HIPOFIZA

Explorari
 BAZAL

BIOLOGICE

DINAMIC

EXPLORARI NEUROIMAGISTICE

NEUROOFTALMOLOGICE
EXPLORAREA FUNCTIEI HIPOFIZARE BIOLOGICE

• Bazal-dozarea hormonilor hipofizari si hormonilor

periferici stimulati
• Dinamica-teste de stimulare
Evaluarea axei corticotrope
A. deficit ACTH
• cortizol matinal (ora 8):
• <5ug/dl (138nmol/l)-ins. Corticotropa
• >20 ug/dl (552nmol/l)-exclude deficitul

• cortizol salivar nocturn (ora 23.00-24.00):

<1,8ng/ml (5nmol/l)-sugereaza deficit, in timp ce
cortizol salivar >5,8ng/ml (16nmol/l) exclude
diagnosticul.
Teste de stimulare
• 1. Testul la Synacthene (cosyntropin) (adrenal
stimulation)
• Metoda: pacient non a jeun; se adm. 250ug i.v./i.m ACTH sintetic; se dozeaza
cortizol la 0’ 30’ 60’
• Valori normale: peak cortizol (30 min) >20ug/dl (552nmol/l)
• Efecte adverse-rare reactii alergice
Alternativa: test la 1ug ACTH – creste sensibilitatea diagnosticului de
ISR secundara completa, nu insa si la cei cu ISR secundara partiala
(rezultate ce se coreleaza mai bine cu hipoglicemia insulinica)
• 2. Hipoglicemia insulinica (pituitary
stimulation)
• Metoda: pacient a jeun; insulina i.v:
• 0.1u/kg-pacient sanatos
• 0,05u/kg la pacienti cu hipopituitarism suspectat
• 0.2u/kg-pacienti obezi
• Se recolteaza glicemia, cortizol, GH la fiecare 15 minute.
• Optimal pentru stimulare maxima a GH si cortizolului
glicemia trebuie sa fie<40mg/dl.
• Rezultat: peak cortizol 18-20ug/dl
• Efecte adverse: hipoglicemie simptomatica (dupa aprox 20-
35min);
• Contraindicatii: pacienti varstnici, boli
cardio/cerebrovasculare, epilepsie
• 3. Test la Metyrapone (inhiba 11βhidroxilaza)
• Metoda: Methyrapone 30mg/kg p.o la ora 23; se dozeaza a
doua zi la ora 8 cortizol, 11DOC.
• Normal: cortizol<10ug/dl, ACTH X2 baza, 11DOC>7ug/dl.
• Efecte adverse: simptomatologie gastro-intestinala;
insuficienta CSR.
• 4. Test la CRH
• Metoda 1ug/kg i.v bolus; se recolteaza ACTH, cortizol la T0’,
15’, 30’, 60’.
• Normal: ACTH peak la 15min (cu 50% peste baza); cortizol
peak la 30-60min cu valoare >10ug/dl.
• Efecte adverse: flush-uri, dispnee, tahicardie, hTA
tranzitorie .
• In ISR primara nivelul ACTH bazal este crescut, si exagerat
la CRH; in ISR secundara nu apare raspuns ACTH la CRH; la
cei cu disfunctie hipotalamica-raspuns prelungit, peak
ACTH intarziat.
Excesul de ACTH (Cushing)
• Test la DXM-low dose
• 1mg DXM la ora 23-evaluare cortizol ora 8;
• Normal cortizol<1,8 ug/dl
• Rezultatul este influentat de metabolismul DXM (diferente individuale),
droguri ce afecteaza metabolismul DXM (Fenitoin, barbiturice etc), boli
intercurente acute, anxietate, depresie, etilism cronic, hiperestrogenism,
uremia.
• Test la DXM-high dose
• 1. 8mg DXM doza unica la ora 23; dozare cortizol ora 8: normal scade sub 50%
valoarea bazala.
• 2. 0.5mg la 6 ore 2 zile consecutiv : se recolteaza urina/24h, se dozeaza CLU
inainte si dupa test; normal scade sub 50% din valoarea bazala.
• Sampling ACTH din sinusul pietros inferior.
Evaluarea axei somatotrope
Deficitul de GH
• 1. Testul la insulina:
• Pacient a jeun; nivelul glicemiei inaintea testului-normal
• Insulina 0,05-0,1u/kg (0.2-0.3u/kg la pacienti cu obezitate, acromegalie, Cushing;
0,05u/kg la cei cu suspiciune de hipopituitarism) in SF sau bolus i.v.
• Dupa 20-40 min nivelul glucozei scade (<40mg/dl) si cresc GH, cortizol, ACTH;
dozare glicemie, GH, cortizol din 15 in 15 minute.
• Normal GH>3ng/ml, cortizol>20 ug/dl.
• 10% din pacienti nu raspund la acest test-necesita alte teste
• Efecte adverse: hipoglicemia: pacientul necesita linie venoasa pe care se va
administra dextroza 10-25%; nivelurile glicemiei nu trebuiesc crescute peste
valoarea bazala-risc de hiperosmolaritate.
• G50% nediluata-nu se administreaza pe linie venoasa periferica.
• 2. Testul la GH-RH- arginina
• Metoda: pacient a jeun, 1ug/kg GH-RH i.v intr-un minut
urmat de 0,5g/kg arginina (max 20g) pe o perioada de 30
min; dozam GH din 30 in 30 min timp de 2 h.
• Normal GH peak>6ng/ml (de obicei peak 10-15 ng/ml)
• Efecte adverse: flush, gust metalic, greata, varsaturi.
• Contraindicat la pacientii cu afectare hepatica sau renala
severa.
• 3. Test la Glucagon
• Metoda: pacient a jeun; 1mg glucagon i.m.; se dozeaza GH, glicemie din 30 in
30 min 3-4 ore.
• Normal: GH>3ng/ml; glicemie-peak la 90 min.
• Contraindicatii-malnutriti, pacienti a jeun de peste 48h.
• 4. Test la Arginina
• Metoda: 0,5g/kg i.v in 30 minute
• Se dozeaza GH din 30 in 30 minute 2 ore.
• Normal GH>3 ng/ml (10mUI/ml)
Exces de GH
• 1. HGPO
• Metoda: pacient a jeun; 75g glucoza p.o.
• Dozare GH la 0, 30, 60, 90, 120 minute, glicemia.
• Normal GH<1ng/ml sau 0,4 ug/l
• Efecte adverse-greata
Evaluarea axei tireotrope
• Test la TRH:
• Metoda- pacient non a jeun; TRH (protirelin) 500ug i.v. In 15-30s; se dozeaza
TSH, PRL la 0, 30, 60min
• Normal TSH se dubleaza dupa 30-60 min de la administrarea TRH-peak
6uUI/ml (>2uUI/ml la barbati 40-79 ani); PRL prezinta un peak de 2-5 ori
valoarea bazala-pentru prolactinoame se prelungeste testul la 120min
(raspunsul este plat, fara stimulare la TRH)
• Efecte adverse senzatie de mictiune imperioasa, gust metalic (apare la 1-2
min, dureaza 5 min); flush, palpitatii, greturi
 Evaluarea axei gonadotrope
• 1. Test la LH-RH
• Metoda: pacient non a jeun; Gn-RH 100ug bolus i.v.; LH, FSH la 0, 30, 60, 90
min
• Normal : LH creste X3 (12-23 UI/l); FSH creste X2.
• 2. Test la agonist GnRH (Triptoreline)
• 100ug sc; se dozeaza la 4h LH, FSH si la 24 h LH, FSH, testosteron/estradiol.
• Normal LH>3-5 UI/l, estradiol>80pg/ml
• 3. Testul la Clomiphene
• Metoda:
• La femei 100 mg/zi p.o. Timp de 5 zile, din z 5 a CM
• La barbati 100mg/zi p.o. Timp de 10 zile
• Se dozeaza FSH, LH la inceputul si sfarsitul testului;
• Normal
• Femei: FSH, LH peak peste valorile normale peste 5 zile si ovulatie
• La barbati: LH 2X, FSH, testosteronul-cresc
Interferente in evaluarea functiei hipofizare
• Obezitatea: la pacientii cu obezitate testele de stimulare a GH (insulina, glucagon, GHRH) sunt
alterate.
• DZ: la pacientii cu DZ tip 1 exista niveluri normale/crescute ale GH, si nu raspund la testele de
stimulare; la acesti pacienti nivelul IGF1 este scazut.
• Uremia: nivelurile plasmatice ale hormonilor adenohipofizari pot fi crescute prin cresterea
timpului de injumatatire; GH poate creste paradoxal dupa infuzia de glucoza, si raspunsul la
hipoglicemie este exagerat; TRH determina cresterea GH, PRL la pacientii cu BCR.
• Anorexia/malnutritia: crestere a GH paradoxala la administrarea glucozei; nivelurile cortizolului
pot fi crescute si nesupresibila la DXM.
• Depresia: creste secretia de cortizol-alterarea testului la DXM; hipoglicemia nu determina
cresterea GH.
• Estrogenii-determina cresterea cortizolului plasmatic prin cresterea CBG.
• Fenitoin-creste metabolismul hepatic al DXM.
• Levodopa-altereaza raspunsul GH la hipoglicemie si poate determina cresterea PRL.
• Narcoticele-cresc PRL, scad raspunsul GH si cortizol la hipoglicemie.
• Etilismul cronic-in sevraj sau in consumul excesiv poate creste nivelul cortizolului si determina
alterarea testului la DXM,.
EVALUAREA NEURORADIOLOGICA
• Radiografia selara:
• Pe radiografia de profil: apofizele clinoide anterioare si posterioare (se
suprapun), tubercul selar, planseul, lama patrulatera, conturul seii, sinusul
sfenoidal.
• Masuratori: diametru A-P (10mm) X inaltimea (13mm) X largimea (pe Rx
anterioara) (10-15mm) =volumul (600-1000 mm3).
• Tumori: sa balonizata, fractura lamei patrulatere, erodarea fundusului (dublu
contur).
IRM hh
de electie in tumorile hipofizare
• Rol: diagnostic, prognostic si de urmarire a unei
formatiuni.
• Principiu: plasarea corpului uman intr-un camp magnetic
cu o anumita frecventa, determinand rezonanta atomilor
de H+ din tesuturi; undele radio emise stimuleaza nucleii
de hidrogen, ce restituie energia sub forma de semnal ce
este transformat in imagine radiologica.
• Foloseste substanta de contrast paramagnetica-
Gadolinium
• Se inregistreaza imagini in plan sagital si coronal la 1,5-
2mm.
• Hipofiza posterioara- hipersemnal=posterior pituitary
bright spot (absent la cei cu diabet insipid).
• Tija pituitara: diametri 2-3mm, lungime 5-7mm;
ajunge in partea inferioara a hipotalamusului, sub al
treilea ventricul, si posterior chiasmei optice; isi creste
semnalul dupa contrast
Microadenoame (2-10mm)
• Hiposemnal, nu isi cresc intensitatea dupa contrast.
• Leziuni<5mm-greu de vizualizat, nu modifica conturul hipofizei.
• Leziuni >5mm bombare (convex) unilaterala, cu posibila deviere a
tijei.
• Chisturi-de obicei in pars intermedia.
• 10-20% din populatia generala are un microadenom (post-mortem).
Macroadenoame (>10mm)
• Afecteaza structurile invecinate (sinusul cavernos, chiasma optica,
ACI)
• Adenoamele >1,5 cm au de cele mai multe ori extensie supraselara.
• Pot prezenta hemoragie intralezionala
EVALUAREA NEUROOFTALMOLOGICA
• Masurarea CV-campimetrul Goldman-Tubinger
• Scotoame bitemporale: cvadranopsie bitemporala superioara, hemianopsie
bitemporala, cecitate.
• Acuitatea vizuala: atat de aproape cat si la distanta-scad; vederea
cromatica se diminueaza.
• FO-normal in microadenoame; in macroadenoame:
• Decolorare papilara.
• Edem papilar.
• Preatrofie optica.
• Atrofie optica.