MANAGEMENTUL PACIENTULUI

CRITIC CU DIABET ZAHARAT

Fodor Raluca, Grigorescu Bianca,
Kovacs Judith, Szederjesi J,
Copotoiu Sanda Maria, Azamfirei L

OBIECTIVE
Impactul valorii glicemice asupra prognosticului pacientului
Obiectivele de meninere a nivelului glicemic

Monitorizarea glicemiilor la patul bolnavului

Tranziia de la insulina iv la cea sc
Insulin bazal/nutriional/suplimentar

DIABETUL ZAHARAT
Tulburare de reglare a metabolismului
glucidic

Secreie INADECVAT de insulin

i/sau
Aciune REDUS a acesteia

SUA: 1,6 milioane de cazuri noi / an

21% dintre adulii peste 60 de ani!!!

HIPERGLICEMIA CRONIC
Alterari hormonale si ale
funcionalitii celulare:

Cataract
Insuficien renal
Ateroscleroz
Micro/macroarteriopatiei
HTA, CIC
Polineuropatie diabetic

GLUCOZA i INSULINA
Glucoza: combustibil pentru organism

Hematiile
Vindecarea plgilor
Neuronii
Medulara suprarenalian
2 mg/kg/min

HIPERGLICEMIA
Diurez osmotic
++ efecte ischemiei: creier, mduva
spinrii, rinichi
Evacuare gastric ntarziat
Hipofosfatemie
ntrzie vindecarea plgilor
Alterarea funciilor hematiilor
Hiperglicemia matern: riscul icterului
neonatal, leziunilor cerebrale ale nounscutului, a acidozei fetale

http://buylifepak.com/how-diabetesshorten-your-lifespan/diabetes_symptoms/

HIPERGLICEMIA N MEDIUL
SPITALICESC
Stress indus de boal

Decompensarea DZ tip 1, 2, etc

Iatrogenic: abinerea administrrii hipoglicemiantelor
Droguri inductoare de hiperglicemie: CS, vasopresoare, etc

DEFINIIA DEZECHILIBRELOR
GLICEMIEI N MEDIUL SPITALICESC
HIPERGLICEMIA
Glicemie 140 mg/dl (7,8
mmol/l)

HIPOGLICEMIA
Glicemie 70 mg/dl (3,9
mmol/l)

HbA1C 6.5% la pacieni

nediagnosticai anterior cu
DZ: debutul bolii - anterior
internrii n spital.

Hipoglicemia sever 40
mg/dL (2,2 mmol/l)
Glicemie 50 mg/dL (2,8
mmol/l) - tulburri cognitive

mmol/l = mg/dl/18

IMPORTANA CONTROLULUI
VALORILOR GLICEMIEI
La pacienii critici:

glicemiei impact negativ asupra supravieuirii!

!!!! pacienii anterior nediabetici la care se instaleaz
hiperglicemia

Fahy, Brenda G; Sheehy, Ann M; Coursin, Douglas B. Concise Definitive Review. Glucose control in the intensive care
unit. Critical Care Medicine: May 2009 - Volume 37 - Issue 5 - pp 1769-1776 doi: 10.1097/CCM.0b013e3181a19ceb.

HIPERGLICEMIA ACUT LA
PACIENII CRITICI
hormonilor de stress:
epinefrina, cortizol, hormon de
cretere
citokinelor proinflamatorii: IL-6,
TNF alfa
Chirurgia cardiac
Nutriia total parenteral
Terapia cortizonic

Secreia inadecvat
rezistenei periferice
la insulin
++ lipolizei i a
catabolismului proteic

HIPERGLICEMIE
SECUNDAR

HIPERGLICEMIA ACUT LA
PACIENII CRITICI
Disfuncie imunologic
Efecte protrombotice
ntarzierea vindecrii plgilor

Glicozuria: afectarea echilibrului

hidroelectrolitic

INSUFICIEN
MULTIPL DE
ORGANE!

IMPORTANA VARIAIEI NIVELULUI

GLICEMIC COMPARATIV CU VALORILE
ABSOLUTE
Fluctuaiile necontrolate ale glicemiei: stressul oxidativ
ACCORD: rapid a HbA1c (DZ tip 2) mortalitii

Meninerea glicemiilor la valori aproximativ constante are

efecte cardioprotective!

Mary Ann Vann. Perioperative management of ambulatory surgical patients with diabetes mellitus. Current Opinion in Anaesthesiology.
2009, 22:718-727
Cefalu WT. Glycemic Targets and Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2008;358:2633-2635

TARGETURI PENTRU MENINEREA

NIVELULUI GLICEMIC
Controlul intensiv: studii de cohort, RCT heterogene
(populaiei, obiectivelor, protocoalelor, suport nutriional): prognosticul
pacientului spitalizat
NS
Trialuri pe pacienii critici - controlul intensiv: mortalitatea,
riscul de hipoglicemie sever

Marik PE, Preiser JC: Toward understanding tight glycemic control in the ICU: a systematic review and
metaanalysis. Chest 2010, 137:544-551.

NICESUGAR
6104 pacieni critici
Control intensiv (81-108 mg/dl) vs standard (144-180 mg/dl)
Pacienii chirurgicali, medicali - mortalitatea la 90 de zile:
intensiv standard
Hipoglicemia sever: la grupul tratat intensiv (6,8% fa
de 0,5%)
Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al.; NICESUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J
Med 2009; 360:12831297

RECOMANDRI
La pacienii critici: insulino-terapia iv: 180 mg/dl (10 mmol/l).
Insulina uzual iv: T1/2 - 7 minute; efect 1 or
Analogi insulinei rapide: costuri mai ridicate

Meninere ntre 140-180 mg/dl (7.8-10 mmol/l).

110-140 mg/dL (6.1-7.8 mmol/l) - doar DAC se exclude
riscul de hipoglicemie sever.
Pacienii critici: protocol eficient, valid i sigur, fr a crete
riscul de hipoglicemie sever.
Standards of Medical Care in Diabetes - 2014 / Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014.

ALGORITMI
Statici: Markovitz, Stockton

Dinamici (dozele ajustate n funcie de valorile glicemiei):

protocolul Yale
Fiecare protocol poate fi adecvat pentru diferite categorii de
pacieni!

PROTOCOL IDEAL
S fie validat
S ating, s menin valorile - interval int prespecificat

Algoritm pt modificarea dozei cerinele pacientului

S includ rata de modificare a glicemiei, nu valori absolute
S ncorporeze ritmul actual al administrii de insulin IV

S riscul de hipoglicemie indicaii specifice

S ofere indicaii specifice pt trecerea la insulin sc.

PROTOCOALE
Fiecare instituie: PROTOCOL necesitile, specificul i
logistica proprie
Implementarea: interaciune multidisciplinar, educaie
continu: medici, asistente!!!
Protocoale suplimentare:
de gestionare a hipoglicemiei
de trecere de la administrarea iv a la cea sc

Shetty S, et al. Endocr Pract. 2012;18:363-370.

2
Target BG: 120-160

YNHH ICU Insulin Infusion Protocol

If BG ! 100 mg/dL:

STEP 1:

BG 100-119 mg/dL

STEP 2:

Begin IV insulin:
BG 100 = ___ U/hr

Determine the CURRENT BG LEVEL - identifies a COLUMN in the table:

BG 120-159 mg/dL

BG 160-199 mg/dL

BG ! 200 mg/dL

Determine the RATE OF CHANGE from the prior BG level - identifies a CELL in the table - Then move right for INSTRUCTIONS:
[Note: If the last BG was measured 2 or more hrs before the current BG, calculate the hourly rate of change. Example: If the BG at 2PM was 150 mg/dL
and the BG at 4PM is 120 mg/dL, the total change over 2 hours is -30 mg/dL; however, the hourly change is 30 mg/dL 2 hours = -15 mg/dL/hr.]

BG 100-119 mg/dL

BG 120-159 mg/dL

BG by > 40 mg/dL/hr
BG

BG 160-199 mg/dL

BG ! 200 mg/dL

INSTRUCTIONS*

BG by > 60 mg/dL/hr

BG

INFUSION by 2#

BG by 1-60 mg/dL/hr

BG UNCHANGED
OR

OR

BG UNCHANGED

BG

by 1-20 mg/dL/hr

BG by 1-40 mg/dL/hr,
BG UNCHANGED, OR
BG by 1-20 mg/dL/hr

BG

by 1-40 mg/dL/hr

BG

by 21-60 mg/dL/hr

BG

by 21-40 mg/dL/hr

BG

by 41-60 mg/dL/hr

BG

by 61-80 mg/dL/hr

BG

by > 40 mg/dL/hr

BG

by > 60 mg/dL/hr

BG

by > 80 mg/dL/hr

INFUSION by #
NO INFUSION CHANGE

BG UNCHANGED
OR

BG

by 1-20 mg/dL/hr

BG

by > 20 mg/dL/hr

see below

INFUSION by #
HOLD x 30 min, then
INFUSION by 2#

D/C INSULIN INFUSION;

%BG in 15 min to be sure
! 90 mg/dl. Then recheck BG
q 1 hr; when ! 140 mg/dl,
restart infusion @75% of
most recent rate.

Shetty S, et al. Endocr

Pract. 2012;18:363-370.

STEP 3: CHANGES IN INFUSION RATE* (# )

are determined by the current rate:
Current Rate
(Units/hr)
< 3.0
3.0 6.0
6.5 9.5
10.0 14.5
15 19.5
! 20*

# = Rate Change
(Units/hr)
0.5
1
1.5
2
3*
4*

2# = 2X Rate Change
(Units/hr)
1
2
3
4
6*
8*

Yale Diabetes Center &

Yale-New Haven Hospital
(July 2009, re vised 8/30/10, 11/18/10, 1/3/11)

BG (mg/dL)

PERFORMANA PROTOCOLULUI DE
INFUZIE CONTINU CU INSULIN

Shetty S, et al. Endocr Pract. 2012;18:363-370.

Time (hours)

MONITORIZAREA GLICEMIILOR
LA PATUL BOLNAVULUI
Sngele capilar!!! cu 10-15%

INTERFERENE:
ocul
Hipoxia
Sindrom de deshidratare
Poliglobulia
Hiperbilirubinemia, hipertrigliceridemia
Interferenele medicamentoase (acetaminofen, dopamin,
salicilai)

MONITORIZAREA GLICEMIILOR
LA PATUL BOLNAVULUI
Monitorizare intermitent:
GLUCOMETRU

Monitorizare continu:
EIRUS

Snge capilar:10-15% snge venos

MONITORIZAREA GLICEMIILOR
LA PATUL BOLNAVULUI
Infuzie intravenoas
continu:
La o or
La fiecare 2 ore dac
pacientul este stabil

Se alimenteaz:
Preprandial
Seara la culcare

K SERIC!!!!!

TRANZIIA DE LA INSULINA IV LA
CEA SC
Scheme de insulinoterapie cronic:

Regimul basal-bolus (insulina rapid nainte de mesele

principale + insulin semilent sau lent 1x, 2x /zi)
2x, 3x /zi insuline semilente
O combinaie de insulin rapid i semilent dimineaa i
seara

TRANZIIA DE LA INSULINA IV LA
CEA SC
Dificil: particulariti de nutriie enteral i parenteral.

Presupune:
Insulin lent, indiferent de aportul oral
Insulin rapid pentru acoperirea necesarului postprandial

Doze suplimentare de insulin rapid pentru corectarea

hiperglicemiei

TRANZIIA LA INSULINA SC

DZ tip 1

DZ tip 2 insulino-necesitant

DZ tip 2 (sau hiperglicemie recent), cu necesar de

insulin 2 U/or

TIMING
Pacientul ncepe s se alimenteze
Nivelul glicemiei se normalizeaz
DAR!

Calitatea i cantitatea alimentaiei

Terapiile concomitente (CS, inotropice, vasoconstrictoare)
Dac ameliorarea afeciunilor sau modificarea terapiilor
concomitente pot necesarul.

TRANZIIA DE LA
INSULINOTERAPIA IV LA CEA SC
Protocoale bazate pe algoritimi matematici i modele fiziopatologie:

BODE
DESANTIS
FURNARY

Bode BW, Braithwaite SS, Steed RD, Davidson PC. Intravenous insulin infusion therapy: indications, methods, and transition to
subcutaneous insulin therapy. Endocr Pract 2004;10(suppl 2):71-80.
DeSantis AJ, Schmeltz LR, Schmidt K, et al. Inpatient management of hyperglycemia: the Northwestern experience. Endocr Pract.
2006;12:491-505.
Furnary AP, Braithwaite SS. Effects of outcome on in-hospital transition from intravenous insulin infusion to subcutaneous therapy. Am J
Cardiol. 2006;98:557-564.

METOD DE CALCUL A DOZEI DE

INSULIN PENTRU ADMINISTRAREA SC
Se stabilete necesarul de insulin pe 24 ore (doza medie de
insulin iv n ultimele 6-8 ore)
60% -80% din doza zilnic total (TDD)
: insulin semilent sau lent (necesar bazal)
: insulin rapid - doze divizate nainte de mese

Doze suplimentare: insulin rapid - dac valorile depesc

obiectivul propus

TRANZIIA DE LA
INSULINOTERAPIA IV LA CEA SC
De preferat: DIMINEAA!
Insulina bazal sc: administrat cu 1-2 ore nainte de
ntreruperea celei iv
Aportul oral inconstant:
insulina bazal: continuat
insulina rapid: adaptat aportului de carbohidrai

Lantus seara:
1/3 din doza normal dimineaa
doza uzual seara

TRANZIIA DE LA
INSULINOTERAPIA IV LA CEA SC

MONITORIZARE + AJUSTARE!
La pacientul care se alimenteaz: preprandial + seara
Antidiabeticele orale: la reluarea alimentaiei enterale

FACTORI PREDICTIVI AI
SUCCESULUI TRANZIIEI:

Bypass coronarian i/sau chirurgie valvular necomplicat

Lichide/mese regulate
Funcia renal stabil
Determinarea glicemiei cu 6-8 ore nainte de micul dejun
pentru TDD
DZ tip 2 sau hiperglicemia aparut pe parcursul spitalizrii
Necesar insulinic iv 2 U/h, cu glicemie < 130 mg/dl
TDD 48 U/zi

RISC CRESCUT DE HIPERGLICEMIE

SAU COMPLICAII

Intervenii chirurgicale cardiace complexe

Vasopresoare, CS
Glicemie > 130 mg/dl cu insulin iv
D Z tip 1
Necesarul de insulin > 48 U/zi
Insulin > 2 U/h pentru glicemie < 130 mg/dl

PREVENIA HIPOGLICEMIEI !!!

Insulin: 1/3 din erorile medicale la pacienii spitalizai, cu
deces n 48 ore
condiii acute i cronice

Cele mai riscante 10 medicamente de pe mapamon

preparate i dispozitive de administrare variate (> 60)

Personal care prescrie i/sau administraz insulin: program

de instruire corespunztor

FACTORI FAVORIZANI PENTRU

APARIIA HIPOGLICEMIEI LA PACIENII
SPITALIZAI

Vrsta naintat
Scderea aportului oral
Insuficien renal cronic
Disfuncie hepatic
Administrarea de beta-blocante
Monitorizarea inadecvat a glicemiei
Ajustarea inadecvat a dozei de insulin
Lipsa coordonrii ntre administrarea de insulin i
alimentaie

 RISCUL ERORILOR N TRATAMENTUL CU

INSULIN LA PACIENII SPITALIZAI
Insulina "ealonat", n lipsa insulinei programate regulat

Literea "U" pentru uniti, interpretat greit, drept cifr

Erori de raportare n determinarea glicemiei
Nume similare de produse

Administrarea de soluii IV nestandardizate

REGULI
NU abrevieri ptr unitate atunci cand se prescrie insulina

NU indicaii verbale neclare, interpretabile

NU alte dispozitivele dect cele standardizate (siring, pen)
pentru aspirarea sau administrarea insulinei
NU se modific schema de administrarea a insulinei atunci
cnd aceasta este prescris corect

EDUCAIA
Veriga central a
managementului cu
succes al pacienilor
critici cu diabet
zaharat!

CUNOTINE DE BAZ PENTRU

MEDICI
Impactul valorii glicemice asupra prognosticului pacientului

Obiectivele instituionale pentru valorile glicemice

Terminologie: insulin bazal/nutriional/suplimentar
Cunoterea farmacologiei diferitelor tipuri de insulin

Prevenirea i tratamentul hipoglicemiei

COMPETENE DE BAZ PENTRU

ASISTENTE MEDICALE

Tehnici de monitorizare a glucozei la patul pacientului

Cunoaterea valorilor int i critice ale glicemiei
Tehnici de administrare ale insulinei
Momentul optim de administrare a insulinei sc
Prevenirea i tratamentul hipoglicemiei
Cunotine despre corelaia dintre glicemie i doza de
insulin
Educaia de baz a pacientului ("tehnici de supravieuire")

PROTOCOALE

Evitarea episoadelor
hipoglicemice

Evitarea episoadelor
hiperglicemice
prelungite