tulburri ale sistemului reproductiv, infertilitate
Pubertatea precoce sau tardiv
Edeme idiopatice sau epanament pericardic
Rinist cronic i ngloarea vocii datorit infiltraiei corzilor vocale
Depresie sever i/sau instabilitate emoional
Medicaie oprit 6
fT4 i TSH seric
spt.
HIPOTIROIDISMIM HIPOTIROIDISM
EUTIROIDIE
PRIMAR SECUNDAR
Examenul clinic:
Frecvent pacientul este femeie cu hipotermie, piele palid i galben, voce
rguit
Macroglosie, edem al feei i minilor, ileus
Reflexe lente
Semne ale altor afeciuni: infarct accident vascular, pneumonie, hemoragie
gastro-intestinal convulsii, hipocalcemie, sau hipercalcemie
Alte date:
Epanament pleural , peritoneal sau pericardic, ser lactestent, colesterol
crescut, caroten seric crescut, creterea coninutului proteic al LCR
COMPLICATII ALE HIPOTIROIDIEI
Coma mixedematoas fiziopatologie
Rteenie de CO2
Hipoxie determinat de creterea sensibilitii centrilor resppiratori la
hipoxie i hipercapnie, reducerea capacitii musculaturii respiratorii,
obezitate. Hipoxia necesit ventilaoe asistat
Reducerea perfuziei renale poate determina intoxicaie cu ap cu
hiponatremie i edem cerebral
Hipotermia datoat deficitului de HT: temperatura central poate scade la
340C
Treatment
Glucocorticoizi n doze mari ( poate coexista o insuficien adrenal sau
hipfizar) : hydrocortizon acetat100mg. i.v. Urmat de 50 mg. la fiecare 6 ore
T4 inn doza de ncrcare: 300-400g i.v. urmat de 80 % din doza de substituie
n fiecare zi
Aceste doze pot precipita angina, aritmii,insuficiena cardiac la vrstnici
Mortalitatea este de pn la 80 %
HIPOTIROIDISMUL - TRATAMENT
LEVOTIROXINA T4
Semiviaa de 7 zile permite administrarea unei doze unice
Are o absorbie bun care asigur stabilitatea i meninerea unei
concentraii optime n cursul zilei. Doza se administreaz a jeun
Monitorizare: serum TSH i T4
T4 poate fi uor cescut imediat dup administrarea, pn la 4 ore
dar aceasta nu are semnificaie clinic
Doza de substituie complet este pentru aduli de 2.2 g/kg/zi
Doza de substituie complet se administreaz de la nceput la
pacienii sub 50 de ani.
Doza se ajusteaz la 4-6 sptmni penzru a menine TSH n
limitele normale de of 0.4-4 mIU/L
HIPOTIROIDISMUL - TRATAMENT
LEVOTHYROXINA T4
La subiecii vrstnici cu afectare cardiac tratamentul se
ncepe cu doze foare mici 25 g (0.025 mg) pe zi i se
cresc gradual cu 25 g la fiecare 4-6 sptmni.
b. Fara gu:
Ageneyia si jipogeneyia tiroidiana, tiroidca ectopicaThyroid agenesis, thyroid
Hipotiroidismul neonatal prin trecerea de anticorpi antitiroidieni de la mama la
fat care poate fi tranzitoriu)
Mutatii inactivante ale receptorului de TSH
1. Primar:
Cunoscut drept cretinism, termen care a fost aplicat pentru copiii nscui n
zonele endemice pentru deficitul de iod sever. Infiltraie mixedematoas a
feei si minilor , aspect caracteristic la feei, deficienta mentala sever,
probleme de tract extrapiramidal si eventual surdomutitate
2. Mixedemul congenital sporadiccauyele sun preyentate anterior) are o
prevalen de 1/4000 -1/5000 din populatia caucaziana )
HIPOTHYROIDISMUL LA NOU NASCUI
Dificultai respiratorii
Cianoz
Icter prelungit
Tulburari de nutriie
Plns raguit
Hernie ombilical
Absena epifizei femoral e distale si a epifizei proximale la copii
peste 2500 g.
Retardare mentala in absenta tratamentului
Disgenezie a epifizei femorale Disgenezia capului femural
distatale si epifizei proximale tibiale
in hipotiroidismul congenital
Fetus cu gu: gua cu tulburari de hormonogeneuz sau
exces de iod
Tratamentul hipotiroidismului
congenital
virsta Doza deT4 in g/kg/day
0 6 luni 10 15
7 11 luni 68
1 5 ani 5- 6
6 10 ani 4- 5
11 20 ani 13
Aduli 12