Hipofiza I

HIPOFIZA
Dr. Corina Lichiardopol
Anatomie,histologie,embriologie;
Fiziologie-hormonii hipofizari;
Sindromul tumoral hipofizar; adenoame hipofizare secretante si
nesecretante,tumori paraselare
HIPOFIZA
dr. Corina Lichiardopol
ANATOMIE
Lob anterior (adenohipofiz) - pars distalis

- pars tuberalis (tij)
- TSH, ACTH, FSH, LH
- GH, PRL
Lob intermediar - POMC, melanocortine
Lob posterior (neurohipofiz) pars nervosa (axonii neuronilor magnocelulari
SON, PVN)
- tija ht-hf
- eminenta mediana
Dimensiuni - ap 9mm
- vertical 6-9mm
- transvers 13mm
Greutate 400-900mg
(1g n sarcin)
HIPOFIZA
RAPORTURI
Sella turcica acoperit de dura (diafragm selar)

- inferior sinusul sfenoidal
- lateral - sinusurile cavernoase
- a.carotide interne
- n. III, IV, V1, V2, VI
- antero-superior chiasma optic
- superior hipotalamus, ventricul III
HIPOFIZA
RAPORTURI MRI
HIPOFIZA
Radiografia craniu profil
HIPOFIZA
VASCULARIZAIE
- sistemul port HT-HF
aa.hipofizare superioare
plex port primar
vene portale lungi
plex secundar (adenohipofiz)
aa. hipofizare inferioare
aa. capsulare
ramuri neurohipofiz
- eminena median
Capilare fenestrate
neurohipofiz
- flux bidirecional (preponderent HT-HF)
HIPOFIZA
HISTOLOGIE
Celule:
Somatotrope GH
Lactotrope PRL
Corticotrope POMC
Gonadotrope FSH, LH
Tireotrope TSH
Foliculostelate subunitate
HIPOFIZA
Histologia hipofizei
HIPOFIZA
EMBRIOLOGIA HIPOFIZEI
Punga Rathke sptmna 4-5 (invaginaie ectodermal spre peretele superior al

cavitii bucale)
- prolifereaz spre ventriculul III
- formeaz adenohipofiz
Diverticulum
- fuzioneaz cu p. Rathke
- formeaz neurohipofiza
Vascularizaia sptmna 7
- sistemul port definitivat
la 20 sptmni
HIPOFIZA
EMBRIOLOGIA HIPOFIZEI
Diferenierea celular a hipofizei
- corticotrope sptmna 6
- somatotrope sptmna 8
- tireotrope
- gonadotrope
sptmna 12
- lactotrope sptmna 24
Orchestrat de multiple gene
cu aciune spaiotemporal coordonat
HIPOFIZA
FIZIOLOGIA HIPOFIZEI
Hormoni cu aciune direct GH, PRL
Tropi hipofizari controleaz

glandele periferice
HIPOFIZA
PRL
Gena localizat 6p
199 aa
Forme circulante - monomer (bioactiv)
- dimer, polimer (big, big PRL n macroprolactinemie)
Receptor tirozinkinazic (5p13) glanda mamar, HF, ficat, CSR,
rinichi, gonade, intestin, piele, pancreas, cord, creier, limfocite
Nivel plasmatic <20ng/ml
HIPOFIZA
REGLAREA SECREIEI DE PRL
Control hipotalamic predominat inhibitor

- dopamina (DA) acioneaz pe
receptori D2 (lactotrope)
- PRL (feedback pozitiv) stimuleaz
secreia DA la nivel HT
- endotelina 1, TGF, calcitonina, GABA
Factori stimulatori
- TRH
- opioide cerebrale
- estrogeni
- serotonin, GHRH, AVP, oxitocin, VIP
HIPOFIZA
EFECTELE FIZIOLOGICE ALE PRL
Lactaie( PRL, E2, P postpartum);

200ng/ml n sarcin
Formarea alveolelor mamare

n cursul sarcinii
Amenoree de lactaie
Stimuleaz rspunsul imun

(trat. cu Bromocriptin n LES)
Efect antigonadotrop
Efecte metabolice
- hiperglicemie
- anabolism proteic
HIPOFIZA
CAUZELE HIPERPROLACTINEMIEI
HIPOFIZA
Explorri paraclinice
Dozarea PRL (RIA, IRMA, ICMA)
- bioritm (maxim somn; minim ntre 10-12)
Efect hook n 5% din macroprolactinoame (fals nivel normal)
- necesit diluie 1: 10, 1: 100
PRL dup extracie cu PEG identific nivelul formei monomer
(dg. macroprolactinemiei)
Teste dinamice valoare limitat
Test cu TRH 250g iv cu dozare PRL la 15, 30, 60, 120min.
- normal la 15min. se dubleaz
- rspuns sczut: insuficien HF, hipertiroidie, depresie,
hiperprolactinemie tumoral
- rspuns exagerat: hiper PRL funcional, hipotiroidism primar, ciroz,
insuficien renal, unele prolactinoame
HIPOFIZA
GONADOTROPII LH I FSH
Hormoni glicoproteici - subunitate alfa comun (6q)

- subunitate beta specific (FSH 11p; LH 19q)
- glicozilarea influeneaz bioactivitatea
FSH 210 aa; LH 204 aa
Nivel normal adult 5-20 mUi/ml
Acioneaz pe receptori G coupled
Reglarea secreiei de gonadotropi
Pulsatilitatea gonadoliberinei
Postpubertar feedback pozitiv exercitat

de E2 (HT, HF) (300-200pg/ml 36h)
Feedback negativ (HT, HF) exercitat de

steroizi gonadici, inhibin (HF)
Neurotransmitori influeneaz neuronii GnRH

- stimulatori: NE, Kisspeptina, glutamat, NPY, leptin
- inhibitori: GABA, opioide
Secreia gonadotropilor n funcie

de frecvena pulsaiilor GnRH
HIPOFIZA
HORMONOLOGIA CICLULUI OVARIAN
HIPOFIZA
GONADOSTATUL IN ONTOGENIE
FSH, LH cresc dup natere
Scad la nivel minim (prepubertar) dup 6 luni la biei i 24 luni la
fetie
- maturarea sistemului nervos inhibitor intrinsec
Reactivare la pubertate
- pulsuri GnRH nocturne iniial, apoi i diurne
Cresc la menopauz
HIPOFIZA
EFECTELE FIZIOLOGICE ALE GONADOTROPILOR

La sexul masculin:
LH (ICSH)- stimuleaz secreia de testosteron (celule Leydig)

- testosteronul i inhibina
feedback negativ
FSH crete androgen binding protein n celulele Sertoli crescnd nivelul local
al testosteronului, necesar spermatogenezei
HIPOFIZA
La sexul feminin:
FSH - stimuleaz dezvoltarea foliculilor secundari pn la folicul matur
de Graaf
- stimuleaz secreia de estrogeni la nivelul celulelor granuloase i
secreia de inhibin B (feedback negativ)
LH - stimuleaz producia de androgeni n celulele tecale i interstiiale
(acestia vor fi aromatizai n estrogeni n celulele granuloase)
- peak-ul de LH
ovulaie
- stimuleaz dezvoltarea corpului galben i secreia de progesteron i

estrogeni la nivelul acestuia
HIPOFIZA
Explorarea paraclinic
Dozarea FSH, LH
- metode sensibile (IFMA, ICMA)
- discrepane fa de activitatea biologic datorit:
- gradului de glicozilare
- prezena subunitilor , libere
- dozare deobicei n faza folicular (zilele 5-7) la femeile menstruate, n
orice zi la pacientele cu amenoree i la brbai
- valori crescute n hipogonadismul primar
- valori
normale
n hipogonadismul secundar
sczute
- normal FSH/LH = 2:1
HIPOFIZA
Teste dinamice n hipogonadismul secundar

1. Testul cu Clomifen
50mg x 2/zi x 5 zile la femeie, x 7 zile la brbat
Blocheaz receptorii HT pentru E2 (estradiolul circulant nu mai poate exercita feedback
negativ)
Rspuns normal - creterea gonadotropilor (n special LH)
Rspuns negativ - leziuni HT sau HF sau ale tijei
- se practic test cu GnRH
2. Testul cu GnRH
100g iv. cu dozarea gonadotropilor la 30, 60, 90, 120 min.
Rspuns pozitiv leziune HT sau a tijei
Rspuns negativ leziune HF

- se practic test cu gonadotropi
3. Test cu gonadotropi - confirm leziunea HF dac este pozitiv

4. Testul cu E2 1mg im. verific integritatea feedbackului pozitiv la estrogeni
5. Testul cu estroprogestative difereniaz amenoreea endocrin (apare sngerare de
privaiune) de cea ginecologic
HIPOFIZA
HORMONUL DE CRETERE
Codificat de o gen localizat 17q22-24
191 aa
Circul legat de GHBP, monomeri - 22 KD (majoritar)
- 20Kd (mai diabetogen)
Celula somatotropa
- receptori pentru - GHRH
- GH secretagogi (GHS) - Ghrelin (stomac, HT)
- hexapeptide sintetice
- receptori SRIF tip 2 i 5
- hormonii sexuali cresc secreia GH indus de GHS
Secreie pulsatila; 70% din cantitatea total - n timpul somnului cu unde
lente
Dimorfism sexual (pulsatilitate mai accentuat la brbat)
Secreia GH scade cu vrsta; nivel la adult <0,5ng/ml
Receptorul GH este de tip tirozinkinazic
HIPOFIZA
Reglarea secreiei GH
HIPOFIZA
Efectele fiziologice ale GH

Creterea statural - mediat n principal
de IGF1
Efecte metabolice
Glucidic - efect antiinsulinic,
insulinorezisten
Proteic - efect anabolic, retentie azotata
- creterea masei musculare
Lipidic - lipoliz
Mineral - crete absorbia i excreia
calciului
Stimuleaz eritropoeza
Efect lactogen
HIPOFIZA
Explorarea paraclinic
Dozarea bazal a GH nerelevant
- nivel integrat al GH pe 24 ore
- teste de stimulare i inhibiie
- teste de bioactivitate ESTA, IFA
Izoformele circulante
Interfer cu dozarea
GHBP
GHBP - n malnutriie, boli hepatice cr., nanism Laron, rezisten GH

-
n obezitate, sarcin, estrogeni
- normal n nanism i acromegalie

IGF1
HIPOFIZA
Teste de stimulare rspuns normal GH>10ng/ml
Test cu insulin 0,1Ukgc cu dozare GH la 15, 30, 45, 60, 90, 120 min.
Test cu Arginin 0,5g/kgc cu dozare GH la 30, 60, 90 min.
Test cu GHRH 2g/kgc cu dozare GH la 30, 60, 90, 120 min.
Test cu Clonidin 0,15mg/m2 cu dozare GH la 30, 60, 90, 120 min.
HIPOFIZA
Test de inhibiie
TTOG 75g glucoz cu dozare GH la 30, 60, 90, 120 min.

- criteriu de vindecare n acromegalie <1ng/ml
n acromegalie GH crete dup administrarea de TRH, GnRH
HIPOFIZA
ACTH
ACTH primii 39aa ai POMC

POMC 266aa (2p23) este scindat de prohormone convertase (PC1 i PC2)
Secreie tisular: gonade, plmni, celule neuroendocrine la nivelul tractului
intestinal, MSR, leucocite (importana n hipercorticismul ectopic)
Normal 8-25ng/l (ora 8); sub 5ng/l la ora 23.
HIPOFIZA
Ritmul circadian al ACTH

- generat n nucleul suprachiasmatic ce controleaz CRH
- modulat de glucocorticoizi (feedback negativ), scade amplitudinea
- secreie pulsatil:
- crete ntre orele 4-7
- minim ntre orele 23-3
- frecvena i amplitudinea
mai mari la brbat i la gravide
Bioritmuri hormonale
HIPOFIZA
Reglarea secreiei de ACTH

-
Factori stimulatori
CRH
AVP
Catecolamine (1)
VIP, Ghrelin, GHS, Ang II
IL-1, IL-6, LIF
Factori inhibitori
Glucocorticoizi
ACTH (feedback ultrascurt)
Opioide
Endocanabinoizi
(acioneaz pe CB1)
somatostatin
HIPOFIZA
Efectele fiziologice ale ACTH
Acioneaz pe receptori membranari cuplai cu proteina G
Stimuleaz secreia de - glucocorticoizi (zona fasciculat a CSR)

- sexoizi (zona reticulat a CSR)
n exces acioneaz pe receptorii MC2 din melanocite (hiperpigmentare)
Axa HT - HF - CSR (HPA) asigur rspuns la stress generat de:

- durere
- infecii
- inflamaii
- hipovolemie
- traumatisme
- hipoglicemie
- efort fizic
HIPOFIZA
Stress state of perceived threatened homeostasis
Adaptive responses accomplished by the STRESS SYSTEM

- Behavioral
- arousal, alertness, vigilance
amygdala
- improved cognition and attention

hippocampus
- euphoria (mesocorticolimbic system)
- analgesia (arcuate POMC system)
- core temperature elevation (CRH, IL-6, TNF, IL-1)
- feeding inhibition (CRH, MSH)
- reproduction inhibition (CRH, endorphins)
HIPOFIZA
Physical adaptive responses:

- cardiovascular tone, respiratory rate
- metabolic: gluconeogenesis, lypolysis

- immune: Th2 shift
- endocrine: - inhibition of growth,
reproduction
- activated HPA axis
HIPOFIZA
THE STRESS SYSTEM

Signals:
- circadian
- neurosensory
- limbic
- humoral
STRESS SYSTEM
Central component
(hypothalamus and brainstem)
- CRH neurons
- AVP neurons
- NA neurons
(LC NE system)
CRH Mast cell Histamine axis
Locally peripheral (immune) CRH - inflammation

- AITD
Peripheral component
- HPA axis
GC
- SNS
CA
HIPOFIZA
Explorarea paraclinic a ACTH
Dozarea RIA, IRMA

- Ora 8, 16, sau 23-24
- Instabil la temperatura camerei
- Pacient nestresat
Teste de stimulare
Testul cu insulin 0,1U/kgc cu
dozare ACTH cortizol la 15, 30, 45, 60, 90 min.; normal crete peste 20g/dl
Testul cu Metyrapone 2-3g la ora 24 blocheaz 11 hidroxilaza, se dozeaz :
- cortizol la ora 8 (valori sub 10g/dl)
- ACTH crete peste 200ng/L
Testul cu CRH - 1g/kgc cu msurarea cortizol, ACTH la 15, 30, 45, 60, 90min.
normal - ACTH crete de 2-4 ori la 30 min.
- cortizolul crete cu >10g/dl (sau peste 20 g/dl ) la 60min.
HIPOFIZA
Test de stimulare cu ACTH - 250g cu dozare cortizol la 30min.

- normal cortizolul se dubleaz sau crete peste 20 g/dl
- permite evaluarea rezervei adrenale la pacienii cu ICSR cr primar
Teste de supresie
- DXM overnight; 1mg ora 24 cu dozare cortizol la ora 8
- normal <2g/dl (<50nmoli/l)
- DXM 2mg/zi x 2 zile
- DXM 2 x 2 urmat de test de stimulare cu CRH difereniaz pacienii cu pseudoCushing
care nu rspund
cortizol <1,4g/dl ) de cei cu Cushing (care rspund, prin creterea
cortizolului peste 4g/dl)

- DXM 2 x 8; 90% din pacienii cu b. Cushing rspund, cei cu tumori SR nu rspund;
50% din cei cu ACTH ectopic rspund
HIPOFIZA
TSH
- Hormon glicoproteic, subunitate (6q), subunitate (1p)
- 211 aa
- Gradul de glicozilare determin bioactivitatea i rata de clearance
- Secreie pulsatil, maxim ntre orele 23 i 5, minim 16-19
- Acioneaz la nivelul tiroidei pe receptor cuplat cu proteina G (11p31)
- Nivel adult normal 0,5-5Ui/ml
- EFECT morfogenetic i hormonogenetic asupra tiroidei
HIPOFIZA
Reglarea secreiei TSH
Setpoint-ul axei tiroidiene depinde de feedback-ul negativ, exercitat de T3

generat n tanicitele HT sub aciunea deiodazei (DII)
Stimulat de TRH, expunere la frig
Inhibat de somatostatin i dopamin

(somatostatina este stimulat de GH i
inhibat de hormonii tiroidieni),
glucocorticoizi
n condiii de stress euthyroid sick

syndrome
Inhibat de inaniie
Inhibat de TNF, IL-1, IL-6
HIPOFIZA
SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZAR
Semne generate de:

- Hipersecreia hormonilor adenohipofizari (adenoame hipofizare secretante)
- Hiposecreia hormonilor hipofizari (efect de mas exercitat de tumor asupra
hipofizei, HT, tijei)
Efect de mas:
- Sindrom oftalmologic
- Sindrom neurologic
HIPOFIZA
SINDROMUL OFTALMOLOGIC
Defecte ale cmpului vizual
Hemianopsie bitemporal (20%) (chiasma)
Amauroz cu hemianopsie (12%)
Hemianopsie contralateral sau

monocular (7%)
Hemianopsie omonim (tract optic)
Scotoame
Cecitate
HIPOFIZA
Alterarea vederii colorate (rou)

Alterarea reflexului fotomotor
Atrofie optic
Nistagmus
Edem papilar
Halucinaii vizuale
C V hemianopsie bitemporal
HIPOFIZA
SINDROMUL NEUROLOGIC
Paralizii ale n III, IV, V1, V2,VI (extensie paraselar n sinusul cavernos)
- Diplopie
- Oftalmoplegie
- Ptoz
Compresiuni la nivelul lobilor
- Temporal crize uncinate
- Frontal anosmie, tulburri de personalitate
Efecte nervos centrale
- Cefaleea - dat de distensia cortului selar
- localizare variabil
- severitatea nu se coreleaz cu dimensiunile tumorii
- cedeaz la ruperea cortului selar
- Hidrocefalie
- Crize gelastice
- Demen, psihoz
Compresiunea HT
- Tulburri de comportament alimentar, somn-veghe, termoreglare
- Disfuncia sistemului nervos autonom
- Diabet insipid
HIPOFIZA
Complicaii grave
Rinoliquoreea - invazia sinusului sfenoidal cu erodarea planeului osos
- scurgerea LCR n cavitatea nazal
- risc de infecie cu germeni din cavitatea nazal
Hipertensiune intracranian - vrsturi n jet, fr grea
- cefalee intens
- staz papilar
Apoplexia tumoral
HIPOFIZA
Adenoamele hipofizare
Reprezint 15% din tumorile endocraniene i 90% din tumorile hipofizare
La autopsie sunt evideniate la 11% din subieci
MRI identific ad. HF la
10% (incidentalom)
Tumori monoclonale
Cretere lent
Se pot resorbi spontan sau pot
deveni invazive, compresive
HIPOFIZA
Etiopatogenia adenoamelor hipofizare

1. Hiperstimulare hipotalamic
Exces de liberine: GHRH, CRH

Deficit de factori inhibitori: DA
Activarea receptorilor
2. Lipsa feedbackului negativ exercitat de hh. periferici
3.
Hipotiroidism primar
Hipocorticism primar
Hipogonadism primar
Etiopatogenia adenoamelor hipofizare cauze genetice

3.1. Mutaii ce duc la activarea receptorilor cuplai cu proteina G
- mutaii activatoare Gs (gsp): 40% n tumorile secretante de GH; crete AMPc
- CREB- (n acromegalie) dimerizeaz cu elementele de rspuns la cAMP
- sindrom McCune Albright displazie osoas poliostotic, pete pigmentare,
pubertate precoce, acromegalie, boala Cushing
- sindrom Carney mixoame cutanate i cardiace, acromegalie, boala Cushing
datorit activrii PKA
HIPOFIZA
3.2. Mutaii ale genelor ce intervin n controlul ciclului celular

- PTTG (pituitary tumor transforming gene)
- CDKN2A absena p16
- CIP1/KiP1 absena p27
3.3. Mutaii ale unor gene supresoare tumorale
- MEN 1 (11q13) tumori paratiroidiene, pancreatice, adenohipofizare
4. Factori de mediu
iradierea cranian
estrogeni
HIPOFIZA
Clasificarea adenoamelor hipofizare

1. Funcional - secretante
- nesecretante
2. Imunohistochimic secretante
de GH, PRL, PRL+GH, ACTH,
TSH, subunitate , nesecretante
3. Dup mrime i gradul
de invazie
HIPOFIZA
Explorarea adenoamelor hipofizare

1. Explorare hormonologic: hh. hipofizari, hh. gl. periferice
2. Explorare imagistic: - radiografie craniu fa i profil
- MRI cu contrast (gadoliniu DTPA) T1 weighted
- CT vizualizarea structurii osoase, calcificrilor
- a receptorilor SPECT (single photon emission CT) cu
antagoniti ai receptorilor marcai radioactiv
3. Evaluare neurooftalmologic
- determinarea cmpului vizual
- examenul fundului de ochi
- acuitate vizual i percepia culorilor
- prezena paraliziilor nervilor cranieni
HIPOFIZA
Tratamentul tumorilor hipofizare

Obiectivele tratamentului
- ndeprtarea compresiunilor
- suprimarea hipersecreiei hormonale
- tratament de substituie n cazul hiposecreiei hormonale
- prezervarea funciei hipofizare
Mijloace
- chirurgical
- radioterapie
- tratament medical
HIPOFIZA
Tratamentul chirurgical
Ideal rezecie total fr a compromite funcia hipofizar i fr a leza structurile nvecinate
Prima rezecie Horsley 1904 (abord lateral)
Primul abord transfenoidal Schloffer 1907
H. Cushing ntre 1910-1925 a operat

231 pacieni (mortalitate 5,6%)
Hardy folosirea microscopului i a

fluoroscopiei
Actualmente :
- abord transfenoidal, endoscopic,
cu microinstrumente i control
MRI intraoperator
- transcranial macroadenoame
cu ext. supraselar.
HIPOFIZA
Complicaiile tratamentului chirurgical

Mortalitate 1%
10% permanente: encefalopatie, hemiparez, paralizie
oculomotor, DI, SIADH, hipopituitarism, pierderea vederii
Tranzitorii: arahnoidit, leziuni vasculare, rinoliquoree,
epistaxis, DI, SIADH, hematom, abces, meningit, narcolepsie,
psihoz, tulburri mnezice
HIPOFIZA
Radioterapia
Indicaie: - rest tumoral, rezecia este contraindicat

- craniofaringiom, sindrom Nelson
Mijloace - radioterapie de nalt voltaj cu accelerator liniar (5000 Rad; doz zilnic
180); Rx terapie convenional
- radioterapie stereotactic conformaional
- radiochirurgie
Complicaii:- hipopituitarism 80% la 10 ani
Gamma Knife
Proton beam
- deficit vizual 2%
- disfuncii cognitive
- risc de apariie pentru a doua tumor cerebral 5% (astrocitom,
meningiom, gliom, sarcom meningeal)
- risc de AVC
HIPOFIZA
Tratamentul medical
Substituia deficitelor hormonale

Agoniti D2 i receptori pentru somatostatin tip 2 (PRL, GH)
Pegvisomant blocant al receptorilor pentru GH
Ablaia medical a glandelor periferice (Tiroid, SR)
Prolactinomul
46% din adenoamele hipofizare; 99% benigne, uneori multiple
Raport F: B - 20: 1 microprolactinoame
- 1:1 macroprolactinoame
Microadenoame - uneori dispar sub tratament
- 7-14% continu s creasc
PRL deobicei >200 ng/ml
Forme familiale
20% din pacienii MEN1
HIPOFIZA
Tabloul clinic
Sindrom tumoral
50% din femei i 35% din brbai galactoree
scderea gonadotropilor datorit - scderii pulsatilitii GnRH

- creterii tonusului opioid
Efect inhibitor direct asupra gonadei

La femei: amenoree, oligomenoree, menoragii, pubertate tardiv, defect de
faz luteal, infertilitate
La brbai: disfuncie sexual (scderea libidoului, impoten), infertilitate
Scderea masei osoase
osteoporoz (hipogonadic)
HIPOFIZA
Evaluarea pacientului cu prolactinom

Anamnez: - evidenierea unei cauze medicamentoase
- hipotiroidism primar?
- estrogeni? (CO, ovar polichistic)
- ciroz hepatic?
- insuficien renal?
Bilan hormonologic
- PRL deobicei >200ng/ml corelat cu mrimea prolactinomului
- efect hook n cazul macroadenoamelor (PRL normal)
- dozare GH, IGF1 pentru adenoame secretante de GH sau GH+PRL
- PRL crete uneori n cazul adenoamelor secretante de TSH
- dozarea hormonilor periferici
Explorare imagistic
Evaluare neurooftalmologic
HIPOFIZA
Tratamentul prolactinoamelor
Obiective: - normalizarea PRL
- dispariia sau micorarea tumoral
- dispariia semnelor de compresiune
- dispariia galactoreei
- restabilirea fertilitii i a funciei sexuale
- creterea masei osoase
Tratament medical
- de elecie; agoniti de dopamin (D2)
BROMOCRIPTIN 2,5mg x 2-3/zi
CABERGOLIN 0,5mg x 2/sptmn
PERGOLIDE
QUINAGOLIDE
- n cazul prolactinoamelor rezistente - doze mai mari
- schimbarea cu un alt agonist D2
? Adenom nesecretant cu compresiune pe tij
- Reacii adverse: grea, hipotensiune ortostatic, depresie, obstrucie nazal
HIPOFIZA
Macroprolactinom nainte i
dup tratament cu cabergolin
Tratamentul chirurgical
Indicat n cazul macroadenoamelor
(dup administrarea de agoniti D2)
Radioterapie
HIPOFIZA
ACROMEGALIA
Descris de Pierre Marie - 1886
Identificarea ad. HF eozinofil

drept cauz Benda 1900)
Tratament chirurgical Cushing,

Davidoff, Bailey
Prevalen 38-69 cazuri/milion
Exces de GH i IGF1 (adenom

mono sau plurihormonal,
hiperplazie somatotrop)
HIPOFIZA
Etiologia acromegaliei
HIPOFIZA
Tabloul clinic al gigantismului

Exces GH-IGF1 - copilrie i adolescen gigantism
- adult acromegalie
Gigantism - cretere statural >3DS
- GH >1ng/ml dup TTOG
- IGF1 crescut
- evidenierea MRI a tumorii este obligatorie!!
(GH i IGF1 sunt crescute fiziologic n cursul saltului statural)
Diagnostic diferenial
- Hiperstaturalitate familial
- redundan a cromozomului Y
- sindrom Marfan
- homocistinurie
- eunucoidism
HIPOFIZA
Tabloul clinic al acromegaliei
Sindrom tumoral: cefalee, semne oftalmologice, neurologice
Semne date de excesul GH, IGF1
Diverse grade de hipopituitarism
Efecte somatice
facies caracteristic
macrocheilie, macroglosie
prognatism, diasteme, edentaie
piramid nazal
apofize zigomatice
arcade sprncenoase
anuri nazolabiale accentuate
cutis girata
proeminente
HIPOFIZA
Efecte somatice
Osteoarticulare mrirea extremitilor, toracelui, pelvisului, cifoscolioz, artroze,

sindrom de tunel carpian, creterea esuturilor moi
Cardiovasculare hipertrofie, cardiomiopatie, HTA, insuficien cardiac
Cutanate pahidermie, hipersudoraie, seboree
Musculare miopatie proximal
Respiratorii - narcolepsie, tulburri

de somn, apnee central i obstructiv
Digestive polipi colonici, litiaz

biliar, hepatosplenomegalie,
hipertrofia glandelor salivare
Nefromegalie
HIPOFIZA
Endocrine
- Tiromegalie
- Galactoree, tulburri CM pn la amenoree, infertilitate (femei)
- Efect lactogen al GH
- Ad. cu secreie mixt GH+PRL
- Compresiune asupra tijei cu creterea PRL
Hipogonadism sec.
- Disfuncie sexual, infertilitate, hipertrofia prostatei (brbai)
- Hipopituitarism
- Osteoporoz
HIPOFIZA
Efecte metabolice
Efect antiinsulinic cu scderea toleranei la glucide, 20% diabet zaharat, uneori

insulinonecesitant
Hipertrigliceridemie
Hipercalcemie, hipercalciurie
Markeri ai turnoverului
osos crescut osteocalcin, crosslaps
Mortalitatea este crescut de 3 ori prin boli cardiovasculare, respiratorii,

diabet, cancer
HIPOFIZA
Diagnosticul pozitiv
Dozarea GH, IGF1, IGFBP3
GH minim n cursul TTOG (75g) >1ng/ml
GH crete dup administrarea TRH, GnRH
Dozare PRL
Evaluarea hipopituitarismului
Explorarea metabolismelor intermediare
Imagistic: RMN pentru tumora secretant de GH, echocord, abdomen, Rg cord

pulmon, coloan vertebral, mini, picioare, colonoscopie
EKG
HIPOFIZA
Diagnosticul diferenial
Adenom HF secretant de GH vs secreie ectopic de GHRH sau GH

- hipofiz normal MRI
- dozare GHRH
- prezena de semne clinice ce sugereaz tumora secretant (tumor
pancreatic, limfom) + octreoscan
Acromegaloidie
Boala Paget
Boala Touraine (pahidermoperiostoz)
Osteoartropatia hipertrofic pneumic Pierre Marie
Mixedem
Reumatism cronic degenerativ
HIPOFIZA
Tratamentul acromegaliei
Chirurgical vindecare (GH dup TTOG <1ng/ml
90% microadenoame
50% macroadenoame
- complicaii: hipopituitarism (20%), DI, scurgere LCR, hemoragie, meningit
- rest tumoral
- recidiv
Tratament medical
- agoniti de somatostatin (SRL): Octreotide, lanreotide 20mg/ 28zile
- antagonist al receptorului GH pegvisomant 20mg/zi
- agoniti de dopamin: Cabergolin
Radioterapie
- n caz de rest tumoral, recidiv
- insuficiena tratamentului medical
HIPOFIZA
Tratamentul acromegaliei
HIPOFIZA
Boala Cushing
Descris de H. Cushing n 1912

Mortalitate crescut prin complicaii
vasculare i infecioase
Tablou clinic - semne
Obezitate centripet, ceaf de bizon

Facies n lun plin i pomei eritrozici
HTA n 75% din cazuri
Striuri cutanate atrofice violacee
Fragilitate vascular
Edeme ale gleznelor
Astenie muscular
Pigmentare
Reducerea ritmului de cretere la copil
HIPOFIZA
Tablou clinic - simptome
Cretere ponderal
Tulburri menstruale
Hirsutism,striuri
Disfuncie psihiatric
Lombalgii
Fracturi
Alopecie
Infecii recidivante
HIPOFIZA
Boala Cushing - complicaii

Endocrine i metabolice
- intoleran la glucoz, diabet
- creterea colesterolului i TG
- alcaloz hipokaliemic (95% n ACTH ectopic)
- supresia axei tiroidiene, gonadice, scderea GH
Oculare
- creterea presiunii intraoculare
- exoftalmie
- cataract
- chemosis
* Exist adenoame secretante de ACTH mute 7% macroadenoame invazive efect
de mas
HIPOFIZA
Diagnosticul pozitiv excluderea tratamentului cu GC

1. Obiectivarea excesului glucocorticoid
Cortizol liber urinar /24h
2 determinri
Cortizol salivar la ora 24>145ng/dl (4nmoli/l)
2. Diferenierea hipercorticismului de pseudoCushing
DXM 1mg overnight rspuns pozitiv se exclude hipercorticismul dac
cortizolul sub 1,8g/dl (50nmoli)
DXM 2 x 2 urmat de test cu CRH
3. Stabilirea cauzei
Dozarea ACTH
DXM 2 x 8
Cateterizare sinus pietros inferior cu dozare ACTH
- gradient stg. - dr.
- gradient central - periferic
Explorarea imagistic
Explorarea metabolic
HIPOFIZA
Tratamentul bolii Cushing
Chirurgical - vindecarea 80% microadenoame; 50% macroadenoame

- dac tumora este mic hemihipofizectomie
- n caz de eec sau recidiv se practic adrenalectomie bilateral
- dac nu se practic radioterapie ntre adrenalectomii i nu se
administreaz DXM n doze suficiente sindrom Nelson
- dozare cortizol ziua 5 postoperator (<1g/dl; <30nmoli/l)
Medical Metyrapone 0,5 6g/zi, Aminoglutetimide 250mg x 3/zi,

Ketoconazole 400-800g/zi, Rosiglitazon 8mg/zi
Radioterapie
HIPOFIZA
TUMORI
PARASELARE
HIPOFIZA
Craniofaringiomul
3% din tumorile craniene

10% din tumorile cerebrale la copil
Deriv din resturi ale pungii Rathke
60% selare
Conin chisturi, calcificri
HIPOFIZA
Hipofizita limfocitar
Afeciune autoimun ce apare mai frecvent la femei (85%) n timpul sau dup
sarcin
Infiltrat HF limfoplasmocitar
Procesul inflamator se poate remite n timp, ca i funcionalitatea HF
HIPOFIZA
Metastazele HF
Distinctiv fa de adenoame, RMN evideniaz:

- ngroarea tijei
- lipsa semnalului neurohipofizei
- izointensitate T1 i T2
- invazia sinusului cavernos
- sclerozare paraselar
La 14-20% din pacieni, DI este cauzat de metastaze
1-3,6% din cancere (sn, prostat, pulmonar, rinichi, gastrointestinale, limfom,

leucemie, cancer tiroidian) metastazeaz n hipofiz
HIPOFIZA
Adenomul hipofizar secretant de TSH
1-2,8% din tumorile HF
88% sunt macroadenoame; 60% invazive
Sindrom tumoral + hipertiroidism, gu
T4, T3, TSH i subunitatea sunt crescute, uneori i GH, PRL, ACTH
TSH nu crete dup stimularea cu TRH
TSH nu se supreseaz dup administrarea T3
Tratamentul chirurgical 40% vindecare
Radioterapie pentru restul tumoral
Analogii de somatostatin iniial sau pentru rest tumoral
Tratamentul hipertiroidismului: ATS, blocante
HIPOFIZA
Adenomul hipofizar secretant de gonadotropi
Deobicei secret subuniti izolate, fr activitate biologic

- efect de mas
- insuficien hipofizar
Foarte rar - adenoame funcionale

- dau rar simptomatologie
- durere pelvin prin hiperstimulare ovarian
- la brbat acnee, seboree
HIPOFIZA
Adenoamele hipofizare nesecretante
25-35% din adenoamele HF
Imunohistochimic: pozitive pentru - LH - 83%

- FSH -75%
- TSH - 42%
- subunitate - 2%
- chromogranina A - rar
Efect de mas
Hipopituitarism
Tratament chirurgical urmat sau nu de radioterapie, radioterapie, expectativ
Tratament medical: agoniti DA, antagoniti GnRH, SRL
HIPOFIZA
Thank
you

Hipofiza I

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Hipofiza I

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

HIPOFIZA

Dr. Corina Lichiardopol

dr. Corina Lichiardopol

Lob anterior (adenohipofiz) - pars distalis

Sella turcica acoperit de dura (diafragm selar)

dr. Corina Lichiardopol

dr. Corina Lichiardopol

Radiografia craniu profil

dr. Corina Lichiardopol

dr. Corina Lichiardopol

dr. Corina Lichiardopol

dr. Corina Lichiardopol

dr. Corina Lichiardopol

Punga Rathke sptmna 4-5 (invaginaie ectodermal spre peretele superior al

dr. Corina Lichiardopol

Hormoni cu aciune direct GH, PRL

Tropi hipofizari controleaz

dr. Corina Lichiardopol

dr. Corina Lichiardopol

dr. Corina Lichiardopol

REGLAREA SECREIEI DE PRL

Control hipotalamic predominat inhibitor

EFECTELE FIZIOLOGICE ALE PRL

Lactaie( PRL, E2, P postpartum);

Formarea alveolelor mamare

Stimuleaz rspunsul imun

dr. Corina Lichiardopol

dr. Corina Lichiardopol

dr. Corina Lichiardopol

dr. Corina Lichiardopol

Hormoni glicoproteici - subunitate alfa comun (6q)

FSH 210 aa; LH 204 aa

Nivel normal adult 5-20 mUi/ml

Acioneaz pe receptori G coupled

Reglarea secreiei de gonadotropi

Postpubertar feedback pozitiv exercitat

Feedback negativ (HT, HF) exercitat de

Neurotransmitori influeneaz neuronii GnRH

Secreia gonadotropilor n funcie

HORMONOLOGIA CICLULUI OVARIAN

dr. Corina Lichiardopol

dr. Corina Lichiardopol

dr. Corina Lichiardopol

EFECTELE FIZIOLOGICE ALE GONADOTROPILOR

LH (ICSH)- stimuleaz secreia de testosteron (celule Leydig)

dr. Corina Lichiardopol

- stimuleaz dezvoltarea corpului galben i secreia de progesteron i

dr. Corina Lichiardopol

dr. Corina Lichiardopol

Teste dinamice n hipogonadismul secundar

100g iv. cu dozarea gonadotropilor la 30, 60, 90, 120 min.

Rspuns pozitiv leziune HT sau a tijei

Rspuns negativ leziune HF

3. Test cu gonadotropi - confirm leziunea HF dac este pozitiv

dr. Corina Lichiardopol

dr. Corina Lichiardopol

Efectele fiziologice ale GH

dr. Corina Lichiardopol

dr. Corina Lichiardopol

GHBP - n malnutriie, boli hepatice cr., nanism Laron, rezisten GH

n obezitate, sarcin, estrogeni

- normal n nanism i acromegalie

dr. Corina Lichiardopol