Litiaza renal

Definiie
Litiaz renal = prezena de calculi n cile
urinare

Epidemiologie
Prevalen
315% din populaia adult a rilor dezvoltate formeaz
calculi urinari n decursul vieii
n cretere: 3,8
a III-a cauz de morbiditate reno-urinar
(dup ITU i adenomul prostatei)

Inciden
100-300/100.000 pe an (M)
50-100/100.000/an (F)
1 milion de complicaii acute ale calculilor renali/an (SUA)

Risc (toat viaa)

Brbai 20%
Femei 5-10%

Structura calculior urinari

Ap

Matrice proteic
1.Substana A a matricei
2.Glucozaminoglicani
Uromucoid
Fragment 1 protrombin
urinar
3.Proteine serice
Albumin
alfa1-globuline

Componenta cristalin
1) Calculi calcici
70-85%
Oxalat de calciu
63-69%
Fosfat de calciu
2-8%
2) Calculi din acid uric (i
xantine)
15%
3) Calculi din struvit
1020%
4) Calculi din cistin
1%
6) Ali calculi
5-10%
Asocieri ale precedentelor
Medicamente
Diveri

Mecanismele generale ale

litogenezei
Hiperconcentrare
urinar de cristaloizi

Oligurie

1.
Cristaluri
e
3. Factori
precipita
ni

2. Formare
nucleu
condensare

4. Factori antiprecipitani

Calcul semnificativ
clinic

Oligurie
1. Oligopoie
2. Aport lichidan
inadecvat
pierderilor:
Urinare
Cutanate
Respiratorii
Digestive

Cristalurie

Formare nucleu
condensare
Calcul
semnificati
v clinic

Hiperconcentrare
urinar
de cristaloizi
1. Hipercalciuria
2. Hiperoxaluria
3. Hiperuricozuria
4. Hiperfosfaturia
amoniacomagnezian
5. Hipercistinuria

Cristalurie

Formare nucleu
condensare
Calcul
semnificati
v clinic

Cristalurie

2. Formare nucleu
condensare
omogen
heterogen - EPITAXIE

Aglomerare/cretere
particule
Fixare la
uroteliu

Fixare n tub

Cretere calcul

Calcul semnificativ clinic

Placa Randall
Endoluminal

Coe FL, Evan A, Worcester E:

Pathophysiology-Based Treatment of Idiopathic
Calcium Kidney Stones.
Clin J Am Soc Nephrol 2011 6: 20832092.

Placa Randall
Interstiial

Coe FL, Evan A, Worcester E: Pathophysiology-Based Treatment of Idiopathic Calcium

Kidney Stones. Clin J Am Soc Nephrol 2011 6: 20832092.

1. Cristalurie

4. Factori
anti-precipitani

2. Nucleere

Calcul
semnificativ
clinic

3. Factori precipitani
a) Bine caracterizai
Substana A a matricei (proteinpolizaharid, 85% din matrice)
Uromucoid (prot Tamm-Horsfall)
Mucoproteine sulfatate
Mecanisme
mpiedic redisoluia nucleelor
(nveli de protecie)
Mrete aderena cristalelor
formate:
ntre ele
la suprafaa uroteliului
b) pH urinar (N=5,8-7,4)
c) Urostaza
d) Infecia urinar

1.
Cristaluri
e

4. Factori anti-precipitani
Complexarea cristaloizilor
Fixarea pe zonele active ale
nucleelor de condensare/
cristalelor, mpiedicnd
agregarea/ creterea
(otrvuri de cristale)
Ambele mecanisme

2. Formare
nucleu
condensare

3. Factori
precipitan
i

Calcul
semnificativ
clinic

4. Factori anti-precipitani
Ioni anorganici: Mg,
oligolelemente (Vn, Pb, Zn, Sn)
Polianioni micromoleculari (citrat,
fosfo-citrat, pirofosfat)
Polipeptide chelatoare de Ca
peptid inhibitor (Howard)
nefrocalcin (Nagakawa,
Coe)
uropontin
litostatine urinare
Polianioni macromoleculari
glicoproteine urinare acide
glicozaminoglicani urinari
(heparan/condrotoitin sulfat)
protein Tamm-Horsfall
fragmente ARN

1.
Cristaluri
e
2. Formare
nucleu
condensare

3. Factori
precipitan
i

Calcul
semnificativ
clinic

Calculi calcici
1) Oxalat de calciu
Tip cristal
monohidrat (Whewelit)
dihidrat (Wedelit)

Frecven: 65-68%
Dimensiuni: mm-cm
Rx: radioopaci
pH: indiferent
Mecanism de formare

hipercalciurie
hiperoxalurie
hipocitraturie
hiperuricozurie

Calculi calcici
2) Fosfat de calciu

Tip cristal: Brushit

Frecven : 2-8%
Dimensiuni: mm-cm
Rx: radioopaci
pH: alcalin
Mecanism de formare
hiperparatiroidism
tubulopatii (acidoze
tubulare)

Calculi de fosfat amoniacomagnezian

Tip cristal: Struvit
Frecven : 10-20%
Dimensiuni: cmcoraliformi
Rx: slab radio-opaci
pH: alcalin
Mecanism de formare:
infecie urinar cu
germeni
ureazoformatori

Mecanismele litiazei de
infecie
1. Infecia urinar cu germeni ureazo-formatori:
(Proteus sp; Pseudomonas sp; Klebsiella sp;
Staphylococcus sp; Streptococcus sp; Ureaplasma
urealiticum)

2. Scindarea ureei sub aciunea ureazelor cu

formare de fosfat amoniaco-magnezian
3. Alcalinizarea urinii
4. Reducerea coninutului urinii n citrat
5. Reducerea peristalticii cii urinare (toxine
bacteriene)
6. Furnizarea de nuclee de precipitare/formarea
matricei

Calculi din acid uric

Tip cristal: acid uric
Frecven : 15%
Dimensiuni: mm-cm
(coraliformi)
Rx: radiotranspareni
pH: acid
Mecanism de formare:
oligurie
urin acid
hiperuricozurie

Calculi din cistin

Tip cristal: cistin
Frecven : 1%
Dimensiuni: mm-cm
(coraliformi)
Rx: slab radioopaci
pH: acid
Mecanism de formare:
cistinurie ereditar

Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv de
litiaz
2. Diagnosticul tipului chimic de
litiaz
3. Diagnosticul activitii litiazei

Manifestri clinice ale litiazei

Litiaz latent

Prevalen - 30%*
Probabilitate de a deveni simptomatice la 5 ani 45%**

Litiaz manifest clinic

1.Calculi fici

durere cronic
tulburri micionale
hematurie izolat
complicaii (infecie, obstrucie, IR etc)

2.Calculi migratori

colica nefretic

* Bansal AD, Hui J, Goldfarb DS: Asymptomatic Nephrolithiasis Detected by Ultrasound. CJASN 2009 4:680-684
** Glowacki LS, Beecroft ML, Cook RJ et al. The natural asymptomatic urolithiasis. J. Urol. 1992; 147: 31921.

Diagnosticul pozitiv al colicii

nefretice
1.
2.
3.
4.
5.

Durere, cu caracteristicile sale

Tulburri micionale
Tulburri digestive
Hematurie izolat
Evidenierea calculului i/sau a
consecinelor sale prin examene
imagistice

Diagnosticul diferenial al colicii

nefretice

Afeciuni renale

Cistopielita/ PN acut
Necroza papilar
Infarctul renal
Tuberculoza renal
Stenozele ureterale
Tumorile
renale/ureterale
Polichistoza renal
Hematom perinefretic
Endometrioza
Sindrom durere
lombar hematurie
Sindrom nutcracker

Afeciuni
extrarenale

Colica biliar
Pancreatita acut
Ocluzia intestinal
Infarctul intestinal
Disecia aortei
Apendicita acut
Abdomenul acut
chirurgical
Sarcina ectopic
Patologia testicului
Suferinele musculoscheletice

Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv de litiaz
2. Diagnosticul tipului chimic de
litiaz
3. Diagnosticul activitii litiazei

Diagnosticul tipului chimic

de litiaz
1. Date clinice (antecedente, istoric, examen
clinic)
2. Aspectul radiologic
3. Analiza calculului

Cristalografic
Biochimic

4. Cristalurie

Spontan
Provocat (proba Cotet)

5. Alte date de laborator

Indicii pentru stabilirea tipului de

litiaz
Examenul de urin
a) pH urinar
persistent acid acid uric
persistent alcalin ATR (fosfat de calciu)
extrem alcalin struvit

b) Cristalurie
struvita, cistina ntotdeauna patologice
cantiti mari de ac uric, oxalat posibil patologice

c) Infecia urinar cu germeni ureazo-formatori

struvita

Indicii pentru stabilirea tipului de

litiaz
Examenul radiologic
Calculi coraliformi: struvit, cistin i, uneori, ac
uric
Calculi radiotranspareni acid uric
Calculi slab radioopaci cistin, struvit
Nefrocalcinoza:

boala Cacchi-Ricci
ATR
HPT
sarcoidoz

Evaluarea bolnavului litiazic

Examen de urin (repetat
3)
a) Volum
b) pH
c) Examene biochimice de
baz

calciurie
oxalurie
citraturie
uricozurie
creatininurie

d) Sediment urinar
hematurie
piurie
cristalurie

e) Urocultur

Examen de snge
a) Calcemie
b) Fosfatemie
c) Magnezemie
d) EAB
e) Fosfataza alcalin
f) (PTH)
g) Acid uric
h) Creatinin
i) Uree

Evaluarea bolnavului litiazic

Explorare imagistic renal
a) Radiografie renal simpl

b)

Ecografie

c)

calculi radiotranspareni
calculi obstructivi

UIV (nafara colicii)

d)

urmrire de rutin

calculi ureterali
rinichi spongios medular
pregtire intervenie urologic

TC - metoda cu sensibilitate
maxim
Explorare imagistic osoas
e) DEXA

Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv de litiaz
2. Diagnosticul tipului chimic de
litiaz
3. Diagnosticul activitii
litiazei

Istoria natural a litiazei

renale
Litiaza renal are o evoluie
a) recidivant

anse recidiv: 50% la 5 ani, 65% la 10 ani

2-3 ani interval ntre recidive, relativ constant pentru
un anumit bolnav, dependent de:
tipul litiazei (ac uric > oxalo-urici > oxalici)
factori familiali
activitatea metabolic

b) benign

60-70% din complicaiile acute se rezolv spontan

c) potenial sever

5-10% necesit intervenie urologic

5% necesit nefrectomie
3-4% dintre hemodializai au litiaza drept cauz a IRC

Clasificarea evolutiv a litiazei

renale
Tipul evolutiv
1) Litiaz renal metabolic activ
Demonstrarea (Rx) n ultimele 12
luni a:

Atitudinea indicat
Evaluarea factorilor de
risc, n vederea
combaterii

apariiei unui nou calcul

creterii dimensiunilor unui calcul
cunoscut
eliminrii de calcul/gravel

2) Litiaz renal metabolic inactiv

Demonstrarea (Rx) n ultimele 12
luni c:
nu a aprut un nou calcul
dimensiunile calculului nu au crescut
nu au fost eliminrii de calculi/gravele

Continuarea urmririi
sau a tratamentului

Clasificarea evolutiv a
litiazei renale
Tipul evolutiv
3) Litiaz renal cu activitate
metabolic nedeterminat.
Activitatea metabolic nu poate fi
evaluat deoarece:
intervalul de urmrire este mai mic
de 1 an
nu exist Rx de control pentru
ncadrare

4) Litiaz renal urologic activ

colic nefretic
obstrucii ale cii urinare
infecie

Atitudinea indicat
Creterea aportului de
lichide
Reevaluare dup 12
luni, pentru ncadrare
ntr-una din clasele
precedente

Intervenie urologic

Tratamentul litiazei renale

1. Tratamentul colicii nefretice
2. Tratamentul de fond:

Msuri comune tuturor tipurilor de litiaz

Msuri specifice formelor patogenice

3. Tratamentul urologic

Tratmentul colicii nefretice

Proceduri fizice
Medicamentos
Mijloace
1. Analgezice-antiinflamatorii
Ketorol 30mg IV/IM la 6-8 ore
Ketoprofen 100-200mg n 100-250mL sol NaCl
9%
Diclofenac 75-150mg/zi IM
2. Analgezice
Meperidin (Mialgin) 50-150mg la 4 ore SC/IM
Morfin 10mg/70kg la 4 ore SC/IM

Tratmentul colicii nefretice

3. Antiemetice
Metoclopramid 10mg/3 IM/IV la 8 ore
4. Favorizarea eliminrii calculului
Alfa-blocante

Calciumblocante

Doxazosin (Cardura) 4mg/zi

Tamsulodin (Flomax) 0,4mg/zi
Terazosin (Hytrin) 5mg/zi
Nifedipin 30mg/zi

Glucocorticoizi

Metilprednisolon 16mg/zi

5. Antibiotice
CoTx 480/80 x 2/odat pe zi

Tratmentul colicii nefretice

Strategie
1. Calmarea durerii analgetice
2. Tratament medical de eliminare a calculului (7 zile)
Ketorol 10gm X 4 PO/zi
Doxazosin 4mg PO/zi sau Nifedipin 30mg PO/zi
CoTx 480/80 x 2 PO odat/zi
3. Evaluarea situaiei calculului (7-14 zile sau pn la
eliminare)

Tratmentul colicii nefretice

Contraindicaii n colica nefretic
1. Administrarea de lichide n exces
2. Administrarea de diuretice
3. Tratament cu parasimpatometice i
extracte de retrohipofiz
4. Adminstrarea de morfin

Tratmentul colicii nefretice

Indicaii de spitalizare
1. Calcul cu dimensiuni >6mm
2. Colic asociat cu semne de infecie (febr,
leucocitoz, piurie, bacteriurie)
3. Colic nefretic asociat cu tulburri digestive
intense, mpiedicnd hidratarea oral
4. Calcul pe rinichi unic
5. Calcul la un bolnav cu insuficien renal cronic
6. Imposibilitatea de a controla colica nefretic n
ambulator

Tratamentul litiazei renale

1. Tratamentul colicii nefretice
2. Tratamentul de fond:

Msuri comune tuturor tipurilor de litiaz

Msuri specifice formelor patogenice

3. Tratamentul urologic

Msuri (nespecifice) comune tuturor

litiazelor
1. Aportul crescut de lichide (diurez>2-2.5L)
2. Dieta:
a) aportul caloric corespunztor consumului de energie
b) normalizarea aportului de:

sare de bucttrie
proteine
hidrai de carbon rafinai

c) aport rezonabil de fibre vegetale

d) combaterea obiceiurilor alimentare bizare

Msuri specifice
1.

Hipercalciuria

2.

Hipocitraturia

3.

Citrat de potasiu

Hiperuricozuria

5.

Citrat de potasiu
Citrat de potasiu i magneziu

Aciduria (calculi din acid uric)

4.

Tiazidice
Indapamid

Allopurinol, Febuxostat

Cistinuria

D-penicillamina
-mercaptopropionilglicin

6. Fosfat amoniaco-magneziana

Acid acetohidroxamic

Tratamentul litiazei renale

1. Tratamentul colicii nefretice
2. Tratamentul de fond:

Msuri comune tuturor tipurilor de litiaz

Msuri specifice formelor patogenice

3. Tratamentul urologic

Tratamentul urologic Indicaii

1. Intervenie de urgen

Calculi obstructivi infectai

Calculi obstructivi pe rinichi unic
Calculi obstructivi + IR

2. Intervenie rapid

Calculi din struvit i/sau coraliformi

Calculi non-urici pielici/ureterali >6mm, intens simptomatici

3. Intervenie dup eecul terapiei medicale a

colicii

Calculi caliceali complicai (durere, infecie etc)

Calculi care nu avanseaz dup 4 sptmni de tratament

Litotripia extracorporal
Litotripie
extracorporal
Categ I
Calculi calcici, urici,
xantinici
<8mm

Calcul bazinetal

Sistem radiologic
de localizare
a calculului

Categ II
Calculi calcici, urici,
xantinici
>8mm

Categ III
Calculi cistin, whewelit
10mm

Categ IV
calculi ureterali nali/joi

Reflecto
relipsoidal

Descrcare electric
n ap

Litotripia extracorporal contraindicaii

Contraindicaii absolute

Obstrucii ale cii urinare

Sarcin
Obezitate extrem
Co-morbiditate
Boli severe renale, cardio-vasculare, pulmonare
Tulburri de coagulare

Contraindicaii relative
Calculii de infecie/infectai
Calculii n relaie strns structuri sujacente
Calculii n zone greu accesibile (ureter superior,
pelvin)
Calculii coraliformi

Nefrolitotomia percutanat
Nefrolitotomie percutan Indicaii
1.
2.
3.
4.

Calculi bazinetali
Calculi coraliformi
Calculi asociai anomaliilor
congenitale (diverticuli caliceali)
Calculi n ureterul proximal

Uretero(nefro)scopia
Ureteronefroscopia - Tehnic
a) abordarea calculului

b) tratarea calculului
extragere
- litotriie intracorporal
(mecanic, US, laser, electrohidraulic)