MEDICATIA INSUFICIENTEI

CARDIACE
 lnsuficienta cardiaca. Mecanisme fiziopatogenice
• Este caracterizata prin deficit de pompa cardiaca si disfunctie sistolica,
cu incapacitate de a asigura cantitatile de sange necesare tesuturilor si
organelor.

Mecanismele fiziopatogenice implicate in disfunctia sistolica pot fi:

• afectarea fibrelor miocardice (prin ischemie datorata bolii
coronariene, dismetabolism energetic, factori cu actiune inotrop
negativa inclusiv medicamente, etc.
• supraincarcare de presiune sau volum

Consecintele disfunctiei sistolice si diminuarii debitului cardiac sunt:

• oboseala Ia efort;
• staza sanguina cu congestie, edeme, dispnee;
• declansarea unor mecanisme compensatoare (de tip feedback)
Mecanismele compensatoare sunt reprezentate de:
• hipertrofia compensatorie a ventriculului (remodelarea ventriculara)
• mecanisme neuroendocrine
Mecanismele compensatoare neuroendocrine declansate sunt:
• sistemul simpatic-catecolaminergic (---> tahicardie; cresterea tonusului
vascular, inclusiv venos; cresterea presiunii de umplere ventriculara);
• sistemul renina- angiotensina- aldosteron si vasopresina (ADH) (---
> vasoconstrictie, retentie hidrosalina, cresterea volemiei, edeme);
• Interventia mecanismelor compensatoare este benefica Ia inceput, prin
ameliorarea fluxului sanguin in organele vitale, dar in timp este
daunatoare, favorizand agravarea bolii.
DECOMPENSARE IC
DISFUNCTIA VS

CRESTEREA PRESARCINII REDUCEREA PERFUZIE MIOCARD

DILATATIA VS
↑ ↓
STIMULARE SIMPATICA REFLEXA
EXPANSIUNE VOLEMICA

↑ ↓
↑ INOTROPISM
ACTIVARE SRAA ↑CRONOTROPISM

↑ ↓
↑ NECESARUL DE O2
AGRAVARE DISFUNCTIE VS

AGRAVARE ISCHEMIE MIOCARDICA

 Clasificarea medicatiei active in insuficienta
cardiaca
Clasificare, functie de elementele ameliorate:
1.Medicamentele stimulante cardiace (stimuleaza forta de
contractie si amelioreaza deficitul de pompa cardiaca
a.inotrop pozitive si cronotrop negative ( glicozizi
cardiotonici)
b. inotrop pozitive si cronotrop pozitive
• beta-1 adrenergice si dopaminergice
• inhibitorii fosfodiesterazei
 Clasificarea medicatiei active in insuficienta cardiaca

2.Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) si blocantii receptorilor AT - 1ai

angiotensinei:
 reduc postsarcina (prin scaderea rezistentei periferice); 

 reduc presarcina , indirect, ca o consecinta a scaderii

retentiei hidro-saline (prin diminuarea secretiei aldosteronului);

 reduc tonusul simpatic (prin scaderea nivelului angiotensinei

tisulare )

 reduc remodelarea ventriculara si vasculara pe termen lung, cu

consecinta benefica in reducerea morbiditatii si mortalitatii
Clasificarea medicatiei active in insuficienta
cardiaca

3. Vasodilatatoarele: reduc postsarcina sau si

presarcina, usurand munca inimii.
4.Beta- blocantele (bisoprolol, carvedilol, metoprolol)
:
– reducerea frecventei cardiace ;
– reducerea remodelarii (prin reducerea activitatii
mitogenice a catecolaminelor);
– reducerea RA produse de concentratiile inalte
de catecolamine
5.Diureticele: elimina excesul de sare si apa;
scad volemia; reduc presarcina; scad
excitabilitatea vasculara si cardiaca
 1.GLICOZIZI CARDIOTONICI
(MEDICAMENTE INOTROP POZITIVE SI CRONOTROP NEGATIVE)
 
Glicozizii cardiotonici sunt de natura vegetala, fiind
obtinuti din speciile: Digitalis (purpurea si lanata),
Strophantus (kombe, gratus, hispidus), Acocanthera
ouabaio, Convallaria majalis, Heleborus niger.
Reprezentantii:
• digitoxina, acetildigitoxina (Digitalis purpurea);
• digoxina, lanatozid C, deslanozid = desacetillanatozid
C (Digitalis lanata); metildigoxina (semisintetic);
• strofantina G (ouabaina), strofantina K (Strophantus
gratus si kombe).
• In terapeutica se utilizeaza in mod obisnuit glicozizii din
speciile de Digitalis (purpurea si lanata), de aceea
glicozizii cardiotonici sunt denumiti curent cardiotonice
digitalice. Strofantinele sunt actualmente, putin utilizate.
 Clasificarea, functie de profilul farmacocinetic:

• Grupa digitoxinei (digitoxina, acetildigitoxina);

• Grupa digoxinei (digoxina, deslanozid, Ianatozid C);

• Grupa strofantinei (strofantinele)

Grupa digitoxinei are urmatoarele caracteristici:

– absorbtie digestiva (prin difuziune simpla) inalta -

atat p.o. cat si intrarectal;
– Iegare de proteinele plasmatice si tisulare in
procent mare (---> Iatenta si durata Iunga);
– eliminare Ienta cu posibila acumulare;
– epurare predominanta prin biotransformare
hepatica (atentie Ia insuficienta hepatica!)
Grupa digoxinei se caracterizeaza prin

– absorbtie digestiva medie

– Iegare de proteinele plasmatice si tisulare
mijlocie
– epurare predominanta prin eliminare renal
– ( atentie Ia insuficienta renala!);
– eliminare mai rapida, ca grupul digitoxinei
Grupa strofantinei este caracterizata prin:

– absorbtie digestiva foarte mica (practic,

nesemnificativa)
– Iegare de proteine in procent foarte mic (--->
latenta si durata scurte);
– eliminare rapida, renala;
Mecanism de actiune

• Mecanismul molecular primar: inhibarea

pompei membranare de sodiu - potasiu (Na+ I
K+ ATP-aza) ---> inhiba efluxul de Na+ si
influxul de K+ impotriva gradientelor de
concentratie si creste conc. ionului Na+
intracitoplasmatic.
 Mecanism de actiune

Cascada de mecanisme moleculare secundare:

– stimularea schimbului Na+ I Ca2+ cu influx de Ca2+
---> creste conc. ionului Ca2+
– cresterea influxului de Ca2+ , prin canalele
membranare lente in sensul gradientului de
concentratie ---> creste conc. de Ca2+
intracitoplasmatic
– favorizarea eliberarii active a Ca2+ din reticulul
sarcoplasmic.
 Actiunile glicozizilor cardiotonici
Actiuni cardiace
– directe, stimulatoare pe miocardul contractil
(efecte inotrop, batmotrop, tonotrop pozitive) si
inhibitoare pe miocardul excitoconductor (efecte
cronotrop, dromotrop negative);
– prin intermediul SNV (mecanism vagal
cardioselectiv).
 Actiunile glicozizilor cardiotonici
Actiuni extracardiace
– secundare actiunii inotrop pozitive: cresterea debitului
cardiac, creste TA, ameliorarea irigarii si oxigenarii
tesuturilor, reducerea fenomenelor de staza, actiune
diuretica independente de actiunea cardiaca
Farmacotoxicologie
Digitalicele sunt medicamente cu indice terapeutic mic ---> Ia
bolnavi cu risc, se monitorizeaza concentratia plasmatica
RA secundare si toxice, sunt:
• Cardiace (tulburari de frecventa sau/ si ritm) : bradicardie sinusala, bloc A-V,
extrasistole bigeminate , fibrilatie ventriculara; tahicardie reflexa atriala sau
ventriculara
• Digestive (prin actiune iritanta nespecifica pe mucoasa digestiva si
mecanism vagal) :anorexie , greata, voma, diaree, dureri abdominale;
• Neurologice si psihice: astenie, somnolenta , cefalee, confuzie, halucinatii
• Oculare: tulburari de vedere (halouri, margini albe).
 Digitalis causes a gradual down-sloping of
the ST segment, to give it the appearance
of Salvador Dali's mustache.
1.Vaza cu 12 floarea soarelui 1889 2.Autoportret cu urechea taiata 3.Casa galbena 1888

1.Cafeneaua nocturna din Arles 1888 2.Skull 1887 3.Autoportret cu palarie de paie
Factori care predispun la toxicitate digitalica:
 

Tulburari electrolitice:
- hipokalemia poate precipita aritmii grave

- hipercalcemia si hipomagneziemia predispun de

asemenea la toxicitate digitalica.
 Factori care predispun la toxicitate digitalica:

Medicamente:
- Chinidina
- Verapamilul
- Diureticele ce elimina potasiul, corticosteroizii
- Hipotiroidismul, hipoxia, insuficienta renala si
miocardita sunt factori predispozanti pentru
toxicitatea digitalica.
 
Farmacoterapie

Indicatii:
• insuficienta cardiaca (pe baza efectului inotrop
pozitiv);
• tahiaritmii supraventriculare (pe baza efectului
cronotrop si dromotrop negativ, Ia nivel
atrioventricular).
De prima alegere: digoxina .
• De alternativa: digitoxina (In insuficienta renala si in
cazurile in care este necesar efectul bradicardizant).
Formele de IC in care sunt indicate digitalicele:
• IC cronica , cu ritm sinusal; IC cronica congestiva cu
fibrilatie atriala; IC cronica Ia bolnavi coronarieni;
• IC acuta, cu edem pulmonar acut si astm cardiac (i.v.).
• Edemul pulmonar acut se trateaza pe cale i.v., cu:
digoxina + furosemid + morfina (pe baza efectului
deprimant respirator).
lndicatiile digitalicelor in tahiaritmii supraventriculare
- tahicardie paroxistica atriala (i.v .)
- flutter atrial si fibrilatie atriala (pentru
reducerea frecventei contractiei ventriculare; nu
pentru oprirea aritmiei si revenirea la contractiile
normale).
 lnteractiuni

Asocieri ce potenteaza si favorizeaza RA :

• beta -adrenomimetice (efedrina, adrenalina, izoprenalina, dopamina,
etc) ---> favorizeaza aritmii severe;
• beta -adrenolitice sau blocantele canalelor de calciu --->
potenteaza bradicardia si favorizeaza instalarea blocului A-V;
• parasimpatomimetice ---> potenteaza bradicardia;
• sarurile de calciu ---> sinergism de potentare a toxicitatii , cu
aritmii ectopice grave;
• contraindicatii administrarea preparatelor de calciu, pe cale i.v. la
digitalizati
• saluretice ---> hipokaliemie cu potentarea actiunii si toxicitatii
digitalicelor.
 DIGITOXINA

• Este cardiotonicul-tip al grupei de glicozizi cardiotonici cu latenta si

durata lunga
• liposolubilitate mare---> absorbtie p.o. aproape totala (95-100%);
• Iegare de proteinele plasmatice in procent mare (95-97%)
• T 1/2 foarte lung (6-7 zile) si tendinta la acumulare in organism;
• epurare majoritar, prin biotransformare hepatica (>80%);
• Atentie! acumulare in insuficienta hepatica;
• eliminare renala si digestiva (circuit entero-hepatic) ;
Ftox.:
• Digitoxina este digitalicul cel mai intens bradicardizant si cu
tendinta cea mai mare de acumulare.
 DIGOXINA

• Este cardiotonicul -tip al grupei de glicozizi cardiotonici cu latenta si durata

mijlocie
• Iegare de proteinele plasmatice relativ mica, cca 25% (20-40%);
• biotransformare hepatica redusa (20-40%);
• epurare majoritar prin excretie renala, in forma nemetabolizata (cca 60-80%)
cu acumulare in insuficienta renala
Fter.: Indicatii:
• IC clasele II si IIIa (cu congestie si edem), Illb si IV;
• IC moderata (clasa II si IIIa , fara congestie), care nu raspunde Ia IEC sau beta-
blocant.
• Digoxina amelioreaza simptomatologia si morbiditatea, dar nu reduce
mortalitatea.
• Atentie! Digoxina este CI In faza acuta dupa infarctul de miocard.
 ALTE STIMULANTE CARDIACE (MEDICAMENTE INOTROP si CRONOTROP POZITIVE)
 

• Clasificare:
• beta-1 adrenergice si dopaminergice
• inhibitorii fosfodiesterazei
 Adrenergice si dopaminergice

Clasificarea, functie de mecanism:

• Adrenomimetice (cu mecanism direct pe receptorii adrenergici
beta-1);
• Dopaminergice (cu mecanism direct pe receptorii dopaminergici
D receptorii adrenergici beta-1, precum si indirect prin eliberarea de
1

noradrenalina): dopamina, dobutamina

• Clasificarea adrenomimeticelor, functie de selectivitatea pe
receptorii beta-1:
– neselective, alfa si beta -adrenergice (adrenalina, dopamina, etilefrina,
midodrina);
– neselective beta -adrenergice (isoprenalina);
– selective, beta-1 adrenergice (prenalterol, pirbuterol, dobutamina).
 Indicatii si farmacografie
• soc cardiogen, sincopa cardiaca, asistolie, bloc A-V complet;
• insuficienta cardiaca acuta (de ex. prin infarct de miocard, de electie
dobutamina);
• anumite cazuri de insuficienta cardiaca (de ex. In decompensarea acuta).
• Cai de administrare: i.v.; tratament de scurta durata.

Preparate farmaceutice:
• Adrenalina sol inj 0,1%; s.c, i.v., intracardiac.
• Isoprenalina sol. inj. a 0,2 mg I 1 ml; cai: s.c., i.m., i.v. perfuzie,
intracardiac
• Dopamina sol inj. 0,5%; diluata, in perfuzie continua (deoarece este
repede inactivata);
 
 lnhibitorii fosfodiesterazei

Mecanism
• Inhiba fosfodiesteraza (enzima ce
metabolizeaza AMPc) ---> cresc
concentratia citoplasmatica de AMPc.
• Fosfodiesteraza miocardica de tip III
este inhibata neselectiv de teofilina si
selectiv de amrinona.
Clasificare, functie de selectivitatea pentru
fosfodiesteraza de tip III miocardica:
– Inhibitori neselectivi: tip teofilina (teofilina,
aminofilina);
– lnhibitori selectivi: tip amrinona (amrinona,
milrinona, enoximona, etc.
 

TEOFILINA SI AMINOFILINA
 

Mecanism -inhibitor al fosfodiesterazei.

•Mecanismul nu este selectiv asupra fosfodiesterazei de tip III din fibrele miocardice ---> spectru larg de actiune.
Fdin.:
•efect inotrop pozitiv slab;
•tahicardie ---> creste consumul miocardic de oxigen;
•venodilatatie
•bronhodilatatie (efect terapeutic in bronhoobstructie).
Ftox.:
•risc de aritmii;
•stimulare psihomotorie;
•efect proulcerogen.
Fter. si Fgraf.:
•Utilizare limitata in cardiologie, exclusiv i.v.: in insuficienta cardiaca acuta, cu rezistenta pulmonara crescuta.
 
lnhibitori selectivi ai fosfodiesterazei  
amrinona, milrinona, enoximona.
Mecanism: inhibitor selectiv al fosfodiesterazei de tip Ill
miocardica ---> efect predominant stimulator
miocardic
Fdin.:
• actiune inotrop pozitiva (datorata cresterii conc.
citoplasmatice de AMPc in miocard, cu favorizarea
influxului intracelular al ionului calciu si
stimularea contractilitatii);
• vasodilatatie (datorata cresterii conc. citoplasmatice
de AMPc in muschii netezi vasculari) 
AMRINONA
 

Fdin.:
• efect inotrop-pozitiv, Ia doze mari ---> amelioreaza deficitul de
pompa cardiaca;
• nu influenteaza frecventa cardiaca;
• vasodilatatie arteriolara chiar Ia doze mici ---> reduce rezistenta
vasculara sistemica si presiunea arteriala ---> scade postsarcina;
• venodilatatia mai putin intensa ---> reduce mai putin presarcina;
• reduce presiunea diastolica si presiunea pulmonara capilara;
• creste fluxul sanguin renal si filtrarea glomerulara.
MILRINONA 

Avantaj: potenta a efectului inotrop pozitiv , mai mare

(de cca 10 - 20 ori), comparativ cu amrinona.  
Dezavantaj: efectul advers proaritmogen mai frecvent,
pentru aritmiile ventriculare (aprox. 12,6%);
atentie! efectul aritmogen nu este doza-dependent.
2.IEC- Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) si blocantii
receptorilor AT – 1 ai angiotensinei
3.Vasodilatatoare
 4. Beta blocantele in IC
Rezultatele trialurilor clinic cu BB in IC:
-reduc simptomatologia
-reduc spitalizarile
- cresc toleranta la efort
- amelioreaza calitatea vietii
VA MULTUMESC !