TIROIDA

Dr. Corina Lichiardopol

Tiroiditele
Cancerul tiroidian

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

TIROIDITELE
Definiie grup de afeciuni inflamatorii ale tiroidei

Clasificare
Tiroidit acut supurat sau nesupurat (bacterian)
Tiroidit subacut (DeQuervain), granulomatoas (viral)

Tiroidit cronic autoimun (Hashimoto), limfocitar

- painless (postpartum)
Riedel, lemnoas, cu fibroz invaziv de etiologie necunoscut
Tiroidite specifice: tuberculoas, luetic, fungi, protozoare, parazii
Alte tiroidite: sarcoidoz, amiloidoz, postiradiere, posttraumatic
2

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tiroidita acut
Tiroida este rezistent la infecii (vascularizaie crescut, prezena iodului, a H2O2,
bine ncapsulat)
tiroidita acut este rar

Prezena unei fistule din sinusul piriform (reminiscen a migrrii corpului

ultimobranhial), predispune la infecii recurente ale lobului stng la copii
La pacieni cu persistena
ductului tiroglos
La pacieni cu imunitate
deficitar

Complicaie a FNAB
Aprut pe o afeciune
tiroidian preexistent
(5%) - strumit

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Etiologia tiroiditei acute

Stafilococi, streptococi, peptostreptococi, Klebsiella, Haemophilus influenzae,
Salmonella, Pseudomonas, E. coli, enterobacterii
Mai rar fungi: Coccidioides, Aspergillus, Histoplasma
Diseminare hematogen sau limfatic (focar infecios de vecintate)

FNAB - streptococi
FNAB - Aspergillus

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tiroidita acut
Morfopatologie
Inflamaie acut bacterian, cu

infiltrat polimorfonuclear i
limfocitar, urmat de necroz i
formarea unui abces

n cursul vindecrii fibroz

Pe frotiul obinut prin puncie
(FNAB) se identific germenul
incriminat sau fungi

Tiroidita acut supurat

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tabloul clinic al tiroiditei acute

Apare dup o infecie respiratorie
Durere intens, spontan i la palpare, iradiaz n menton, retrosternal, mastoid

Semne celsiene tumor dolor, calor, rubor, localizate, mai rar difuze; adenopatie
satelit
Semne generale: alterarea strii

generale, febr, frison

Evolueaz spre abcedare i fistulizare
- septicemie

Fistul
6

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Explorarea tiroiditei acute

Ecografia tiroidian
- zon hipoecogen, neomogen
- lobul tiroidian mrit, abcedare
CT sau RMN
- diagnostic diferenial cu flegmonul
faringian
- extensia procesului infecios

MRI tiroidit acut supurat

Tranzit baritat diagnosticul fistulei sinusului piriform

Scintigrama tiroidian regiunea inflamat nu capteaz iodul radioactiv

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Explorarea tiroiditei acute

FNAB + antibiogram
Exudat faringian + antibiogram
Hemocultur (frison)
HLG leucocitoz cu neutrofilie
VSH crescut > 100mm/h
Fibrinogen crescut, protein C reactiv crescut
T3, T4, TSH
- hiper sau hipotiroidism n 5-10% din cazuri
- deobicei funcia tiroidian prezervat posttiroidit
FNAB

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Diagnosticul diferenial al tiroiditei acute

Tiroidita subacut: - debut insidios
- durere de intensitate mai mic

- semnele generale lipsesc sau sunt estompate

- afectare difuz a tiroidei
- puncie negativ

- hipertiroidism
Flegmonul gtului tiroida normal
Hemoragie intrachistic sau intranodular - ecografie

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tratamentul tiroiditei acute

Medical
- antibiotice cu spectru larg

- AINS
- antifungice n tiroidita
acut fungic

Chirurgical

Antibiograma

- incizie i drenaj
- corectarea fistului de sinus piriform

10

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tiroidita subacut (DeQuervain, granulomatoas)

Prevalena mai mic dect a tiroiditei cronice (1 la 15-20 cazuri de tiroidit
Hashimoto); mai frecvent n sezonul rece
Mai frecvent la femei 40-50 ani
Tendin de recidiv
Etiologie viral virus urlian, gripal, adenovirus, virusul mononucleozei

infecioase, coxsackie, rujeolic, parvovirus, cytomegalovirus

HLABw35 confer susceptibilitate

11

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tabloul clinic al tiroiditei subacute

Debuteaz la cteva zile pn la 2 sptmni dup o infecie respiratorie
Odinofagie, curbatur, astenie, subfebrilitate, dureri n loja tiroidian
Cretere difuz a tiroidei,

Fazele tiroiditei subacute

fr rubor, calor, adenopatie

50% din pacieni semne

clinice de hipertiroidie
(faza acut)
- semne clinice de

hipotiroidism tranzitor dup depleia rezervelor tiroidiene (faza de recuperare)

- poate apare tiroidita autoimun
Evoluie - 2-4 luni (pn la 1 an); 4% recidiveaz.

12

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Explorarea tiroiditei subacute

FNAB tiroidit subacut
Ecografie tiroid mrit, intens
neomogen, hipovascularizaie
Scintigrama- alb (nu se efectueaz)
FNAB celule gigante, limfocite,
histiocite
VSH, proteina C reactiv,
fibrinogen
- leucopenie (cu excepia mononucleozei) sau numr leucocite normal, crescut
- limfocitoz
n faza acut cresc T3, T4, scade TSH; Tg crescut
- n faza de recuperare - hipotiroidism
- normal n cteva luni
1an
- crete ATPO, ATG hipotiroidism permanent
Histopatologic: distrucie folicular, infiltrat cu limfocite, histiocite, celule gigante
multinucleate; regenerare folicular, fibroz
13

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tratamentul tiroiditei subacute

AINS
Corticoterapie Prednison 40mg/zi cu scdere 10mg la 10 zile

Hipertiroidism - blocante
Hipotiroidism substituie cu hormoni tiroidieni

14

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tiroidita Riedel
Tiroidita sclerozant ce duce la distrugerea tiroidei (hipotiroidism) i compresiunea
structurilor cervicale (dispnee, disfonie, disfagie, paralizie corzi vocale)
Foarte rar, mai frecvent la femei (F: B= 3: 1), 30- 60 ani
Consistena tiroidei foarte crescuta

HP tiroidit Riedel

HP fibroz dens ce prinde structurile

vecine (tiroidita lemnoas); limfocite

T, B, eozinofile
Se poate asocia cu fibroz retroperitoneal, pulmonar, mediastinal, cardiac,
orbitar, paratiroidian
15

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Explorarea tiroiditei Riedel

T4, T3 sczui i TSH crescut n 1/3 din cazuri
US, CT, RMN (enhancement dup contrast)

Tiroidit Riedel

VSH, leucocite normale

n 67% din cazuri, ATPO i ATG crescui
(pledeaz pentru etiologia autoimun)

Histopatologic:
- proces fibroinflamator
- extensie n structurile adiacente

- absena reaciei granulomatoase

- absena unui neoplasm
16

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tratamentul tiroiditei Riedel

Medical: - substituie cu T4
- Ca i vit D (hipoparatiroidism)

- glucocorticoizi Prednison 100mg/zi

- Tamoxifen stimuleaz producerea TGF ce inhib fibroblastele
Chirurgical: - tiroidectomie adesea imposibil; istmectomie

- decompresia esofagului i traheei

Radioterapie?

17

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tiroiditele specifice

Tiroidita fungic produs de Aspergilus, Coccidioides immitis, Histoplasma

capsulatum, Candida albicans, Nocardia asteroides
- deobicei la imunodeprimai (corticoterapie, leucemie, limfom)
- diseminare hematogen cu abcese focale,
leziuni hemoragice
- tratament cu antifungice

Tioidita tuberculoas Mycobacterium

tuberculosis
- granulom tuberculos celule Langhans,
epitelioide, limfocite, cazeum, calcificri
- tratament cu tuberculostatice; chirurgical

HP tiroidit tuberculoas

Tiroidite parazitare Strongyloides stercoralis, Taenia solium, Taenia echinococcus

- tratament medical Albendazol, Cesol; chirurgical

Tiroidita luetic - Treponema pallidum

Tiroidita cu Pneumocystis carinii, Mycobacterium avian la pacieni cu SIDA

18

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tiroidita cronic autoimun

5% din populaia general
Caracterizat prin:
- infiltrat tiroidian limfocitar (n special Th1)
- anticorpi mpotriva antigenelor tiroidiene
- NIS
- Tg
- TPO
Antigene criptice
- pendrin
- distrugerea tirocitelor
hipofuncie

Hakaru Hashimoto

Spectru clinic - tiroidita Hashimoto; sporadic sau poliendocrinopatie autoimun

- tiroidita postpartum 5-9% din parturiente
- tiroidita indus de medicamente (15% din pacieni tratai cu
interferon)
- tiroidita atrofic (TSBRAb mediat Th2)
19

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Prevalence
Thyroid antibodies positivity
- 18% in US (NHANES III)
Hollowel JG et al. JCEM 2002; 87: 489-99
- 12.4% in Australia
O`Leary PC et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 64: 97-104
- 18.8% in Denmark
Pedersen IB et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2003: 58: 36- 42
- 7% in Germany
Volzke H et al. Thyroid 2003; 13: 803- 10
The Wickham Survey
Vanderpump MP et al. Clin Endocrinol 2008; 15: 68-75
- chronic autoimmune thyroiditis 10%
- 4.3% annual rate progression to hypothyroidism
PPT 5-9% of postpartum women
Klecha AJ et al. Neuroimmunomodulation 2008; 15: 68-75
15% of interferon treated patients
Mazzioti et al. JCEM 2005; 90: 4138-44
AITD - Abnormal thyroid immune interactions induced by environmental
factors in genetically predisposed individuals.
Klecha AI et al. Neuroimmunomodulation 2008; 15: 68-75
20

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Genetic factors
gender: W/M 10: 1 (HT);

Brix TH et al. JCEM 2005; 90: 5949-53

Tanriverdi F et al. J Endocrinol 2003; 176: 293-304

immune modulating genes coding for:

- MHC II HLA-DR5
- MHC I HLA C
Simonds MJ et al. Hum Mol Genet 2007; 16: 2149-53
- MHC III TNF
- T Cell receptor (mice)
- CTLA -4
- CD 40
- PTPN 22
Jacobson EM, Tomer Y. Autoimmun 2007; 28: 85-98
- AIRE
Thyroid specific genes coding for: Tg, TSHR
Apoptosis related genes coding for: Fas, FasL, TRAIL ?
Guarneri F, Benvenga S. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2007; 14(5): 398-409

21

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Environmental
Iodine - Tg immunogenicity
Selenium deficiency - deiodinases
- GSH
- SOD
- thioredoxin-1
Pollutants

oxydative stress

smoking
mimetic neoantigens
TPO immunogenicity
IFN
Th1

iodine transport
Radiation
exposure of thyroid antigens
Drugs
interferons
Infection
molecular mimicry
- epitope spreading
- polyclonal activation
- bystander activation
thyrocytes achieve APC properties
Lack of infections hygiene hypothesis
22
STRESS
Duntas LH. Nature Clin Pract 2008; 4(8): 454- 460; Davies TF. JCEM 2008; 93: 674-676

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Diferenierea celulelor T efectoare

23

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Fiziopatologia tiroiditei autoimune

Tirocitele dobndesc capacitatea de a prezenta antigenul
Alterarea toleranei fa de antigene tiroidiene

Recrutarea limfocitelor n tiroid

foliculi germinali

Tirocitele stimulate de TNF, interferon

chemokine

- atragerea limfocitelor n tiroid

Tiroidit Hashimoto

- rspuns Th1
- expresie crescut a moleculelor Fas pe tirocit
Limfocitele Th1 induc apoptoza tirocitelor
- Fas ligand
- TRAIL (TNF related apoptosis inducing ligand)
24

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tabloul clinic al tiroiditei cronice

Tiromegalie difuz cu consisten crescut, deobicei nedureroas
- tiroid subdimensionat la cei cu
tiroidit atrofic
Semne clinice de hipotiroidism
- mai rar distrucie accelerat a tiroidei cu
hashitoxicoz
n caz de limfom cretere brusc a tiroidei,
dureroas
Rar asociere cu c. papilar (prognostic
favorabil pentru cancer)
Tiroidita postpartum
- faz tirotoxic 2-3 luni postpartum
- faz de hipotiroidism
- tranzitor
- persistent (pn la 50%)
La copii tulburri de cretere

25

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Explorarea tiroiditei cronice

Ecografie - tiroid mrit, hipoecogen
- mai rar micronoduli

Scintigram - aspect n tabl de ah

- RIC sczut
ATPO, ATG crescui
T3, T4 sczui i TSH crescut
n fazele de distrucie rapid hipertiroidism (hashitoxicoz)
FNAB limfocite, celule Hurthle

26

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Managementul tiroiditei Hashimoto n sarcin

27

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Diagnosticul diferenial al tiroiditei cronice

Alte afeciuni tiroidiene cu tiromegalie gu endemic, gu sporadic, gu
multinodular, cancer tiroidian, limfom
n tirotoxicoza tranzitorie diagnostic diferenial cu boala Graves
Tratamentul tiroiditei cronice
Tratament substitutiv cu hormoni
tiroidieni
Tratament chirurgical n gui mari,
compresive
n fazele tranzitorii de tirotoxicoz
blocante
Detectarea altor afeciuni autoimune ce se pot asocia
28

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

CANCERUL TIROIDIAN
Cea mai frecvent tumor malign endocrin
Clinic nodul tiroidian

- noduli tiroidieni 4-20% din indivizi (studii necroptice)

- < 1% maligni

Incidena cancerului tiroidian

- crete n timp, chiar sub

tratament supresiv cu T4
Semne locoregionale
- adenopatie
- compresiune
Semne generale - de impregnare neoplazic
- metastaze la distan (plmn, os, creier) rar ca prim manifestare
29

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Cancerul tiroidian
Sporadic sau asociat cu alte tumori endocrine (MEN2) n cazul cancerului medular
Istoric familial
Iradiere a gtului
Orienteaz diagnosticul prezena
unui nodul tiroidian:
- la sexul masculin, copil sau adolescent
- cretere recent n volum
- adenopatie satelit, semne de compresiune

Nodul tiroidian

30

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Explorare paraclinic n cancerul tiroidian

Ecografic - contur neregulat, hipoecogen
- mai nalt
- microcalcificri
- invazia capsulei

Scintigram tiroidian
- nodul rece

31

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Explorare paraclinic n cancerul tiroidian

FNAB ghidat ecografic
- examen citologic (concordan 95% cu examenul HP)
- IHC

32

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Explorarea paraclinic n cancerul tiroidian

Hormonii tiroidieni normali sau sczui, TSH normal sau crescut
Tiroglobulina crescut (nespecific)

Calcitonina marker n diagnosticul

i monitorizarea cancerului medular
Localizarea metastazelor: WBS,
18FDG,

SPECT, CT, RMN,

Rx pulmonar

Algoritm de diagnostic n nodulul tiroidian

33

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Clasificarea cancerelor tiroidiene

34

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Stadializarea cancerelor tiroidiene

35

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Cancerul tiroidian papilar (PTC)

50-90% din cancerele tiroidiene
Mai frecvent la femei (60-80%), 30-50 ani
Frecvent multifocal, bilateral n 20-80%
din cazuri
Invazie extratiroidian, 5-34%

35-50% din ganglionii satelii sunt invadai

Metastaze la distan 1-7%
Recent a crescut incidena microcarcino-

mului (<1cm)

36

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Etiopatogenia PTC
Fenotip mitogen
Anomalii structurale 10q n 50% (60-80% din copii)
Protooncogena RET 10q11.2 rearanjamente RET/PTC
- fuziune a RET cu gene ce i induc activarea permanent
Alte oncogene: NTRK1, MET
Mutaii activatoare RAS(10%)
Mutaii activatoare BRAF
(30-70%)
PTC familiale (3%)
Asociere cu polipoza colonic
Sindrom Cowden (hamartoame)
Expresia genelor specifice tiroidiene sczut
NIS, TPO, pendrin, Tg
37

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Histopatologic
Structura papilar
Nuclei mari, n bob de cafea, cromatin hipodens, neregulat

Structuri calcificate corpi psammoma

Variante: folicular, sclerozant

PTC HP

difuz, cu celule nalte, cu celule

columnare
La copil tumori mari,
nencapsulate, solide, trabeculare

38

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Evoluia PTC
Mortalitate 5% la 20 ani
Recidiv 15% (local, ganglionar, la distan), n plmni i n os

39

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Carcinomul tiroidian folicular (FTC)

5-50% din cancerele tiroidiene difereniate
Apare mai frecvent peste 50 ani

Raport F: B= 2: 1
Nodul tiroidian > PTC
Adenopatie satelit doar 2-4%

5-20% au metastaze la distan

- os: femur, pelvis, stern, craniu, vertebre
- plmn

40

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Etiopatogenia FTC
Tumori monoclonale
Anomalii citogenetice deleii i rearanjamente 3p

Mutaii ale oncogenei RAS 40%

Fuziune PAX8/PPAR1 30%

FTC HP

41

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Histopatologic
Celule maligne dispuse n foliculi
Forme cu invazie minimal: trabecular, microfolicular
- diagnostic dificil (IHC)
Forme cu invazie vascular i a capsulei: solide, trabecular dar cu elemente
foliculare
Cu celule Hurthle (carcinom oncocitic, oxifil)

42

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Evoluia FTC
Supravieuire 80% la 20 ani i 70% la 30 ani
Recidive - ganglionare 2% la 20 ani

- local 20% la 20 ani (30% oncocitic)

- la distan 23% la 20 ani (28% oncocitic)
Mortalitate - mai mare la brbai

- invers proporional cu gradul de - difereniere

- invazie vascular
- peste 50 ani

43

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Carcinomul tiroidian slab difereniat

Insular, solid, trabecular
Mai frecvent la femei (2: 1) peste 55 ani
Extensie vascular i extratiroidian, necroze
Agresiv, metastazeaz n ganglioni i la distan (plmni, os, creier)
Supravieuire 44% la 8 ani

Adenopatii

Metastaze
pulmonare

44

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Carcinomul tiroidian anaplazic

Nedifereniat; mutaii p53
1-2% din cancerele tiroidiene
Frecven uor mai mare la femei, peste 60 ani
Nencapsulat, invadeaz rapid structurile vecine; adenopatie
Metastaze: plmni, ficat, os, creier
Celule atipice
Tiroidectomie + iradiere extern + chimioterapie

Cancer tiroidian anaplazic

45

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Carcinomul medular tiroidian (MTC)

Datorat mutaiilor RET
Deriv din celulele C secret calcitonin
< 10% din cancerele tiroidiene
Celule rotunde n strom amiloid
Adenopatie satelit
Metastaze n plmni, os, ficat
IHC pozitiv pentru calcitonin, CEA
FNAB

Cancer medular

HP

46

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Carcinomul medular tiroidian (MTC)

20% forme ereditare-tipic bilaterale
MEN2a: MTC, feocromocitom, hiperplazie paratiroidian
MEN2b: MTC, feocromocitom, habitus marfanoid, neuroame ale mucoaselor
testare RET pentru rudele de gr.I
Tumora secret ACTH, PG, serotonin, kinine, VIP
- boala Cushing
- diaree apoas

Neuroame ale mucoaselor

- flushing
Tiroidectomie
- profilactic la 5-7 ani la

rudele gr. I MEN 2

- curativ
Monitorizare CT, CEA
47

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Limfomul tiroidian
2% din cancerele tiroidiene
Mai frecvent la femei (F: B= 3:1)

n decada a 7-a
Tiroidit limfocitar preexistent
Adenopatie

Diagn. diferenial cu afectarea tiroidian din limfoame generalizate

IHC BCL2 pozitiv n cele cu celule mici; negativ n cele cu celule mari (agresive)
Monoclonalitate pentru lanul uor al Ig, LDH, 2 microglobulina
MALT (mucosa associated lymphoid tissue) limfoame gastrointestinale,
respiratorii, timice, ale glandei salivare
Chimioterapie, iradiere

48

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tratamentul cancerului tiroidian

Tiroidectomie cvasitotal cu evidare ganglionar paratraheal i paratraheoesofagian,
jugulocarotidian
- hipocalcemie temporar 7-10%, permanent 1%
- paralizie de corzi vocale 1%
- autotransplantare de gland paratiroid
antebra

Radioiod (131I 30-100 mCi) n cancerele tiroidiene difereniate;

- distruge resturile de esut tiroidian i metastazele
- se ntrerupe T4 cu 6 sptmni nainte sau se administreaz rhTSH 0,9mg x 2 zile
nainte (Thyrogen)
- WBS la 3-7 zile dup administrarea 131I

49

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tratamentul cancerului tiroidian

Tratament supresiv cu T4 (aproximativ 2g/kgc) n cancerul tiroidian difereniat
- TSH int 0,1 UI/ml

- la pacienii cu MTC, cancer anaplazic, limfom - substituie

Radioterapie extern cervical i mediastin
- la pacienii cu excizie incomplet a PTC
- dac esutul tumoral nu capteaz radioiod
- 50Gy n 25 doze, 5 sptmni
- n MTC dac CT rmne detectabil n absena metastazelor
- n cancerul anaplazic + chimioterapie

50

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Monitorizarea pacienilor cu cancer tiroidian

Monitorizare toat viaa

Examen clinic

Ecografie adenopatie > 7mm, cu

absena liniei centrale hiperecogene,

hipervascularizaie periferic (Doppler)
- loja tiroidian recidiv

- FNAB chiar dac Tg < 1ng/ml

Dozarea Tg dup ntrerupere T4

4-6 sptmni sau la 3 zile dup 0,9mg

rhTSH x 2 zile (TSH 25-30 UI/ml);

- rezultat fals mic dac sunt prezeni ATG
- vindecare= Tg < 1ng/ml
51

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

WBS cu 131I 2-5mCi dup ntrerupere T4 sau rhTSH

CT, MRI cervical i mediastinal, scintigram osoas pentru metastaze
18FDG PET
Pentru MTC nivelul CT i CEA

CT metastaze pulmonare miliare

52

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Thank you
53